引用本文： 郭淳, 王迎, 范允舟, 秦芹, 江洪波, 聶紹發. 中國狂犬病疫苗的抗體陽轉率的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(10): 1207-1213. doi: 10.7507/1672-2531.20150200 復制
狂犬病是由狂犬病病毒感染所導致的人畜共患疾病，表現為急性侵襲性病毒性腦炎，其病死率可高達100%。人類狂犬病通常繼發于動物咬傷或抓撓。中國是世界上狂犬病流行嚴重程度僅次于印度的國家，2010年我國狂犬病報告的發病數為2 131例 [1]。狂犬病一旦發作，尚無有效的治療措施，只能通過接種狂犬病疫苗來預防狂犬病。國際通用的狂犬病疫苗為細胞培養狂犬病疫苗，包括人二倍體細胞、恒河猴胎兒二倍體細胞、Vero細胞（非洲綠猴腎細胞）、原代地鼠腎細胞、初級雞胚細胞或鴨卵胚胎等，在中國常用的種類為原代地鼠腎細胞狂犬病疫苗和Vero細胞狂犬病疫苗 [2]。自從狂犬病疫苗在中國投入使用以來，已取得較好的效果，但各研究報道對不同疫苗種類、不同性別、不同年齡人群在全程接種后的陽轉率相差較大。劉華章等 [3]、許二萍等 [4]研究中陽轉率達100%，但劉芳蘭等 [5]的研究陽轉率卻僅為73.65%。為了系統地了解在中國不同疫苗種類、不同性別、不同年齡人群在全程接種后的陽轉率，本研究對國內發表的有關狂犬病疫苗陽轉率的研究進行Meta分析，以期為狂犬病疫苗接種程序和接種政策的調整提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
橫斷面的觀察性研究。
1.1.2 研究對象
為狂犬病暴露后全程接種狂犬病疫苗的普通人群。
1.1.3 研究指標
體內血清抗體的陽轉率。
1.1.4 排除標準
① 未說明接種疫苗的種類；② 未說明接種程序；③ 在基礎免疫后進行了加強免疫的；④ 數據無法從文中獲取；⑤ 非中國地區人群。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索WanFang Data、VIP、CNKI、PubMed和EMbase數據庫，搜集普通人群暴露后接種狂犬病疫苗的相關研究，檢索時間均為建庫至2015年5月。中文檢索詞包括動物咬傷、狂犬病暴露、犬咬傷、狂犬病疫苗、狂犬病疫苗接種、抗體陽性率、抗體陽轉率；英文檢索詞包括rabies post exposure、animal bite victims、rabies vaccine、rabies vaccination、rabies vaccines、post-exposure prophylaxis for rabies、anti-rabies vaccine、antibody。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 (rabies post exposure) OR (animal bite victims) #2 (rabies vaccine) OR (rabies vaccination) OR (rabies vaccines) OR (post-exposure prophylaxis for rabies) OR (anti-rabies vaccine) #3 antibody #4 #1 AND #2 AND #3
1.3 文獻篩選與資料提取
由兩名評價者獨立進行文獻篩選和資料提取，并交叉核對，如遇分歧通過協商或者咨詢第三方解決。按照預先指定的資料提取表提取資料，提取內容包括：① 納入研究的基本信息，包括題目、作者、發表年份等；② 研究的樣本量、研究對象的性別、年齡、使用的疫苗種類；③ 質量評價的關鍵要素；④ 研究關注的指標：抗體陽轉率。
1.4 納入研究的方法學質量評價
采用美國衛生保健質量和研究機構（AHRQ）推薦的用于評價橫斷面研究的11個條目評價納入研究的方法學質量 [6]。
1.5 統計分析
采用R 3.1.2中的Meta程序包對率進行合并，繪制森林圖和漏斗圖。在率合并之前先進行正態性檢驗，不符合正態性的進行數據轉換，方法包括：logit轉換、Freeman-Tukey雙重反正弦轉換 [7]。異質性檢驗若I2＜50%，P≥0.1說明研究間的異質性可以接受，采用固定效應模型；若I2≥50%，P＜0.1則說明研究間有異質性較大，采用隨機效應模型 [8]。異質性較大時進行亞組分析。采用漏斗圖和Begg秩相關法評估發表偏倚。不同亞組間陽轉率的比較用SPSS 18.0進行Wilcoxon秩和檢驗、Kruskal-Wallis H檢驗和Jonckheere-Terpstra檢驗。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得相關文獻942篇，經逐層篩選后，最終納入32篇文獻 [3-5, 9-37]。劉芳蘭等 [5]的研究中包括兩種不同類型的狂犬病疫苗，因此共有33個研究納入分析。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與方法學質量評價
納入研究中樣本量最大5 119例，最少29例，共43 986例，疫苗種類為Vero細胞疫苗和地鼠腎細胞疫苗。納入研究的基本情況見表 1，方法學質量評價結果見表 2。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的方法學的質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 總體陽轉率
納入的33個研究均報告了陽轉率（圖 2）。異質性檢驗結果提示I2=98.4%＞50%，P＜0.1，因此采用隨機效應模型進行數據合并。陽轉率經過正態性檢驗，P＜0.1，其分布不服從正態性分布，利用Freeman-Tukey雙重反正弦轉換為正態分布，合并后陽轉率為93.99%[95%CI（92.02%，95.70%）]。
圖2
接種狂犬病疫苗后抗體陽轉率的Meta分析
2.3.2 亞組分析
按不同性別、不同種類、不同年份、不同年齡組進行亞組分析，結果見表 3。正態性檢驗結果顯示，不同性別、不同疫苗種類、不同年份，不同年齡組陽轉率均不符合正態分布（P值均＜0.1），經Freeman-Tukey雙重反正弦轉換，男性抗體陽轉率合并后陽轉率93.73%[95%CI（91.65%，95.54%）]；女性抗體陽轉率合并后陽轉率94.33%[95%CI（92.35%，96.04%）]，兩組差異沒有統計學意義（P＞0.05）。地鼠腎組織細胞狂犬病疫苗合并后抗體陽轉率89.94%[95%CI（86.09%，93.22%）]，Vero細胞狂犬病疫苗合并后抗體陽轉率96.65%[95%CI（94.99%，98.00%）]，不同種類疫苗的抗體陽轉率的差異具有統計學意義（P＜0.05），且接種Vero細胞狂犬病疫苗后的抗體陽轉率高于地鼠腎細胞狂犬病疫苗。“1991～”年狂犬病疫苗的抗體陽轉率91.72%[95%CI（86.31%，95.11%）]；“2001～”年狂犬病疫苗的抗體陽轉率93.89%[95%CI（90.73%，96.43%）]；“2011～”年狂犬病疫苗的抗體陽轉率95.99%[95%CI（93.58%，97.89%）]，不同年份疫苗的抗體陽轉率的差異不具有統計學意義（P＞0.05）。各年齡組通過logit轉換后進行合并，Jonckheere-Terpstra檢驗結果顯示年齡與接種后的抗體陽轉率之間存在線性趨勢（P＜0.05），即隨著年齡的增加，抗體陽轉率相應降低。
表3
亞組分析結果
2.4 發表偏倚分析
對抗體陽轉率進行發表偏倚檢測，漏斗圖見圖 3，經過Begg秩相關法評價發表偏倚，P＞0.05，尚不能認為有發表偏倚。
圖3
接種狂犬病疫苗后抗體陽轉率研究的漏斗圖
3 討論
本次Meta分析共納入33個研究，結果顯示狂犬病疫苗的抗體陽轉率為93.99%[95%CI（92.02%，95.70%）]，低于國外的狂犬病疫苗的抗體陽轉率 [38, 39]。由于國外的狂犬病疫苗研究局限于實驗性研究，大規模普通人群的橫斷面研究可能會受接種者吸煙、飲酒、慢性病等不利因素的影響，因此疫苗接種效果不如實驗性研究 [40]。
本研究的亞組分析的結果顯示男性抗體陽轉率較女性低，但經過統計學檢驗差異無統計學意義，這與張翠榮等 [41]的研究結論一致。Vero細胞疫苗的抗體陽轉率高于地鼠腎細胞疫苗，這提示在大規模人群中Vero細胞疫苗的免疫效果比地鼠腎細胞疫苗好，這與周志強等 [42]的研究結論一致。雖然不同年份的疫苗抗體陽轉率提示年份越久抗體陽轉率越低，但其差異并無統計學意義。本研究還發現不同的年齡組其抗體陽轉率隨著年齡的增高而降低，這與鄭日真 [40]的研究結果一致，這可能是因為體液免疫和細胞免疫都會隨年齡增長而下降，降低疫苗的保護效果 [43]。因此，針對老年人群全程接種后陽轉率較低的情況，應對老年人群在全程免疫的基礎上實施加強免疫。
本研究關于單個率的Meta分析在進行率的合并前作正態性檢驗，選擇合適的轉換方法將不符合正態分布的率轉化為正態分布，較好地解決了陽轉率為100%的文獻無法納入分析的問題，同時提高了合并結果的可靠性 [7]。由于國內關于狂犬病疫苗接種的文獻質量參差不齊，我們通過由美國衛生保健質量和研究機構（AHRQ）推薦的用于評價橫斷面研究的11個條目來對文獻的質量進行評價。
本研究的局限性：① 研究納入的文獻異質性大，一方面可能是因為單個率的Meta分析所納入的文獻為單個組的率，其穩定性不如隨機對照試驗、隊列、病例對照等兩組的研究，這可以從國內外發表的關于單個率的Meta分析中發現這一點 [44-46]；② 由于不同廠家所生產的疫苗質量不同，而一部分文獻中未列出疫苗的廠家，有的文獻中使用多個廠家的疫苗，從而增大異質性，建議接種部門對同一個接種對象盡量使用同一廠家的同一種類疫苗，報道的文獻應該詳細地交代使用疫苗的種類和廠家；③ 納入研究的文獻未對暴露的等級進行限定，有一部分Ⅲ級暴露的傷者在接種狂犬病疫苗同時注射了免疫球蛋白，所以無法得知免疫球蛋白是否會影響接種后的抗體陽轉率。
綜上所述，我國狂犬病疫苗的抗體陽轉率為93.99%，Vero細胞狂犬病疫苗的抗體陽轉率高于地鼠腎細胞狂犬病疫苗，接種人群的年齡越大抗體陽轉率越低。因此建議在接種狂犬病疫苗時優先考慮使用Vero細胞狂犬病疫苗，對老年人群應實施加強免疫。
狂犬病是由狂犬病病毒感染所導致的人畜共患疾病，表現為急性侵襲性病毒性腦炎，其病死率可高達100%。人類狂犬病通常繼發于動物咬傷或抓撓。中國是世界上狂犬病流行嚴重程度僅次于印度的國家，2010年我國狂犬病報告的發病數為2 131例 [1]。狂犬病一旦發作，尚無有效的治療措施，只能通過接種狂犬病疫苗來預防狂犬病。國際通用的狂犬病疫苗為細胞培養狂犬病疫苗，包括人二倍體細胞、恒河猴胎兒二倍體細胞、Vero細胞（非洲綠猴腎細胞）、原代地鼠腎細胞、初級雞胚細胞或鴨卵胚胎等，在中國常用的種類為原代地鼠腎細胞狂犬病疫苗和Vero細胞狂犬病疫苗 [2]。自從狂犬病疫苗在中國投入使用以來，已取得較好的效果，但各研究報道對不同疫苗種類、不同性別、不同年齡人群在全程接種后的陽轉率相差較大。劉華章等 [3]、許二萍等 [4]研究中陽轉率達100%，但劉芳蘭等 [5]的研究陽轉率卻僅為73.65%。為了系統地了解在中國不同疫苗種類、不同性別、不同年齡人群在全程接種后的陽轉率，本研究對國內發表的有關狂犬病疫苗陽轉率的研究進行Meta分析，以期為狂犬病疫苗接種程序和接種政策的調整提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
橫斷面的觀察性研究。
1.1.2 研究對象
為狂犬病暴露后全程接種狂犬病疫苗的普通人群。
1.1.3 研究指標
體內血清抗體的陽轉率。
1.1.4 排除標準
① 未說明接種疫苗的種類；② 未說明接種程序；③ 在基礎免疫后進行了加強免疫的；④ 數據無法從文中獲取；⑤ 非中國地區人群。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索WanFang Data、VIP、CNKI、PubMed和EMbase數據庫，搜集普通人群暴露后接種狂犬病疫苗的相關研究，檢索時間均為建庫至2015年5月。中文檢索詞包括動物咬傷、狂犬病暴露、犬咬傷、狂犬病疫苗、狂犬病疫苗接種、抗體陽性率、抗體陽轉率；英文檢索詞包括rabies post exposure、animal bite victims、rabies vaccine、rabies vaccination、rabies vaccines、post-exposure prophylaxis for rabies、anti-rabies vaccine、antibody。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 (rabies post exposure) OR (animal bite victims) #2 (rabies vaccine) OR (rabies vaccination) OR (rabies vaccines) OR (post-exposure prophylaxis for rabies) OR (anti-rabies vaccine) #3 antibody #4 #1 AND #2 AND #3
1.3 文獻篩選與資料提取
由兩名評價者獨立進行文獻篩選和資料提取，并交叉核對，如遇分歧通過協商或者咨詢第三方解決。按照預先指定的資料提取表提取資料，提取內容包括：① 納入研究的基本信息，包括題目、作者、發表年份等；② 研究的樣本量、研究對象的性別、年齡、使用的疫苗種類；③ 質量評價的關鍵要素；④ 研究關注的指標：抗體陽轉率。
1.4 納入研究的方法學質量評價
采用美國衛生保健質量和研究機構（AHRQ）推薦的用于評價橫斷面研究的11個條目評價納入研究的方法學質量 [6]。
1.5 統計分析
采用R 3.1.2中的Meta程序包對率進行合并，繪制森林圖和漏斗圖。在率合并之前先進行正態性檢驗，不符合正態性的進行數據轉換，方法包括：logit轉換、Freeman-Tukey雙重反正弦轉換 [7]。異質性檢驗若I2＜50%，P≥0.1說明研究間的異質性可以接受，采用固定效應模型；若I2≥50%，P＜0.1則說明研究間有異質性較大，采用隨機效應模型 [8]。異質性較大時進行亞組分析。采用漏斗圖和Begg秩相關法評估發表偏倚。不同亞組間陽轉率的比較用SPSS 18.0進行Wilcoxon秩和檢驗、Kruskal-Wallis H檢驗和Jonckheere-Terpstra檢驗。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得相關文獻942篇，經逐層篩選后，最終納入32篇文獻 [3-5, 9-37]。劉芳蘭等 [5]的研究中包括兩種不同類型的狂犬病疫苗，因此共有33個研究納入分析。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與方法學質量評價
納入研究中樣本量最大5 119例，最少29例，共43 986例，疫苗種類為Vero細胞疫苗和地鼠腎細胞疫苗。納入研究的基本情況見表 1，方法學質量評價結果見表 2。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的方法學的質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 總體陽轉率
納入的33個研究均報告了陽轉率（圖 2）。異質性檢驗結果提示I2=98.4%＞50%，P＜0.1，因此采用隨機效應模型進行數據合并。陽轉率經過正態性檢驗，P＜0.1，其分布不服從正態性分布，利用Freeman-Tukey雙重反正弦轉換為正態分布，合并后陽轉率為93.99%[95%CI（92.02%，95.70%）]。
圖2
接種狂犬病疫苗后抗體陽轉率的Meta分析
2.3.2 亞組分析
按不同性別、不同種類、不同年份、不同年齡組進行亞組分析，結果見表 3。正態性檢驗結果顯示，不同性別、不同疫苗種類、不同年份，不同年齡組陽轉率均不符合正態分布（P值均＜0.1），經Freeman-Tukey雙重反正弦轉換，男性抗體陽轉率合并后陽轉率93.73%[95%CI（91.65%，95.54%）]；女性抗體陽轉率合并后陽轉率94.33%[95%CI（92.35%，96.04%）]，兩組差異沒有統計學意義（P＞0.05）。地鼠腎組織細胞狂犬病疫苗合并后抗體陽轉率89.94%[95%CI（86.09%，93.22%）]，Vero細胞狂犬病疫苗合并后抗體陽轉率96.65%[95%CI（94.99%，98.00%）]，不同種類疫苗的抗體陽轉率的差異具有統計學意義（P＜0.05），且接種Vero細胞狂犬病疫苗后的抗體陽轉率高于地鼠腎細胞狂犬病疫苗。“1991～”年狂犬病疫苗的抗體陽轉率91.72%[95%CI（86.31%，95.11%）]；“2001～”年狂犬病疫苗的抗體陽轉率93.89%[95%CI（90.73%，96.43%）]；“2011～”年狂犬病疫苗的抗體陽轉率95.99%[95%CI（93.58%，97.89%）]，不同年份疫苗的抗體陽轉率的差異不具有統計學意義（P＞0.05）。各年齡組通過logit轉換后進行合并，Jonckheere-Terpstra檢驗結果顯示年齡與接種后的抗體陽轉率之間存在線性趨勢（P＜0.05），即隨著年齡的增加，抗體陽轉率相應降低。
表3
亞組分析結果
2.4 發表偏倚分析
對抗體陽轉率進行發表偏倚檢測，漏斗圖見圖 3，經過Begg秩相關法評價發表偏倚，P＞0.05，尚不能認為有發表偏倚。
圖3
接種狂犬病疫苗后抗體陽轉率研究的漏斗圖
3 討論
本次Meta分析共納入33個研究，結果顯示狂犬病疫苗的抗體陽轉率為93.99%[95%CI（92.02%，95.70%）]，低于國外的狂犬病疫苗的抗體陽轉率 [38, 39]。由于國外的狂犬病疫苗研究局限于實驗性研究，大規模普通人群的橫斷面研究可能會受接種者吸煙、飲酒、慢性病等不利因素的影響，因此疫苗接種效果不如實驗性研究 [40]。
本研究的亞組分析的結果顯示男性抗體陽轉率較女性低，但經過統計學檢驗差異無統計學意義，這與張翠榮等 [41]的研究結論一致。Vero細胞疫苗的抗體陽轉率高于地鼠腎細胞疫苗，這提示在大規模人群中Vero細胞疫苗的免疫效果比地鼠腎細胞疫苗好，這與周志強等 [42]的研究結論一致。雖然不同年份的疫苗抗體陽轉率提示年份越久抗體陽轉率越低，但其差異并無統計學意義。本研究還發現不同的年齡組其抗體陽轉率隨著年齡的增高而降低，這與鄭日真 [40]的研究結果一致，這可能是因為體液免疫和細胞免疫都會隨年齡增長而下降，降低疫苗的保護效果 [43]。因此，針對老年人群全程接種后陽轉率較低的情況，應對老年人群在全程免疫的基礎上實施加強免疫。
本研究關于單個率的Meta分析在進行率的合并前作正態性檢驗，選擇合適的轉換方法將不符合正態分布的率轉化為正態分布，較好地解決了陽轉率為100%的文獻無法納入分析的問題，同時提高了合并結果的可靠性 [7]。由于國內關于狂犬病疫苗接種的文獻質量參差不齊，我們通過由美國衛生保健質量和研究機構（AHRQ）推薦的用于評價橫斷面研究的11個條目來對文獻的質量進行評價。
本研究的局限性：① 研究納入的文獻異質性大，一方面可能是因為單個率的Meta分析所納入的文獻為單個組的率，其穩定性不如隨機對照試驗、隊列、病例對照等兩組的研究，這可以從國內外發表的關于單個率的Meta分析中發現這一點 [44-46]；② 由于不同廠家所生產的疫苗質量不同，而一部分文獻中未列出疫苗的廠家，有的文獻中使用多個廠家的疫苗，從而增大異質性，建議接種部門對同一個接種對象盡量使用同一廠家的同一種類疫苗，報道的文獻應該詳細地交代使用疫苗的種類和廠家；③ 納入研究的文獻未對暴露的等級進行限定，有一部分Ⅲ級暴露的傷者在接種狂犬病疫苗同時注射了免疫球蛋白，所以無法得知免疫球蛋白是否會影響接種后的抗體陽轉率。
綜上所述，我國狂犬病疫苗的抗體陽轉率為93.99%，Vero細胞狂犬病疫苗的抗體陽轉率高于地鼠腎細胞狂犬病疫苗，接種人群的年齡越大抗體陽轉率越低。因此建議在接種狂犬病疫苗時優先考慮使用Vero細胞狂犬病疫苗，對老年人群應實施加強免疫。
