引用本文： 龔青, 李勝, 黃靜宇, 翁鴻. 腫瘤壞死因子-α基因-308G/A多態性與子宮內膜異位癥相關性的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(1): 41-47. doi: 10.7507/1672-2531.20160010 復制
子宮內膜異位癥（endometriosis，EM）是婦科常見疾病之一，以子宮內膜腺體和間質出現于子宮內膜以外的部位為特征的一組疾病，累及10%～15%的育齡婦女，近年來發病率呈上升趨勢，有“現代病”之稱 [1-3]。EM引起患者痛經、不孕和月經異常，嚴重影響女性健康和生活質量，被視為“良性癌” [2]。但目前該疾病的病因研究尚無實質性突破，國內外諸多學者從遺傳和免疫角度探討了EM的發病機制，并認為EM是建立在由環境等輔助因素激發的遺傳傾向基礎上的自身免疫性疾病 [4]。腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）是一種與免疫有關的細胞因子，具有穩定機體內部環境和抵制致病因子等作用。因此研究其多態性對EM的致病機制具有重要意義。國內外已開展多項關于TNF-α基因-308G/A多態性的研究，但這些研究結果尚不一致。因此，本研究搜集了國內外關于TNF-α基因-308G/A多態性與EM相關性的病例-對照研究，并遵循MOOSE（Meta-Analysis of Observational Studies in Epidemiology）標準 [5]進行Meta分析，以期為EM發病機制的研究提供證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
病例-對照研究。
1.1.2 研究對象
經臨床明確診斷為EM的患者。
1.1.3 暴露因素
TNF-α基因-308G/A突變。
1.1.4 結局指標
EM的發病風險。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的文獻；② 研究數據不全，聯系作者也不能獲得有用數據者；③ 非中、英文文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed（1996～2014.10）、EMbase（1994～2014.10）、CBM（1978～2014.10）、CNKI（1979～2014.10）、VIP（1989～2014.10）和WanFang Data（1998～2014.10）數據庫，搜集關于TNF-α基因-308G/A多態性與EM發病風險相關性的病例-對照研究。同時，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。中文檢索詞包括子宮內膜異位癥、腫瘤壞死因子-α、TNF-α、多態性；英文檢索詞包括endometriosis、polymorphism、variant、mutation、tumor necrosis factor-α、TNF-α。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 endometriosis
#2 tumor necrosis factor-
#3 TNF-
#4 polymorphism
#5 variant
#6 mutation
#7 #1 AND (#2 OR #3) AND (#4 OR #5 OR #6)
1.3 文獻篩選、資料提取與納入研究的偏倚風險評價
由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的偏倚風險。如遇分歧，則討論解決或交由第三方協助裁定。采用自制的資料提取表提取資料，提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志及時間等；② 偏倚風險評價的關鍵要素；③ 病例組和對照組突變基因的頻率。
納入研究的偏倚風險采用NOS量表（Newcastle-Ottawa Scale） [6, 7]進行評價。
1.4 統計分析
采用Stata 12.0軟件進行Meta分析 [8]。首先對納入研究對照組是否符合哈迪-溫伯格平衡（Hardy-Weinberg equilibrium，HWE）進行檢驗，若P ≤ 0.05，提示對照組基因型不符合HWE。分別計算5種遺傳模型（A vs. G、AA vs. GG、AG vs. GG、AA+AG vs. GG、AA vs. AG+GG）下的基因型分布。采用OR值及95%CI為合并分析效應量，以α=0.05為Meta分析的檢驗水準。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準設為α=0.1），并結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。若納入研究數＞9個，則采用漏斗圖檢測潛在的發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻81篇，經逐層篩選后，最終納入7個病例-對照研究 [9-15]，共687例EM患者和877例對照。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價
納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果見表 1。
表1
納入研究的基本特征和偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 等位基因模型（A vs. G）
共納入687例EM患者和877例對照。以等位基因A為暴露因素，等位基因G為非暴露因素，隨機效應模型Meta分析結果顯示，該多態性與EM發病風險不相關[OR=1.37，95%CI（0.87，2.17），P=0.18]（圖 2）。排除對照組基因型不符合HWE的研究 [9, 15]進行的敏感性分析及按種族進行的亞組分析結果也均無統計學意義（表 2）。
圖2
TNF-α基因-308G/A多態性與EM發病風險相關性的Meta分析（A vs. G）
表2
TNF-α基因-308G/A多態性與EM發病風險相關性的敏感性分析及亞組分析結果
2.3.2 共顯性模型（AA vs. GG）
共納入599例EM患者和766例對照。以基因型AA為暴露因素，基因型GG為非暴露因素，固定效應模型Meta分析結果顯示，該多態性與EM發病風險相關[OR=2.06，95%CI（1.10，3.83），P=0.02]（圖 3）。但排除對照組基因型不符合HWE的研究 [9, 15]進行的敏感性分析及按種族進行的亞組分析結果均無統計學意義（表 2）。
圖3
TNF-α基因-308G/A多態性與EM發病風險相關性的Meta分析（AA vs. GG）
2.3.3 共顯性模型（AG vs. GG）
共納入186例EM患者和162例對照。以基因型AG為暴露因素，基因型GG為非暴露因素，固定效應模型Meta分析結果顯示，該多態性與EM發病風險不相關[OR=1.09，95%CI（0.77，1.53），P=0.63]（圖 4）。排除對照組基因型不符合HWE的研究 [9, 15]進行的敏感性分析及按種族進行的亞組分析結果也均無統計學意義（表 2）。
圖4
TNF-α基因-308G/A多態性與EM發病風險相關性的Meta分析（AG vs. GG）
2.3.4 顯性模型（AA+AG vs. GG）
共納入687例EM患者和877例對照。以基因型AA+AG為暴露因素，基因型GG為非暴露因素，固定效應模型Meta分析結果顯示，該多態性與EM發病風險不相關[OR=1.29，95%CI（0.95，1.77），P=0.11]（圖 5）。排除對照組基因型不符合HWE的研究 [9, 15]進行的敏感性分析及按種族進行的亞組分析結果也均無統計學意義（表 2）。
圖5
TNF-α基因-308G/A多態性與EM發病風險相關性的Meta分析（AA+AG vs. GG）
2.3.5 隱性模型（AA vs. AG+GG）
共納入687例EM患者和877例對照。以基因型AA為暴露因素，基因型AG+GG為非暴露因素，固定效應模型Meta分析結果顯示，該多態性與EM發病風險相關[OR=1.94，95%CI（1.18，3.18），P＜0.01]（圖 6）。但排除對照組不符合HWE的研究 [9, 15]進行的敏感性分析及按種族進行的亞組分析結果均無統計學意義（表 2）。
圖6
TNF-α基因-308G/A多態性與EM發病風險相關性的Meta分析（AA vs. AG+GG）
2.4 敏感性分析
采用轉換統計模型的方法進行敏感性分析，結果顯示，隨機效應模型下共顯性模型（AA vs. GG）與隱性模型（AA vs. AG+GG）的結果均無統計學意義[AA vs. GG：OR=1.86，95%CI（0.64，5.41），P=0.26）；AA vs. AG+GG：OR=1.97，95%CI（0.89，4.35），P=0.09]，提示該多態性結果穩健性較差，因此對此結果的解讀需謹慎。
3 討論
有研究 [16]表明，TNF-α作為促炎性細胞因子的一員，在調節細胞增殖、活化、運動、黏附及形態變化方面具有重要作用，在EM中參與炎癥反應、組織修復以及新生血管的形成。人類TNF-α基因由4個外顯子和3個內含子組成，定位于人染色體6p21.1～p22，其多態性主要發生在啟動子區域上游的一些位點 [17]，其中以-308位點發現較早，且該位點研究較為深入。-308G/A突變造成限制性內切酶NcoⅠ的識別并切斷 [18]。本研究旨在對其與EM發病風險的相關性進行Meta分析，以期為EM發病機制提供理論依據。
本研究共納入7個病例-對照研究 [9-15]，共包括687例EM患者和877例對照。總的合并結果顯示，TNF-α基因-308AA基因型人群患EM的風險高于GG基因型2.06倍、高于AG+GG基因型1.94倍，但其他3種遺傳模型（A vs. G、AG vs. GG與AA+AG vs. GG）下差異均無統計學意義。采用轉換合并模型進行敏感性分析發現，AA基因型人群的患病風險與GG基因型及AG+GG基因型人群差異均無統計學意義，因此該結果穩健性較差，需謹慎解讀。在本Meta分析中，納入各研究結果間存在中度異質性，其原因可能包括：① 納入研究的研究地域、人群種族不同；② 納入研究僅為已發表文獻，灰色文獻未納入；③ 納入研究的語種僅限于中、英文；④ 各納入研究的基因檢測方法不盡相同；⑤ 納入研究中有2項研究 [9, 15]對照組不符合HWE。考慮到以上因素，我們排除了對照組基因型不符合HWE的研究 [9, 15]進行了敏感性分析，結果表明TNF-α基因-308G/A多態性與EM的發病風險不相關；按人種進行的亞組分析表明，TNF-α基因-308G/A多態性不僅不與亞洲人群EM的發病風險相關，也不與高加索人群發病風險相關。但值得注意的是，本研究納入的關于高加索人群的研究僅有1項 [11]，且樣本量較小，因此本研究的結論需進一步展開大樣本高質量研究進行確認。
本研究也存在一定的局限性。首先，Meta分析是基于原始研究的一種二次分析，本研究的局限性主要源于納入的原始研究 [19, 20]，如納入研究數偏少、樣本量較小、研究質量普遍不高。其次，EM是一種多因素疾病，與遺傳、環境、年齡等因素相關，但由于納入文獻提供的數據有限，未能對多個因素的交互作用進行分析，如對基因-基因、基因-環境的交互作用進行分析。此外，由于病例選擇的隨機性、不同研究者對患者的檢測、使用標準等不同，均可能導致本研究的臨床異質性。最后，納入研究多針對亞洲人群，使本研究結論的外推性受到一定的限制。基于以上局限性，不排除本研究結果為假陰性或假陽性的可能。
綜上所述，TNF-α基因-308G/A多態性可能與EM的發病風險相關，突變基因型AA可能與EM發病風險增加有關。期待開展更多大樣本、高質量的研究，以及更多有效的亞組數據及與基因、環境等因素交互作用數據的報告，以提供更科學、全面、系統的評價，從而為EM的臨床治療和病因學提供更可靠的循證醫學證據。
子宮內膜異位癥（endometriosis，EM）是婦科常見疾病之一，以子宮內膜腺體和間質出現于子宮內膜以外的部位為特征的一組疾病，累及10%～15%的育齡婦女，近年來發病率呈上升趨勢，有“現代病”之稱 [1-3]。EM引起患者痛經、不孕和月經異常，嚴重影響女性健康和生活質量，被視為“良性癌” [2]。但目前該疾病的病因研究尚無實質性突破，國內外諸多學者從遺傳和免疫角度探討了EM的發病機制，并認為EM是建立在由環境等輔助因素激發的遺傳傾向基礎上的自身免疫性疾病 [4]。腫瘤壞死因子（tumor necrosis factor，TNF）是一種與免疫有關的細胞因子，具有穩定機體內部環境和抵制致病因子等作用。因此研究其多態性對EM的致病機制具有重要意義。國內外已開展多項關于TNF-α基因-308G/A多態性的研究，但這些研究結果尚不一致。因此，本研究搜集了國內外關于TNF-α基因-308G/A多態性與EM相關性的病例-對照研究，并遵循MOOSE（Meta-Analysis of Observational Studies in Epidemiology）標準 [5]進行Meta分析，以期為EM發病機制的研究提供證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
病例-對照研究。
1.1.2 研究對象
經臨床明確診斷為EM的患者。
1.1.3 暴露因素
TNF-α基因-308G/A突變。
1.1.4 結局指標
EM的發病風險。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的文獻；② 研究數據不全，聯系作者也不能獲得有用數據者；③ 非中、英文文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed（1996～2014.10）、EMbase（1994～2014.10）、CBM（1978～2014.10）、CNKI（1979～2014.10）、VIP（1989～2014.10）和WanFang Data（1998～2014.10）數據庫，搜集關于TNF-α基因-308G/A多態性與EM發病風險相關性的病例-對照研究。同時，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。中文檢索詞包括子宮內膜異位癥、腫瘤壞死因子-α、TNF-α、多態性；英文檢索詞包括endometriosis、polymorphism、variant、mutation、tumor necrosis factor-α、TNF-α。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 endometriosis
#2 tumor necrosis factor-
#3 TNF-
#4 polymorphism
#5 variant
#6 mutation
#7 #1 AND (#2 OR #3) AND (#4 OR #5 OR #6)
1.3 文獻篩選、資料提取與納入研究的偏倚風險評價
由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的偏倚風險。如遇分歧，則討論解決或交由第三方協助裁定。采用自制的資料提取表提取資料，提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志及時間等；② 偏倚風險評價的關鍵要素；③ 病例組和對照組突變基因的頻率。
納入研究的偏倚風險采用NOS量表（Newcastle-Ottawa Scale） [6, 7]進行評價。
1.4 統計分析
采用Stata 12.0軟件進行Meta分析 [8]。首先對納入研究對照組是否符合哈迪-溫伯格平衡（Hardy-Weinberg equilibrium，HWE）進行檢驗，若P ≤ 0.05，提示對照組基因型不符合HWE。分別計算5種遺傳模型（A vs. G、AA vs. GG、AG vs. GG、AA+AG vs. GG、AA vs. AG+GG）下的基因型分布。采用OR值及95%CI為合并分析效應量，以α=0.05為Meta分析的檢驗水準。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準設為α=0.1），并結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。若納入研究數＞9個，則采用漏斗圖檢測潛在的發表偏倚。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻81篇，經逐層篩選后，最終納入7個病例-對照研究 [9-15]，共687例EM患者和877例對照。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價
納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果見表 1。
表1
納入研究的基本特征和偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 等位基因模型（A vs. G）
共納入687例EM患者和877例對照。以等位基因A為暴露因素，等位基因G為非暴露因素，隨機效應模型Meta分析結果顯示，該多態性與EM發病風險不相關[OR=1.37，95%CI（0.87，2.17），P=0.18]（圖 2）。排除對照組基因型不符合HWE的研究 [9, 15]進行的敏感性分析及按種族進行的亞組分析結果也均無統計學意義（表 2）。
圖2
TNF-α基因-308G/A多態性與EM發病風險相關性的Meta分析（A vs. G）
表2
TNF-α基因-308G/A多態性與EM發病風險相關性的敏感性分析及亞組分析結果
2.3.2 共顯性模型（AA vs. GG）
共納入599例EM患者和766例對照。以基因型AA為暴露因素，基因型GG為非暴露因素，固定效應模型Meta分析結果顯示，該多態性與EM發病風險相關[OR=2.06，95%CI（1.10，3.83），P=0.02]（圖 3）。但排除對照組基因型不符合HWE的研究 [9, 15]進行的敏感性分析及按種族進行的亞組分析結果均無統計學意義（表 2）。
圖3
TNF-α基因-308G/A多態性與EM發病風險相關性的Meta分析（AA vs. GG）
2.3.3 共顯性模型（AG vs. GG）
共納入186例EM患者和162例對照。以基因型AG為暴露因素，基因型GG為非暴露因素，固定效應模型Meta分析結果顯示，該多態性與EM發病風險不相關[OR=1.09，95%CI（0.77，1.53），P=0.63]（圖 4）。排除對照組基因型不符合HWE的研究 [9, 15]進行的敏感性分析及按種族進行的亞組分析結果也均無統計學意義（表 2）。
圖4
TNF-α基因-308G/A多態性與EM發病風險相關性的Meta分析（AG vs. GG）
2.3.4 顯性模型（AA+AG vs. GG）
共納入687例EM患者和877例對照。以基因型AA+AG為暴露因素，基因型GG為非暴露因素，固定效應模型Meta分析結果顯示，該多態性與EM發病風險不相關[OR=1.29，95%CI（0.95，1.77），P=0.11]（圖 5）。排除對照組基因型不符合HWE的研究 [9, 15]進行的敏感性分析及按種族進行的亞組分析結果也均無統計學意義（表 2）。
圖5
TNF-α基因-308G/A多態性與EM發病風險相關性的Meta分析（AA+AG vs. GG）
2.3.5 隱性模型（AA vs. AG+GG）
共納入687例EM患者和877例對照。以基因型AA為暴露因素，基因型AG+GG為非暴露因素，固定效應模型Meta分析結果顯示，該多態性與EM發病風險相關[OR=1.94，95%CI（1.18，3.18），P＜0.01]（圖 6）。但排除對照組不符合HWE的研究 [9, 15]進行的敏感性分析及按種族進行的亞組分析結果均無統計學意義（表 2）。
圖6
TNF-α基因-308G/A多態性與EM發病風險相關性的Meta分析（AA vs. AG+GG）
2.4 敏感性分析
采用轉換統計模型的方法進行敏感性分析，結果顯示，隨機效應模型下共顯性模型（AA vs. GG）與隱性模型（AA vs. AG+GG）的結果均無統計學意義[AA vs. GG：OR=1.86，95%CI（0.64，5.41），P=0.26）；AA vs. AG+GG：OR=1.97，95%CI（0.89，4.35），P=0.09]，提示該多態性結果穩健性較差，因此對此結果的解讀需謹慎。
3 討論
有研究 [16]表明，TNF-α作為促炎性細胞因子的一員，在調節細胞增殖、活化、運動、黏附及形態變化方面具有重要作用，在EM中參與炎癥反應、組織修復以及新生血管的形成。人類TNF-α基因由4個外顯子和3個內含子組成，定位于人染色體6p21.1～p22，其多態性主要發生在啟動子區域上游的一些位點 [17]，其中以-308位點發現較早，且該位點研究較為深入。-308G/A突變造成限制性內切酶NcoⅠ的識別并切斷 [18]。本研究旨在對其與EM發病風險的相關性進行Meta分析，以期為EM發病機制提供理論依據。
本研究共納入7個病例-對照研究 [9-15]，共包括687例EM患者和877例對照。總的合并結果顯示，TNF-α基因-308AA基因型人群患EM的風險高于GG基因型2.06倍、高于AG+GG基因型1.94倍，但其他3種遺傳模型（A vs. G、AG vs. GG與AA+AG vs. GG）下差異均無統計學意義。采用轉換合并模型進行敏感性分析發現，AA基因型人群的患病風險與GG基因型及AG+GG基因型人群差異均無統計學意義，因此該結果穩健性較差，需謹慎解讀。在本Meta分析中，納入各研究結果間存在中度異質性，其原因可能包括：① 納入研究的研究地域、人群種族不同；② 納入研究僅為已發表文獻，灰色文獻未納入；③ 納入研究的語種僅限于中、英文；④ 各納入研究的基因檢測方法不盡相同；⑤ 納入研究中有2項研究 [9, 15]對照組不符合HWE。考慮到以上因素，我們排除了對照組基因型不符合HWE的研究 [9, 15]進行了敏感性分析，結果表明TNF-α基因-308G/A多態性與EM的發病風險不相關；按人種進行的亞組分析表明，TNF-α基因-308G/A多態性不僅不與亞洲人群EM的發病風險相關，也不與高加索人群發病風險相關。但值得注意的是，本研究納入的關于高加索人群的研究僅有1項 [11]，且樣本量較小，因此本研究的結論需進一步展開大樣本高質量研究進行確認。
本研究也存在一定的局限性。首先，Meta分析是基于原始研究的一種二次分析，本研究的局限性主要源于納入的原始研究 [19, 20]，如納入研究數偏少、樣本量較小、研究質量普遍不高。其次，EM是一種多因素疾病，與遺傳、環境、年齡等因素相關，但由于納入文獻提供的數據有限，未能對多個因素的交互作用進行分析，如對基因-基因、基因-環境的交互作用進行分析。此外，由于病例選擇的隨機性、不同研究者對患者的檢測、使用標準等不同，均可能導致本研究的臨床異質性。最后，納入研究多針對亞洲人群，使本研究結論的外推性受到一定的限制。基于以上局限性，不排除本研究結果為假陰性或假陽性的可能。
綜上所述，TNF-α基因-308G/A多態性可能與EM的發病風險相關，突變基因型AA可能與EM發病風險增加有關。期待開展更多大樣本、高質量的研究，以及更多有效的亞組數據及與基因、環境等因素交互作用數據的報告，以提供更科學、全面、系統的評價，從而為EM的臨床治療和病因學提供更可靠的循證醫學證據。
