引用本文： 鄭海倫, 黃巧萍, 王春, 劉玉瑩, 吳佳玲, 曾林淼. 臨床護理路徑在股骨頸骨折患者中應用效果的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(11): 1327-1333. doi: 10.7507/1672-2531.20150218 復制
股骨頸骨折（fracture of the femoral neck）是指股骨頭下端至股骨頸基底部之間的骨折，股骨頸骨折在臨床較常見，多發生于中老年人，與骨質疏松導致的骨強度下降、股骨頸脆弱有關。當下肢遭受輕微扭轉、暴力時即可發生骨折，多數情況下是在走路滑倒時身體發生扭轉倒地，間接暴力傳導使股骨頸發生骨折 [1]；主要表現為傷后髖部疼痛，下肢縮短、畸形伴活動受限，不能站立和行走。該類患者起病突然，且由于病變部位特殊，其治療難度較大，恢復相對緩慢，病程長，花費高，術后并發癥較多，因此在臨床護理工作中，應采取有效的護理措施，縮短康復過程，預防和減少相關并發癥的發生，幫助患者身體功能恢復，提高生活質量 [2]。臨床護理路徑（Clinical Nursing Pathways，CNP）是一種跨學科的、綜合的、深化整體護理的整體醫療護理工作模式，是指依據每日標準護理為某類特殊患者所設定的住院護理圖表，它由患者的每一個診斷的常規護理計劃綜合而成，能夠指導護士有預見性地、主動地工作；同時也使患者明確自己的護理目標，自覺參與到疾病護理過程中，提高健康教育效果，降低并發癥發生率 [3-5]。CNP已被逐漸應用到股骨頸骨折患者的管理中，近年有大量評價其應用效果的研究發表，但各研究結論不盡相同。為此，我們采用系統評價和Meta分析的方法，對CNP在股骨頸骨折患者中的應用效果進行綜合評價，以期為股骨頸骨折患者的治療及康復提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究設計
隨機對照試驗（RCT），無論是否采用盲法。
1.1.2 研究對象
納入經影像學檢查證實為單側股骨頸骨折患者，擇期行人工髖關節置換或股骨頭置換術，在傷前肢體運動正常。排除：① 病理性骨折；② 伴有嚴重心、肺、肝、腎等內科疾病；③ 惡性腫瘤；④ 因合并癥及傷后并發癥、年老體弱、機體機能低下等因素無法進行手術治療的患者。
1.1.3 干預措施
試驗組從入院到出院按照CNP進行護理；對照組采用常規護理。
1.1.4 結局指標
① 住院天數；② 患者滿意度；③ 健康教育知識達標率；④ 并發癥發生率。
1.1.5 排除標準
① Meta分析所需原始數據缺失或不完整，經聯系作者也無法獲得者；② 重復發表的文獻；③ 非中、英文文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、The Cochrane Library（2014年第9期）、CNKI、VIP和WanFang Data數據庫，搜集CNP應用于股骨頸骨折的相關RCT，檢索時限均為建庫至2014年9月，同時追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括：clinical nursing pathways、femoral neck fracture等；中文檢索詞包括：臨床護理路徑、股骨頸骨折等。以CNKI為例，具體檢索策略見框1。
框 1?
#1?臨床護理路徑 #2?股骨頸骨折 #3?#1 AND #2
1.3 文獻篩選、資料提取和納入研究的偏倚風險評價
由2位研究者獨立篩選文獻、提取資料，并評價納入研究的偏倚風險，若遇分歧，則討論解決。采用預先制定的資料提取表提取資料，提取內容包括：① 納入文獻的基本信息；② 納入研究的基線特征，包括各組例數、采用的手術方式；③ 干預措施的具體細節；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據。由2名評價員按照Cochrane手冊針對RCT的偏倚風險評估工具 [6]評價納入研究的偏倚風險。
1.4 統計分析
采用RevMan 5.1軟件進行Meta分析。計數資料用相對危險度（RR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）或標準化均數差（SMD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出185篇文獻，經逐層篩選后，最終納入24個RCT [2, 7-29]，包括1 852例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 住院天數
共納入15個RCT [7-9, 11-14, 17-18, 20, 23-24, 27-29]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，CNP組的住院天數明顯少于對照組，其差異有統計學意義[MD= -4.47，95%CI（-5.32，-3.62），P＜0.000 01]（圖 2）。
圖2
CNP組與對照組住院時間比較的Meta分析
2.3.2 患者滿意度
共納入17個RCT [2, 7-10, 14-23, 25, 29]。固定效應模型Meta分析結果顯示，CNP組的滿意度明顯高于對照組，其差異有統計學意義[OR=5.52，95%CI（3.75，8.14），P＜0.000 01]（圖 3）。
圖3
CNP組與對照組患者滿意度比較的Meta分析
2.3.3 知識達標率
共納入9個RCT [2, 7-8, 15-18, 21, 25]。固定效應模型Meta分析結果顯示，CNP組的知識達標率明顯高于對照組，其差異有統計學意義[OR=5.97，95%CI（3.57，9.96），P＜0.000 01]（圖 4）。
圖4
CNP組與對照組患者健康知識達標率比較的Meta分析
2.3.4 并發癥發生率
共納入13個RCT [7-8, 10-14, 17-18, 20, 23, 26-27]。固定效應模型Meta分析結果顯示，CNP組的并發癥發生率明顯低于對照組，其差異有統計學意義[OR=0.34，95%CI（0.24，0.48），P＜0.000 01]（圖 5）。
圖5
CNP組與對照組患者并發癥發生率比較的Meta分析
2.4 發表偏倚
基于患者滿意度繪制的漏斗圖見圖 6，漏斗圖顯示各研究在漏斗兩側分布的對稱性較差，提示存在發表偏倚的可能性。
圖6
基于患者滿意度的漏斗圖
3 討論
股骨頸骨折是一種老年人常見的損傷，老年人因骨密度下降，骨質疏松而導致股骨頸脆弱，髖周肌肉群退變，應變能力較差，不能有效抵消髖部有害應力，因此在平地滑倒甚至無明顯外傷的情況下，就可以發生骨折。有研究顯示，全球每年有100萬新發骨質疏松性髖關節骨折患者，且發病率呈逐年上升趨勢，預計到2050年，將增至每年450萬例 [30]。
手術是治療股骨頸骨折的主要方式。對股骨頸骨折圍手術期患者的常規護理模式是遵循醫囑，對患者進行基礎護理和教育，無時間的限制，但工作效率一般不高。CNP是借鑒20世紀70年代用于工業生產過程管理的關鍵路徑技術的管理模式，是醫院管理者根據不同科室不同病種，按照標準化治療和護理流程而制定的一種新型護理和管理模式。其針對特定的患者群體，以時間為橫軸，以入院指導、接診時診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、康復訓練、活動、教育、出院計劃等理想護理手段為縱軸，制成一個日程計劃表，對何時該做哪些檢查、治療及護理、病情達到何種程度、何時可出院等目標進行詳細的描述與記錄，使護理工作有計劃、有預見性地進行；患者亦了解自己的護理計劃目標，主動參與護理過程，從而增強患者自我護理意識和能力，達到最佳護理效果。護患雙方相互促進，形成主動護理與主動參與結合的護理工作模式，不僅能降低醫療成本，提高醫療質量，而且能規范醫療服務流程，提高醫療服務效率 [31]。
在標準的治療程序實施過程中開展CNP，可幫助患者加強對所患疾病的了解，增強其自我保護意識和能力，提高患者的滿意度 [32]。應用CNP提供有效的照顧，使診療護理有序，可明顯減少遺漏項目，提高工作效率，減少無效住院日，明顯縮短患者的住院天數，降低住院費用，減輕患者負擔，節約醫療資源 [33]。我們的Meta分析結果顯示，CNP應用于股骨頸骨折患者中，對于縮短患者的住院時間，提高患者知識達標率，提高患者的滿意度，減少并發癥發生率具有積極作用。該結果與龔麗俐等 [34]的研究果一致，后者的研究結果表明CNP能提高患者的護理滿意度和知識達標率，還能減少住院時間。侯曉倩等 [13]的研究也證實在知識達標率和并發癥發生率方面，CNP根據患者及家屬的意愿和接受方式，采用不同的教育方式，有助于其更好地了解相關手術內容和術后并發癥，并積極配合醫護人員的治療與護理，有助于提高患者的知識達標率，并有效降低并發癥發生率。傳統的護理是機械地執行醫囑，CNP是責任護士按照標準的護理程序向患者提供全方位的護理，使護理活動程序化和標準化，及患者主動參與護理過程，可以達到較好的護理效果 [35]。因此，我們認為，CNP值得在股骨頸骨折患者的護理中應用和推廣。
但本系統評價也存在一定局限性：① 納入的24個RCT中僅3個描述了具體的隨機方法，均未報告隨機方案的隱藏和盲法實施情況；② 各納入研究的CNP不盡相同，對照組采用的常規護理模式也不盡一致；② 納入研究結局指標的數據類型不統一，導致部分研究無法納入合并分析。這些局限性均可能產生偏倚，從而影響Meta分析結果的可靠性。
綜上所述，當前證據顯示，CNP在股骨頸骨折患者中的應用效果明顯優于傳統的護理模式，CNP能縮短患者住院天數，提高患者的滿意度和知識達標率，并減少并發癥發生率。受納入研究質量所限，上述結論尚需開展更多高質量研究予以驗證。
股骨頸骨折（fracture of the femoral neck）是指股骨頭下端至股骨頸基底部之間的骨折，股骨頸骨折在臨床較常見，多發生于中老年人，與骨質疏松導致的骨強度下降、股骨頸脆弱有關。當下肢遭受輕微扭轉、暴力時即可發生骨折，多數情況下是在走路滑倒時身體發生扭轉倒地，間接暴力傳導使股骨頸發生骨折 [1]；主要表現為傷后髖部疼痛，下肢縮短、畸形伴活動受限，不能站立和行走。該類患者起病突然，且由于病變部位特殊，其治療難度較大，恢復相對緩慢，病程長，花費高，術后并發癥較多，因此在臨床護理工作中，應采取有效的護理措施，縮短康復過程，預防和減少相關并發癥的發生，幫助患者身體功能恢復，提高生活質量 [2]。臨床護理路徑（Clinical Nursing Pathways，CNP）是一種跨學科的、綜合的、深化整體護理的整體醫療護理工作模式，是指依據每日標準護理為某類特殊患者所設定的住院護理圖表，它由患者的每一個診斷的常規護理計劃綜合而成，能夠指導護士有預見性地、主動地工作；同時也使患者明確自己的護理目標，自覺參與到疾病護理過程中，提高健康教育效果，降低并發癥發生率 [3-5]。CNP已被逐漸應用到股骨頸骨折患者的管理中，近年有大量評價其應用效果的研究發表，但各研究結論不盡相同。為此，我們采用系統評價和Meta分析的方法，對CNP在股骨頸骨折患者中的應用效果進行綜合評價，以期為股骨頸骨折患者的治療及康復提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究設計
隨機對照試驗（RCT），無論是否采用盲法。
1.1.2 研究對象
納入經影像學檢查證實為單側股骨頸骨折患者，擇期行人工髖關節置換或股骨頭置換術，在傷前肢體運動正常。排除：① 病理性骨折；② 伴有嚴重心、肺、肝、腎等內科疾病；③ 惡性腫瘤；④ 因合并癥及傷后并發癥、年老體弱、機體機能低下等因素無法進行手術治療的患者。
1.1.3 干預措施
試驗組從入院到出院按照CNP進行護理；對照組采用常規護理。
1.1.4 結局指標
① 住院天數；② 患者滿意度；③ 健康教育知識達標率；④ 并發癥發生率。
1.1.5 排除標準
① Meta分析所需原始數據缺失或不完整，經聯系作者也無法獲得者；② 重復發表的文獻；③ 非中、英文文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、The Cochrane Library（2014年第9期）、CNKI、VIP和WanFang Data數據庫，搜集CNP應用于股骨頸骨折的相關RCT，檢索時限均為建庫至2014年9月，同時追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括：clinical nursing pathways、femoral neck fracture等；中文檢索詞包括：臨床護理路徑、股骨頸骨折等。以CNKI為例，具體檢索策略見框1。
框 1?
#1?臨床護理路徑 #2?股骨頸骨折 #3?#1 AND #2
1.3 文獻篩選、資料提取和納入研究的偏倚風險評價
由2位研究者獨立篩選文獻、提取資料，并評價納入研究的偏倚風險，若遇分歧，則討論解決。采用預先制定的資料提取表提取資料，提取內容包括：① 納入文獻的基本信息；② 納入研究的基線特征，包括各組例數、采用的手術方式；③ 干預措施的具體細節；④ 偏倚風險評價的關鍵要素；⑤ 所關注的結局指標和結果測量數據。由2名評價員按照Cochrane手冊針對RCT的偏倚風險評估工具 [6]評價納入研究的偏倚風險。
1.4 統計分析
采用RevMan 5.1軟件進行Meta分析。計數資料用相對危險度（RR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）或標準化均數差（SMD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出185篇文獻，經逐層篩選后，最終納入24個RCT [2, 7-29]，包括1 852例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 住院天數
共納入15個RCT [7-9, 11-14, 17-18, 20, 23-24, 27-29]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，CNP組的住院天數明顯少于對照組，其差異有統計學意義[MD= -4.47，95%CI（-5.32，-3.62），P＜0.000 01]（圖 2）。
圖2
CNP組與對照組住院時間比較的Meta分析
2.3.2 患者滿意度
共納入17個RCT [2, 7-10, 14-23, 25, 29]。固定效應模型Meta分析結果顯示，CNP組的滿意度明顯高于對照組，其差異有統計學意義[OR=5.52，95%CI（3.75，8.14），P＜0.000 01]（圖 3）。
圖3
CNP組與對照組患者滿意度比較的Meta分析
2.3.3 知識達標率
共納入9個RCT [2, 7-8, 15-18, 21, 25]。固定效應模型Meta分析結果顯示，CNP組的知識達標率明顯高于對照組，其差異有統計學意義[OR=5.97，95%CI（3.57，9.96），P＜0.000 01]（圖 4）。
圖4
CNP組與對照組患者健康知識達標率比較的Meta分析
2.3.4 并發癥發生率
共納入13個RCT [7-8, 10-14, 17-18, 20, 23, 26-27]。固定效應模型Meta分析結果顯示，CNP組的并發癥發生率明顯低于對照組，其差異有統計學意義[OR=0.34，95%CI（0.24，0.48），P＜0.000 01]（圖 5）。
圖5
CNP組與對照組患者并發癥發生率比較的Meta分析
2.4 發表偏倚
基于患者滿意度繪制的漏斗圖見圖 6，漏斗圖顯示各研究在漏斗兩側分布的對稱性較差，提示存在發表偏倚的可能性。
圖6
基于患者滿意度的漏斗圖
3 討論
股骨頸骨折是一種老年人常見的損傷，老年人因骨密度下降，骨質疏松而導致股骨頸脆弱，髖周肌肉群退變，應變能力較差，不能有效抵消髖部有害應力，因此在平地滑倒甚至無明顯外傷的情況下，就可以發生骨折。有研究顯示，全球每年有100萬新發骨質疏松性髖關節骨折患者，且發病率呈逐年上升趨勢，預計到2050年，將增至每年450萬例 [30]。
手術是治療股骨頸骨折的主要方式。對股骨頸骨折圍手術期患者的常規護理模式是遵循醫囑，對患者進行基礎護理和教育，無時間的限制，但工作效率一般不高。CNP是借鑒20世紀70年代用于工業生產過程管理的關鍵路徑技術的管理模式，是醫院管理者根據不同科室不同病種，按照標準化治療和護理流程而制定的一種新型護理和管理模式。其針對特定的患者群體，以時間為橫軸，以入院指導、接診時診斷、檢查、用藥、治療、護理、飲食指導、康復訓練、活動、教育、出院計劃等理想護理手段為縱軸，制成一個日程計劃表，對何時該做哪些檢查、治療及護理、病情達到何種程度、何時可出院等目標進行詳細的描述與記錄，使護理工作有計劃、有預見性地進行；患者亦了解自己的護理計劃目標，主動參與護理過程，從而增強患者自我護理意識和能力，達到最佳護理效果。護患雙方相互促進，形成主動護理與主動參與結合的護理工作模式，不僅能降低醫療成本，提高醫療質量，而且能規范醫療服務流程，提高醫療服務效率 [31]。
在標準的治療程序實施過程中開展CNP，可幫助患者加強對所患疾病的了解，增強其自我保護意識和能力，提高患者的滿意度 [32]。應用CNP提供有效的照顧，使診療護理有序，可明顯減少遺漏項目，提高工作效率，減少無效住院日，明顯縮短患者的住院天數，降低住院費用，減輕患者負擔，節約醫療資源 [33]。我們的Meta分析結果顯示，CNP應用于股骨頸骨折患者中，對于縮短患者的住院時間，提高患者知識達標率，提高患者的滿意度，減少并發癥發生率具有積極作用。該結果與龔麗俐等 [34]的研究果一致，后者的研究結果表明CNP能提高患者的護理滿意度和知識達標率，還能減少住院時間。侯曉倩等 [13]的研究也證實在知識達標率和并發癥發生率方面，CNP根據患者及家屬的意愿和接受方式，采用不同的教育方式，有助于其更好地了解相關手術內容和術后并發癥，并積極配合醫護人員的治療與護理，有助于提高患者的知識達標率，并有效降低并發癥發生率。傳統的護理是機械地執行醫囑，CNP是責任護士按照標準的護理程序向患者提供全方位的護理，使護理活動程序化和標準化，及患者主動參與護理過程，可以達到較好的護理效果 [35]。因此，我們認為，CNP值得在股骨頸骨折患者的護理中應用和推廣。
但本系統評價也存在一定局限性：① 納入的24個RCT中僅3個描述了具體的隨機方法，均未報告隨機方案的隱藏和盲法實施情況；② 各納入研究的CNP不盡相同，對照組采用的常規護理模式也不盡一致；② 納入研究結局指標的數據類型不統一，導致部分研究無法納入合并分析。這些局限性均可能產生偏倚，從而影響Meta分析結果的可靠性。
綜上所述，當前證據顯示，CNP在股骨頸骨折患者中的應用效果明顯優于傳統的護理模式，CNP能縮短患者住院天數，提高患者的滿意度和知識達標率，并減少并發癥發生率。受納入研究質量所限，上述結論尚需開展更多高質量研究予以驗證。
