引用本文： 陳威燁, 王輝昊, 梁飛凡, 鄧真, 王寬, 徐勤光, 詹紅生. 運動療法治療下腰痛療效的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(11): 1317-1321. doi: 10.7507/1672-2531.20150216 復制
下腰痛是指位于肋緣以下、臀下皺襞以上區域的疼痛或不適，伴有或不伴有腿部癥狀的疾病 [1]。流行病學調查顯示，有70%～85%的人在生活中有下腰痛 [2]。在祖國醫學中，下腰痛屬“痹證”范疇，其中醫基本病機為各種病因如外感、內傷、外傷勞損等導致“筋骨失和”所致。從臨床實踐來看，多數腰痛先從“筋”的病變開始。隨著人們日常生活、工作習慣的轉變，由于久坐等不良姿勢導致的下腰痛病損越來越多，這些疾病多數始于“筋”等軟組織的病變，而后才出現“骨”的異常。因此，在治療下腰痛的臨床過程中，著重于對筋的治療尤為重要。
運動療法是治療下腰痛的主要功能鍛煉方法之一。以借助于運動使傷、病、殘患者調整身心，恢復或改善功能障礙的方法稱為運動療法，是現代臨床康復醫療的重要手段 [3]。除能夠實現對“筋”的鍛煉而達到其“束骨而利機關”的作用之外，相對于傳統的物理鍛煉方法，運動療法還可以提高體內內啡肽釋放，改善患者情緒和心態，從而有利于患者的功能恢復 [4]。運動療法有很多，很多運動療法都形成了自己獨特的理論，并逐步系統化。國際上廣為認可的如麥肯基、普拉提、瑜伽等等，都已在臨床應用多年。近年來，有多個關于運動療法用于下腰痛患者取得良好效果的報道，但大多樣本量較小，方法學質量較低，觀察的結局指標不盡一致，結論尚具爭議。本研究旨在采用系統評價和Meta分析的方法，對運動療法治療下腰痛療效進行綜合評價，以期為下腰痛患者臨床治療提供決策參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究設計
隨機對照試驗（RCT）。
1.1.2 研究對象
符合美國內科醫師學會和美國疼痛學會聯合制定的下腰痛診斷標準（2007版）[5]，年齡18～70歲，無脊柱外傷史，無下肢、脊柱手術史，無嚴重的脊柱或脊髓病變，無其他重大疾病（如嚴重的高血壓、心梗病史、腦血管疾病、外周血管疾病和呼吸功能紊亂等）；排除其他運動療法的禁忌癥。
1.1.3 干預措施
試驗組給予運動療法鍛煉。運動療法包括麥肯基、普拉提、瑜伽等。對照組給予除運動療法以外的其他下腰痛治療方法。
1.1.4 結局指標
1.1.4.1 疼痛評分
疼痛評分（Numerical Rating Scale，NRS）[6]是通過詢問患者疼痛，采用0～10的數值刻度來評價患者感知疼痛的強度。0代表無痛，10代表最不可忍受的疼痛。在NRS中，數值代表患者疼痛強度的級別。
1.1.4.2 Roland-Morris功能障礙問卷表
Roland-Morris功能障礙問卷表（Roland-Morris Disability Questionnaire，RMDQ）[7]是評價下腰痛患者腰部功能及日常生活狀態的國際通用工具，其臨床重復性和可靠性較好 [8]。它由24個與下腰痛密切相關的問題組成，包括對彎腰、穿衣、行走、工作、日常生活自理能力等方面進行評估，滿分24分。分數越高，表明功能障礙越嚴重。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的文獻；② 原始研究數據不能運用，聯系作者也不能獲得有用數據者。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、The Cochrane Library（2014年第2期）、CNKI、WanFang Data和VIP數據庫，搜集運動療法與其他療法治療下腰痛療效比較的相關RCT，檢索時限均為2000年至2014年9月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的形式。中文檢索詞包括：腰痛、腰椎間盤突出癥、腰肌勞損、瑜伽、麥肯基、普拉提、太極拳等；英文檢索詞包括：low back pain、Pilates、McKenzie、yoga、Tai Chi等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1?PubMed 檢索策略
#1?randomized controlled trial #2?random allocation #3?#1 OR #2 #4?Yoga #5?McKenzie #6?pliates #7?Tai Chi #8?#4 OR #5 OR #6 OR #7 #9?low back pain #10?#3 AND #8 AND #9
1.3 文獻篩選和資料提取
由2位研究者獨立篩選文獻和提取資料，并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三位研究者解決，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志、時間等；② 研究設計類型及質量評價的關鍵要素；③ 試驗組與對照組患者基本情況，包括納入例數、性別比例、年齡等；④ 干預措施：運動療法鍛煉、療程；⑤ 結局指標：治療后NRS疼痛評分、RMDQ功能障礙問卷。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0 [9]針對RCT的偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。本次Meta分析關注結局資料類型均為計量資料，我們采用均數差（MD）為效應指標 [10]，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻412篇，經逐層篩選后，最終納入5個RCT [11-15]，共431例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 NRS
5個RCT（n=413）均報告了運動療法對下腰痛患者疼痛改善的情況，隨訪時間最長為6個月。固定效應模型Meta分析結果顯示，試驗組的NRS評分明顯低于對照組，其差異有統計學意義[MD= -0.92，95%CI（-1.32，-0.51），P＜0.000 1]（圖 2）。
圖2
運動療法組與對照組NRS疼痛評分比較的Meta分析
2.3.2 RMDQ
3個RCT [12-14]（n=273）報告了運動療法對下腰痛患者RMDQ功能障礙的改善情況，隨訪時間最長為12個月。固定效應模型Meta分析結果顯示，試驗組的RMDQ評分明顯低于對照組，其差異有統計學意義[MD= -1.21，95%CI（-1.43，-0.99），P＜0.01]（圖 3）。
圖3
運動療法組與對照組RMDQ功能障礙評分比較的Meta分析
3 討論
大多數下腰痛發作是與腰部軟組織的長期使用，過度疲勞有關 [16]，腰椎間盤和腰肌在下腰痛患者中常被發現異常 [17]。運動療法是一種積極主動的療法，其主要目的為促進受傷組織的愈合，糾正脊柱的力學改變，尤其是加強脊柱的穩定性 [18]，從而改善患者的腰部功能和生活質量。在國際上，通常的物理治療中運動療法占絕大比重，所以大多數人會認為運動療法等同于物理療法。然而這兩者有不同的側重點。一般物理治療被視為被動型的康復治療技術，由治療師被動施加，不需要患者主動活動。而運動療法多為主動性的康復治療技術，是患者在治療師的監督和指導下主動進行的運動治療 [19]。在接受運動療法的過程中，患者存在強烈的主觀能動性，再配合治療師的科學指導，有著更好的療效。其與傳統的物理療法、藥物治療、心理療法及手術治療等治療手段相比，具有損傷性小、有效性強、特異性高等特點 [20]。雖然目前腰痛的運動療法繁多，但并沒有足夠的證據證明某一種運動療法優于其他的運動療法 [21]。未來應使運動療法及其持續時間、鍛煉頻率和療效評價等標準化，以減少腰痛患者在治療過程中出現不良反應 [22]。
本次Meta分析結果顯示，運動療法組的NRS評分和RMDQ評分均較對照組明顯改善，說明運動療法可改善下腰痛患者疼痛與功能活動。分析其作用機制，主要是運動療法可增強力量與肢體協調性，提高肌肉與全身耐力，緩解腰痛以及預防腰痛的復發，并能改善身體狀況。
本研究的局限性：① 納入研究數和樣本量偏少；② 納入研究質量不高，1個研究未描述對研究者或受試者采用盲法，5個研究均未描述對結局測量者施盲，部分研究存在退出/失訪情況；③ 納入研究對照組的干預措施不盡相同，而試驗組所采用的運動療法也不盡相同，且隨訪時間存在差異；④ 部分結局指標測量方法存在差異。這些局限性均可能使Meta分析結果產生偏倚，從而影響Meta分析結果的可靠性。
綜上所述，當前證據顯示，運動療法可在一定程度上改善下腰痛患者的疼痛與功能活動。但受納入研究數量和質量限制，本研究結論尚需進一步開展更多高質量的RCT進行驗證。
下腰痛是指位于肋緣以下、臀下皺襞以上區域的疼痛或不適，伴有或不伴有腿部癥狀的疾病 [1]。流行病學調查顯示，有70%～85%的人在生活中有下腰痛 [2]。在祖國醫學中，下腰痛屬“痹證”范疇，其中醫基本病機為各種病因如外感、內傷、外傷勞損等導致“筋骨失和”所致。從臨床實踐來看，多數腰痛先從“筋”的病變開始。隨著人們日常生活、工作習慣的轉變，由于久坐等不良姿勢導致的下腰痛病損越來越多，這些疾病多數始于“筋”等軟組織的病變，而后才出現“骨”的異常。因此，在治療下腰痛的臨床過程中，著重于對筋的治療尤為重要。
運動療法是治療下腰痛的主要功能鍛煉方法之一。以借助于運動使傷、病、殘患者調整身心，恢復或改善功能障礙的方法稱為運動療法，是現代臨床康復醫療的重要手段 [3]。除能夠實現對“筋”的鍛煉而達到其“束骨而利機關”的作用之外，相對于傳統的物理鍛煉方法，運動療法還可以提高體內內啡肽釋放，改善患者情緒和心態，從而有利于患者的功能恢復 [4]。運動療法有很多，很多運動療法都形成了自己獨特的理論，并逐步系統化。國際上廣為認可的如麥肯基、普拉提、瑜伽等等，都已在臨床應用多年。近年來，有多個關于運動療法用于下腰痛患者取得良好效果的報道，但大多樣本量較小，方法學質量較低，觀察的結局指標不盡一致，結論尚具爭議。本研究旨在采用系統評價和Meta分析的方法，對運動療法治療下腰痛療效進行綜合評價，以期為下腰痛患者臨床治療提供決策參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究設計
隨機對照試驗（RCT）。
1.1.2 研究對象
符合美國內科醫師學會和美國疼痛學會聯合制定的下腰痛診斷標準（2007版）[5]，年齡18～70歲，無脊柱外傷史，無下肢、脊柱手術史，無嚴重的脊柱或脊髓病變，無其他重大疾病（如嚴重的高血壓、心梗病史、腦血管疾病、外周血管疾病和呼吸功能紊亂等）；排除其他運動療法的禁忌癥。
1.1.3 干預措施
試驗組給予運動療法鍛煉。運動療法包括麥肯基、普拉提、瑜伽等。對照組給予除運動療法以外的其他下腰痛治療方法。
1.1.4 結局指標
1.1.4.1 疼痛評分
疼痛評分（Numerical Rating Scale，NRS）[6]是通過詢問患者疼痛，采用0～10的數值刻度來評價患者感知疼痛的強度。0代表無痛，10代表最不可忍受的疼痛。在NRS中，數值代表患者疼痛強度的級別。
1.1.4.2 Roland-Morris功能障礙問卷表
Roland-Morris功能障礙問卷表（Roland-Morris Disability Questionnaire，RMDQ）[7]是評價下腰痛患者腰部功能及日常生活狀態的國際通用工具，其臨床重復性和可靠性較好 [8]。它由24個與下腰痛密切相關的問題組成，包括對彎腰、穿衣、行走、工作、日常生活自理能力等方面進行評估，滿分24分。分數越高，表明功能障礙越嚴重。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的文獻；② 原始研究數據不能運用，聯系作者也不能獲得有用數據者。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、The Cochrane Library（2014年第2期）、CNKI、WanFang Data和VIP數據庫，搜集運動療法與其他療法治療下腰痛療效比較的相關RCT，檢索時限均為2000年至2014年9月。檢索采用主題詞與自由詞相結合的形式。中文檢索詞包括：腰痛、腰椎間盤突出癥、腰肌勞損、瑜伽、麥肯基、普拉提、太極拳等；英文檢索詞包括：low back pain、Pilates、McKenzie、yoga、Tai Chi等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1?PubMed 檢索策略
#1?randomized controlled trial #2?random allocation #3?#1 OR #2 #4?Yoga #5?McKenzie #6?pliates #7?Tai Chi #8?#4 OR #5 OR #6 OR #7 #9?low back pain #10?#3 AND #8 AND #9
1.3 文獻篩選和資料提取
由2位研究者獨立篩選文獻和提取資料，并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三位研究者解決，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志、時間等；② 研究設計類型及質量評價的關鍵要素；③ 試驗組與對照組患者基本情況，包括納入例數、性別比例、年齡等；④ 干預措施：運動療法鍛煉、療程；⑤ 結局指標：治療后NRS疼痛評分、RMDQ功能障礙問卷。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0 [9]針對RCT的偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。本次Meta分析關注結局資料類型均為計量資料，我們采用均數差（MD）為效應指標 [10]，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻412篇，經逐層篩選后，最終納入5個RCT [11-15]，共431例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 NRS
5個RCT（n=413）均報告了運動療法對下腰痛患者疼痛改善的情況，隨訪時間最長為6個月。固定效應模型Meta分析結果顯示，試驗組的NRS評分明顯低于對照組，其差異有統計學意義[MD= -0.92，95%CI（-1.32，-0.51），P＜0.000 1]（圖 2）。
圖2
運動療法組與對照組NRS疼痛評分比較的Meta分析
2.3.2 RMDQ
3個RCT [12-14]（n=273）報告了運動療法對下腰痛患者RMDQ功能障礙的改善情況，隨訪時間最長為12個月。固定效應模型Meta分析結果顯示，試驗組的RMDQ評分明顯低于對照組，其差異有統計學意義[MD= -1.21，95%CI（-1.43，-0.99），P＜0.01]（圖 3）。
圖3
運動療法組與對照組RMDQ功能障礙評分比較的Meta分析
3 討論
大多數下腰痛發作是與腰部軟組織的長期使用，過度疲勞有關 [16]，腰椎間盤和腰肌在下腰痛患者中常被發現異常 [17]。運動療法是一種積極主動的療法，其主要目的為促進受傷組織的愈合，糾正脊柱的力學改變，尤其是加強脊柱的穩定性 [18]，從而改善患者的腰部功能和生活質量。在國際上，通常的物理治療中運動療法占絕大比重，所以大多數人會認為運動療法等同于物理療法。然而這兩者有不同的側重點。一般物理治療被視為被動型的康復治療技術，由治療師被動施加，不需要患者主動活動。而運動療法多為主動性的康復治療技術，是患者在治療師的監督和指導下主動進行的運動治療 [19]。在接受運動療法的過程中，患者存在強烈的主觀能動性，再配合治療師的科學指導，有著更好的療效。其與傳統的物理療法、藥物治療、心理療法及手術治療等治療手段相比，具有損傷性小、有效性強、特異性高等特點 [20]。雖然目前腰痛的運動療法繁多，但并沒有足夠的證據證明某一種運動療法優于其他的運動療法 [21]。未來應使運動療法及其持續時間、鍛煉頻率和療效評價等標準化，以減少腰痛患者在治療過程中出現不良反應 [22]。
本次Meta分析結果顯示，運動療法組的NRS評分和RMDQ評分均較對照組明顯改善，說明運動療法可改善下腰痛患者疼痛與功能活動。分析其作用機制，主要是運動療法可增強力量與肢體協調性，提高肌肉與全身耐力，緩解腰痛以及預防腰痛的復發，并能改善身體狀況。
本研究的局限性：① 納入研究數和樣本量偏少；② 納入研究質量不高，1個研究未描述對研究者或受試者采用盲法，5個研究均未描述對結局測量者施盲，部分研究存在退出/失訪情況；③ 納入研究對照組的干預措施不盡相同，而試驗組所采用的運動療法也不盡相同，且隨訪時間存在差異；④ 部分結局指標測量方法存在差異。這些局限性均可能使Meta分析結果產生偏倚，從而影響Meta分析結果的可靠性。
綜上所述，當前證據顯示，運動療法可在一定程度上改善下腰痛患者的疼痛與功能活動。但受納入研究數量和質量限制，本研究結論尚需進一步開展更多高質量的RCT進行驗證。
