引用本文： 侯曉雯, 王沖, 陳欣, 時景璞. 中國人H型高血壓與急性冠脈綜合征相關性的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(11): 1273-1276. doi: 10.7507/1672-2531.20150210 復制
國家衛生服務總調查報告顯示，2008年我國約有4.1億高血壓患者 [1]。同西方國家相比，我國高血壓患者血漿同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平普遍偏高 [2]。人體血清Hcy＞10 μmol/L時，稱為高同型半胱氨酸血癥 [3]，伴有高同型半胱氨酸血癥的原發性高血壓稱為H型高血壓 [4]。急性冠脈綜合征是冠狀動脈內不穩定的動脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓導致的心臟急性缺血綜合征，包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死和不穩定型心絞痛，其已經嚴重影響了患者的工作和生活。
近年來，H型高血壓與急性冠脈綜合征的相關性越來越受到人們的重視。已有不少學者基于中國人群開展了大量研究，但由于單個研究的樣本量較小，且各研究間存在不一致，目前尚無統一結論。因此，本研究擬采用Meta分析的方法，對中國人H型高血壓與急性冠脈綜合征的相關性進行綜合評價，以期為臨床決策提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
病例-對照研究。
1.1.2 研究對象
經臨床診斷為原發性高血壓的患者。高血壓的診斷符合第七次全美聯合委員會制定的高血壓診斷標準 [5]。病例組是經臨床診斷的急性冠脈綜合征患者，對照組是非急性冠脈綜合征患者。急性冠脈綜合征的診斷符合2012年美國心臟病學會/美國心臟病協會/歐洲心臟病學會指南中“急性冠脈綜合征”的診斷標準 [6]。
1.1.3 結局指標
H型高血壓的發病風險。
1.1.4 排除標準
① 重復發表的文獻；② 數據不全且聯系通訊作者也無法獲取所需數據的文獻；③ 非中、英文文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、Web of Science、CNKI、CBM、VIP和WanFang Data數據庫，檢索時限均為從建庫至2015年5月。采用自由詞與主題詞相結合的方式進行檢索，中文檢索詞包括H型高血壓、同型半胱氨酸升高型高血壓、急性冠脈綜合征、心肌梗死、不穩定型心絞痛和病例-對照研究；英文檢索詞包括H type hypertension、hypertension with high level of homocysteine、acute coronary syndromes、myocardial infarction、unstable angina、case-control study。以CNKI為例，其具體檢索策略見框1。
框 1?CNKI 檢索策略
#1?H 型高血壓 #2?同型半胱氨酸升高型高血壓 #3?#1 OR #2 #4?急性冠脈綜合征 #5?心肌梗死 #6?不穩定型心絞痛 #7?#4 OR #5 OR #6 #8?病例- 對照研究 #9?#3 AND #7 AND #8
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三位研究者協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文，以確定最終是否納入。采用自行設計的資料提取表提取資料，資料提取內容主要包括第一作者、發表時間、樣本量、性別、年齡以及病例組與對照組中H型高血壓與單純高血壓患者例數。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
采用NOS量表（Newcastle-Ottawa Scale）[7]對納入研究的偏倚風險進行評價。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析。本次Meta分析資料類型為二分類變量，故我們采用比值比（OR）為效應指標，同時給出其點估計值和95%CI。各研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），并結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析，并按可能產生異質性的因素進行亞組分析，探索其異質性來源。采用敏感性分析評價Meta分析結果的穩定性。Meta分析的檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得相關文獻350篇，其中英文72篇，中文278篇。經過逐層篩選最終納入6個研究 [8-13]，共計992例研究對象，其中病例組438例，對照組554例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價
納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果見表 1。
表1
納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
2.3 Meta分析結果
對納入的6個研究 [8-13]采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，病例組H型高血壓患者比例明顯高于對照組，其差異有統計學意義[OR=3.32，95%CI（2.21，4.98），P＜0.000 01]（圖 2）。
圖2
急性冠脈綜合征組與對照組H型高血壓患者占比比較的Meta分析
2.4 敏感性分析
逐一剔除單個研究進行敏感性分析，結果顯示合并效應量無明顯變化，提示研究結果穩定性較好。
3 討論
急性冠脈綜合征嚴重危及患者生命，影響患者生活質量。它的發生主要取決于冠脈內粥樣斑塊的穩定程度 [14, 15]。現有研究表明，血管內皮損傷和血小板活化是急性冠脈綜合征發生發展的兩個關鍵步驟 [16, 17]。血清Hcy水平升高可能導致血管內皮功能受損，血管平滑肌細胞膠原分泌增加，平滑肌細胞向巨噬樣細胞轉化增加，易引起動脈粥樣硬化的形成 [18-20]。高Hcy水平和高血壓在導致心腦血管疾病過程中具有協同作用 [21]。近年來，中國人群中H型高血壓與急性冠脈綜合征的關系已成為研究熱點，但先前研究的樣本量較小，為更準確地探討H型高血壓與急性冠脈綜合征的相關性，我們采用Meta分析的方法全面搜集相關研究進行了定量綜合評價。
本次Meta分析結果顯示，病例組H型高血壓患者比例明顯高于對照組，表明H型高血壓患者可能更易發展為急性冠脈綜合征，提示H型高血壓合并冠心病患者的病情不穩定性增加。由于性別、年齡等原始資料的缺失，本研究未進一步進行亞組分析。將來的研究應對這些可能的影響因素進行研究。對于H型高血壓合并冠心病的患者，應重視其動脈粥樣硬化斑塊不穩定的問題。
逐一剔除單個研究進行的敏感性分析結果表明，本次Meta分析結果是可靠的。由于現有的關于H型高血壓與急性冠脈綜合征關系的報道多以中國人群為研究對象，且為避免其受遺傳因素影響，本文僅納入以中國人群為研究對象的研究。雖然本研究增加了統計效能，但仍存在一定的局限性：① 納入研究數較少，總體樣本量不大，Meta分析結果的檢驗效能仍可能不足。② 納入的病例-對照研究屬于觀察性研究，病因推斷強度不及隊列研究與實驗性研究，故做出相關結論時需要謹慎。③ 本研究僅納入中、英文文獻，不排除以其他文種發表的研究未被納入的可能。
綜上所述，當前證據顯示，H型高血壓與我國急性冠脈綜合征的發病具有相關性。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚需開展更多高質量研究予以驗證。
國家衛生服務總調查報告顯示，2008年我國約有4.1億高血壓患者 [1]。同西方國家相比，我國高血壓患者血漿同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）水平普遍偏高 [2]。人體血清Hcy＞10 μmol/L時，稱為高同型半胱氨酸血癥 [3]，伴有高同型半胱氨酸血癥的原發性高血壓稱為H型高血壓 [4]。急性冠脈綜合征是冠狀動脈內不穩定的動脈粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓導致的心臟急性缺血綜合征，包括ST段抬高型心肌梗死、非ST段抬高型心肌梗死和不穩定型心絞痛，其已經嚴重影響了患者的工作和生活。
近年來，H型高血壓與急性冠脈綜合征的相關性越來越受到人們的重視。已有不少學者基于中國人群開展了大量研究，但由于單個研究的樣本量較小，且各研究間存在不一致，目前尚無統一結論。因此，本研究擬采用Meta分析的方法，對中國人H型高血壓與急性冠脈綜合征的相關性進行綜合評價，以期為臨床決策提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
病例-對照研究。
1.1.2 研究對象
經臨床診斷為原發性高血壓的患者。高血壓的診斷符合第七次全美聯合委員會制定的高血壓診斷標準 [5]。病例組是經臨床診斷的急性冠脈綜合征患者，對照組是非急性冠脈綜合征患者。急性冠脈綜合征的診斷符合2012年美國心臟病學會/美國心臟病協會/歐洲心臟病學會指南中“急性冠脈綜合征”的診斷標準 [6]。
1.1.3 結局指標
H型高血壓的發病風險。
1.1.4 排除標準
① 重復發表的文獻；② 數據不全且聯系通訊作者也無法獲取所需數據的文獻；③ 非中、英文文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、Web of Science、CNKI、CBM、VIP和WanFang Data數據庫，檢索時限均為從建庫至2015年5月。采用自由詞與主題詞相結合的方式進行檢索，中文檢索詞包括H型高血壓、同型半胱氨酸升高型高血壓、急性冠脈綜合征、心肌梗死、不穩定型心絞痛和病例-對照研究；英文檢索詞包括H type hypertension、hypertension with high level of homocysteine、acute coronary syndromes、myocardial infarction、unstable angina、case-control study。以CNKI為例，其具體檢索策略見框1。
框 1?CNKI 檢索策略
#1?H 型高血壓 #2?同型半胱氨酸升高型高血壓 #3?#1 OR #2 #4?急性冠脈綜合征 #5?心肌梗死 #6?不穩定型心絞痛 #7?#4 OR #5 OR #6 #8?病例- 對照研究 #9?#3 AND #7 AND #8
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三位研究者協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文，以確定最終是否納入。采用自行設計的資料提取表提取資料，資料提取內容主要包括第一作者、發表時間、樣本量、性別、年齡以及病例組與對照組中H型高血壓與單純高血壓患者例數。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
采用NOS量表（Newcastle-Ottawa Scale）[7]對納入研究的偏倚風險進行評價。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析。本次Meta分析資料類型為二分類變量，故我們采用比值比（OR）為效應指標，同時給出其點估計值和95%CI。各研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），并結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析，并按可能產生異質性的因素進行亞組分析，探索其異質性來源。采用敏感性分析評價Meta分析結果的穩定性。Meta分析的檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得相關文獻350篇，其中英文72篇，中文278篇。經過逐層篩選最終納入6個研究 [8-13]，共計992例研究對象，其中病例組438例，對照組554例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價
納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果見表 1。
表1
納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果
2.3 Meta分析結果
對納入的6個研究 [8-13]采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，病例組H型高血壓患者比例明顯高于對照組，其差異有統計學意義[OR=3.32，95%CI（2.21，4.98），P＜0.000 01]（圖 2）。
圖2
急性冠脈綜合征組與對照組H型高血壓患者占比比較的Meta分析
2.4 敏感性分析
逐一剔除單個研究進行敏感性分析，結果顯示合并效應量無明顯變化，提示研究結果穩定性較好。
3 討論
急性冠脈綜合征嚴重危及患者生命，影響患者生活質量。它的發生主要取決于冠脈內粥樣斑塊的穩定程度 [14, 15]。現有研究表明，血管內皮損傷和血小板活化是急性冠脈綜合征發生發展的兩個關鍵步驟 [16, 17]。血清Hcy水平升高可能導致血管內皮功能受損，血管平滑肌細胞膠原分泌增加，平滑肌細胞向巨噬樣細胞轉化增加，易引起動脈粥樣硬化的形成 [18-20]。高Hcy水平和高血壓在導致心腦血管疾病過程中具有協同作用 [21]。近年來，中國人群中H型高血壓與急性冠脈綜合征的關系已成為研究熱點，但先前研究的樣本量較小，為更準確地探討H型高血壓與急性冠脈綜合征的相關性，我們采用Meta分析的方法全面搜集相關研究進行了定量綜合評價。
本次Meta分析結果顯示，病例組H型高血壓患者比例明顯高于對照組，表明H型高血壓患者可能更易發展為急性冠脈綜合征，提示H型高血壓合并冠心病患者的病情不穩定性增加。由于性別、年齡等原始資料的缺失，本研究未進一步進行亞組分析。將來的研究應對這些可能的影響因素進行研究。對于H型高血壓合并冠心病的患者，應重視其動脈粥樣硬化斑塊不穩定的問題。
逐一剔除單個研究進行的敏感性分析結果表明，本次Meta分析結果是可靠的。由于現有的關于H型高血壓與急性冠脈綜合征關系的報道多以中國人群為研究對象，且為避免其受遺傳因素影響，本文僅納入以中國人群為研究對象的研究。雖然本研究增加了統計效能，但仍存在一定的局限性：① 納入研究數較少，總體樣本量不大，Meta分析結果的檢驗效能仍可能不足。② 納入的病例-對照研究屬于觀察性研究，病因推斷強度不及隊列研究與實驗性研究，故做出相關結論時需要謹慎。③ 本研究僅納入中、英文文獻，不排除以其他文種發表的研究未被納入的可能。
綜上所述，當前證據顯示，H型高血壓與我國急性冠脈綜合征的發病具有相關性。受納入研究數量和質量的限制，上述結論尚需開展更多高質量研究予以驗證。
