引用本文： 楊亞瓊, 陳寧, 郭建, 何俐. 蛇毒類血凝酶用于外科手術切口有效性和安全性的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(11): 1309-1316. doi: 10.7507/1672-2531.20150215 復制
外科手術中出血是常見且不可避免的。出血后如不及時止血，患者的生命將會因失血過多受到威脅。現有的常規止血措施包括電刀、結扎和高溫止血 [1, 2]。然而，這些止血措施常伴隨眾多的不良反應，如脂肪液化、組織炭化、結痂、組織粘連、流血時間延長、出血量增加、傷口感染并最終延長切口愈合等 [3-5]。
蛇毒類血凝酶是從蛇毒中提取出的能夠作用于人體正常凝血功能的止血酶。根據所來源的蛇毒種類，它們分別具有不同的商用名包括立止血、巴曲亭、速樂涓、蘇靈、邦亭等。這些血凝酶雖在組成成分、分子質量和結構方面有很大不同，但均包含了以下兩種功能：一是凝血激酶類似酶，促進凝血酶原轉化為凝血酶；二是凝血酶類似酶，促進纖維蛋白原α鏈上的A肽或者β鏈上的B肽降解從而形成纖維蛋白單體 [6-11]。然而，蛇毒類血凝酶也可激活凝血因子ⅩⅢ與纖維蛋白原單體結合，形成的復合體很難被降解，導致血漿中的纖維蛋白原減低，進一步增加了彌散性血管內凝血的風險 [12, 13]。已有研究證實蛇毒類血凝酶僅在血管損傷部位發揮其作用，其并不會引起血管正常部位的血栓形成。小劑量的蛇毒類血凝酶不會影響機體內凝血和纖溶平衡 [14-15]，其被認為是一種安全的止血藥。
目前，蛇毒類血凝酶已被應用于治療內科出血疾病中，如肺結核的咯血、上消化道出血和非手術的顱內出血治療等 [16, 17]。已有系統評價證實蛇毒類血凝酶在內科出血疾病中的止血作用和安全性 [18, 19]。但蛇毒類血凝酶在外科手術切口止血的應用多來自于小樣本隨機對照試驗（RCT），其在術后凝血功能指標的改變方面也存在爭議。因此，本研究采用系統評價和Meta分析方法，對蛇毒類血凝酶用于外科手術切口的有效性和安全性進行綜合評價，以期為臨床決策提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入標準與排除標準
1.1.1 研究設計
RCT。
1.1.2 研究對象
擇期行任何外科手術的患者，年齡大于18歲，無嚴重的心肺及循環系統等內科系統疾病，其種族、國籍不限。
1.1.3 干預措施
試驗組：術前使用任何一種蛇毒類血凝酶，術中和術后不限，使用方法不限（靜脈注射、靜脈滴注、肌肉注射等均可）；對照組：未使用任何一種蛇毒類血凝酶，可用模擬物、生理鹽水、普通止血敏或止血芳酸代替。
1.1.4 結局指標
① 手術切口的止血時間；② 手術切口的單位面積失血量；③ 術后第一天的凝血功能指標包括PT（凝血酶原時間）、APTT（活化部分凝血活酶時間）、TT（凝血酶時間）及FIB（血漿纖維蛋白原濃度）；④ 因血凝酶引起的不良反應事件。其中納入的原始文獻必須包括① 和② 至少一項。
1.1.5 排除標準
① 無對照組的研究；② 對照組采用了與試驗組不同種類的蛇毒類血凝酶；③ 數據缺失或不全，聯系原作者也無法獲得數據的研究；④ 重復發表的文獻；⑤ 非中、英文文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索Web of Science、MEDLINE、EMbase、EBSCO、PubMed、CNKI、WanFang Data和VIP數據庫，檢索時限均為從建庫至2015年6月20日，搜集蛇毒血凝酶應用于外科手術切口的相關隨機對照試驗（RCT）。中文檢索詞包括血凝酶、巴曲亭、蘇靈、立止血、邦亭、速樂涓、外科手術、手術、手術切口、隨機。英文檢索詞包括hemocoagulase、reptilase、surgery、surgical incision、operation、random。以CNKI為例，具體檢索策略見框1。
框 1?CNKI 檢索策略
#1?血凝酶 OR 巴曲亭 OR 立止血 OR 蘇靈 OR 邦亭 OR 速樂涓 #2?外科手術 OR 手術 OR 手術切口 #3?隨機 #4?#1 AND #2 AND #3
1.3 文獻篩選與資料提取
由2研究者獨立篩選文獻、提取資料，并交叉核對，如遇分歧，則討論解決或交由第三位研究者裁決。資料提取主要內容包括：① 納入研究的基本信息，包括題目、第一作者、發表年限等；② 研究對象的基線特征，包括各組樣本數、患者年齡、性別等；③ 干預措施的具體細節；④ 所關注的結局指標和結果測量數據；⑤ 偏倚風險評價的關鍵要素。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由兩位研究者采用Cochrane手冊針對RCT的偏倚風險工具對納入研究的偏倚風險進行評估。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度（RR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。本研究根據手術種類進行亞組分析，以盡可能減小手術種類導致的混雜因素對結果的干擾。若原始研究包含1個以上試驗組，采用下面的公式先對其各試驗組進行合并，再納入Meta分析。設試驗組A的樣本量、均數和標準差分別為N1、M1和SD1，試驗組B的樣本量、均數和標準差分別為N2、M2和SD2，則合并后的樣本量N=N1+N2,均數M =(N1M1+N2M2)/(N1+N2) ，標準差。
| $SD = \sqrt {\frac{{\left( {{N_1} - 1} \right)SD_1^2 + \left( {{N_2} - 1} \right)SD_2^2 + \frac{{{N_1}{N_2}}}{{{N_1} + {N_2}}}\left( {M_1^2 + M_2^2 - 2{M_1}{M_2}} \right)}}{{{N_1} + {N_2} - 1}}} $ |
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得相關文獻423篇，經逐層篩選后，最終納入16個RCT [20-35]，共1 867例患者，其中試驗組1 020例，對照組847例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價
納入研究的基本特征見表 1。納入的16個研究涉及的手術類型，9個為胸腹部手術，2個為甲狀腺手術，3個為普外手術，婦產科手術和剖宮產手術各1個。另外，有2個研究設置了兩個種類不同或劑量不同的蛇毒血凝酶試驗組。納入研究的偏倚風險評價結果見表 2。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 蛇毒類血凝酶在手術傷口上的止血效果
2.3.1.1 手術切口止血時間
共納入15個研究 [20-35]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，試驗組手術切口的平均止血時間明顯短于對照組，其差異有統計學意義[MD= -38.58，95%CI（-55.75，-21.41），P＜0.000 1]。按手術類型進行亞組分析，結果顯示各亞組內試驗組的平均止血時間均明顯短于對照組（圖 2）。
圖2
蛇毒血凝酶組與對照組手術切口止血時間比較的Meta分析
2.3.1.2 手術切口單位面積失血量
共納入16個RCT [20-35]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，試驗組的平均單位面積失血量明顯少于對照組，其差異有統計學意義[MD= -0.09，95%CI（-0.11，-0.07），P＜0.000 01]。按手術類型進行的亞組分析結果顯示，各亞組內試驗組的平均單位面積失血量均明顯少于對照組（圖 3）。
圖3
蛇毒血凝酶組與對照組手術切口單位面積失血量比較的Meta分析
2.3.2 術后第一天的凝血功能指標
2.3.2.1 凝血酶原時間（PT）
共納入13個RCT [20-32]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，試驗組的凝血酶原時間明顯短于對照組，其差異有統計學意義[MD= -0.41，95%CI（-0.70，-0.11），P=0.007]。按手術類型進行的亞組分析結果顯示，對于甲狀腺手術、胸腹部手術和普外科手術切口，兩組間差異無統計學意義；而對于婦科手術組和剖宮產手術，試驗組的凝血酶原時間短于對照組，且差異具有統計學意義（圖 4）。
2.3.2.2 活化部分凝血活酶時間（APTT）
共納入11個RCT [20-28, 30-31]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，兩組差異無統計學意義[MD=0.13，95%CI（-0.66，0.91），P=0.75]。按手術類型進行的亞組分析結果顯示，對甲狀腺手術、胸腹部手術和普外科手術切口，兩組間差異均無統計學意義；而對婦科手術和剖宮產手術切口，試驗組的APTT時間明顯長于對照組（P＜0.05）（表 3）。
圖4
蛇毒血凝酶組和對照組術后第1天凝血酶原時間（PT）比較的Meta分析
表3
蛇毒血凝酶組和對照組其他凝血功能指標的Meta 分析
2.3.2.3
凝血酶時間（TT）共納入7個RCT [20, 24-28, 31]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，兩組差異無統計學意義[MD= -0.30，95%CI（-0.82，0.22），P=0.26]。按手術類型進行的亞組分析結果顯示，對于胸腹部手術和普外科手術切口，兩組間差異均無統計學意義；對婦科手術切口，試驗組的TT時間明顯短于對照組；而對剖宮產手術切口，試驗組的TT時間卻明顯長于對照組（表 3）。
2.3.2.4 血漿纖維蛋白原濃度（FIB）
共納入13個RCT [20-32]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，兩組差異無統計學意義[MD= -0.11，95%CI（-0.30，0.08），P=0.26]。按手術類型進行的亞組分析結果顯示，對甲狀腺手術組、胸腹部手術組、普外科手術組和婦科手術切口，兩組間差異均無統計學意義；而對剖宮產手術切口，試驗組的FIB濃度明顯短于對照組（表 3）。
2.3.3 不良反應
共有9個RCT [20, 25, 26, 28, 29, 31-33, 35]觀察了使用血凝酶后是否出現局部和全身的不良反應，但并未觀察到任何不良反應。
3 討論
本研究首次采用Meta分析方法，比較了全部種類的蛇毒血凝酶與常規止血措施在外科手術切口上的止血效果。結果顯示蛇毒血凝酶組手術切口的止血時間縮短且單位面積的出血量明顯減少；對于不同類型的手術切口，均得出類似結果。我們還對術后第一天包括PT、APTT、TT和FIB在內的凝血功能指標進行了分析，結果顯示蛇毒血凝酶組的PT明顯短于對照組，但對于APTT、TT和FIB值，兩組差異無統計學意義。此外，未有蛇毒血凝酶的不良反應報道。
之前的基礎實驗證實不同種類的蛇毒血凝酶均具有類凝血酶活性，一方面激活出血部位的血小板凝聚，產生白色栓子，同時釋放血小板Ⅲ因子（磷脂），反過來加速血漿凝血酶的形成；另一方面又促進纖維蛋白原降解生成可溶性纖維蛋白單體，后者聚合形成纖維蛋白多聚體，促進止血效應 [10, 36, 37]。但不同蛇毒血凝酶側重的凝血步驟不同，促進纖維蛋白原肽鏈釋放的先后順序也不同。本研究結果與原始納入文獻中的結果一致，并支持之前關于巴曲亭在腹部手術中的止血作用的Meta分析結果，進一步證實了蛇毒血凝酶的止血效果，加速傷口的止血進程，同時減少單位面積出血量。
蛇毒血凝酶只在損傷的血管周圍促進血小板聚集形成白色血栓，卻不激活纖維蛋白穩定因子FⅩⅢ，即破損部位形成的纖維蛋白多聚體在體內一定時間后降解，并不會引起彌散性血管內凝血 [9]。我們的Meta分析發現蛇毒血凝酶組的術后第一天的APTT、TT和FIB值與對照組相比并無統計學差異，但平均PT值卻縮短了0.37s，且該差異具有統計學意義。PT值反應外源性凝血是否正常，本研究分析發現的具有統計學意義的縮短反而證實了蛇毒血凝酶確實只在血管損傷部位與組織中的磷脂組織相互作用進而促進止血進程。此外，PT值比正常范圍縮短5秒以上才被認為是異常的 [38]，且原始研究中患者術后第一天的PT值均在正常范圍內，因此，我們推測該差異不會對患者正常的凝血功能產生影響。大劑量的蛇毒血凝酶（5 000～10 000 U）才可能引起血液中的纖維蛋白原降低，血液黏度和凝血性下降，產生抗凝溶血的風險 [15, 39]，而我們的原始研究中的血凝酶的使用劑量在1～2 U范圍內，不存在溶血風險。這些均可說明小劑量的使用蛇毒血凝酶并不會對患者的凝血功能產生影響，的確是一種安全高效的止血劑。
本次Meta分析納入研究間存在一定的異質性，分析其原因可能為：① 測量指標只評估血凝酶在手術切口上的止血作用，手術過程中其他部位是否出血、手術切口的大小、患者體質的因素都可能對凝血功能產生引起影響，這些都可能帶來一定的異質性；② 不同研究所用蛇毒類血凝酶生產商不同，劑量用法不同；③ 不同研究計量手術切口出血量的方法可能存在差異；④ 納入研究患者的年齡、性別存在差異。
本研究的局限性：① 納入研究均為來自中國，這可能會影響本研究結論的外推性；② 在亞組分析中，我們僅對不同手術類型進行了亞組分析，而各納入研究的凝血酶的劑量或類型也不同，我們并未進一步進行其他的亞組分析。
綜上所述，當前證據顯示蛇毒血凝酶是一種高效安全的止血劑，不僅可縮短手術切口的止血時間，減少切口單位面積出血量，還不會對患者的凝血功能產生明顯影響受納入研究的數量和質量限制，本研究結論尚需進一步開展更多高質量研究進行驗證。
外科手術中出血是常見且不可避免的。出血后如不及時止血，患者的生命將會因失血過多受到威脅。現有的常規止血措施包括電刀、結扎和高溫止血 [1, 2]。然而，這些止血措施常伴隨眾多的不良反應，如脂肪液化、組織炭化、結痂、組織粘連、流血時間延長、出血量增加、傷口感染并最終延長切口愈合等 [3-5]。
蛇毒類血凝酶是從蛇毒中提取出的能夠作用于人體正常凝血功能的止血酶。根據所來源的蛇毒種類，它們分別具有不同的商用名包括立止血、巴曲亭、速樂涓、蘇靈、邦亭等。這些血凝酶雖在組成成分、分子質量和結構方面有很大不同，但均包含了以下兩種功能：一是凝血激酶類似酶，促進凝血酶原轉化為凝血酶；二是凝血酶類似酶，促進纖維蛋白原α鏈上的A肽或者β鏈上的B肽降解從而形成纖維蛋白單體 [6-11]。然而，蛇毒類血凝酶也可激活凝血因子ⅩⅢ與纖維蛋白原單體結合，形成的復合體很難被降解，導致血漿中的纖維蛋白原減低，進一步增加了彌散性血管內凝血的風險 [12, 13]。已有研究證實蛇毒類血凝酶僅在血管損傷部位發揮其作用，其并不會引起血管正常部位的血栓形成。小劑量的蛇毒類血凝酶不會影響機體內凝血和纖溶平衡 [14-15]，其被認為是一種安全的止血藥。
目前，蛇毒類血凝酶已被應用于治療內科出血疾病中，如肺結核的咯血、上消化道出血和非手術的顱內出血治療等 [16, 17]。已有系統評價證實蛇毒類血凝酶在內科出血疾病中的止血作用和安全性 [18, 19]。但蛇毒類血凝酶在外科手術切口止血的應用多來自于小樣本隨機對照試驗（RCT），其在術后凝血功能指標的改變方面也存在爭議。因此，本研究采用系統評價和Meta分析方法，對蛇毒類血凝酶用于外科手術切口的有效性和安全性進行綜合評價，以期為臨床決策提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入標準與排除標準
1.1.1 研究設計
RCT。
1.1.2 研究對象
擇期行任何外科手術的患者，年齡大于18歲，無嚴重的心肺及循環系統等內科系統疾病，其種族、國籍不限。
1.1.3 干預措施
試驗組：術前使用任何一種蛇毒類血凝酶，術中和術后不限，使用方法不限（靜脈注射、靜脈滴注、肌肉注射等均可）；對照組：未使用任何一種蛇毒類血凝酶，可用模擬物、生理鹽水、普通止血敏或止血芳酸代替。
1.1.4 結局指標
① 手術切口的止血時間；② 手術切口的單位面積失血量；③ 術后第一天的凝血功能指標包括PT（凝血酶原時間）、APTT（活化部分凝血活酶時間）、TT（凝血酶時間）及FIB（血漿纖維蛋白原濃度）；④ 因血凝酶引起的不良反應事件。其中納入的原始文獻必須包括① 和② 至少一項。
1.1.5 排除標準
① 無對照組的研究；② 對照組采用了與試驗組不同種類的蛇毒類血凝酶；③ 數據缺失或不全，聯系原作者也無法獲得數據的研究；④ 重復發表的文獻；⑤ 非中、英文文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索Web of Science、MEDLINE、EMbase、EBSCO、PubMed、CNKI、WanFang Data和VIP數據庫，檢索時限均為從建庫至2015年6月20日，搜集蛇毒血凝酶應用于外科手術切口的相關隨機對照試驗（RCT）。中文檢索詞包括血凝酶、巴曲亭、蘇靈、立止血、邦亭、速樂涓、外科手術、手術、手術切口、隨機。英文檢索詞包括hemocoagulase、reptilase、surgery、surgical incision、operation、random。以CNKI為例，具體檢索策略見框1。
框 1?CNKI 檢索策略
#1?血凝酶 OR 巴曲亭 OR 立止血 OR 蘇靈 OR 邦亭 OR 速樂涓 #2?外科手術 OR 手術 OR 手術切口 #3?隨機 #4?#1 AND #2 AND #3
1.3 文獻篩選與資料提取
由2研究者獨立篩選文獻、提取資料，并交叉核對，如遇分歧，則討論解決或交由第三位研究者裁決。資料提取主要內容包括：① 納入研究的基本信息，包括題目、第一作者、發表年限等；② 研究對象的基線特征，包括各組樣本數、患者年齡、性別等；③ 干預措施的具體細節；④ 所關注的結局指標和結果測量數據；⑤ 偏倚風險評價的關鍵要素。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由兩位研究者采用Cochrane手冊針對RCT的偏倚風險工具對納入研究的偏倚風險進行評估。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度（RR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。本研究根據手術種類進行亞組分析，以盡可能減小手術種類導致的混雜因素對結果的干擾。若原始研究包含1個以上試驗組，采用下面的公式先對其各試驗組進行合并，再納入Meta分析。設試驗組A的樣本量、均數和標準差分別為N1、M1和SD1，試驗組B的樣本量、均數和標準差分別為N2、M2和SD2，則合并后的樣本量N=N1+N2,均數M =(N1M1+N2M2)/(N1+N2) ，標準差。
| $SD = \sqrt {\frac{{\left( {{N_1} - 1} \right)SD_1^2 + \left( {{N_2} - 1} \right)SD_2^2 + \frac{{{N_1}{N_2}}}{{{N_1} + {N_2}}}\left( {M_1^2 + M_2^2 - 2{M_1}{M_2}} \right)}}{{{N_1} + {N_2} - 1}}} $ |
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得相關文獻423篇，經逐層篩選后，最終納入16個RCT [20-35]，共1 867例患者，其中試驗組1 020例，對照組847例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征和偏倚風險評價
納入研究的基本特征見表 1。納入的16個研究涉及的手術類型，9個為胸腹部手術，2個為甲狀腺手術，3個為普外手術，婦產科手術和剖宮產手術各1個。另外，有2個研究設置了兩個種類不同或劑量不同的蛇毒血凝酶試驗組。納入研究的偏倚風險評價結果見表 2。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 蛇毒類血凝酶在手術傷口上的止血效果
2.3.1.1 手術切口止血時間
共納入15個研究 [20-35]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，試驗組手術切口的平均止血時間明顯短于對照組，其差異有統計學意義[MD= -38.58，95%CI（-55.75，-21.41），P＜0.000 1]。按手術類型進行亞組分析，結果顯示各亞組內試驗組的平均止血時間均明顯短于對照組（圖 2）。
圖2
蛇毒血凝酶組與對照組手術切口止血時間比較的Meta分析
2.3.1.2 手術切口單位面積失血量
共納入16個RCT [20-35]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，試驗組的平均單位面積失血量明顯少于對照組，其差異有統計學意義[MD= -0.09，95%CI（-0.11，-0.07），P＜0.000 01]。按手術類型進行的亞組分析結果顯示，各亞組內試驗組的平均單位面積失血量均明顯少于對照組（圖 3）。
圖3
蛇毒血凝酶組與對照組手術切口單位面積失血量比較的Meta分析
2.3.2 術后第一天的凝血功能指標
2.3.2.1 凝血酶原時間（PT）
共納入13個RCT [20-32]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，試驗組的凝血酶原時間明顯短于對照組，其差異有統計學意義[MD= -0.41，95%CI（-0.70，-0.11），P=0.007]。按手術類型進行的亞組分析結果顯示，對于甲狀腺手術、胸腹部手術和普外科手術切口，兩組間差異無統計學意義；而對于婦科手術組和剖宮產手術，試驗組的凝血酶原時間短于對照組，且差異具有統計學意義（圖 4）。
2.3.2.2 活化部分凝血活酶時間（APTT）
共納入11個RCT [20-28, 30-31]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，兩組差異無統計學意義[MD=0.13，95%CI（-0.66，0.91），P=0.75]。按手術類型進行的亞組分析結果顯示，對甲狀腺手術、胸腹部手術和普外科手術切口，兩組間差異均無統計學意義；而對婦科手術和剖宮產手術切口，試驗組的APTT時間明顯長于對照組（P＜0.05）（表 3）。
圖4
蛇毒血凝酶組和對照組術后第1天凝血酶原時間（PT）比較的Meta分析
表3
蛇毒血凝酶組和對照組其他凝血功能指標的Meta 分析
2.3.2.3
凝血酶時間（TT）共納入7個RCT [20, 24-28, 31]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，兩組差異無統計學意義[MD= -0.30，95%CI（-0.82，0.22），P=0.26]。按手術類型進行的亞組分析結果顯示，對于胸腹部手術和普外科手術切口，兩組間差異均無統計學意義；對婦科手術切口，試驗組的TT時間明顯短于對照組；而對剖宮產手術切口，試驗組的TT時間卻明顯長于對照組（表 3）。
2.3.2.4 血漿纖維蛋白原濃度（FIB）
共納入13個RCT [20-32]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，兩組差異無統計學意義[MD= -0.11，95%CI（-0.30，0.08），P=0.26]。按手術類型進行的亞組分析結果顯示，對甲狀腺手術組、胸腹部手術組、普外科手術組和婦科手術切口，兩組間差異均無統計學意義；而對剖宮產手術切口，試驗組的FIB濃度明顯短于對照組（表 3）。
2.3.3 不良反應
共有9個RCT [20, 25, 26, 28, 29, 31-33, 35]觀察了使用血凝酶后是否出現局部和全身的不良反應，但并未觀察到任何不良反應。
3 討論
本研究首次采用Meta分析方法，比較了全部種類的蛇毒血凝酶與常規止血措施在外科手術切口上的止血效果。結果顯示蛇毒血凝酶組手術切口的止血時間縮短且單位面積的出血量明顯減少；對于不同類型的手術切口，均得出類似結果。我們還對術后第一天包括PT、APTT、TT和FIB在內的凝血功能指標進行了分析，結果顯示蛇毒血凝酶組的PT明顯短于對照組，但對于APTT、TT和FIB值，兩組差異無統計學意義。此外，未有蛇毒血凝酶的不良反應報道。
之前的基礎實驗證實不同種類的蛇毒血凝酶均具有類凝血酶活性，一方面激活出血部位的血小板凝聚，產生白色栓子，同時釋放血小板Ⅲ因子（磷脂），反過來加速血漿凝血酶的形成；另一方面又促進纖維蛋白原降解生成可溶性纖維蛋白單體，后者聚合形成纖維蛋白多聚體，促進止血效應 [10, 36, 37]。但不同蛇毒血凝酶側重的凝血步驟不同，促進纖維蛋白原肽鏈釋放的先后順序也不同。本研究結果與原始納入文獻中的結果一致，并支持之前關于巴曲亭在腹部手術中的止血作用的Meta分析結果，進一步證實了蛇毒血凝酶的止血效果，加速傷口的止血進程，同時減少單位面積出血量。
蛇毒血凝酶只在損傷的血管周圍促進血小板聚集形成白色血栓，卻不激活纖維蛋白穩定因子FⅩⅢ，即破損部位形成的纖維蛋白多聚體在體內一定時間后降解，并不會引起彌散性血管內凝血 [9]。我們的Meta分析發現蛇毒血凝酶組的術后第一天的APTT、TT和FIB值與對照組相比并無統計學差異，但平均PT值卻縮短了0.37s，且該差異具有統計學意義。PT值反應外源性凝血是否正常，本研究分析發現的具有統計學意義的縮短反而證實了蛇毒血凝酶確實只在血管損傷部位與組織中的磷脂組織相互作用進而促進止血進程。此外，PT值比正常范圍縮短5秒以上才被認為是異常的 [38]，且原始研究中患者術后第一天的PT值均在正常范圍內，因此，我們推測該差異不會對患者正常的凝血功能產生影響。大劑量的蛇毒血凝酶（5 000～10 000 U）才可能引起血液中的纖維蛋白原降低，血液黏度和凝血性下降，產生抗凝溶血的風險 [15, 39]，而我們的原始研究中的血凝酶的使用劑量在1～2 U范圍內，不存在溶血風險。這些均可說明小劑量的使用蛇毒血凝酶并不會對患者的凝血功能產生影響，的確是一種安全高效的止血劑。
本次Meta分析納入研究間存在一定的異質性，分析其原因可能為：① 測量指標只評估血凝酶在手術切口上的止血作用，手術過程中其他部位是否出血、手術切口的大小、患者體質的因素都可能對凝血功能產生引起影響，這些都可能帶來一定的異質性；② 不同研究所用蛇毒類血凝酶生產商不同，劑量用法不同；③ 不同研究計量手術切口出血量的方法可能存在差異；④ 納入研究患者的年齡、性別存在差異。
本研究的局限性：① 納入研究均為來自中國，這可能會影響本研究結論的外推性；② 在亞組分析中，我們僅對不同手術類型進行了亞組分析，而各納入研究的凝血酶的劑量或類型也不同，我們并未進一步進行其他的亞組分析。
綜上所述，當前證據顯示蛇毒血凝酶是一種高效安全的止血劑，不僅可縮短手術切口的止血時間，減少切口單位面積出血量，還不會對患者的凝血功能產生明顯影響受納入研究的數量和質量限制，本研究結論尚需進一步開展更多高質量研究進行驗證。
