硬膜外腔阻滯麻醉聯合全身麻醉對心臟手術患者保護作用的系統評價_《中國循證醫學雜志》

作者：

 韓寶義 , 張悅 ,  鄭宏

新疆醫科大學第一附屬醫院（烏魯木齊 830011）;

關鍵詞：

硬膜外腔阻滯麻醉全身麻醉心臟外科手術系統評價 Meta分析隨機對照試驗

DOI：

10.7507/1672-2531.20150231

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摘要 全文 圖表 視頻 參考文獻 施引文獻 補充材料

目的系統評價硬膜外腔阻滯麻醉聯合全身麻醉對心臟外科手術患者的保護作用，以期為臨床降低心臟外科手術并發癥提供證據。方法計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2015年第2期）、WanFang Data、CBM和CNKI數據庫，搜集有關硬膜外腔阻滯麻醉聯合全身麻醉對心臟手術患者影響的隨機對照試驗（RCT），檢索時限均為從建庫至2015年2月。由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料并評價納入研究的偏倚風險后，采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結果最終納入35個RCT，共3 311例患者。Meta分析結果顯示：與單純全身麻醉相比，硬膜外腔阻滯麻醉聯合全身麻醉能降低室上性心律失常發生率［RR=0.63，95% CI（0.48，0.83），P=0.001］和縮短ICU停留時間［SMD=-0.57，95% CI （-1.02，-0.12），P=0.01］，但兩組在呼吸系統并發癥發生率、心肌梗死發生率、腦卒中發生率和死亡率方面差異無統計學意義（P均＞0.05）。結論硬膜外腔阻滯麻醉聯合全身麻醉對心臟外科手術患者具有一定的保護作用，但對患者遠期預后的影響尚待評估。受納入質量的限制，上述結論尚需開展更多高質量研究予以驗證。

引用本文： 韓寶義, 張悅, 鄭宏. 硬膜外腔阻滯麻醉聯合全身麻醉對心臟手術患者保護作用的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(12): 1413-1423. doi: 10.7507/1672-2531.20150231 復制

隨著心臟外科手術技術及麻醉學科的快速發展，心臟外科手術患者的預后效果正在逐步改善 ^{[1, 2]}，然而，心臟外科患者術后仍有可能發生心律失常、呼吸系統感染、心肌梗死等多種并發癥 ^[3-5]，若未進行預防或及時治療甚至可導致患者死亡。因此，臨床中常聯合實施多種麻醉方法以降低心臟外科術后并發癥發生率，硬膜外腔阻滯麻醉聯合全身麻醉即為其中較為常用的方法之一。有研究表明，硬膜外腔阻滯麻醉可增加冠脈灌注，維持心肌氧供需平衡，降低圍術期心肌梗死發生率 ^{[6, 7]}，不僅如此，硬膜外腔阻滯麻醉還可給予患者良好的術后鎮痛，減少患者插管時間，從而降低患者呼吸系統并發癥發生率 ^[8]。然而，硬膜外腔阻滯麻醉亦可導致患者術后持續性低血壓的發生，增加患者術后心血管不良事件發生率。目前現有研究對硬膜外腔阻滯麻醉聯合全身麻醉的保護作用結論不一，為此，本研究采用系統評價和Meta分析方法對硬膜外腔阻滯麻醉聯合全身麻醉對心臟外科手術患者的影響進行綜合評價，以期為臨床改善心臟外科手術患者預后提供證據。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究設計

隨機對照試驗（RCT）。

1.1.2 研究對象

行擇期心臟手術的患者，年齡＞18歲。

1.1.3 干預措施

試驗組：行硬膜外腔阻滯麻醉聯合全身麻醉；對照組：僅行單純全身麻醉。

1.1.4 結局指標

① 室上性心律失常發生率；② 呼吸系統并發癥發生率；③ 心肌梗死發生率；④ 腦卒中發生率；⑤ 死亡率；⑥ ICU停留時間；⑦ 住院時間。

1.1.5 排除標準

① 重復發表的文獻；② 急診心臟手術或二次心臟手術的患者；③ 伴有嚴重血小板減少或凝血障礙的患者；④ 非中、英文文獻。

1.2 檢索策略

計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2015年第2期）、WanFang Data、CBM和CNKI數據庫，搜集有關硬膜外腔阻滯麻醉聯合全身麻醉下行心臟手術的RCT，檢索時限均為從建庫至2015年2月。同時，檢索Google搜索，并追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式。英文檢索詞包括：cardiac surgical procedures、anesthesia、epidural、randomized controlled trial等；中文檢索詞包括：心臟手術、硬膜外腔阻滯麻醉、全身麻醉、隨機對照試驗等。以 PubMed 為例，其具體檢索策略見框1。

框 1 PubMed檢索策略

#1 cardiac surgical procedures[MeSH Terms]

#2 cardiac surgery[Title/Abstract]

#3 cardiac surgical procedures[Title/Abstract]

#4 heart surgery[Title/Abstract]

#5 cardiothoracic*[Title/Abstract]

#6 cardiopulmonary bypass[Title/Abstract]

#7 CABG[Title/Abstract]

#8 pulmonary surgical procedures[MeSH Terms]

#9 (#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7) NOT #8

#10 analgesia,epidural[MeSH Terms]

#11 anesthesia,epidural[MeSH Terms]

#12 anesthesia,spinal[MeSH Terms]

#13 epidural*[Title/Abstract]

#14 peridural*[Title/Abstract]

#15 extradural*[Title/Abstract]

#16 #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14 OR #15

#17 randomized controlled trial[Publication Type]

#18 controlled clinical trial[Publication Type]

#19 randomized controlled trials[MeSH Terms]

#20 random*[Text Word]

#21 #17 OR #18 OR #19 OR #20

#22 (animals[MeSH Terms]) NOT human[MeSH Terms]

#23 #21 NOT #22

1.3 文獻篩選、資料提取與納入研究的偏倚風險評價

由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對結果，如遇分歧則討論解決，若無法達成一致，則交由第三位評價員裁定。

采用自制的資料提取表提取資料。提取內容主要包括：① 一般資料，包括文題、作者姓名、發表日期、手術方式；② 研究特征，包括試驗組與對照組例數、硬膜外腔阻滯麻醉穿刺部位、干預藥物、藥物劑量及藥物作用時間；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。

由2 名評價員采用Cochrane 手冊5.1.0 ^[9]針對 RCT 的偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險。

1.4 統計分析

采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度（RR）、比值比（OR）或peto-OR作為效應指標，計量資料采用均數差（MD）或標準化均數差（SMD）作為效應指標，各效應量均給出其點估計值及其95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ²檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I²定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

初檢共獲得相關文獻359篇，經逐層篩選后，最終納入35個RCT ^[10-44]，共計3 311例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。

圖1 文獻篩選流程及結果

圖選項

納入研究	例數（T/C）	手術方式	干預措施						結局指標
			穿刺部位	干預藥物		藥物劑量		給藥時間
			穿刺部位	起始	維持	起始	維持	給藥時間
Bach 2002^[10]	13/14	on-pump CABG	T12/L1	0.25%布比卡因	0.25%布比卡因	10 mL	（身高-100）× 0.1 mL/h	18 h	⑤
Bakhtiary 2007^[11]	66/66	off-pump CABG	T1～T3	0.16%羅哌卡因+1 μg/mL舒芬太尼	0.16%羅哌卡因+1 μg/mL舒芬太尼	6 mL	2～5 mL/h	72 h	① ③ ⑤
Barrington 2005^[12]	60/60	on-pump CABG	T1～T3	1%/羅哌卡因+50 μg芬太尼	0.2%羅哌卡因+2 μg/mL芬太尼	5 mL	2 mL+2 mL/h	72 h	① ② ③ ④ ⑤
Berendes 2003^[13]	36/37	on-pump CABG	C7/T1	0.5%布比卡因+15～25 μg舒芬太尼	0.75%布比卡因	6～12 mL	2 mL/h	未描述	② ⑤
Brix-Christensen 1998^[14]	8/8	on-pump CABG	T3/4	0.5%布比卡因	2 mg/mL布比卡因+5 μg/mL芬太尼	8 mL	5 mL/h	未描述	⑤
Caputo 2009^[15]	36/38	off-pump CABG	T²～T4	0.5%布比卡因	0.25%布比卡因	10 mL	極量4 mL	72 h	① ③ ④ ⑤
Caputo 2011^[16]	109/117	off-pump CABG	T²～T4	0.5%布比卡因	0.125布比卡因+0.0003%可樂定	10 mL	10 mL/h	72 h	① ② ③ ④ ⑤
de Vries 2002^[17]	28/28	MIDCAB	T3/4	0.25%布比卡因+2.5 μg/mL舒芬太尼	0.125%布比卡因+0.5 μg/mL舒芬太尼	8～10 mL	8～10 mL/h	未描述	① ② ③ ⑤ ⑦
El-Morsy 2012^[18]	25/25	on-pump CABG	T4/5	1.5%利多卡因	0.125%布比卡因+1 μg/mL芬太尼	3 mL	5 mL/h	24 h	⑥ ⑦
Fillinger 2002^[19]	30/30	on-pump CABG	T3～T10	0.5%布比卡因	0.5%布比卡因+25 μg/mL嗎啡	25～35 mg	4～10 mL/h	24 h	② ③ ④ ⑤ ⑥ ⑦
Gurses 2013^[20]	32/32	on-pump CABG	C6/7	布比卡因+芬太尼	布比卡因+ 芬太尼	75 μg/kg 2 μg/kg	37.5 μg /（kg·h） 0.5 μg/（kg·h）	未描述	① ⑥ ⑦
Hansdottir 2006^[21]	58/55	on-pump CABG AVR	T²～T5	5 mg/mL布比卡因	5 mg/mL布比卡因	0.1 mL/kg	0.05 mL/（kg·h）	48 h	① ② ③ ④ ⑤
Heijmans 2007^[22]	15/15	心臟手術	C7/T1	-	0.375%布比卡因+0.2 mg/mL嗎啡	-	1.5 mL/h	未描述	③ ④ ⑤
Kendall 2004^[23]	10/10	off-pump CABG	T1～T4	0.1%布比卡因+芬太尼	0.1%布比卡因+ 芬太尼	0.1 mL/kg 5 μg/ mL	0.1 mL/（kg·h）	48 h	③ ⑤
Kilickan 2006^[24]	40/40	on-pump CABG	T1～T5	0.25%布比卡因	0.125%布比卡因	20 mg	4～10 cc/h	72 h	① ⑤
Kirn? 1994^[25]	10/10	off-pump CABG	T3/4	20 mg/mL甲哌卡因	20 mg/mL甲哌卡因	3～3.5 mL	3～3.5 mL	未描述	⑤
Lagunilla 2006^[26]	25/25	CABG	T1/2	0.3%羅哌卡因	0.3%羅哌卡因	（身高-100）/ 10 mL		未描述	⑤
Liem 1992^[27]	27/27	on-pump CABG	T1/2	-	0.125%布比卡因+1∶1000000瑞芬太尼	-	0.05 mL/（cm·h）	72 h	① ② ③ ⑤
Loick 1999^[28]	25/21	on-pump CABG	C7/T1	0.375%布比卡因+舒芬太尼	0.75%布比卡因	8～12 mL 16～24 μg	2～3 mL/h	未描述	⑤
Lundstrom 2005^[29]	26/24	CABG	T1～T3	5 mg/mL布比卡因	1.25 mg/mL布比卡因+25 μg/mL嗎啡	8～10 mL	5 mL/h	96/120 h	② ⑤
Moore 1995^[30]	9/9	on-pump CABG	T1～T5	0.5%布比卡因	0.375%布比卡因	2 mL	5～8 mL/h	24 h	⑤
Nielsen 2012^[31]	30/30	on-pump CABG	T²～T4	布比卡因+舒芬太尼	1 mg/mL布比卡因+1 μg/mL舒芬太尼	-	臨床需要量	72 h	③ ⑤
Nygard 2004^[32]	79/84	on-pump CABG	T1～T3	5 mg/mL布比卡因	1.25 mg/mL布比卡因+25 μg/mL嗎啡	8～10 mL	5 mL/h	96 h	① ⑤
Onan 2011^[33]	15/15	CABG	T²～T4	0.25%布比卡因	0.25%布比卡因	20 mg	20 mg/h	24 h	③ ⑤
Onan 2013^[34]	20/20	CABG	T²～T4	0.25%布比卡因	0.25%布比卡因	20 mg	20mg/h	24 h	① ③ ⑤ ⑥ ⑦
Priestley 2002^[35]	50/50	on-pump CABG	T1～T4	1%羅哌卡因+芬太尼	1%羅哌卡因+芬太尼	4 mL 100 μg	3～5 mL/h 15～25 μg/h	48 h	⑤
Rajakaruna 2013^[36]	109/117	off-pump CABG	T²～T4	0.5%布比卡因	0.125%布比卡因	10 mL	10 mL/h	未描述	⑤
Rein 1989^[37]	7/8	on-pump CABG	T4/5	0.5%布比卡因	0.5%布比卡因	20 mg	20mg/h	24 h	⑤
Royse 2003^[38]	37/39	on-pump CABG	T1～T3	0.5%羅哌卡因+20 μg芬太尼	0.2%羅哌卡因+2 μg/mL芬太尼	8 mL	5-14 mL/h	72 h	① ② ④ ⑤
Scott 2001^[39]	206/202	on-pump CABG	T²～T4	0.5%布比卡因	0.125%布比卡因	10 mL	10 mL/h	96 h	① ② ③ ④ ⑤
Sharma 2010^[40]	30/30	off-pump CABG	C7～T²	0.25%布比卡因	0.125%布比卡因 1 μg/mL芬太尼	8～10 mL	5 mL/h	72 h	⑤ ⑥
Stenseth 1994^[41]	10/10	on-pump CABG	T4～T6	5 mg/mL布比卡因	5 mg/mL布比卡因	10 mL	4 mL/h	未描述	③ ⑤
Levang 1996^[42]	26/26	on-pump CABG	T4～T6	5 mg/mL布比卡因	5 mg/mL布比卡因	10 mL	4 mL/h	72 h	③ ⑤
Svircevic 2011^[43]	325/329	CABG	T²～T4	125 μg/ mL布比卡因	125 μg/ mL布比卡因	0.1 mg/kg	4～8 mL/h	未描述	① ② ③ ④ ⑤
Tenling 1999^[44]	14/14	CABG	T3～T5	5 mg/mL布比卡因	5 mg/mL布比卡因	8～12 mL	4～8 mL/h	未描述	② ⑤
off-pump CABG：非體外循環下冠脈搭橋術；on-pump CABG：體外循環下冠脈搭橋術；AVR：主動脈瓣置換術；MIDCAB：微創直接冠脈搭橋術；① 室上性心律失常發生率；② 呼吸系統并發癥發生率；③ 心肌梗死發生率；④ 腦卒中發生率；⑤ 死亡率；⑥ ICU停留時間；⑦ 住院時間。

納入研究	隨機方法	分配隱藏	盲法		結果數據的完整性	選擇性報告研究結果	其他偏倚來源
納入研究	隨機方法	分配隱藏	患者與研究者	評估者	結果數據的完整性	選擇性報告研究結果	其他偏倚來源
Bach 2002^[10]	抽簽	不清楚	未使用	未使用	不完整	不清楚	不清楚
Bakhtiary 2007^[11]	不清楚	不清楚	未使用	未使用	完整	不清楚	不清楚
Barrington 2005^[12]	計算機	密閉信封	未使用	未使用	完整	不清楚	不清楚
Berendes 2003^[13]	計算機	密閉信封	未使用	不清楚	完整	不清楚	不清楚
Brix-Christensen 1998^[14]	不清楚	不清楚	未使用	未使用	完整	不清楚	不清楚
Caputo 2009^[15]	計算機	密閉信封	未使用	未使用	完整	不清楚	不清楚
Caputo 2011^[16]	計算機	密閉信封	未使用	未使用	完整	不清楚	不清楚
de Vries 2002^[17]	不清楚	不清楚	未使用	未使用	完整	不清楚	不清楚
El-Morsy 2012^[18]	不清楚	密閉信封	未使用	未使用	完整	不清楚	不清楚
Fillinger 2002^[19]	計算機	不清楚	未使用	未使用	完整	不清楚	不清楚
Gurses 2013^[20]	不清楚	密閉信封	未使用	未使用	完整	不清楚	不清楚
Hansdottir 2006^[21]	不清楚	密閉信封	未使用	未使用	完整	不清楚	不清楚
Heijmans 2007^[22]	不清楚	不清楚	使用	未使用	完整	不清楚	不清楚
Kendall 2004^[23]	不清楚	密閉信封	未使用	未使用	不清楚	不清楚	不清楚
Kilickan 2006^[24]	不清楚	密閉信封	未使用	未使用	完整	不清楚	不清楚
Kirn? 1994^[25]	不清楚	不清楚	未使用	未使用	完整	不清楚	不清楚
Lagunilla 2006^[26]	計算機	不清楚	使用	使用	完整	不清楚	不清楚
Liem 1992^[27]	不清楚	不清楚	未使用	未使用	完整	不清楚	不清楚
Loick 1999^[28]	不清楚	不清楚	未使用	未使用	不清楚	不清楚	不清楚
Lundstrom 2005^[29]	數字表	不清楚	未使用	未使用	完整	不清楚	不清楚
Moore 1995^[30]	不清楚	密閉信封	未使用	未使用	不清楚	不清楚	不清楚
Nielsen 2012^[31]	不清楚	標準信封	未使用	未使用	完整	不清楚	不清楚
Nygard 2004^[32]	計算機	不清楚	未使用	未使用	完整	不清楚	不清楚
Onan 2011^[33]	不清楚	不清楚	未使用	未使用	完整	不清楚	不清楚
Onan 2013^[34]	不清楚	密閉信封	未使用	未使用	完整	不清楚	不清楚
Priestley 2002^[35]	不清楚	密閉信封	未使用	未使用	完整	不清楚	不清楚
Rajakaruna 2013^[36]	計算機	不清楚	未使用	未使用	不清楚	不清楚	不清楚
Rein 1989^[37]	不清楚	不清楚	未使用	未使用	完整	不清楚	不清楚
Royse 2003^[38]	不清楚	不清楚	未使用	未使用	完整	不清楚	不清楚
Scott 2001^[39]	抽簽	密閉信封	未使用	未使用	完整	不清楚	不清楚
Sharma 2010^[40]	不清楚	不清楚	未使用	未使用	完整	不清楚	不清楚
Stenseth 1994^[41]	不清楚	不清楚	未使用	未使用	完整	不清楚	不清楚
Levang 1996^[42]	不清楚	不清楚	未使用	未使用	完整	不清楚	不清楚
Svircevic 2011^[43]	計算機	密閉信封	不清楚	不清楚	完整	不清楚	不清楚
Tenling 1999^[44]	不清楚	密閉信封	未使用	未使用	完整	不清楚	不清楚

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《中國循證醫學雜志》

硬膜外腔阻滯麻醉聯合全身麻醉對心臟手術患者保護作用的系統評價

摘要 全文 圖表 視頻 參考文獻 施引文獻 補充材料

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究設計

1.1.2 研究對象

1.1.3 干預措施

1.1.4 結局指標

1.1.5 排除標準

1.2 檢索策略

1.3 文獻篩選、資料提取與納入研究的偏倚風險評價

1.4 統計分析

2 結果

2.1 文獻檢索結果

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果

2.3 Meta分析結果

2.3.1 室上性心律失常發生率

2.3.2 呼吸系統并發癥發生率

2.3.3 心肌梗死發生率

2.3.4 腦卒中發生率

2.3.5 死亡率

2.3.6 ICU停留時間

2.3.7 住院時間

3 討論

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究設計

1.1.2 研究對象

1.1.3 干預措施

1.1.4 結局指標

1.1.5 排除標準

1.2 檢索策略

1.3 文獻篩選、資料提取與納入研究的偏倚風險評價

1.4 統計分析

2 結果

2.1 文獻檢索結果

2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價結果

2.3 Meta分析結果

2.3.1 室上性心律失常發生率

2.3.2 呼吸系統并發癥發生率

2.3.3 心肌梗死發生率

2.3.4 腦卒中發生率

2.3.5 死亡率

2.3.6 ICU停留時間

2.3.7 住院時間

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