引用本文： 李燦, 董淑杰, 葉志康, 翟所迪. 幽門螺桿菌感染管理指南的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(11): 1258-1264. doi: 10.7507/1672-2531.20150208 復制
幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，H. pylori）是全球公共衛生系統的一個重大負擔 [1]。H. pylori不僅會導致消化不良、胃癌等胃腸道疾病，還與神經退行性疾病、代謝綜合征、結直腸腺瘤和結腸癌等胃腸外癥狀有關 [2-7]。質子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs）加上兩種抗菌藥物被稱為標準三聯療法，是根除H. pylori的一線療法；然而，由于細菌耐藥性的發展，標準三聯療法的根除率正逐步降低，選擇合適、有效的根除方案尤為重要。
臨床指南是人們根據特定的臨床情況，通過系統評價證據和對各種治療方法進行利弊權衡，以達到對患者的最佳治療效果的推薦 [8]。高質量的臨床實踐指南能促進臨床有效干預措施的推廣，減小不同機構之間的診療差異，對醫療服務提供者和患者結局都能產生巨大影響，對合理高效地使用有限衛生資源具有重要指導意義。
目前關于H. pylori感染管理的指南較多，但由于質量不高，不同指南之間存在不一致或矛盾的地方，給臨床實踐造成了極大困惑。本文旨在對現有H. pylori感染管理指南的質量進行評價，以促進高質量指南的應用，并推動指南質量的持續改進。
1 資料與方法
1.1 納入與排除及標準
1.1.1 納入標準
H. pylori感染管理的中、英文指南。
1.1.2 排除標準
① 指南更新之前的版本；② 非完整版指南（如快速參考資料）；③ 僅部分內容涉及H. pylori感染管理的指南（如關于消化不良的指南）。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、CNKI數據庫和GIN（Guidelines International Network）、NGC（National Guideline Clearinghouse）、NICE（National Institute for Health and Clinical Excellence）、SIGN（Scottish Intercollegiate Guidelines Network）、ASHP（American Society of Health-System Pharmacists）網站及Google搜索引擎，檢索時限均為2005年1月至2015年4月。采用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索，中文檢索詞包括幽門螺桿菌、幽門螺旋桿菌、指南；英文檢索詞包括Helicobacter pylori、H. pylori、guideline。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1?PubMed 檢索策略
#1?Helicobacter pylori. mh. #2?H. pylori. ti,ab. #3?guideline. pt. #4?(#1 OR #2) AND #3
1.3 文獻篩選及資料提取
由兩名研究者獨立篩選文獻、提取資料，并交叉核對，如遇分歧，則交由第三方裁決。采用事先設計好的資料提取表提取資料，提取內容包括：① 指南一般情況：指南發布地區及國家、制定/更新時間、制定組織、頁數、作者數、參考文獻數、是否聲明了利益沖突。② 質量評價指標：指南范圍與目的、制定指南的參與人員、制定的嚴謹性、明晰性與可讀性、適用性及編輯的獨立性。③ H. pylori根除指征及推薦的一線根除方案。
1.4 指南的質量評價
由2名評價員使用AGREE Ⅱ工具對指南6個領域的23個條目進行評分。若同一指南同一條目得分差值≤ 2分，則本條目得分取其均值，若差值≥ 3分，則存在誤判可能，由2名評價員協商評分，若遇分歧則與第三名評價員討論決定。根據以下公式計算各領域得分：最終得分=（實際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%。得分百分比越大，表明越符合條目要求。
評價完成后，綜合考慮上述評價標準，評估指南的總體質量，并對是否推薦該指南做出判斷。對于指南的推薦分為3級：A級（推薦），指南6個領域得分均≥ 60%，可不更改直接推薦；B級（不同程度修改完善后推薦），得分≥ 30%的領域數≥ 3，但有得分＜60%的領域；C級（不推薦），得分＜30%的領域數≥ 3。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻324篇，經逐步篩選后，最終納入13部指南 [1, 9-20]，時間跨度為2005年～2012年，文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入指南的基本特征
納入指南中，國際指南（≥ 2個國家參與指南制作）4部 [1, 16, 18, 19]，其中加拿大2部 [9, 17]，波蘭、澳大利亞、美國、德國、意大利、日本、中國各1部。3部指南 [16, 17, 20]是關于成人H. pylori感染，3部指南 [9, 10, 19]關于兒童H. pylori感染，7部指南 [1, 11-15, 18]是關于兒童與成人H. pylori感染。納入指南的基本特征見表 1。
表1
納入指南的基本特征
2.3 H. pylori根除指征
根除H. pylori是為了降低消化性潰瘍和胃癌風險 [18]，考慮到不同年齡、地區與種族的H. pylori感染者發展成胃癌風險不同，不同指南所推薦的H. pylori根除指征也有所不同，本研究比較了不同指南推薦的H. pylori根除指征的不同，見表 2。
表2
納入指南推薦的H. pylori 根除指征
所有指南均認為活動性消化性潰瘍者應根除H. pylori。大部分指南（≥ 6部）推薦消化性潰瘍史、MALT淋巴瘤、胃癌高風險、不明原因消化不良、胃切除術后為根除H. pylori的指征。部分指南（≥ 3，＜6部）認為萎縮性胃炎伴腸化生、長期服用NSAIDs或阿司匹林、患者要求、不明原因缺鐵性貧血、特發性血小板減少性紫癜、長期使用PPIs為根除H. pylori的指征。少數指南（＜3部）認為功能性腹痛、無癥狀性胃炎、Menetrier病、淋巴細胞性胃炎、胃增生性胃息肉、慢性蕁麻疹、胃食管返流病、非潰瘍性消化不良、慢性胃炎伴消化不良、慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛及VB12缺乏為根除H. pylori的指征。
2.4 H. pylori根除方案推薦
在選擇H. pylori根除方案時必須考慮多種因素，這些因素因地區不同而有所差異，如鉍劑的可獲得性、H. pylori感染率、胃癌的發生率、抗生素耐藥性和內鏡的可行性等 [18]。本文總結了不同指南推薦的一線根除療法，見表 3。
表3
各指南推薦的一線根除療法匯總
PPIs加兩種抗菌藥物仍是大多數指南推薦的一線療法。以鉍劑為基礎的四聯療法有效性高，且經濟性好，但并非所有國家均可獲得鉍劑，因此鉍劑的可獲得性成為影響一線根除療法的推薦方案中的重要因素。已有Meta分析表明與14天的標準三聯療法相比，序貫療法的根除率較高 [21, 22]，然而僅4部指南 [11, 12, 14, 19]推薦序貫療法作為替代的一線根除療法，可能是考慮到序貫療法中存在患者依從性問題。
2.5 AGREE Ⅱ評價結果
納入指南的總體質量不高，6個領域中，平均分數≥ 60%的領域為“范圍與目的”和“清晰性”。其余4個領域得分均在30%～60%。
納入指南AGREE Ⅱ各領域標準化得分見表 4。① 范圍與目的：本領域平均得分為70.2%（39%～100%），有2部指南 [10, 20]在該領域得分低于60%。② 指南制定參與人員：各指南在本領域得分較低，平均得分為41.4%（22%～75%），僅有1部指南 [19]得分超過60%。③ 制定嚴謹性：各指南在本領域平均得分為41.7%（11%～82%），僅有2部指南 [1, 19]得分超過60%。④ 清晰性：各指南在本領域得分較高，平均得分為92.6%（78%～100%）。⑤ 應用性：各指南在本領域平均得分為58.1%（35%～85%），有6部指南 [1, 11, 13, 16, 18, 19]得分超過60%。⑥ 編撰的獨立性：各指南在本領域平均得分為35.7%（0～92%），僅有4部指南 [1, 11, 14, 19]得分超過60%。⑦ 總體推薦強度：僅1部 [19]推薦級別為A級，10部推薦級別為B級，2部 [10, 18]推薦級別為C級。
表4
指南AGREE Ⅱ各領域得分情況（%）
3 討論
3.1 指南的質量評價
臨床實踐指南涵蓋了衛生保健的眾多方面（如健康促進、疾病篩查及診斷等），在衛生政策的開發中發揮著十分重要的作用。指南的潛在益處取決于指南本身的質量，在指南開發過程中采用適當的方法和嚴密的策略，對于保證最終形成合適的推薦建議十分重要。本研究表明，關于H. pylori感染管理的指南質量良莠不齊，其中編撰的獨立性領域平均分最低，指南制定參與人員、制定嚴謹性領域平均分也較低，表明指南制定者對這些領域的關注相對較少。
指南編撰的獨立性是指指南必須在文中聲明指南制訂和資金贊助者及指南制訂人員之間有無利益沖突。制定指南成本很高，往往需要政府或商業團體資助，利益沖突不可避免，應進行必要的澄清說明。為避免存在如制藥公司贊助導致的偏倚，制定組織有責任聲明個人或組織的利益沖突 [23]。本文納入的指南中，1部指南 [11]未受資助，4部指南 [14-16, 19]受到學術機構資助，2部指南 [1, 9]受到企業資助，另外6部 [10, 12, 13, 17, 18, 20]指南未提及資助機構。另外，大部分指南（9/13）均未記錄指南開發小組成員的利益沖突。其中4部指南 [10, 17, 18, 20]未提及指南的贊助單位及指南開發小組成員的利益沖突，因此本領域得分為0。
制定的嚴謹性是指南制定過程中最重要的環節，也是與指南內在質量相關性最強的領域之一。然而僅2部指南 [14, 19]報告了檢索證據的詳細策略，1部指南 [9]提到其進行了系統檢索，但未提供檢索策略，1部指南 [11]僅提及檢索數據庫，9部指南 [1, 10, 12, 13, 15-18, 20]未提及其檢索過程。6部指南 [9, 13-15, 18, 19]清楚描述了證據的強度和局限性，7部指南 [1, 10-12, 17, 18, 20]未對證據質量與推薦強度進行分級，但其中1部指南 [20]對根除H. pylori指征的推薦進行了強弱分級。提示H. pylori感染管理領域的指南制定仍以專家共識為主，循證指南比例不高，尚未成為H. pylori感染管理指南的趨勢。
13部指南對證據評價和推薦強度的級別和表達形式多樣，提示指南在制定過程中對證據來源、解讀、運用及推薦標準存在差異。作為指南制定方法學的一個重要領域，應加以重視，統一并完善。建議統一循證指南中證據級別及推薦強度的劃分標準和表述形式，使不同指南間的推薦可比性更好 [24]。推薦分級的評估、制定與評價（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）工作組所制定的GRADE系統較以往的分級系統更具優勢，也已逐漸被全球廣泛接受，指南制定者可參考和采用。
制定指南參與人員包括小組成員、目標人群的觀點、目標使用者3個條目。納入的13部指南中，有3部指南 [10, 17, 18]未提到作者信息，大部分指南（12/13）缺少對患者觀點及意愿的考慮；僅有1部指南 [19]明確提到在指南制作過程中將H. pylori感染患者納入指南工作組中，但對患者意愿考慮較少；在指南使用者上，8部指南 [1, 9, 14-16, 18-20]未提及相關內容，只能推測為“臨床醫生”，只有5部指南 [10-13, 17]規定了具體的使用者。
指南適用性是指指南制訂過程中需考慮指南推行的潛在障礙、推行指南推薦意見所需成本和監測指南使用的標準。一部基于最新證據的循證指南，其推薦意見與傳統治療不同時，如何完成舊觀念向新方法的轉變是指南推廣實施的重要因素。大部分指南在形成推薦意見時考慮了其需要的潛在資源，但3部指南 [10, 14, 17]未提及所需經濟學方面因素。另外，關于指南應用的促進和阻礙因素方面也涉及較少。
范圍與目的和清晰性兩個領域得分均較高，大部分指南均清楚描述了其范圍、目的、相關衛生問題，以及適用人群，且推薦建議均易于識別、陳述清晰，并明確列出了不同的選擇。
3.2 指南推薦內容差異及原因
指南一致推薦活動性消化性潰瘍者根除H. pylori，考慮到不同年齡、地區與種族的H. pylori感染者發展成胃癌風險不同，不同指南推薦的根除指征略有差別，大部分指南推薦消化性潰瘍史、MALT淋巴瘤、胃癌高風險、不明原因消化不良、胃切除術后患者根除H. pylori。H. pylori根除療法的選擇應考慮各地區鉍劑的可獲得性及抗生素耐藥性等，PPIs加兩種抗菌藥物仍是大多數指南的推薦的一線療法。以鉍劑為基礎的四聯療法有效性高，且經濟性好，可獲得鉍劑的地區推薦使用含鉍劑的四聯療法。
3.3 本研究的局限性
本研究仍存在以下局限性：首先，因納入指南的語言僅限中文和英文，其他語言的文獻被排除，因此可能存在選擇性偏倚。今后可針對其他語言的H. pylori感染管理臨床指南進行更多的研究與評價。其次，AGREE組織推薦至少有2名，最好是4名評價員來評價每部指南。本研究僅有2名評價員參與AGREE評分，但2名評價員均經過規范的訓練，且在2名評價員意見不一致的地方，交由第3名有經驗的評價員進行裁決，因此本研究的評估結果是可信的。第三，評估過程采用了AGREE Ⅱ工具。AGREE Ⅱ重點關注指南本身制作的方法和報告的透明性。它無法反映指南所應用的證據質量高低以及指南內容的優劣。它對于一部指南能達到預期成果的可能性進行評價，但不評價指南對于患者結局的影響。AGREE Ⅱ的總體評估部分并未告知評價人員在總體評估過程中6個不同領域是否應該占有相同的權重，因此總體評估領域可能存在一定主觀性。
3.4 結論
本研究結果顯示，H. pylori感染管理指南總體質量不高。有待開發可信賴的、高質量的H. pylori感染管理指南，尤其在編撰獨立性、指南制定參與人員及制定嚴謹性三個方面需要進一步提高。
幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，H. pylori）是全球公共衛生系統的一個重大負擔 [1]。H. pylori不僅會導致消化不良、胃癌等胃腸道疾病，還與神經退行性疾病、代謝綜合征、結直腸腺瘤和結腸癌等胃腸外癥狀有關 [2-7]。質子泵抑制劑（proton pump inhibitors，PPIs）加上兩種抗菌藥物被稱為標準三聯療法，是根除H. pylori的一線療法；然而，由于細菌耐藥性的發展，標準三聯療法的根除率正逐步降低，選擇合適、有效的根除方案尤為重要。
臨床指南是人們根據特定的臨床情況，通過系統評價證據和對各種治療方法進行利弊權衡，以達到對患者的最佳治療效果的推薦 [8]。高質量的臨床實踐指南能促進臨床有效干預措施的推廣，減小不同機構之間的診療差異，對醫療服務提供者和患者結局都能產生巨大影響，對合理高效地使用有限衛生資源具有重要指導意義。
目前關于H. pylori感染管理的指南較多，但由于質量不高，不同指南之間存在不一致或矛盾的地方，給臨床實踐造成了極大困惑。本文旨在對現有H. pylori感染管理指南的質量進行評價，以促進高質量指南的應用，并推動指南質量的持續改進。
1 資料與方法
1.1 納入與排除及標準
1.1.1 納入標準
H. pylori感染管理的中、英文指南。
1.1.2 排除標準
① 指南更新之前的版本；② 非完整版指南（如快速參考資料）；③ 僅部分內容涉及H. pylori感染管理的指南（如關于消化不良的指南）。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、CNKI數據庫和GIN（Guidelines International Network）、NGC（National Guideline Clearinghouse）、NICE（National Institute for Health and Clinical Excellence）、SIGN（Scottish Intercollegiate Guidelines Network）、ASHP（American Society of Health-System Pharmacists）網站及Google搜索引擎，檢索時限均為2005年1月至2015年4月。采用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索，中文檢索詞包括幽門螺桿菌、幽門螺旋桿菌、指南；英文檢索詞包括Helicobacter pylori、H. pylori、guideline。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1?PubMed 檢索策略
#1?Helicobacter pylori. mh. #2?H. pylori. ti,ab. #3?guideline. pt. #4?(#1 OR #2) AND #3
1.3 文獻篩選及資料提取
由兩名研究者獨立篩選文獻、提取資料，并交叉核對，如遇分歧，則交由第三方裁決。采用事先設計好的資料提取表提取資料，提取內容包括：① 指南一般情況：指南發布地區及國家、制定/更新時間、制定組織、頁數、作者數、參考文獻數、是否聲明了利益沖突。② 質量評價指標：指南范圍與目的、制定指南的參與人員、制定的嚴謹性、明晰性與可讀性、適用性及編輯的獨立性。③ H. pylori根除指征及推薦的一線根除方案。
1.4 指南的質量評價
由2名評價員使用AGREE Ⅱ工具對指南6個領域的23個條目進行評分。若同一指南同一條目得分差值≤ 2分，則本條目得分取其均值，若差值≥ 3分，則存在誤判可能，由2名評價員協商評分，若遇分歧則與第三名評價員討論決定。根據以下公式計算各領域得分：最終得分=（實際得分-最低可能得分）/（最高可能得分-最低可能得分）×100%。得分百分比越大，表明越符合條目要求。
評價完成后，綜合考慮上述評價標準，評估指南的總體質量，并對是否推薦該指南做出判斷。對于指南的推薦分為3級：A級（推薦），指南6個領域得分均≥ 60%，可不更改直接推薦；B級（不同程度修改完善后推薦），得分≥ 30%的領域數≥ 3，但有得分＜60%的領域；C級（不推薦），得分＜30%的領域數≥ 3。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻324篇，經逐步篩選后，最終納入13部指南 [1, 9-20]，時間跨度為2005年～2012年，文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入指南的基本特征
納入指南中，國際指南（≥ 2個國家參與指南制作）4部 [1, 16, 18, 19]，其中加拿大2部 [9, 17]，波蘭、澳大利亞、美國、德國、意大利、日本、中國各1部。3部指南 [16, 17, 20]是關于成人H. pylori感染，3部指南 [9, 10, 19]關于兒童H. pylori感染，7部指南 [1, 11-15, 18]是關于兒童與成人H. pylori感染。納入指南的基本特征見表 1。
表1
納入指南的基本特征
2.3 H. pylori根除指征
根除H. pylori是為了降低消化性潰瘍和胃癌風險 [18]，考慮到不同年齡、地區與種族的H. pylori感染者發展成胃癌風險不同，不同指南所推薦的H. pylori根除指征也有所不同，本研究比較了不同指南推薦的H. pylori根除指征的不同，見表 2。
表2
納入指南推薦的H. pylori 根除指征
所有指南均認為活動性消化性潰瘍者應根除H. pylori。大部分指南（≥ 6部）推薦消化性潰瘍史、MALT淋巴瘤、胃癌高風險、不明原因消化不良、胃切除術后為根除H. pylori的指征。部分指南（≥ 3，＜6部）認為萎縮性胃炎伴腸化生、長期服用NSAIDs或阿司匹林、患者要求、不明原因缺鐵性貧血、特發性血小板減少性紫癜、長期使用PPIs為根除H. pylori的指征。少數指南（＜3部）認為功能性腹痛、無癥狀性胃炎、Menetrier病、淋巴細胞性胃炎、胃增生性胃息肉、慢性蕁麻疹、胃食管返流病、非潰瘍性消化不良、慢性胃炎伴消化不良、慢性胃炎伴胃黏膜萎縮、糜爛及VB12缺乏為根除H. pylori的指征。
2.4 H. pylori根除方案推薦
在選擇H. pylori根除方案時必須考慮多種因素，這些因素因地區不同而有所差異，如鉍劑的可獲得性、H. pylori感染率、胃癌的發生率、抗生素耐藥性和內鏡的可行性等 [18]。本文總結了不同指南推薦的一線根除療法，見表 3。
表3
各指南推薦的一線根除療法匯總
PPIs加兩種抗菌藥物仍是大多數指南推薦的一線療法。以鉍劑為基礎的四聯療法有效性高，且經濟性好，但并非所有國家均可獲得鉍劑，因此鉍劑的可獲得性成為影響一線根除療法的推薦方案中的重要因素。已有Meta分析表明與14天的標準三聯療法相比，序貫療法的根除率較高 [21, 22]，然而僅4部指南 [11, 12, 14, 19]推薦序貫療法作為替代的一線根除療法，可能是考慮到序貫療法中存在患者依從性問題。
2.5 AGREE Ⅱ評價結果
納入指南的總體質量不高，6個領域中，平均分數≥ 60%的領域為“范圍與目的”和“清晰性”。其余4個領域得分均在30%～60%。
納入指南AGREE Ⅱ各領域標準化得分見表 4。① 范圍與目的：本領域平均得分為70.2%（39%～100%），有2部指南 [10, 20]在該領域得分低于60%。② 指南制定參與人員：各指南在本領域得分較低，平均得分為41.4%（22%～75%），僅有1部指南 [19]得分超過60%。③ 制定嚴謹性：各指南在本領域平均得分為41.7%（11%～82%），僅有2部指南 [1, 19]得分超過60%。④ 清晰性：各指南在本領域得分較高，平均得分為92.6%（78%～100%）。⑤ 應用性：各指南在本領域平均得分為58.1%（35%～85%），有6部指南 [1, 11, 13, 16, 18, 19]得分超過60%。⑥ 編撰的獨立性：各指南在本領域平均得分為35.7%（0～92%），僅有4部指南 [1, 11, 14, 19]得分超過60%。⑦ 總體推薦強度：僅1部 [19]推薦級別為A級，10部推薦級別為B級，2部 [10, 18]推薦級別為C級。
表4
指南AGREE Ⅱ各領域得分情況（%）
3 討論
3.1 指南的質量評價
臨床實踐指南涵蓋了衛生保健的眾多方面（如健康促進、疾病篩查及診斷等），在衛生政策的開發中發揮著十分重要的作用。指南的潛在益處取決于指南本身的質量，在指南開發過程中采用適當的方法和嚴密的策略，對于保證最終形成合適的推薦建議十分重要。本研究表明，關于H. pylori感染管理的指南質量良莠不齊，其中編撰的獨立性領域平均分最低，指南制定參與人員、制定嚴謹性領域平均分也較低，表明指南制定者對這些領域的關注相對較少。
指南編撰的獨立性是指指南必須在文中聲明指南制訂和資金贊助者及指南制訂人員之間有無利益沖突。制定指南成本很高，往往需要政府或商業團體資助，利益沖突不可避免，應進行必要的澄清說明。為避免存在如制藥公司贊助導致的偏倚，制定組織有責任聲明個人或組織的利益沖突 [23]。本文納入的指南中，1部指南 [11]未受資助，4部指南 [14-16, 19]受到學術機構資助，2部指南 [1, 9]受到企業資助，另外6部 [10, 12, 13, 17, 18, 20]指南未提及資助機構。另外，大部分指南（9/13）均未記錄指南開發小組成員的利益沖突。其中4部指南 [10, 17, 18, 20]未提及指南的贊助單位及指南開發小組成員的利益沖突，因此本領域得分為0。
制定的嚴謹性是指南制定過程中最重要的環節，也是與指南內在質量相關性最強的領域之一。然而僅2部指南 [14, 19]報告了檢索證據的詳細策略，1部指南 [9]提到其進行了系統檢索，但未提供檢索策略，1部指南 [11]僅提及檢索數據庫，9部指南 [1, 10, 12, 13, 15-18, 20]未提及其檢索過程。6部指南 [9, 13-15, 18, 19]清楚描述了證據的強度和局限性，7部指南 [1, 10-12, 17, 18, 20]未對證據質量與推薦強度進行分級，但其中1部指南 [20]對根除H. pylori指征的推薦進行了強弱分級。提示H. pylori感染管理領域的指南制定仍以專家共識為主，循證指南比例不高，尚未成為H. pylori感染管理指南的趨勢。
13部指南對證據評價和推薦強度的級別和表達形式多樣，提示指南在制定過程中對證據來源、解讀、運用及推薦標準存在差異。作為指南制定方法學的一個重要領域，應加以重視，統一并完善。建議統一循證指南中證據級別及推薦強度的劃分標準和表述形式，使不同指南間的推薦可比性更好 [24]。推薦分級的評估、制定與評價（Grading of Recommendations Assessment，Development and Evaluation，GRADE）工作組所制定的GRADE系統較以往的分級系統更具優勢，也已逐漸被全球廣泛接受，指南制定者可參考和采用。
制定指南參與人員包括小組成員、目標人群的觀點、目標使用者3個條目。納入的13部指南中，有3部指南 [10, 17, 18]未提到作者信息，大部分指南（12/13）缺少對患者觀點及意愿的考慮；僅有1部指南 [19]明確提到在指南制作過程中將H. pylori感染患者納入指南工作組中，但對患者意愿考慮較少；在指南使用者上，8部指南 [1, 9, 14-16, 18-20]未提及相關內容，只能推測為“臨床醫生”，只有5部指南 [10-13, 17]規定了具體的使用者。
指南適用性是指指南制訂過程中需考慮指南推行的潛在障礙、推行指南推薦意見所需成本和監測指南使用的標準。一部基于最新證據的循證指南，其推薦意見與傳統治療不同時，如何完成舊觀念向新方法的轉變是指南推廣實施的重要因素。大部分指南在形成推薦意見時考慮了其需要的潛在資源，但3部指南 [10, 14, 17]未提及所需經濟學方面因素。另外，關于指南應用的促進和阻礙因素方面也涉及較少。
范圍與目的和清晰性兩個領域得分均較高，大部分指南均清楚描述了其范圍、目的、相關衛生問題，以及適用人群，且推薦建議均易于識別、陳述清晰，并明確列出了不同的選擇。
3.2 指南推薦內容差異及原因
指南一致推薦活動性消化性潰瘍者根除H. pylori，考慮到不同年齡、地區與種族的H. pylori感染者發展成胃癌風險不同，不同指南推薦的根除指征略有差別，大部分指南推薦消化性潰瘍史、MALT淋巴瘤、胃癌高風險、不明原因消化不良、胃切除術后患者根除H. pylori。H. pylori根除療法的選擇應考慮各地區鉍劑的可獲得性及抗生素耐藥性等，PPIs加兩種抗菌藥物仍是大多數指南的推薦的一線療法。以鉍劑為基礎的四聯療法有效性高，且經濟性好，可獲得鉍劑的地區推薦使用含鉍劑的四聯療法。
3.3 本研究的局限性
本研究仍存在以下局限性：首先，因納入指南的語言僅限中文和英文，其他語言的文獻被排除，因此可能存在選擇性偏倚。今后可針對其他語言的H. pylori感染管理臨床指南進行更多的研究與評價。其次，AGREE組織推薦至少有2名，最好是4名評價員來評價每部指南。本研究僅有2名評價員參與AGREE評分，但2名評價員均經過規范的訓練，且在2名評價員意見不一致的地方，交由第3名有經驗的評價員進行裁決，因此本研究的評估結果是可信的。第三，評估過程采用了AGREE Ⅱ工具。AGREE Ⅱ重點關注指南本身制作的方法和報告的透明性。它無法反映指南所應用的證據質量高低以及指南內容的優劣。它對于一部指南能達到預期成果的可能性進行評價，但不評價指南對于患者結局的影響。AGREE Ⅱ的總體評估部分并未告知評價人員在總體評估過程中6個不同領域是否應該占有相同的權重，因此總體評估領域可能存在一定主觀性。
3.4 結論
本研究結果顯示，H. pylori感染管理指南總體質量不高。有待開發可信賴的、高質量的H. pylori感染管理指南，尤其在編撰獨立性、指南制定參與人員及制定嚴謹性三個方面需要進一步提高。
