引用本文： 陳麗霞, 龔國梅, 林美, 明德松. Mohnarin腦脊液、血液和膽汁標本常見分離菌耐藥性分析. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(11): 1334-1342. doi: 10.7507/1672-2531.20150219 復制
中樞神經系統感染疾病是死亡率及致殘率極高的疾病，血流感染疾病是嚴重的全身感染性疾病、病情進展迅速、病死率高，膽道感染疾病則是臨床外科常見的急腹癥和多發病，常引起嚴重的炎癥反應或膿毒癥，三者都是臨床治療時比較棘手的疾病。腦脊液、血液、膽汁培養陽性和藥物敏感試驗結果是確定疾病診斷的關鍵，也是使用抗菌藥物、提高療效、避免濫用抗菌藥物的重要依據 [1-3]。國內外已有許多研究分別報道了腦脊液、血液、膽汁等標本常見分離菌的耐藥性情況，衛生部全國細菌耐藥監測網也對腦脊液、血液、膽汁標本的分離細菌耐藥性進行監測并有相關報道 [1-7]，但對三者來源病原菌的耐藥性差異比較則未見報道。由于眾多文獻的時間、地域等自然條件差異導致這些文獻結果差異很大，指導臨床合理使用抗菌藥物的價值大打折扣。為此，本研究旨在對中文文獻報道的Mohnarin腦脊液、血液和膽汁分離菌耐藥性報告的數據進行比較，探索其差異性，以期為臨床合理用藥提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
根據研究目的，確定文獻納入標準，包括：① 報道數據來源于衛生部全國細菌耐藥監測網；② 同一課題組統計和報道的數據；③ 最新Mohnarin報告文獻。排除標準：① 對擬納入分析的文獻，如數據來自不同年份則予排除；② 不同課題組報道的相似文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索CNKI和WanFang Data數據庫，搜集腦脊液、血液、膽汁分離菌耐藥性相關報告，檢索時限從2006年至2014年。同時手工查閱相關期刊及追蹤其參考文獻。中文檢索詞包括Mohnarin+腦脊液（或血流感染或膽道感染）、衛生部全國細菌耐藥監測+腦脊液（或血流感染或膽道感染）。以CNKI為例，其具體檢索策略見框1。
框 1?
#1?Mohnarin #2?腦脊液OR 血流感染OR 膽道感染 #3?衛生部全國細菌耐藥監測 #4?腦脊液OR 血流感染OR 膽道感染 #5?#1 AND #2 OR #3 AND #4
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位研究者獨立篩選文獻和提取資料，并交叉核對，如遇分歧，交由第三位研究者裁決。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。采用Excel 軟件建立資料提取表，提取內容包括：研究題目、作者及其機構、發表期刊及時間、研究數據的來源等。
1.4 統計分析
采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計數資料組間比較采用卡方檢驗，檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選結果
初檢出相關文獻24篇，經逐層篩選后，最終納入3篇文獻 [4-6]，文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 3種不同標本中病原菌的構成比差異
腦脊液、血液和膽汁3種標本分離菌的構成比存在顯著差異（χ2=383.118，P=0.000），腦脊液標本分離的革蘭陽性菌構成比遠高于血液標本和膽汁標本。3種標本分離的革蘭陽性菌主要是凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、屎腸球菌和糞腸球菌，其中腦脊液和血液標本中居第一位的是凝固酶陰性葡萄球菌，分別占38.1%和32.1%，膽汁標本為屎腸球菌，占11.6%；分離的革蘭陰性菌主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌，其中腦脊液標本中居第一位的為鮑氏不動桿菌，占10.5%，血液和膽汁標本均為大腸埃希菌，分別占19.8%和23.2%。詳見表 1。
表1
腦脊液、血液與膽汁標本病原菌分離情況比較
2.3 3種不同標本中常見革蘭陰性菌的耐藥性比較
腦脊液、血液與膽汁的分離菌大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌和陰溝腸桿菌等5種革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥性各不相同。除氨芐西林/舒巴坦、頭孢呋辛、頭孢吡肟、氨曲南、美羅培南和阿米卡星、左氧氟沙星外，腦脊液、血液與膽汁中的大腸埃希菌對其他常用抗菌藥物的耐藥性差異均有統計學意義（P＜0.05），其中腦脊液來源的菌株對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟、氨曲南、美羅培南、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶的耐藥性高于血液與膽汁來源菌株；對哌拉西林、左氧氟沙星和慶大霉素的耐藥性，血液來源菌株高于腦脊液和膽汁來源菌株；而氨芐西林/舒巴坦對頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢西丁、頭孢吡肟和阿米卡星的耐藥性則是膽汁來源菌株高于腦脊液、血液來源菌株（表 2）。
表2
腦脊液、血液與膽汁中的大腸埃希菌耐藥情況比較
不同來源的肺炎克雷伯菌對氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟、氨曲南、阿米卡星和慶大霉素和左氧氟沙星的耐藥性差異有統計學意義（P＜0.05），腦脊液來源菌株對常用抗菌藥物的耐藥性總體高于血液及膽汁來源菌株（表 3）。
表3
腦脊液、血液與膽汁中的肺炎克雷伯菌耐藥情況比較
不同來源的陰溝腸桿菌對頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、慶大霉素、左氧氟沙星、頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥性差異有統計學意義（P＜0.05），表現為腦脊液來源菌株高于血液和膽汁來源菌株（表 4）。
表4
腦脊液、血液與膽汁中的陰溝腸桿菌耐藥情況比較
不同來源的銅綠假單胞菌除對哌拉西林和多黏菌素B的耐藥性差異無統計學意義（P＞0.05）外，對其他11種常用抗菌藥物的耐藥性差異均有統計學意義（P＜0.05），表現為腦脊液來源菌株高于血液與膽汁來源菌株（表 5）。
表5
腦脊液、血液與膽汁中的銅綠假單胞菌耐藥情況比較
不同來源的鮑氏不動桿菌除對頭孢他啶和米諾環素的耐藥性差異有統計學意義（P＜0.05）外，對其他13種常用抗菌藥物的耐藥性差異均無統計學意義（P＞0.05），但腦脊液來源菌株的耐藥性總體高于血液和膽汁來源菌株（P＜0.001）（表 6）。
表6
腦脊液、血液與膽汁中的鮑氏不動桿菌耐藥情況比較
2.4 3種不同標本中常見革蘭陽性菌的耐藥性比較
腦脊液、血液與膽汁中的分離菌糞腸球菌和屎腸球菌對常用的青霉素G等12種抗菌藥物的耐藥性差異性存在許多相同之處，兩者對12種常用抗菌藥物的總體耐藥率均為腦脊液來源株高于血液和膽汁來源株，對青霉素G、高濃度慶大霉素、環丙沙星、左氧氟沙星、四環素和紅霉素的耐藥性差異均存在統計學意義（P＜0.05），對利福平、利奈唑胺、替考拉寧和氯霉素均不存在統計學差異（P＞0.05）。詳見表 7、8。
表7
腦脊液、血液與膽汁中的糞腸球菌耐藥情況比較
表8
腦脊液、血液與膽汁中的屎腸球菌耐藥情況比較
腦脊液來源的CNS菌株對常用抗菌藥物的總體耐藥率低于血液來源菌株（P＜0.001），對青霉素G、氨芐西林/舒巴坦、亞胺培南、慶大霉素、環丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶、克林霉素和紅霉素等的耐藥性差異均存在統計學意義（P＜0.05）。腦脊液來源的金黃色葡萄球菌菌株對常用21種抗菌藥物的總體耐藥率高于血液來源菌株，對苯唑西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、頭孢西丁、慶大霉素、左氧氟沙星、克林霉素和利福平等的耐藥性差異均存在統計學意義（P＜0.05）；詳見表 9～10。
表9
腦脊液與血液中的表皮葡萄球菌耐藥情況比較*
表10
腦脊液與血液中的金黃色葡萄球菌耐藥情況比較*
3 討論
表 1結果顯示，腦脊液標本分離的革蘭陽性菌比例遠高于血液和膽汁標本，差異有統計學意義。3種標本的分離菌主要有凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌等；其中腦脊液標本以凝固酶陰性葡萄球菌和鮑氏不動桿菌最常見，血液標本中最常見的是凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌，而膽汁標本則以為屎腸球菌和大腸埃希菌最常見。
表 2～8結果顯示，腦脊液來源的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌及糞腸球菌和屎腸球菌均表現為多重耐藥，且對常用抗菌藥物的耐藥性明顯高于血液與膽汁來源的菌株，差異有統計學意義，其中鮑氏不動桿菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌和屎腸球菌耐藥性尤為明顯，對常用抗菌藥物的總體耐藥率分別達68.1%、60.5%、59.8%和59.4%。腦脊液來源細菌對抗菌藥物耐藥性的差異性表現最明顯的是：大腸埃希菌對頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟、氨曲南、慶大霉素的耐藥率明顯高于血液與膽汁來源的菌株，且耐藥率大于51%；肺炎克雷伯菌對氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟、慶大霉素、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶的耐藥率高于血液與膽汁來源的菌株（P＜0.05），均大于54%；陰溝腸桿菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢派酮/舒巴坦等16種常用抗菌藥物的耐藥率均高于或接近血液與膽汁來源的菌株；鮑氏不動桿菌對常用抗菌藥物敏感率＞50.0%僅有多粘菌素B和米諾環素；腦脊液來源的屎腸球菌對青霉素G、氨芐西林、高濃度慶大霉素、利福平、替考拉寧、氯霉素和左氧氟沙星的耐藥率均明顯高于血液及膽汁來源的菌株，對紅霉素、四環素和環丙沙星的耐藥性雖低于血液或膽汁來源的菌株，但耐藥率均≥ 62.5%。表 9～10的結果也顯示，腦脊液來源的金黃色葡萄球菌對常用抗菌藥物的耐藥性明顯高于血液來源的菌株，差異有統計學意義，以苯唑西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、頭孢西丁、慶大霉素、利福平、左氧氟沙星和克林霉素更為明顯。腦脊液來源的菌株耐藥率高的主要原因可能是腦脊液來自于中樞神經系統感染性疾病患者，而顱腔、脊髓腔是一個相對封閉的腔隙，炎性腦脊液在體內循環不能引流，且血-腦屏障有阻擋作用，極少有抗菌藥物能透過血腦屏障并達到有效藥物濃度，治療感染時，抗生素等抗菌藥物的使用多為經驗用藥，推薦劑量常較大，易誘發耐藥性 [7]。這提示，對于中樞神經系統感染，為實現臨床療效和控制耐藥菌的發生，應更為謹慎地選擇抗菌藥物，因而對病原菌的培養和藥敏試驗也就顯得格外重要。
表 2～8結果還顯示，不同標本來源的G-腸桿菌對碳青霉烯類的美羅培南均產生一定的耐藥性，耐藥率為1.4%～10.9%，但差異無統計學意義。這提示，碳青霉烯類對G-腸桿菌仍具有較強的殺菌作用，臨床仍可將此類抗菌藥物列入G-腸桿菌所致中樞神經系統感染、血液感染和膽道感染的治療藥物。但應注意：G-腸桿菌可通過產碳青霉烯酶、產ESBLs或AmpC酶合并外膜蛋白缺失或兩類機制并存的方式對碳青霉烯類抗生素產生耐藥 [8]，且一旦出現，治療非常棘手，患者病死率高；同時碳青霉烯類價格比較昂貴，臨床一般不作為首選用藥，除非用于重癥感染 [9]。非發酵菌則對其產生較強的耐藥性，尤其是鮑氏不動桿菌，耐藥率超過60.0%，該菌已成為目前臨床上最為關注的耐碳青霉烯類細菌，其對碳青霉烯類抗生素產生耐藥的機制是通過產β-內酰胺酶和氨基糖苷鈍化酶等、靶位改變、主動外排和通透性降低等多種途徑 [10]。此外，不同來源的鮑氏不動桿菌菌株除對頭孢他啶的耐藥性存在明顯差異外，對包括耐碳青霉烯類在內的抗菌藥物呈多重耐藥，且無明顯差異，也需引起臨床的關注。
喹諾酮類藥是一種廣譜、高效的抗菌藥物，且可單藥使用，對G+菌和G-菌均顯示了良好的抗菌活性，因而在醫學感染領域、農業、畜牧業和養殖業等領域都有廣泛應用。表 2～10的結果表明，不同標本分離的細菌對喹諾酮類藥物已產生了的不同耐藥性。如從3種標本中分離的大腸埃希菌、鮑氏不動桿菌、屎腸球菌、金黃色葡萄球菌對左氧氟沙星表現出較高的耐藥性，尤以屎腸球菌、鮑氏不動桿菌、大腸埃希菌最為嚴重，耐藥率分別為61.7%～85.1%、56.3%～64.4%、57.7%～59.8%，且腦脊液來源的屎腸球菌對左氧氟沙星的耐藥性高于血液和膽汁菌株。由于細菌對喹諾酮類藥的耐藥機制是一個多因素、多機制的長期過程 [11]，所以臨床醫師在臨床工作中既要結合藥敏試驗，又要嚴格掌握喹諾酮類藥使用的適應證，經驗性用藥需參考本院細菌耐藥性的變化與差異，以減少抗菌藥物的選擇性壓力，最大限度發揮喹諾酮類藥的作用。
本研究的局限性：上述關于腦脊液、血液和膽汁標本分離菌耐藥性差異的分析，其數據僅取自于學者李耘 [4]、馬序竹 [5]、周春妹 [6]的文獻報道，數據的完整性存有一定欠缺，分析結果的推論上存有其限制性；由于納入文獻為2010年資料，應該跟蹤Mohnarin最新數據報告文獻并作進一步分析。
總之，Mohnarin監測數據來源地域分布廣泛、細菌數量較多，借此研究可窺視到不同來源標本分離菌的構成比和耐藥性均存在明顯差異，可為醫療單位制定耐藥菌防控措施和合理使用抗菌藥物提供較高價值的參考依據。因此，建議醫院要加強細菌耐藥性監測，及時發布不同標本來源病原菌的耐藥性分析數據，臨床醫生在經驗用藥時，應注意區別對待，這對達到理想治療效果和控制耐藥菌株的泛濫具有十分重要的意義。
中樞神經系統感染疾病是死亡率及致殘率極高的疾病，血流感染疾病是嚴重的全身感染性疾病、病情進展迅速、病死率高，膽道感染疾病則是臨床外科常見的急腹癥和多發病，常引起嚴重的炎癥反應或膿毒癥，三者都是臨床治療時比較棘手的疾病。腦脊液、血液、膽汁培養陽性和藥物敏感試驗結果是確定疾病診斷的關鍵，也是使用抗菌藥物、提高療效、避免濫用抗菌藥物的重要依據 [1-3]。國內外已有許多研究分別報道了腦脊液、血液、膽汁等標本常見分離菌的耐藥性情況，衛生部全國細菌耐藥監測網也對腦脊液、血液、膽汁標本的分離細菌耐藥性進行監測并有相關報道 [1-7]，但對三者來源病原菌的耐藥性差異比較則未見報道。由于眾多文獻的時間、地域等自然條件差異導致這些文獻結果差異很大，指導臨床合理使用抗菌藥物的價值大打折扣。為此，本研究旨在對中文文獻報道的Mohnarin腦脊液、血液和膽汁分離菌耐藥性報告的數據進行比較，探索其差異性，以期為臨床合理用藥提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
根據研究目的，確定文獻納入標準，包括：① 報道數據來源于衛生部全國細菌耐藥監測網；② 同一課題組統計和報道的數據；③ 最新Mohnarin報告文獻。排除標準：① 對擬納入分析的文獻，如數據來自不同年份則予排除；② 不同課題組報道的相似文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索CNKI和WanFang Data數據庫，搜集腦脊液、血液、膽汁分離菌耐藥性相關報告，檢索時限從2006年至2014年。同時手工查閱相關期刊及追蹤其參考文獻。中文檢索詞包括Mohnarin+腦脊液（或血流感染或膽道感染）、衛生部全國細菌耐藥監測+腦脊液（或血流感染或膽道感染）。以CNKI為例，其具體檢索策略見框1。
框 1?
#1?Mohnarin #2?腦脊液OR 血流感染OR 膽道感染 #3?衛生部全國細菌耐藥監測 #4?腦脊液OR 血流感染OR 膽道感染 #5?#1 AND #2 OR #3 AND #4
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位研究者獨立篩選文獻和提取資料，并交叉核對，如遇分歧，交由第三位研究者裁決。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。采用Excel 軟件建立資料提取表，提取內容包括：研究題目、作者及其機構、發表期刊及時間、研究數據的來源等。
1.4 統計分析
采用SPSS 19.0軟件進行統計分析，計數資料組間比較采用卡方檢驗，檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選結果
初檢出相關文獻24篇，經逐層篩選后，最終納入3篇文獻 [4-6]，文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 3種不同標本中病原菌的構成比差異
腦脊液、血液和膽汁3種標本分離菌的構成比存在顯著差異（χ2=383.118，P=0.000），腦脊液標本分離的革蘭陽性菌構成比遠高于血液標本和膽汁標本。3種標本分離的革蘭陽性菌主要是凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、屎腸球菌和糞腸球菌，其中腦脊液和血液標本中居第一位的是凝固酶陰性葡萄球菌，分別占38.1%和32.1%，膽汁標本為屎腸球菌，占11.6%；分離的革蘭陰性菌主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌，其中腦脊液標本中居第一位的為鮑氏不動桿菌，占10.5%，血液和膽汁標本均為大腸埃希菌，分別占19.8%和23.2%。詳見表 1。
表1
腦脊液、血液與膽汁標本病原菌分離情況比較
2.3 3種不同標本中常見革蘭陰性菌的耐藥性比較
腦脊液、血液與膽汁的分離菌大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌和陰溝腸桿菌等5種革蘭陰性菌對常用抗菌藥物的耐藥性各不相同。除氨芐西林/舒巴坦、頭孢呋辛、頭孢吡肟、氨曲南、美羅培南和阿米卡星、左氧氟沙星外，腦脊液、血液與膽汁中的大腸埃希菌對其他常用抗菌藥物的耐藥性差異均有統計學意義（P＜0.05），其中腦脊液來源的菌株對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟、氨曲南、美羅培南、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶的耐藥性高于血液與膽汁來源菌株；對哌拉西林、左氧氟沙星和慶大霉素的耐藥性，血液來源菌株高于腦脊液和膽汁來源菌株；而氨芐西林/舒巴坦對頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢西丁、頭孢吡肟和阿米卡星的耐藥性則是膽汁來源菌株高于腦脊液、血液來源菌株（表 2）。
表2
腦脊液、血液與膽汁中的大腸埃希菌耐藥情況比較
不同來源的肺炎克雷伯菌對氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢西丁、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟、氨曲南、阿米卡星和慶大霉素和左氧氟沙星的耐藥性差異有統計學意義（P＜0.05），腦脊液來源菌株對常用抗菌藥物的耐藥性總體高于血液及膽汁來源菌株（表 3）。
表3
腦脊液、血液與膽汁中的肺炎克雷伯菌耐藥情況比較
不同來源的陰溝腸桿菌對頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南、慶大霉素、左氧氟沙星、頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥性差異有統計學意義（P＜0.05），表現為腦脊液來源菌株高于血液和膽汁來源菌株（表 4）。
表4
腦脊液、血液與膽汁中的陰溝腸桿菌耐藥情況比較
不同來源的銅綠假單胞菌除對哌拉西林和多黏菌素B的耐藥性差異無統計學意義（P＞0.05）外，對其他11種常用抗菌藥物的耐藥性差異均有統計學意義（P＜0.05），表現為腦脊液來源菌株高于血液與膽汁來源菌株（表 5）。
表5
腦脊液、血液與膽汁中的銅綠假單胞菌耐藥情況比較
不同來源的鮑氏不動桿菌除對頭孢他啶和米諾環素的耐藥性差異有統計學意義（P＜0.05）外，對其他13種常用抗菌藥物的耐藥性差異均無統計學意義（P＞0.05），但腦脊液來源菌株的耐藥性總體高于血液和膽汁來源菌株（P＜0.001）（表 6）。
表6
腦脊液、血液與膽汁中的鮑氏不動桿菌耐藥情況比較
2.4 3種不同標本中常見革蘭陽性菌的耐藥性比較
腦脊液、血液與膽汁中的分離菌糞腸球菌和屎腸球菌對常用的青霉素G等12種抗菌藥物的耐藥性差異性存在許多相同之處，兩者對12種常用抗菌藥物的總體耐藥率均為腦脊液來源株高于血液和膽汁來源株，對青霉素G、高濃度慶大霉素、環丙沙星、左氧氟沙星、四環素和紅霉素的耐藥性差異均存在統計學意義（P＜0.05），對利福平、利奈唑胺、替考拉寧和氯霉素均不存在統計學差異（P＞0.05）。詳見表 7、8。
表7
腦脊液、血液與膽汁中的糞腸球菌耐藥情況比較
表8
腦脊液、血液與膽汁中的屎腸球菌耐藥情況比較
腦脊液來源的CNS菌株對常用抗菌藥物的總體耐藥率低于血液來源菌株（P＜0.001），對青霉素G、氨芐西林/舒巴坦、亞胺培南、慶大霉素、環丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶、克林霉素和紅霉素等的耐藥性差異均存在統計學意義（P＜0.05）。腦脊液來源的金黃色葡萄球菌菌株對常用21種抗菌藥物的總體耐藥率高于血液來源菌株，對苯唑西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、頭孢西丁、慶大霉素、左氧氟沙星、克林霉素和利福平等的耐藥性差異均存在統計學意義（P＜0.05）；詳見表 9～10。
表9
腦脊液與血液中的表皮葡萄球菌耐藥情況比較*
表10
腦脊液與血液中的金黃色葡萄球菌耐藥情況比較*
3 討論
表 1結果顯示，腦脊液標本分離的革蘭陽性菌比例遠高于血液和膽汁標本，差異有統計學意義。3種標本的分離菌主要有凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌等；其中腦脊液標本以凝固酶陰性葡萄球菌和鮑氏不動桿菌最常見，血液標本中最常見的是凝固酶陰性葡萄球菌、大腸埃希菌，而膽汁標本則以為屎腸球菌和大腸埃希菌最常見。
表 2～8結果顯示，腦脊液來源的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌、鮑氏不動桿菌及糞腸球菌和屎腸球菌均表現為多重耐藥，且對常用抗菌藥物的耐藥性明顯高于血液與膽汁來源的菌株，差異有統計學意義，其中鮑氏不動桿菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌和屎腸球菌耐藥性尤為明顯，對常用抗菌藥物的總體耐藥率分別達68.1%、60.5%、59.8%和59.4%。腦脊液來源細菌對抗菌藥物耐藥性的差異性表現最明顯的是：大腸埃希菌對頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟、氨曲南、慶大霉素的耐藥率明顯高于血液與膽汁來源的菌株，且耐藥率大于51%；肺炎克雷伯菌對氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟、慶大霉素、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶的耐藥率高于血液與膽汁來源的菌株（P＜0.05），均大于54%；陰溝腸桿菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢派酮/舒巴坦等16種常用抗菌藥物的耐藥率均高于或接近血液與膽汁來源的菌株；鮑氏不動桿菌對常用抗菌藥物敏感率＞50.0%僅有多粘菌素B和米諾環素；腦脊液來源的屎腸球菌對青霉素G、氨芐西林、高濃度慶大霉素、利福平、替考拉寧、氯霉素和左氧氟沙星的耐藥率均明顯高于血液及膽汁來源的菌株，對紅霉素、四環素和環丙沙星的耐藥性雖低于血液或膽汁來源的菌株，但耐藥率均≥ 62.5%。表 9～10的結果也顯示，腦脊液來源的金黃色葡萄球菌對常用抗菌藥物的耐藥性明顯高于血液來源的菌株，差異有統計學意義，以苯唑西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢唑林、頭孢西丁、慶大霉素、利福平、左氧氟沙星和克林霉素更為明顯。腦脊液來源的菌株耐藥率高的主要原因可能是腦脊液來自于中樞神經系統感染性疾病患者，而顱腔、脊髓腔是一個相對封閉的腔隙，炎性腦脊液在體內循環不能引流，且血-腦屏障有阻擋作用，極少有抗菌藥物能透過血腦屏障并達到有效藥物濃度，治療感染時，抗生素等抗菌藥物的使用多為經驗用藥，推薦劑量常較大，易誘發耐藥性 [7]。這提示，對于中樞神經系統感染，為實現臨床療效和控制耐藥菌的發生，應更為謹慎地選擇抗菌藥物，因而對病原菌的培養和藥敏試驗也就顯得格外重要。
表 2～8結果還顯示，不同標本來源的G-腸桿菌對碳青霉烯類的美羅培南均產生一定的耐藥性，耐藥率為1.4%～10.9%，但差異無統計學意義。這提示，碳青霉烯類對G-腸桿菌仍具有較強的殺菌作用，臨床仍可將此類抗菌藥物列入G-腸桿菌所致中樞神經系統感染、血液感染和膽道感染的治療藥物。但應注意：G-腸桿菌可通過產碳青霉烯酶、產ESBLs或AmpC酶合并外膜蛋白缺失或兩類機制并存的方式對碳青霉烯類抗生素產生耐藥 [8]，且一旦出現，治療非常棘手，患者病死率高；同時碳青霉烯類價格比較昂貴，臨床一般不作為首選用藥，除非用于重癥感染 [9]。非發酵菌則對其產生較強的耐藥性，尤其是鮑氏不動桿菌，耐藥率超過60.0%，該菌已成為目前臨床上最為關注的耐碳青霉烯類細菌，其對碳青霉烯類抗生素產生耐藥的機制是通過產β-內酰胺酶和氨基糖苷鈍化酶等、靶位改變、主動外排和通透性降低等多種途徑 [10]。此外，不同來源的鮑氏不動桿菌菌株除對頭孢他啶的耐藥性存在明顯差異外，對包括耐碳青霉烯類在內的抗菌藥物呈多重耐藥，且無明顯差異，也需引起臨床的關注。
喹諾酮類藥是一種廣譜、高效的抗菌藥物，且可單藥使用，對G+菌和G-菌均顯示了良好的抗菌活性，因而在醫學感染領域、農業、畜牧業和養殖業等領域都有廣泛應用。表 2～10的結果表明，不同標本分離的細菌對喹諾酮類藥物已產生了的不同耐藥性。如從3種標本中分離的大腸埃希菌、鮑氏不動桿菌、屎腸球菌、金黃色葡萄球菌對左氧氟沙星表現出較高的耐藥性，尤以屎腸球菌、鮑氏不動桿菌、大腸埃希菌最為嚴重，耐藥率分別為61.7%～85.1%、56.3%～64.4%、57.7%～59.8%，且腦脊液來源的屎腸球菌對左氧氟沙星的耐藥性高于血液和膽汁菌株。由于細菌對喹諾酮類藥的耐藥機制是一個多因素、多機制的長期過程 [11]，所以臨床醫師在臨床工作中既要結合藥敏試驗，又要嚴格掌握喹諾酮類藥使用的適應證，經驗性用藥需參考本院細菌耐藥性的變化與差異，以減少抗菌藥物的選擇性壓力，最大限度發揮喹諾酮類藥的作用。
本研究的局限性：上述關于腦脊液、血液和膽汁標本分離菌耐藥性差異的分析，其數據僅取自于學者李耘 [4]、馬序竹 [5]、周春妹 [6]的文獻報道，數據的完整性存有一定欠缺，分析結果的推論上存有其限制性；由于納入文獻為2010年資料，應該跟蹤Mohnarin最新數據報告文獻并作進一步分析。
總之，Mohnarin監測數據來源地域分布廣泛、細菌數量較多，借此研究可窺視到不同來源標本分離菌的構成比和耐藥性均存在明顯差異，可為醫療單位制定耐藥菌防控措施和合理使用抗菌藥物提供較高價值的參考依據。因此，建議醫院要加強細菌耐藥性監測，及時發布不同標本來源病原菌的耐藥性分析數據，臨床醫生在經驗用藥時，應注意區別對待，這對達到理想治療效果和控制耐藥菌株的泛濫具有十分重要的意義。
