引用本文： 張磊, 李新喜, 王洋, 田野, 白超, 羅軍. 預防性頸Ⅵ區淋巴結清掃治療cN0期甲狀腺乳頭狀癌安全性和有效性的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(12): 1424-1430. doi: 10.7507/1672-2531.20150232 復制
甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是最常見的甲狀腺惡性腫瘤之一，因其分化程度高，惡性程度較低，瘤體生長緩慢，手術預后較好，10年生存率可達90%以上 [1]。目前，對初診已證實頸部淋巴結陽性病例實施甲狀腺全切術（total thyroidectomy，TT）加治療性頸淋巴結清掃的聯合根治術已無異議，但對術前臨床頸淋巴結陰性cN0期病例是否實施預防性頸Ⅵ區淋巴結清掃（prophylactic central neck dissection，PCND），國內外均存在爭議 [2]。頸Ⅵ區淋巴結的解剖學范圍包括上界為舌骨水平，外側為頸總動脈內側，下至胸骨切跡或無名動脈以上水平。甲狀腺乳頭狀癌cN0期患者是否有必要行預防性頸Ⅵ區淋巴結清掃（PCND），需要從多角度考慮，包括手術范圍的擴大是否會給患者帶來更多、更嚴重的術后并發癥（低鈣血癥、喉返神經麻痹）；通過該手術，是否可降低甲狀腺乳頭狀癌轉移風險，從而獲得更高的生存率及生活質量等。為了全面評價PCND的實施安全性及臨床意義，我們采用系統評價和Meta分析的方法，對cN0期患者行預防性頸Ⅵ區淋巴清掃術的臨床價值進行綜合評價，以期為臨床決策提供決策參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
納入隨機或半隨機對照試驗、非隨機同期對照試驗、隊列研究。
1.1.2 研究對象
研究對象均為初次行甲狀腺外科治療的患者，采用國際抗癌聯盟（UICC）第七版的TNM分期 [3]，患者通過術前影像學和術中檢查確定分期，試驗組主要為T1-4N0M0，對照組必須為T1-4 N0M0；樣本量達到統計所需例數。隨訪時間大于1年，信息可靠。患者的性別、年齡、種族、國籍不限。
1.1.3 干預措施
試驗組采用甲狀腺全切術聯合預防性頸Ⅵ區淋巴結清掃術（TT+PCND），對照組采用甲狀腺全切術（TT）。
1.1.4 結局指標
① 短暫性低鈣血癥；② 永久性低鈣血癥；③ 短暫性喉返神經麻痹；④ 永久性喉返神經麻痹；⑤ 復發率。
1.1.5 排除標準
① 術中清掃包括頸Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ等區域淋巴結；② 研究對象在術前影像學和術中檢查證實存在遠處轉移（M1）的患者；③ 對照組非cN0期的患者；④ 良性甲狀腺結節單行甲狀腺部分切除術；⑤ 除頸Ⅵ區淋巴結清掃術以外的其他手術操作；⑥ 二次手術的患者；⑦ 重復發表的文獻；⑧ 原始研究數據不能應用，聯系原文作者也不能獲得有效數據的文獻；⑨ 罹患其他惡性腫瘤的患者；⑩ 非中、英文文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2015年第1期）、WanFang Data、CBM和CNKI數據庫，搜集甲狀腺全切術聯合預防性頸Ⅵ區淋巴結清掃術（TT+PCND）與甲狀腺全切組（TT）治療cN0期甲狀腺乳頭狀癌的相關臨床研究，檢索時限均從建庫至2015年3月。此外，追溯納入研究的參考文獻，并查閱本領域會議紀錄、研究生論文等。英文檢索詞包括prophylactic central neck dissection、total thyroidectomy、stage c papillary thyroid carcinoma；中文檢索詞包括預防性頸Ⅵ區淋巴結清掃術、甲狀腺全切術、cN0期甲狀腺乳頭狀癌。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 prophylactic central neck dissection OR prophylactic central neck lymph node dissection #2 total thyroidectomy #3 stage cN0 papillary thyroid carcinoma OR node-negative papillary thyroid carcinoma #4 #1 AND #2 AND #3
1.3 文獻篩選、資料提取和納入研究的偏倚風險評價
由2位研究員獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對。如遇分歧，則討論解決，必要時征詢第三方意見以達成一致。資料提取的主要內容包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表年限；② 研究對象的基線特征和關注結局，包括各組樣本數、實驗設計、隨訪時間等；③ 偏倚風險評價關鍵要素。采用Cochrane協作網推薦的非隨機研究偏倚風險評估工具NOS量表（Newcastle-Ottawa Scale）[4]評價非隨機研究質量。評價內容包括“選擇”（4個條目，4分），“可比性”（1個條目，2分）和“暴露”（3個條目，3分）。總分共9分，分數≥ 4分，提示質量較好；分數＜4分時認為該研究質量較差。
1.4 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度（RR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻413篇，其中中文56篇，英文347篇。經逐層篩選后，最終納入10個非隨機對照試驗 [5-14]，包括3 661例患者。其中TT+PCND組1 774例，男性355例，女性1 419例；TT組1 887例，男性413例，女性1 474例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征及偏倚風險評價
納入研究的基本特征及偏倚風險評價結果見表 1。
表1
納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
2.3 Meta分析結果
2.3.1 短暫性低鈣血癥
納入的10個研究 [5-14]均報告了該結局。固定效應模型Meta分析結果顯示，TT+PCND組術后暫時性低鈣血癥發生率明顯高于TT組，其差異有統計學意義[OR=2.50，95%CI（2.05，3.03），P＜0.000 01]（圖 2）。
圖2
TT+PCND組與TT組短暫性低鈣血癥發生率比較的Meta分析
2.3.2 永久性低鈣血癥
納入的10個研究 [5,-14]均報告了該結局。固定效應模型Meta分析結果顯示，TT+PCND組永久性低鈣血癥發生率明顯高于TT組，其差異有統計學意義[OR=3.11，95%CI（1.82，5.30），P＜0.000 1]（圖 3）。
圖3
TT+PCND組與TT組永久性低鈣血癥發生率比較的Meta分析
2.3.3 短暫性喉返神經麻痹
納入的10個研究 [5-14]均報告了該結局。固定效應模型Meta分析結果顯示，TT+PCND組和TT組術后短暫性喉返神經麻痹發生率差異無統計學意義[OR=1.37，95%CI（0.92，2.06），P=0.13]（圖 4）。
圖4
TT+PCND組與TT組短暫性喉返神經麻痹發生率比較的Meta分析
2.3.4 永久性喉返神經麻痹
納入的10個研究 [5-14]均報告了該結局。固定效應模型Meta分析結果顯示，TT+PCND組和TT組術后永久性喉返神經麻痹發生率差異無統計學意義[OR=1.15，95%CI（0.66，2.01），P=0.62]（圖 5）。
圖5
TT+PCND組與TT組永久性喉返神經麻痹發生率比較的Meta分析
2.3.5 復發率
納入的10個研究 [5-14]均報告了該結局。固定效應模型Meta分析結果顯示，TT+PCND組術后復發率明顯低于TT組，其差異有統計學意義[OR=0.66，95%CI（0.47，0.93），P=0.02]（圖 6）。
圖6
TT+PCND組與TT組術后復發率比較的Meta分析
3 討論
甲狀腺疾病人群患病率極高，而超聲檢查發現甲狀腺結節患病率也較高 [15]。隨著超聲檢查常規應用于體檢，近年來甲狀腺乳頭狀癌的發病率也在增高 [16, 17]。盡管甲狀腺乳頭狀癌預后較好 [18]，但在頸Ⅵ區淋巴結轉移常常與之伴隨發生 [19]。是否存在頸部區域淋巴結轉移，是評估甲狀腺乳頭狀癌預后的指標之一。甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移率高，常見的轉移途徑為：原發灶→Ⅵ區淋巴結→頸側區淋巴結→遠處轉移；區域淋巴結轉移率依次為Ⅵ區（78.8%）、Ⅳ區（72.9%）、Ⅲ區（60.2%）、Ⅱ區（43.8%）和VB區（16.9%）[20]。對于存在頸Ⅵ區淋巴結轉移且淋巴結直徑≥ 5 mm時，超聲檢查的檢出敏感度僅為40% [21]。然而，大部分發生頸Ⅵ區轉移的淋巴結直徑均小于5 mm [22]。據報道，術前甲狀腺超聲提示為cN0期的甲狀腺乳頭狀癌，術后證實可能存在隱匿性頸Ⅵ區淋巴結轉移 [23-27]。目前，cN0期甲狀腺乳頭狀癌外科治療術式基本分為甲狀腺全切術和甲狀腺全切術+預防性Ⅵ區淋巴結清掃術。雖然甲狀腺乳頭狀癌具有良好的生物學特性和總體預后，但國際上對于外科治療甲狀腺乳頭狀癌，尤其是否聯合PCND仍存在較大爭議 [28, 29]。支持TT的學者認為：① 雖然頸部淋巴結轉移與DTC的局部復發相關，但術后遠期生存率未見明顯提高 [30-32]；② 預防性頸Ⅵ區淋巴結清掃有可能增加術后并發癥的同時，還不能明顯提高生存率 [5]；③ 隨著科技的發展，目前多手段的影像學診斷技術水平不斷提高，完全可以在術前對頸Ⅵ區淋巴結進行較為準確、具有手術指導意義的評估 [29]。而支持TT+PCND的學者則認為：① 術前影像學評估、術中仔細探查，即使未發現可疑腫大淋巴結，仍實施PCND，術中快速冰凍檢查、術后常規病理檢查結果回報，發現頸Ⅵ區淋巴結存在轉移 [33]；② 清掃頸Ⅵ區的淋巴結組織有利于DTC的根治，避免二次手術 [26, 34]；③ 頸Ⅵ區淋巴結轉移與頸側區淋巴結轉移存在顯著正相關 [35]，使用PCND，可降低頸側區淋巴轉移風險。目前關于是否聯合PCND仍存在較大爭議，因此，本研究采用Meta分析的方法，對cN0期患者行預防性頸Ⅵ區淋巴清掃術的臨床價值進行綜合評價，以期為臨床決策提供循證醫學依據。
本研究結果顯示：TT+PCND組與TT組相比，術后短暫性低鈣血癥、永久性低鈣血癥的發生率明顯增加。其可能原因是與行PCND時不易辨認甲狀旁腺組織（尤其是下位甲狀旁腺）和操作過程極易損傷甲狀旁腺血供有關。在術后喉返神經相關并發癥方面，TT+PCND并不增加短暫性喉返神經麻痹和永久性喉返神經麻痹的發生率。喉返神經麻痹主要還與手術操作技術、組織水腫和失去神經周圍原有組織（頸Ⅵ區淋巴結和脂肪組織）的保護相關。其中，手術操作技術因素占主要因素。目前，術中使用精密手術器械仔細暴露、辨識、分離喉返神經，同時神經探測儀的應用極大程度降低了該并發癥的發生率 [36]。納入研究的喉返神經麻痹發生率低可能也與入組患者均為首次手術患者有關，首次手術患者頸部解剖層次清晰，神經容易顯露、保護。在術后復發率方面，TT+PCND術后復發率明顯低于TT，因此，TT可能會增加術后復發的風險，當然，這仍需更多研究予以驗證。
本研究的局限性：首先，由于本研究僅納入了英文文獻，可能存在選擇性偏倚；其次，由于各研究質量不一，可能影響結果的可靠性 [37]；第三，各研究間男女性別比例、患者年齡分組、術后隨訪時間、腫瘤直徑、腫瘤多灶性等不完全一致，這可能會影響結果的可靠性；第四，由于納入研究均為已發表文獻，缺乏相關灰色文獻，可能會高估TT+PCND的療效。因此，今后的研究應從以下幾方面予以完善：① 增加多中心研究，擴大樣本量；② 采用正確的隨機分配及分配隱藏方案；③ 延長隨訪時間，觀察術后長期并發癥發生率、復發率的變化。
總之，本研究結果提示，在關注術后低鈣血癥的前提下，推薦對cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者行TT+PCND。在嚴格掌握TT+PCND治療cN0期甲狀腺乳頭狀癌適應癥的前提下，采用TT+PCND治療cN0期甲狀腺乳頭狀癌還是安全可行的。受納入研究數量和質量的限制，上述結論仍需大樣本、高質量的RCT進一步驗證。
甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）是最常見的甲狀腺惡性腫瘤之一，因其分化程度高，惡性程度較低，瘤體生長緩慢，手術預后較好，10年生存率可達90%以上 [1]。目前，對初診已證實頸部淋巴結陽性病例實施甲狀腺全切術（total thyroidectomy，TT）加治療性頸淋巴結清掃的聯合根治術已無異議，但對術前臨床頸淋巴結陰性cN0期病例是否實施預防性頸Ⅵ區淋巴結清掃（prophylactic central neck dissection，PCND），國內外均存在爭議 [2]。頸Ⅵ區淋巴結的解剖學范圍包括上界為舌骨水平，外側為頸總動脈內側，下至胸骨切跡或無名動脈以上水平。甲狀腺乳頭狀癌cN0期患者是否有必要行預防性頸Ⅵ區淋巴結清掃（PCND），需要從多角度考慮，包括手術范圍的擴大是否會給患者帶來更多、更嚴重的術后并發癥（低鈣血癥、喉返神經麻痹）；通過該手術，是否可降低甲狀腺乳頭狀癌轉移風險，從而獲得更高的生存率及生活質量等。為了全面評價PCND的實施安全性及臨床意義，我們采用系統評價和Meta分析的方法，對cN0期患者行預防性頸Ⅵ區淋巴清掃術的臨床價值進行綜合評價，以期為臨床決策提供決策參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
納入隨機或半隨機對照試驗、非隨機同期對照試驗、隊列研究。
1.1.2 研究對象
研究對象均為初次行甲狀腺外科治療的患者，采用國際抗癌聯盟（UICC）第七版的TNM分期 [3]，患者通過術前影像學和術中檢查確定分期，試驗組主要為T1-4N0M0，對照組必須為T1-4 N0M0；樣本量達到統計所需例數。隨訪時間大于1年，信息可靠。患者的性別、年齡、種族、國籍不限。
1.1.3 干預措施
試驗組采用甲狀腺全切術聯合預防性頸Ⅵ區淋巴結清掃術（TT+PCND），對照組采用甲狀腺全切術（TT）。
1.1.4 結局指標
① 短暫性低鈣血癥；② 永久性低鈣血癥；③ 短暫性喉返神經麻痹；④ 永久性喉返神經麻痹；⑤ 復發率。
1.1.5 排除標準
① 術中清掃包括頸Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ等區域淋巴結；② 研究對象在術前影像學和術中檢查證實存在遠處轉移（M1）的患者；③ 對照組非cN0期的患者；④ 良性甲狀腺結節單行甲狀腺部分切除術；⑤ 除頸Ⅵ區淋巴結清掃術以外的其他手術操作；⑥ 二次手術的患者；⑦ 重復發表的文獻；⑧ 原始研究數據不能應用，聯系原文作者也不能獲得有效數據的文獻；⑨ 罹患其他惡性腫瘤的患者；⑩ 非中、英文文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2015年第1期）、WanFang Data、CBM和CNKI數據庫，搜集甲狀腺全切術聯合預防性頸Ⅵ區淋巴結清掃術（TT+PCND）與甲狀腺全切組（TT）治療cN0期甲狀腺乳頭狀癌的相關臨床研究，檢索時限均從建庫至2015年3月。此外，追溯納入研究的參考文獻，并查閱本領域會議紀錄、研究生論文等。英文檢索詞包括prophylactic central neck dissection、total thyroidectomy、stage c papillary thyroid carcinoma；中文檢索詞包括預防性頸Ⅵ區淋巴結清掃術、甲狀腺全切術、cN0期甲狀腺乳頭狀癌。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 prophylactic central neck dissection OR prophylactic central neck lymph node dissection #2 total thyroidectomy #3 stage cN0 papillary thyroid carcinoma OR node-negative papillary thyroid carcinoma #4 #1 AND #2 AND #3
1.3 文獻篩選、資料提取和納入研究的偏倚風險評價
由2位研究員獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對。如遇分歧，則討論解決，必要時征詢第三方意見以達成一致。資料提取的主要內容包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表年限；② 研究對象的基線特征和關注結局，包括各組樣本數、實驗設計、隨訪時間等；③ 偏倚風險評價關鍵要素。采用Cochrane協作網推薦的非隨機研究偏倚風險評估工具NOS量表（Newcastle-Ottawa Scale）[4]評價非隨機研究質量。評價內容包括“選擇”（4個條目，4分），“可比性”（1個條目，2分）和“暴露”（3個條目，3分）。總分共9分，分數≥ 4分，提示質量較好；分數＜4分時認為該研究質量較差。
1.4 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度（RR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻413篇，其中中文56篇，英文347篇。經逐層篩選后，最終納入10個非隨機對照試驗 [5-14]，包括3 661例患者。其中TT+PCND組1 774例，男性355例，女性1 419例；TT組1 887例，男性413例，女性1 474例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征及偏倚風險評價
納入研究的基本特征及偏倚風險評價結果見表 1。
表1
納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
2.3 Meta分析結果
2.3.1 短暫性低鈣血癥
納入的10個研究 [5-14]均報告了該結局。固定效應模型Meta分析結果顯示，TT+PCND組術后暫時性低鈣血癥發生率明顯高于TT組，其差異有統計學意義[OR=2.50，95%CI（2.05，3.03），P＜0.000 01]（圖 2）。
圖2
TT+PCND組與TT組短暫性低鈣血癥發生率比較的Meta分析
2.3.2 永久性低鈣血癥
納入的10個研究 [5,-14]均報告了該結局。固定效應模型Meta分析結果顯示，TT+PCND組永久性低鈣血癥發生率明顯高于TT組，其差異有統計學意義[OR=3.11，95%CI（1.82，5.30），P＜0.000 1]（圖 3）。
圖3
TT+PCND組與TT組永久性低鈣血癥發生率比較的Meta分析
2.3.3 短暫性喉返神經麻痹
納入的10個研究 [5-14]均報告了該結局。固定效應模型Meta分析結果顯示，TT+PCND組和TT組術后短暫性喉返神經麻痹發生率差異無統計學意義[OR=1.37，95%CI（0.92，2.06），P=0.13]（圖 4）。
圖4
TT+PCND組與TT組短暫性喉返神經麻痹發生率比較的Meta分析
2.3.4 永久性喉返神經麻痹
納入的10個研究 [5-14]均報告了該結局。固定效應模型Meta分析結果顯示，TT+PCND組和TT組術后永久性喉返神經麻痹發生率差異無統計學意義[OR=1.15，95%CI（0.66，2.01），P=0.62]（圖 5）。
圖5
TT+PCND組與TT組永久性喉返神經麻痹發生率比較的Meta分析
2.3.5 復發率
納入的10個研究 [5-14]均報告了該結局。固定效應模型Meta分析結果顯示，TT+PCND組術后復發率明顯低于TT組，其差異有統計學意義[OR=0.66，95%CI（0.47，0.93），P=0.02]（圖 6）。
圖6
TT+PCND組與TT組術后復發率比較的Meta分析
3 討論
甲狀腺疾病人群患病率極高，而超聲檢查發現甲狀腺結節患病率也較高 [15]。隨著超聲檢查常規應用于體檢，近年來甲狀腺乳頭狀癌的發病率也在增高 [16, 17]。盡管甲狀腺乳頭狀癌預后較好 [18]，但在頸Ⅵ區淋巴結轉移常常與之伴隨發生 [19]。是否存在頸部區域淋巴結轉移，是評估甲狀腺乳頭狀癌預后的指標之一。甲狀腺乳頭狀癌頸部淋巴結轉移率高，常見的轉移途徑為：原發灶→Ⅵ區淋巴結→頸側區淋巴結→遠處轉移；區域淋巴結轉移率依次為Ⅵ區（78.8%）、Ⅳ區（72.9%）、Ⅲ區（60.2%）、Ⅱ區（43.8%）和VB區（16.9%）[20]。對于存在頸Ⅵ區淋巴結轉移且淋巴結直徑≥ 5 mm時，超聲檢查的檢出敏感度僅為40% [21]。然而，大部分發生頸Ⅵ區轉移的淋巴結直徑均小于5 mm [22]。據報道，術前甲狀腺超聲提示為cN0期的甲狀腺乳頭狀癌，術后證實可能存在隱匿性頸Ⅵ區淋巴結轉移 [23-27]。目前，cN0期甲狀腺乳頭狀癌外科治療術式基本分為甲狀腺全切術和甲狀腺全切術+預防性Ⅵ區淋巴結清掃術。雖然甲狀腺乳頭狀癌具有良好的生物學特性和總體預后，但國際上對于外科治療甲狀腺乳頭狀癌，尤其是否聯合PCND仍存在較大爭議 [28, 29]。支持TT的學者認為：① 雖然頸部淋巴結轉移與DTC的局部復發相關，但術后遠期生存率未見明顯提高 [30-32]；② 預防性頸Ⅵ區淋巴結清掃有可能增加術后并發癥的同時，還不能明顯提高生存率 [5]；③ 隨著科技的發展，目前多手段的影像學診斷技術水平不斷提高，完全可以在術前對頸Ⅵ區淋巴結進行較為準確、具有手術指導意義的評估 [29]。而支持TT+PCND的學者則認為：① 術前影像學評估、術中仔細探查，即使未發現可疑腫大淋巴結，仍實施PCND，術中快速冰凍檢查、術后常規病理檢查結果回報，發現頸Ⅵ區淋巴結存在轉移 [33]；② 清掃頸Ⅵ區的淋巴結組織有利于DTC的根治，避免二次手術 [26, 34]；③ 頸Ⅵ區淋巴結轉移與頸側區淋巴結轉移存在顯著正相關 [35]，使用PCND，可降低頸側區淋巴轉移風險。目前關于是否聯合PCND仍存在較大爭議，因此，本研究采用Meta分析的方法，對cN0期患者行預防性頸Ⅵ區淋巴清掃術的臨床價值進行綜合評價，以期為臨床決策提供循證醫學依據。
本研究結果顯示：TT+PCND組與TT組相比，術后短暫性低鈣血癥、永久性低鈣血癥的發生率明顯增加。其可能原因是與行PCND時不易辨認甲狀旁腺組織（尤其是下位甲狀旁腺）和操作過程極易損傷甲狀旁腺血供有關。在術后喉返神經相關并發癥方面，TT+PCND并不增加短暫性喉返神經麻痹和永久性喉返神經麻痹的發生率。喉返神經麻痹主要還與手術操作技術、組織水腫和失去神經周圍原有組織（頸Ⅵ區淋巴結和脂肪組織）的保護相關。其中，手術操作技術因素占主要因素。目前，術中使用精密手術器械仔細暴露、辨識、分離喉返神經，同時神經探測儀的應用極大程度降低了該并發癥的發生率 [36]。納入研究的喉返神經麻痹發生率低可能也與入組患者均為首次手術患者有關，首次手術患者頸部解剖層次清晰，神經容易顯露、保護。在術后復發率方面，TT+PCND術后復發率明顯低于TT，因此，TT可能會增加術后復發的風險，當然，這仍需更多研究予以驗證。
本研究的局限性：首先，由于本研究僅納入了英文文獻，可能存在選擇性偏倚；其次，由于各研究質量不一，可能影響結果的可靠性 [37]；第三，各研究間男女性別比例、患者年齡分組、術后隨訪時間、腫瘤直徑、腫瘤多灶性等不完全一致，這可能會影響結果的可靠性；第四，由于納入研究均為已發表文獻，缺乏相關灰色文獻，可能會高估TT+PCND的療效。因此，今后的研究應從以下幾方面予以完善：① 增加多中心研究，擴大樣本量；② 采用正確的隨機分配及分配隱藏方案；③ 延長隨訪時間，觀察術后長期并發癥發生率、復發率的變化。
總之，本研究結果提示，在關注術后低鈣血癥的前提下，推薦對cN0期甲狀腺乳頭狀癌患者行TT+PCND。在嚴格掌握TT+PCND治療cN0期甲狀腺乳頭狀癌適應癥的前提下，采用TT+PCND治療cN0期甲狀腺乳頭狀癌還是安全可行的。受納入研究數量和質量的限制，上述結論仍需大樣本、高質量的RCT進一步驗證。
