引用本文： 江梅, 劉冬冬, 黎毅敏. 呼吸機相關性肺炎診療指南循證解讀. 中國循證醫學雜志, 2016, 16(1): 33-35. doi: 10.7507/1672-2531.20160008 復制
呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48小時后發生的肺炎，是最常見的醫院內感染性疾病之一。VAP可使機械通氣患者住院時間和ICU留治時間延長，抗菌藥物使用增加，并導致重癥患者病死率增加，嚴重影響重癥患者的預后，增加醫療費用 [1]。目前VAP的病死率仍高達14%～50%，若病原菌是多藥耐藥或泛耐藥菌，病死率可達76%，這在我國尤為嚴峻。因此，遏制VAP已成為醫療機構面臨的最為迫切需要解決的問題。為了規范VAP的預防和診治，很多國家和地區都制定了基于本國國情的VAP診療指南 [2-7]，我國也在2013年發布了《呼吸機相關性肺炎預防、診斷和治療指南（2013）》 [8]（以下簡稱VAP指南）。由于我國VAP指南是國內第一部采用GRADE（Grades of Recommendations Assessment,Development and Evaluation）方法制定的感染性疾病領域的循證指南，本文結合GRADE系統對原理和方法對其進行解讀，以期幫助臨床醫生更好地理解和使用該指南。
1 指南的制定方法
臨床實踐指南是縮小當前最佳證據與臨床實踐之間距離的臨床決策工具，是規范醫療行為和提高醫療服務質量的重要措施 [9]。然而，指南所起作用依賴于其本身的質量，只有高質量的指南才能有效發揮指導作用 [10]。指南制定是一項非常復雜的工作，需要科學性和規范化 [11]，因此指南制定的嚴謹性直接影響到指南質量的高低。世界衛生組織（WHO）倡議指南應采用循證方法制定。但目前國內大多數臨床實踐指南是基于專家意見制定，制定過程缺乏透明性，質量無法得到保證。通過非循證方法制定的指南易受專家個人經驗和主觀判斷影響，因而可能會引入偏倚，誤導臨床實踐 [12]。2011年，美國醫學科學院對臨床指南做出了新定義：臨床實踐指南是基于系統評價證據，平衡了不同干預措施的利弊，在此基礎上形成的能夠為患者提供最佳保健服務的推薦意見 [13]。換言之，采用系統評價方法生產的證據是指南制定的基礎。
循證制定指南是當前的主流趨勢，美國、加拿大和英國等國家的VAP指南均采用循證方法制定，中國VAP指南也不例外[8]。循證指南具有嚴格的開發程序，主要包括確定指南范圍、構建問題和選擇結局指標、證據檢索和綜合、證據評價和形成推薦意見[12]。GRADE方法是一種透明的結構化方法，它不僅突破以往單純從研究設計角度考慮證據質量的局限性，而且在決定推薦強度時不只是考慮證據質量，還要綜合考慮利弊平衡、患者的價值觀和意愿，以及資源利用情況 [14]，因此中華醫學會重癥醫學分會決定采用GRADE方法來制定中國VAP指南 [12, 15]。中國VAP指南是國內第一部采用GRADE方法制定的感染性疾病的循證指南，也是國內第一部采用GRADE方法制定的呼吸系統疾病的循證指南 [16]。
2 指南的證據質量和推薦強度
一部高質量臨床指南取決于它的推薦是否基于高質量的證據 [17]。證據質量的高低，是其結果可信性的前提，證據質量越高，決策的把握就越大。例如足月兒缺氧缺血性腦病循證治療指南（2011年標準版）也是采用GRADE方法制定的 [18]，整個指南制定過程和報告相對比較規范，但整部指南絕大多數的推薦（高達93.8%）卻是來自于低和極低質量證據。這就說明該指南在制定過程中，搜集到的證據較少，不能為所提出的觀點提供足夠有利的支持，這可能與國內該領域證據缺乏、無法基于本國證據制定有關指南，從而也就限制了整部指南的質量。
GRADE方法突破單從研究設計角度考慮證據質量的局限性，它根據未來的研究是否改變我們對目前療效評價的信心和改變可能性的大小將證據質量分為“高”、“中”、“低”和“極低”四個等級。隨機對照試驗并不一定是高質量證據，可因5種因素（研究缺陷、不一致性、間接性、不精確性和發表偏倚）導致證據質量降級；觀察性研究也不一定是低質量證據，可因3種因素（效應量大、存在劑量效應關系和所有合理的混雜或其他偏倚會增加對估計效應的把握度）而升高證據質量 [14]。臨床實踐指南的作用則是針對具體臨床問題，分析評價已有的研究證據，將證據與具體實踐相結合，提出具體和實際的推薦意見來指導臨床醫生的醫療行為。跟以往推薦強度的形成方法不同，GRADE系統在決定推薦強度時，并不是僅考慮證據質量，而是綜合考慮利弊平衡、患者的價值觀和意愿以及資源利用后，做出“強推薦”和“弱推薦” [14]。高質量證據不一定意味著強推薦，而低質量證據可以是強推薦。如果是由較低質量證據包括專家意見等形成的推薦意見，應說明推薦理由，并詳細注明證據質量、專家意見以及形成共識的過程。
很多國內指南為國外指南改編和翻譯版本，未考慮本國國情，但盲目照搬國外指南并不恰當。近年我國的指南制定也逐漸開始結合各地的經濟條件、價值觀、醫療資源和醫療水平。中國VAP指南則是嚴格按照GRADE方法對證據進行質量評價和推薦分級，最終形成31條推薦意見，超過50%的推薦是基于“高”或“中”等質量證據做出的。但在遵循指南推薦意見進行臨床實踐時，還應結合具體臨床情況。指南關注的部分臨床問題仍缺乏高質量證據，提示今后需針對這些方面積極開展臨床研究，生產高質量本土化證據。
3 VAP指南的主要內容
整部指南由定義與流行病學、診斷、預防和治療4部分構成 [8]。
VAP指南將氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48小時后發生的肺炎，以及撤機、拔管48小時內出現的肺炎定義為VAP。雖然該定義不能完全準確地涵蓋所有的VAP，但比較符合臨床VAP發病規律與特征，實用性強，對VAP相關研究，尤其是流行病學研究具有重要的理論和現實意義 [19]。VAP發生在免疫受損的危重宿主中，是由微生物耐藥性引起的。VAP的病原菌多樣，其種類與宿主因素、醫療系統和抗生素暴露史、當地流行病學以及感染控制措施有關。然而我國目前尚缺乏VAP大規模的流行病學調查資料，由于病原菌菌種的流行病學調查是整個VAP防治策略制定的基礎和重要參考，因此迫切需要在全國范圍內開展流行病學調查。
VAP診斷相對困難，依靠臨床標準診斷VAP，容易造成對非感染患者給予不必要的抗生素治療，潛在增加抗生素耐藥的出現，尤其是在抗生素被長時間使用時，從而導致臨床醫師對不合理初始抗生素治療的影響判斷能力減弱。因此，VAP指南主要依據臨床表現、影像學改變和病原學診斷來診斷VAP，同時結合與感染相關的生物標志物和臨床肺部感染評分（CPIS） [20]。
VAP指南基于救治患者過程每一個環節，通過器械相關的預防、與操作相關的預防、藥物預防和集束化方案預防4個層面的預防，實現VAP的全面預防 [21]。多數臨床預防措施均是以減少下氣道病原體定植為目標 [22]。VAP指南提出：機械同期患者無需定期更換呼吸回路，可延長至第5～7天更換加熱濕化器，無需每日更換密閉式吸痰裝置，不常規使用細菌過濾器；聲門下分泌物引流、動力床治療的應用、經鼻腸營養途徑、監測和控制氣管內導管的套囊壓、加強手衛生、口腔護理、治療呼吸機相關性氣管支氣管炎均可降低VAP的發生風險；不推薦常規霧化吸入或靜脈使用抗菌藥物，不建議常規應用腸道益生菌，使用選擇性消化道去污染（SDD）或選擇性口咽去污染（SOD）或硫糖鋁可預防VAP；集束化方案有利于VAP的預防。
VAP的治療主要是指抗菌藥物治療，還包括器官功能支持、免疫治療及康復治療等。抗菌藥物治療是決定VAP患者預后的關鍵，VAP指南建議總的原則是早期經驗性選擇恰當抗菌藥物 [23]，針對不同宿主和可能的致病病原體，采用單藥或聯合用藥給予適當療程的治療。根據臨床肺部感染評分和降鈣素原的動態變化可用于指導抗菌藥物的調整，并可作為確定抗感染療程的依據之一 [24]。
4 指南的應用
制定指南的最終目的是為了指導和規范臨床醫務人員的診療行為，使患者得到最大程度的獲益。然而指南的應用需要各級專家、醫務人員、患者和家屬的共同配合。指南的規定是原則性的，僅是臨床醫生處理臨床問題的參考性文件，不是法律和教科書，不能生搬硬套。我們應該根據各自單位的條件和具體情況，合理運用指南，采取符合本單位實際情況的診療防治策略，從而降低VAP的發病率和病死率，改善其預后。為了促進指南的應用與實施，建議可以通過宣講、繼續醫學教育與培訓等手段推廣VAP指南，進一步深化我國醫務工作者對VAP的認識；還可以建立區域性的VAP監控網，不僅便于流行病學調查，還可以及時了解到指南實施過程中存在問題 [25]。
5 小結
任何一部指南都不可能盡善盡美，但我們可以通過借鑒國外循證指南制定的方法，結合我國國情，制定出既具有臨床實用性，又具有可操作性的指南。中國VAP指南是一部質量較高的循證指南，為廣大臨床醫生提供了明確的VAP治療臨床規范，有助于提高我國VAP的診治水平，使其更加科學化、規范化和合理化。
呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）指氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48小時后發生的肺炎，是最常見的醫院內感染性疾病之一。VAP可使機械通氣患者住院時間和ICU留治時間延長，抗菌藥物使用增加，并導致重癥患者病死率增加，嚴重影響重癥患者的預后，增加醫療費用 [1]。目前VAP的病死率仍高達14%～50%，若病原菌是多藥耐藥或泛耐藥菌，病死率可達76%，這在我國尤為嚴峻。因此，遏制VAP已成為醫療機構面臨的最為迫切需要解決的問題。為了規范VAP的預防和診治，很多國家和地區都制定了基于本國國情的VAP診療指南 [2-7]，我國也在2013年發布了《呼吸機相關性肺炎預防、診斷和治療指南（2013）》 [8]（以下簡稱VAP指南）。由于我國VAP指南是國內第一部采用GRADE（Grades of Recommendations Assessment,Development and Evaluation）方法制定的感染性疾病領域的循證指南，本文結合GRADE系統對原理和方法對其進行解讀，以期幫助臨床醫生更好地理解和使用該指南。
1 指南的制定方法
臨床實踐指南是縮小當前最佳證據與臨床實踐之間距離的臨床決策工具，是規范醫療行為和提高醫療服務質量的重要措施 [9]。然而，指南所起作用依賴于其本身的質量，只有高質量的指南才能有效發揮指導作用 [10]。指南制定是一項非常復雜的工作，需要科學性和規范化 [11]，因此指南制定的嚴謹性直接影響到指南質量的高低。世界衛生組織（WHO）倡議指南應采用循證方法制定。但目前國內大多數臨床實踐指南是基于專家意見制定，制定過程缺乏透明性，質量無法得到保證。通過非循證方法制定的指南易受專家個人經驗和主觀判斷影響，因而可能會引入偏倚，誤導臨床實踐 [12]。2011年，美國醫學科學院對臨床指南做出了新定義：臨床實踐指南是基于系統評價證據，平衡了不同干預措施的利弊，在此基礎上形成的能夠為患者提供最佳保健服務的推薦意見 [13]。換言之，采用系統評價方法生產的證據是指南制定的基礎。
循證制定指南是當前的主流趨勢，美國、加拿大和英國等國家的VAP指南均采用循證方法制定，中國VAP指南也不例外[8]。循證指南具有嚴格的開發程序，主要包括確定指南范圍、構建問題和選擇結局指標、證據檢索和綜合、證據評價和形成推薦意見[12]。GRADE方法是一種透明的結構化方法，它不僅突破以往單純從研究設計角度考慮證據質量的局限性，而且在決定推薦強度時不只是考慮證據質量，還要綜合考慮利弊平衡、患者的價值觀和意愿，以及資源利用情況 [14]，因此中華醫學會重癥醫學分會決定采用GRADE方法來制定中國VAP指南 [12, 15]。中國VAP指南是國內第一部采用GRADE方法制定的感染性疾病的循證指南，也是國內第一部采用GRADE方法制定的呼吸系統疾病的循證指南 [16]。
2 指南的證據質量和推薦強度
一部高質量臨床指南取決于它的推薦是否基于高質量的證據 [17]。證據質量的高低，是其結果可信性的前提，證據質量越高，決策的把握就越大。例如足月兒缺氧缺血性腦病循證治療指南（2011年標準版）也是采用GRADE方法制定的 [18]，整個指南制定過程和報告相對比較規范，但整部指南絕大多數的推薦（高達93.8%）卻是來自于低和極低質量證據。這就說明該指南在制定過程中，搜集到的證據較少，不能為所提出的觀點提供足夠有利的支持，這可能與國內該領域證據缺乏、無法基于本國證據制定有關指南，從而也就限制了整部指南的質量。
GRADE方法突破單從研究設計角度考慮證據質量的局限性，它根據未來的研究是否改變我們對目前療效評價的信心和改變可能性的大小將證據質量分為“高”、“中”、“低”和“極低”四個等級。隨機對照試驗并不一定是高質量證據，可因5種因素（研究缺陷、不一致性、間接性、不精確性和發表偏倚）導致證據質量降級；觀察性研究也不一定是低質量證據，可因3種因素（效應量大、存在劑量效應關系和所有合理的混雜或其他偏倚會增加對估計效應的把握度）而升高證據質量 [14]。臨床實踐指南的作用則是針對具體臨床問題，分析評價已有的研究證據，將證據與具體實踐相結合，提出具體和實際的推薦意見來指導臨床醫生的醫療行為。跟以往推薦強度的形成方法不同，GRADE系統在決定推薦強度時，并不是僅考慮證據質量，而是綜合考慮利弊平衡、患者的價值觀和意愿以及資源利用后，做出“強推薦”和“弱推薦” [14]。高質量證據不一定意味著強推薦，而低質量證據可以是強推薦。如果是由較低質量證據包括專家意見等形成的推薦意見，應說明推薦理由，并詳細注明證據質量、專家意見以及形成共識的過程。
很多國內指南為國外指南改編和翻譯版本，未考慮本國國情，但盲目照搬國外指南并不恰當。近年我國的指南制定也逐漸開始結合各地的經濟條件、價值觀、醫療資源和醫療水平。中國VAP指南則是嚴格按照GRADE方法對證據進行質量評價和推薦分級，最終形成31條推薦意見，超過50%的推薦是基于“高”或“中”等質量證據做出的。但在遵循指南推薦意見進行臨床實踐時，還應結合具體臨床情況。指南關注的部分臨床問題仍缺乏高質量證據，提示今后需針對這些方面積極開展臨床研究，生產高質量本土化證據。
3 VAP指南的主要內容
整部指南由定義與流行病學、診斷、預防和治療4部分構成 [8]。
VAP指南將氣管插管或氣管切開患者在接受機械通氣48小時后發生的肺炎，以及撤機、拔管48小時內出現的肺炎定義為VAP。雖然該定義不能完全準確地涵蓋所有的VAP，但比較符合臨床VAP發病規律與特征，實用性強，對VAP相關研究，尤其是流行病學研究具有重要的理論和現實意義 [19]。VAP發生在免疫受損的危重宿主中，是由微生物耐藥性引起的。VAP的病原菌多樣，其種類與宿主因素、醫療系統和抗生素暴露史、當地流行病學以及感染控制措施有關。然而我國目前尚缺乏VAP大規模的流行病學調查資料，由于病原菌菌種的流行病學調查是整個VAP防治策略制定的基礎和重要參考，因此迫切需要在全國范圍內開展流行病學調查。
VAP診斷相對困難，依靠臨床標準診斷VAP，容易造成對非感染患者給予不必要的抗生素治療，潛在增加抗生素耐藥的出現，尤其是在抗生素被長時間使用時，從而導致臨床醫師對不合理初始抗生素治療的影響判斷能力減弱。因此，VAP指南主要依據臨床表現、影像學改變和病原學診斷來診斷VAP，同時結合與感染相關的生物標志物和臨床肺部感染評分（CPIS） [20]。
VAP指南基于救治患者過程每一個環節，通過器械相關的預防、與操作相關的預防、藥物預防和集束化方案預防4個層面的預防，實現VAP的全面預防 [21]。多數臨床預防措施均是以減少下氣道病原體定植為目標 [22]。VAP指南提出：機械同期患者無需定期更換呼吸回路，可延長至第5～7天更換加熱濕化器，無需每日更換密閉式吸痰裝置，不常規使用細菌過濾器；聲門下分泌物引流、動力床治療的應用、經鼻腸營養途徑、監測和控制氣管內導管的套囊壓、加強手衛生、口腔護理、治療呼吸機相關性氣管支氣管炎均可降低VAP的發生風險；不推薦常規霧化吸入或靜脈使用抗菌藥物，不建議常規應用腸道益生菌，使用選擇性消化道去污染（SDD）或選擇性口咽去污染（SOD）或硫糖鋁可預防VAP；集束化方案有利于VAP的預防。
VAP的治療主要是指抗菌藥物治療，還包括器官功能支持、免疫治療及康復治療等。抗菌藥物治療是決定VAP患者預后的關鍵，VAP指南建議總的原則是早期經驗性選擇恰當抗菌藥物 [23]，針對不同宿主和可能的致病病原體，采用單藥或聯合用藥給予適當療程的治療。根據臨床肺部感染評分和降鈣素原的動態變化可用于指導抗菌藥物的調整，并可作為確定抗感染療程的依據之一 [24]。
4 指南的應用
制定指南的最終目的是為了指導和規范臨床醫務人員的診療行為，使患者得到最大程度的獲益。然而指南的應用需要各級專家、醫務人員、患者和家屬的共同配合。指南的規定是原則性的，僅是臨床醫生處理臨床問題的參考性文件，不是法律和教科書，不能生搬硬套。我們應該根據各自單位的條件和具體情況，合理運用指南，采取符合本單位實際情況的診療防治策略，從而降低VAP的發病率和病死率，改善其預后。為了促進指南的應用與實施，建議可以通過宣講、繼續醫學教育與培訓等手段推廣VAP指南，進一步深化我國醫務工作者對VAP的認識；還可以建立區域性的VAP監控網，不僅便于流行病學調查，還可以及時了解到指南實施過程中存在問題 [25]。
5 小結
任何一部指南都不可能盡善盡美，但我們可以通過借鑒國外循證指南制定的方法，結合我國國情，制定出既具有臨床實用性，又具有可操作性的指南。中國VAP指南是一部質量較高的循證指南，為廣大臨床醫生提供了明確的VAP治療臨床規范，有助于提高我國VAP的診治水平，使其更加科學化、規范化和合理化。