引用本文： 徐聰, 王太武, 莫明露, 段明香, 房之偉, 熊鴻燕. 伴有病原體感染的慢性疲勞綜合征病例臨床特征的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(10): 1214-1223. doi: 10.7507/1672-2531.20150201 復制
慢性疲勞綜合征（chronic fatigue syndrome，CFS）是以嚴重疲勞為特征，同時伴有頭痛、肌痛、記憶障礙、注意力不集中、反復上呼吸道感染等多種癥狀的疾病 [1]。患者的疲勞癥狀不能通過臥床休息而改善，但可因為過勞和心理刺激而加重。相比患病前，患者的活動能力明顯低下，有些患者的癥狀可持續數年 [2]。
CFS的診斷標準于1988年由美國Holmes等建立，1994年被美國CDC修訂，現已成為CFS診斷的金標準，得到廣泛應用 [3]。CFS在一般人群的發病率為0.007%～2.8%，高發年齡是30～40歲，女性比例較高 [4, 5]。兒童和青少年也有發病，但總體發病率低于成人 [6]。雖然經過多年研究，CFS的病因仍不明確。據推測其可能與病原體感染、免疫缺陷、神經介導性低血壓、營養不良、丘腦垂體軸功能異常等有關 [7]。近年來，關于CFS與病原體感染的相關研究逐漸增加，其報道涉及不同類型病原體，包括病毒、支原體、立克次體、細菌、原蟲等。由于已有研究多以病例系列研究為主，樣本量較小，研究內容較局限，為總結相關病例的特點，為CFS病因研究的深入開展提供線索，我們對近20年來發表的CFS與感染的相關文獻進行了定性分析。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
① 國內外公開發表的文獻；② 納入研究必須有具體病例特征描述（個體特征、癥狀特點、病原體檢測）。病原體檢測方法為：ELISA檢測病原體IgM抗體或PCR檢測病原體DNA/RNA。
1.1.2 研究對象
明確診斷為CFS的病例，且符合美國CDC 1994年制定的診斷標準 [3]。病例必須滿足以下描述條件：① 持續或反復出現原因不明的嚴重疲勞，持續時間不少于6個月，且目前患者職業能力、接受教育能力、個人生活以及社會活動能力較患病前明顯下降。② 至少同時具有以下8項癥狀的4項：記憶力或注意力下降、咽痛、頸部僵直或腋窩淋巴結腫大、肌肉疼痛、多發性關節痛、反復頭痛、睡眠障礙、勞累后肌痛。③ 排除其他原因導致的疲勞。
1.1.3 排除標準
① 診斷標準不明確；② 病例特征信息描述不全；③ 非官方或非專業網站文獻資料；④ 非中、英文文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索VIP、WanFang Data、CNKI、CBM、PubMed、MEDLINE、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science和Elesiver數據庫以及Google Scholar，搜集CFS與病原體感染相關的文獻，檢索時限均從1994年至2014年。此外，追溯納入研究的參考文獻并追蹤美國疾病預防控制中心官方網站，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括chronic fatigue syndrome、chronic fatigue、microbiology、pathogens infection、case reports等。中文檢索詞包括慢性疲勞綜合征、慢性疲勞、微生物、病原體感染等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
1 chronic fatigue syndrome #2 chronic fatigue syndrome patients #3 chronic fatigue #4 #1 OR #2 OR #3 #5 pathogens #6 infection #7 microbiology #8 #5 OR #6 OR #7 #9 case reports #10 #4 AND #8 AND #9
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容包括：發表的國家、語種、雜志、年限、研究類型、診斷標準，病例數、病例性別與年齡、臨床特征、實驗室檢查指標、檢查方法、發病機制、治療方法及預后等。
1.4 納入研究的方法學質量評價
納入研究的方法學質量評價參考病例研究（cases study）的評價標準 [8]進行。其評價條目主要包括：① 納入文獻的病例有年齡、性別、病史等基線信息（1分）；② 納入文獻的病例有詳細臨床癥狀記載（1分）；③ 納入文獻的病例進行病原體ELISA檢測或PCR檢測（1分）；④ 納入文獻對病例進行病原體感染的重復性檢測，提高檢測結果的穩定性（1分）；⑤ 納入的研究設計目的為研究病原體感染與CFS發病的關聯，并得出相關假設結論（1分）。
1.5 統計分析
采用描述性分析方法，分析現有CFS病例的基本情況、病原體類型、臨床特征、檢查指標及治療方法等，并對其病因機制進行推論。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻779篇，經逐層篩選，最終納入84篇文獻 [9-92]。文獻篩選流程及結果見圖 1。納入文獻的研究類型主要為病例個案分析，根據文獻質量評價標準，20%的文獻得分為5分，40%為4分，40%為3分。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征
本研究納入了1994年至2014年發表的CFS與病原體感染相關的文獻84篇（涉及病例2 656例），年均8.4篇，納入文獻的發表時間分布如圖 2所示。文獻主要來自18個國家，其中美國31篇，英國和日本各9篇，比利時7篇，荷蘭5篇（圖 3）。
圖2
納入文獻發表時間分布
圖3
納入文獻來源國家分布
在納入分析的2 656例CFS病例中，前5位分別是美國（956例）、德國（485例）、比利時（394例）、英國（219例）和荷蘭（216例）（圖 4）。在有詳細年齡和性別記載的1 080例病例中，男/女比例為2.6/1（780/300），平均年齡為41.9歲（表 1）。
圖4
納入研究中CFS合并病原體感染病例分布
表1
納入信息完整的CFS合并病原體感染病例基本特征
2.3 納入研究的病原體類型
納入研究的病原體種類見表 2。納入文獻中，報道文獻數大于5篇的病原體種類有：異嗜性鼠白血病病毒相關病毒MLV/XMRV（24篇）、人類皰疹病毒6型（10篇）、腸道病毒（7篇）、細小病毒B19（7篇）、支原體（6篇）、伯納特氏立克次體（6篇）、EB病毒（5篇）、腸道革蘭陰性桿菌（5篇）。
表2
納入文獻報道的病原體情況
針對大多數病原體的觀察，論文陽性結論（通過實驗室檢測或病例對照研究推論CFS與病原體感染可能存在關聯）比率較高，但異嗜性鼠白血病病毒相關病毒MLV/XMRV的陽性結論率卻很低，其陽性結論率僅有2.4%。其中還包含一篇因實驗誤差撤回的文獻（2011年Science雜志撤回）[70]。
2.4 納入CFS合并病原體感染病例的臨床癥狀
納入的2 656例CFS病例中，有臨床癥狀信息記載的共有956例，87%的病例有疼痛癥狀，60%的病例有疲勞癥狀，57%的病例有睡眠障礙。其他癥狀還有記憶力下降、注意力不集中、淋巴結腫大、低熱、胃腸道功能紊亂，以及情緒煩躁、精神萎靡等（表 3）。
表3
納入CFS合并病原體感染病例（n=956）的主要臨床癥狀
2.5 納入研究病例的主要檢查指標和治療方法
2.5.1 檢查指標
納入研究的相關病例檢查指標主要分為3類：① 針對病原體的檢查；② 針對免疫細胞和免疫因子的檢查；③ 針對機體疲勞程度的檢查。其中，病原體檢查指標主要包括血清中特異抗體（IgM或IgA）滴度測定、血液（或血清）中病原體核酸（DNA或RNA）測定、病原體特殊酶類和蛋白質檢測（表 4）。針對免疫細胞的檢測涉及對淋巴細胞（CD3、CD4、CD8）、自然殺傷細胞和巨噬細胞的計數及功能觀察。細胞因子測定涉及IL-10、IL-2、IL-6、IFN-γ、TNF-α、新碟呤等 [9, 12, 15, 57]。機體疲勞程度主要運用疲勞嚴重程度評定量表（FSS）、多維疲勞量表（MFI-20）、疲勞癥狀自評量表（SCL-90）、CDC癥狀量表（CDC-SI）等國際標準量表進行檢測 [11, 34, 61, 64, 66]。
2.5.2 治療方法
CFS病例合并病毒感染多采用對癥治療和支持療法，合并支原體感染以及伯納特氏立克次氏體感染一般采用多西環素等抗生素治療。在選用抗生素治療時，用藥類型和用藥劑量應該遵守個體差異原則。此外，在治療CFS合并腸道革蘭陰性桿菌內毒素易位時，治療方法為讓CFS病例攝入自然抗炎和抗氧化物質（NAISs），如鋅、谷氨酰胺和N-乙酰半胱氨酸等 [28]（表 4）。
表4
CFS主要病原體感染的檢查指標及治療方法
2.6 病因的機制推論
2.6.1 CFS相關病原體感染與免疫失調
在分析病例中，機體免疫功能失調是一常見臨床現象，因此研究者推論這些變化是病原體感染所致。其支持的理論依據為：① CFS病例中自然殺傷細胞活性降低，免疫細胞因子和功能性B細胞種群改變，機體亞硝基化和氧化應激途徑增加 [93]。② 腸道革蘭陰性內毒素易位可以誘導CFS病例機體內的氧化和亞硝化應激（IO＆NS）途徑，該途徑激活全身性炎癥，促使炎性細胞因子新碟呤、TNF-α、IL-10、IL-6等水平升高 [12, 28, 31]。③ EB病毒編碼的磷酸酶和DNA聚合酶可以誘導CFS患者機體的免疫失調，抑制淋巴細胞功能，使CD4+和CD8+ T細胞子集降低，免疫細胞因子TNF-α、IL-6水平增加 [15]。④ 體外實驗發現，IL6和TNF-α被認為是疲勞誘導細胞因子 [93]。⑤ 機體免疫細胞的種群改變和活性降低則可以導致機體免疫力下降，易引發機會性感染，導致免疫缺陷綜合征，引起感冒、咳嗽、咽炎、胃炎、易疲勞等類似于CFS的癥狀（表 5）。
表5
納入CFS病例主要病原體感染的發病機制推論
2.6.2 CFS與腸道病原體感染
CFS病例經常發生惡心嘔吐、厭食、食欲不振等胃腸道功能紊亂癥狀，而且腸激惹綜合征在CFS患者中的發病率高達92% [94]。Chia通過對200例CFS患者的研究發現，有一半以上的CFS病例伴有腸道病毒感染 [22]。很多CFS病例在急性感染腸道病毒之后患上CFS，且伴有胃部的病毒持續感染 [27, 95]。腸病毒不但可引起急性呼吸道和胃腸道感染，還可侵犯人體的中樞神經系統、心臟和肌肉 [96]。
在CFS合并病原體感染的早期研究中，有很多是針對腸病毒感染與CFS發病相關性的研究，但至今仍無法得出統一結論。如今越來越多的研究將研究重點轉到腸道細菌感染及菌群失調方面。Michael研究懷疑腸道桿菌內毒素易位是CFS發病的誘因，他通過研究發現，機體腸道黏膜滲透性的增加可以促使腸道革蘭陰性桿菌內毒素易位，從而介導腸源性炎癥，繼而引發全身炎癥以及細胞免疫的激活 [12, 28, 31]。
2.6.3 CFS與支原體感染
本研究納入的CFS合并支原體感染的病例數最多，共有445例。相對于早期CFS病原體感染的相關研究側重于病毒學研究，近年來研究者們對支原體、衣原體、伯納特氏立克次體以及白色念珠菌等其他病原體感染的研究也越來越多。通過對相關研究的研讀，我們了解到1991美國海灣戰爭以后，很多老兵們感到肌肉疼痛、長期疲乏、頭暈、失眠、記憶力下降、情緒低落、身體消瘦等，這些病癥被統稱海灣戰爭綜合征（GWI）。由于此類疾病的癥狀與CFS非常相似，很多研究者以海灣戰爭綜合征患者為對象展開CFS的研究。
Nicolson等 [62]以117名患有海灣戰爭綜合征的癥狀和體征的老兵及其家庭成員為對象，進行了支原體感染的檢測，發現其支原體感染陽性率為45%（76/170），而健康對照組的支原體感染陽性率小于5%（2/41），對老兵進行抗生素治療，則GWI/CFS相關癥狀減輕或消失，因此其懷疑GWI/CFS發病與支原體和其他慢性細菌感染有關聯。Nijs等 [59]運用PCR檢測技術對261例歐洲CFS患者和36名健康志愿者進行了支原體的檢測，發現179例（68.6%）CFS患者至少感染一種支原體，而對照組僅有2/36（5.6%）感染了支原體（P＜0.001），該研究結果提示支原體感染引起細胞的異常生化途徑可能是CFS患者代謝紊亂癥狀的原因。
2.6.4 關于CFS與異嗜性鼠白血病病毒相關病毒（XMRV）感染的爭論
本研究納入的84篇文獻中有24篇關于XMRV的研究，因此XMRV是此類研究中發表文獻數量最多的病原體，但XMRV也是陽性結論率最低的病原體種類，其陽性結論率僅有2.4%。XMRV曾是CFS病原體感染領域研究的熱點，但后續研究一直未能進一步驗證前期結果。因懷疑試驗誤差問題，《Science》雜志于2011年撤回Lombardi等的論文，XMRV感染與CFS發病存在關聯的病因學說至今仍備受質疑。
2.6.5 實證觀察的啟示
Glass等 [97]調查發現，7.5%的40歲以上的獸醫被發現患有CFS，這一比例明顯高于CFS在普通人群中0.5%的患病率。2001年獸醫Tarello發表論文，報道他和他的妻子均被診斷為CFS，經查在他們的血液中重復觀察到類似微球菌的生物。他進一步對患有CFS的貓狗馬等動物展開一系列研究，發現很多CFS動物的血液中也有類似于微球菌的生物存在。通過使用三價砷劑進行治療，病人和動物的CFS癥狀均有所改善，而且血液內的類似微球菌的生物體也消失。Zachrisson等 [63]給CFS病例注射葡萄球菌類毒素疫苗，他們的慢性疲勞癥狀有了明顯好轉。這些實證觀察的結果將CFS與類微球菌生物體和葡萄球菌感染聯系起來，其現象仍值得進一步關注和深入研究。
3 討論
本研究對近20年來CFS病例合并病原體感染的研究論文進行了系統分析。所納入研究主要來自西歐和美國。這是因為美國和西歐國家經濟和醫療技術水平發展迅速，公共衛生服務體系較完善，健康保護意識強。CFS是由美國疾病控制中心（CDC）在對美國內華達州部分病例進行調查時首次發現的，由Holmsl 1988年3月首次正式命名為慢性疲勞綜合征 [3]。由于CFS給患者的健康和生活帶來了巨大危害，許多發達國家政府高度重視，投入的CFS研究的科研資金充足，這給研究機構提供了良好的條件。
近年來，隨著對CFS臨床特征研究的深入，其病因研究正逐步開展。由于CFS損傷涉及多個系統，表現特征復雜，病因研究進展緩慢。但是，相關研究者已沖破了早期病因認識（心理障礙）理論，將CFS的病因假設擴展到病原體感染、免疫功能異常及神經系統紊亂等 [7]。其中，病原體感染與CFS的關聯將研究者帶到了更為復雜的探索空間。
本系統評價納入研究多以描述為主，多數研究還存在個體特征、損傷特點描述不全面、觀察數據的準確性差、無描述內容等缺陷，這些問題限制了本系統評價結果的外推性。但本次系統評價對該領域的相關研究進行了全面分析，已充分顯示了CFS合并感染病原體的現象，不過其因果關系還有待深入研究。
雖然對CFS病例的病原體感染研究持續了很多年，但仍未發現哪一種病原體是CFS確切的致病因子。本研究結果顯示：在納入的CFS病例中，CFS合并感染的病原體包括EB病毒、人皰疹病毒6型、細小病毒B19、腸道病毒、逆轉錄病毒、支原體、白色念珠菌感染等。其中105例還存在病毒的多重感染 [60]。
對CFS與病原體關系的思考可能不應該僅局限于科赫法則，即一種微生物導致一種疾病的發生。也許微生物群落（多個種屬的病原體）可以累積刺激機體（在機體增值、生存），從而推動疾病的發生。Proal等 [18]懷疑多種病原體的連續性感染，累積促使CFS的發病。其推論是：① 一種病原體感染后，機體代謝遠離平衡，發生功能障礙，促進了機會性感染發生；② 細胞內病原體基因組改變人體免疫表達，使免疫功能異常，促進其他病原體的后續感染，即連續性感染。這種滾雪球效應導致患者出現CFS癥狀或炎癥反應 [98]。因此，CFS的病原體關聯分析也許不能單純依靠傳統的微生物技術，必須引入宏基因組分析技術開展微生物群落特征觀察。
睡眠障礙、肌肉疼痛、持續疲勞（不能緩解的疲勞）、思維和記憶力受損以及關節疼痛是CFS患者的突出癥狀 [1]。病原體感染后由于病原體（或產生的毒素）作用可導致線粒體功能受損、反應性乳酸增高、免疫炎性因子升高，從而引發肌肉、神經、免疫等多系統的失衡癥狀 [25, 27]，例如Lane等在對腸病毒與CFS關系進行研究時發現，CFS合并腸病毒感染患者的肌肉線粒體氧化磷酸化和肌酸激酶功能降低，在SATET運動閾值測試中，患者的運動乳酸反應也升高，因此懷疑異常的運動乳酸反應、受損的肌肉線粒體功能和CFS患者體內腸病毒的存在有一定的關聯 [25]。
本研究的局限性：目前，關于CFS的診斷標準各國尚不統一，本研究采用1994年美國CDC修訂的診斷標準進行文獻篩選，因此可能導致部分相關文獻被排除。此外，由于本研究的納入標準要求CFS合并病原體感染病例必須滿足經ELISA（或PCR）檢測獲得陽性的研究，某些研究因對檢測方法和結果的描述不夠詳細而被排除。這些研究的排除，可能會在一定程度上影響對CFS病因全貌的了解。
總之，本研究發現病原體感染可能與CFS的發病相關。
慢性疲勞綜合征（chronic fatigue syndrome，CFS）是以嚴重疲勞為特征，同時伴有頭痛、肌痛、記憶障礙、注意力不集中、反復上呼吸道感染等多種癥狀的疾病 [1]。患者的疲勞癥狀不能通過臥床休息而改善，但可因為過勞和心理刺激而加重。相比患病前，患者的活動能力明顯低下，有些患者的癥狀可持續數年 [2]。
CFS的診斷標準于1988年由美國Holmes等建立，1994年被美國CDC修訂，現已成為CFS診斷的金標準，得到廣泛應用 [3]。CFS在一般人群的發病率為0.007%～2.8%，高發年齡是30～40歲，女性比例較高 [4, 5]。兒童和青少年也有發病，但總體發病率低于成人 [6]。雖然經過多年研究，CFS的病因仍不明確。據推測其可能與病原體感染、免疫缺陷、神經介導性低血壓、營養不良、丘腦垂體軸功能異常等有關 [7]。近年來，關于CFS與病原體感染的相關研究逐漸增加，其報道涉及不同類型病原體，包括病毒、支原體、立克次體、細菌、原蟲等。由于已有研究多以病例系列研究為主，樣本量較小，研究內容較局限，為總結相關病例的特點，為CFS病因研究的深入開展提供線索，我們對近20年來發表的CFS與感染的相關文獻進行了定性分析。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
① 國內外公開發表的文獻；② 納入研究必須有具體病例特征描述（個體特征、癥狀特點、病原體檢測）。病原體檢測方法為：ELISA檢測病原體IgM抗體或PCR檢測病原體DNA/RNA。
1.1.2 研究對象
明確診斷為CFS的病例，且符合美國CDC 1994年制定的診斷標準 [3]。病例必須滿足以下描述條件：① 持續或反復出現原因不明的嚴重疲勞，持續時間不少于6個月，且目前患者職業能力、接受教育能力、個人生活以及社會活動能力較患病前明顯下降。② 至少同時具有以下8項癥狀的4項：記憶力或注意力下降、咽痛、頸部僵直或腋窩淋巴結腫大、肌肉疼痛、多發性關節痛、反復頭痛、睡眠障礙、勞累后肌痛。③ 排除其他原因導致的疲勞。
1.1.3 排除標準
① 診斷標準不明確；② 病例特征信息描述不全；③ 非官方或非專業網站文獻資料；④ 非中、英文文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索VIP、WanFang Data、CNKI、CBM、PubMed、MEDLINE、EMbase、The Cochrane Library、Web of Science和Elesiver數據庫以及Google Scholar，搜集CFS與病原體感染相關的文獻，檢索時限均從1994年至2014年。此外，追溯納入研究的參考文獻并追蹤美國疾病預防控制中心官方網站，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括chronic fatigue syndrome、chronic fatigue、microbiology、pathogens infection、case reports等。中文檢索詞包括慢性疲勞綜合征、慢性疲勞、微生物、病原體感染等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
1 chronic fatigue syndrome #2 chronic fatigue syndrome patients #3 chronic fatigue #4 #1 OR #2 OR #3 #5 pathogens #6 infection #7 microbiology #8 #5 OR #6 OR #7 #9 case reports #10 #4 AND #8 AND #9
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容包括：發表的國家、語種、雜志、年限、研究類型、診斷標準，病例數、病例性別與年齡、臨床特征、實驗室檢查指標、檢查方法、發病機制、治療方法及預后等。
1.4 納入研究的方法學質量評價
納入研究的方法學質量評價參考病例研究（cases study）的評價標準 [8]進行。其評價條目主要包括：① 納入文獻的病例有年齡、性別、病史等基線信息（1分）；② 納入文獻的病例有詳細臨床癥狀記載（1分）；③ 納入文獻的病例進行病原體ELISA檢測或PCR檢測（1分）；④ 納入文獻對病例進行病原體感染的重復性檢測，提高檢測結果的穩定性（1分）；⑤ 納入的研究設計目的為研究病原體感染與CFS發病的關聯，并得出相關假設結論（1分）。
1.5 統計分析
采用描述性分析方法，分析現有CFS病例的基本情況、病原體類型、臨床特征、檢查指標及治療方法等，并對其病因機制進行推論。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻779篇，經逐層篩選，最終納入84篇文獻 [9-92]。文獻篩選流程及結果見圖 1。納入文獻的研究類型主要為病例個案分析，根據文獻質量評價標準，20%的文獻得分為5分，40%為4分，40%為3分。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征
本研究納入了1994年至2014年發表的CFS與病原體感染相關的文獻84篇（涉及病例2 656例），年均8.4篇，納入文獻的發表時間分布如圖 2所示。文獻主要來自18個國家，其中美國31篇，英國和日本各9篇，比利時7篇，荷蘭5篇（圖 3）。
圖2
納入文獻發表時間分布
圖3
納入文獻來源國家分布
在納入分析的2 656例CFS病例中，前5位分別是美國（956例）、德國（485例）、比利時（394例）、英國（219例）和荷蘭（216例）（圖 4）。在有詳細年齡和性別記載的1 080例病例中，男/女比例為2.6/1（780/300），平均年齡為41.9歲（表 1）。
圖4
納入研究中CFS合并病原體感染病例分布
表1
納入信息完整的CFS合并病原體感染病例基本特征
2.3 納入研究的病原體類型
納入研究的病原體種類見表 2。納入文獻中，報道文獻數大于5篇的病原體種類有：異嗜性鼠白血病病毒相關病毒MLV/XMRV（24篇）、人類皰疹病毒6型（10篇）、腸道病毒（7篇）、細小病毒B19（7篇）、支原體（6篇）、伯納特氏立克次體（6篇）、EB病毒（5篇）、腸道革蘭陰性桿菌（5篇）。
表2
納入文獻報道的病原體情況
針對大多數病原體的觀察，論文陽性結論（通過實驗室檢測或病例對照研究推論CFS與病原體感染可能存在關聯）比率較高，但異嗜性鼠白血病病毒相關病毒MLV/XMRV的陽性結論率卻很低，其陽性結論率僅有2.4%。其中還包含一篇因實驗誤差撤回的文獻（2011年Science雜志撤回）[70]。
2.4 納入CFS合并病原體感染病例的臨床癥狀
納入的2 656例CFS病例中，有臨床癥狀信息記載的共有956例，87%的病例有疼痛癥狀，60%的病例有疲勞癥狀，57%的病例有睡眠障礙。其他癥狀還有記憶力下降、注意力不集中、淋巴結腫大、低熱、胃腸道功能紊亂，以及情緒煩躁、精神萎靡等（表 3）。
表3
納入CFS合并病原體感染病例（n=956）的主要臨床癥狀
2.5 納入研究病例的主要檢查指標和治療方法
2.5.1 檢查指標
納入研究的相關病例檢查指標主要分為3類：① 針對病原體的檢查；② 針對免疫細胞和免疫因子的檢查；③ 針對機體疲勞程度的檢查。其中，病原體檢查指標主要包括血清中特異抗體（IgM或IgA）滴度測定、血液（或血清）中病原體核酸（DNA或RNA）測定、病原體特殊酶類和蛋白質檢測（表 4）。針對免疫細胞的檢測涉及對淋巴細胞（CD3、CD4、CD8）、自然殺傷細胞和巨噬細胞的計數及功能觀察。細胞因子測定涉及IL-10、IL-2、IL-6、IFN-γ、TNF-α、新碟呤等 [9, 12, 15, 57]。機體疲勞程度主要運用疲勞嚴重程度評定量表（FSS）、多維疲勞量表（MFI-20）、疲勞癥狀自評量表（SCL-90）、CDC癥狀量表（CDC-SI）等國際標準量表進行檢測 [11, 34, 61, 64, 66]。
2.5.2 治療方法
CFS病例合并病毒感染多采用對癥治療和支持療法，合并支原體感染以及伯納特氏立克次氏體感染一般采用多西環素等抗生素治療。在選用抗生素治療時，用藥類型和用藥劑量應該遵守個體差異原則。此外，在治療CFS合并腸道革蘭陰性桿菌內毒素易位時，治療方法為讓CFS病例攝入自然抗炎和抗氧化物質（NAISs），如鋅、谷氨酰胺和N-乙酰半胱氨酸等 [28]（表 4）。
表4
CFS主要病原體感染的檢查指標及治療方法
2.6 病因的機制推論
2.6.1 CFS相關病原體感染與免疫失調
在分析病例中，機體免疫功能失調是一常見臨床現象，因此研究者推論這些變化是病原體感染所致。其支持的理論依據為：① CFS病例中自然殺傷細胞活性降低，免疫細胞因子和功能性B細胞種群改變，機體亞硝基化和氧化應激途徑增加 [93]。② 腸道革蘭陰性內毒素易位可以誘導CFS病例機體內的氧化和亞硝化應激（IO＆NS）途徑，該途徑激活全身性炎癥，促使炎性細胞因子新碟呤、TNF-α、IL-10、IL-6等水平升高 [12, 28, 31]。③ EB病毒編碼的磷酸酶和DNA聚合酶可以誘導CFS患者機體的免疫失調，抑制淋巴細胞功能，使CD4+和CD8+ T細胞子集降低，免疫細胞因子TNF-α、IL-6水平增加 [15]。④ 體外實驗發現，IL6和TNF-α被認為是疲勞誘導細胞因子 [93]。⑤ 機體免疫細胞的種群改變和活性降低則可以導致機體免疫力下降，易引發機會性感染，導致免疫缺陷綜合征，引起感冒、咳嗽、咽炎、胃炎、易疲勞等類似于CFS的癥狀（表 5）。
表5
納入CFS病例主要病原體感染的發病機制推論
2.6.2 CFS與腸道病原體感染
CFS病例經常發生惡心嘔吐、厭食、食欲不振等胃腸道功能紊亂癥狀，而且腸激惹綜合征在CFS患者中的發病率高達92% [94]。Chia通過對200例CFS患者的研究發現，有一半以上的CFS病例伴有腸道病毒感染 [22]。很多CFS病例在急性感染腸道病毒之后患上CFS，且伴有胃部的病毒持續感染 [27, 95]。腸病毒不但可引起急性呼吸道和胃腸道感染，還可侵犯人體的中樞神經系統、心臟和肌肉 [96]。
在CFS合并病原體感染的早期研究中，有很多是針對腸病毒感染與CFS發病相關性的研究，但至今仍無法得出統一結論。如今越來越多的研究將研究重點轉到腸道細菌感染及菌群失調方面。Michael研究懷疑腸道桿菌內毒素易位是CFS發病的誘因，他通過研究發現，機體腸道黏膜滲透性的增加可以促使腸道革蘭陰性桿菌內毒素易位，從而介導腸源性炎癥，繼而引發全身炎癥以及細胞免疫的激活 [12, 28, 31]。
2.6.3 CFS與支原體感染
本研究納入的CFS合并支原體感染的病例數最多，共有445例。相對于早期CFS病原體感染的相關研究側重于病毒學研究，近年來研究者們對支原體、衣原體、伯納特氏立克次體以及白色念珠菌等其他病原體感染的研究也越來越多。通過對相關研究的研讀，我們了解到1991美國海灣戰爭以后，很多老兵們感到肌肉疼痛、長期疲乏、頭暈、失眠、記憶力下降、情緒低落、身體消瘦等，這些病癥被統稱海灣戰爭綜合征（GWI）。由于此類疾病的癥狀與CFS非常相似，很多研究者以海灣戰爭綜合征患者為對象展開CFS的研究。
Nicolson等 [62]以117名患有海灣戰爭綜合征的癥狀和體征的老兵及其家庭成員為對象，進行了支原體感染的檢測，發現其支原體感染陽性率為45%（76/170），而健康對照組的支原體感染陽性率小于5%（2/41），對老兵進行抗生素治療，則GWI/CFS相關癥狀減輕或消失，因此其懷疑GWI/CFS發病與支原體和其他慢性細菌感染有關聯。Nijs等 [59]運用PCR檢測技術對261例歐洲CFS患者和36名健康志愿者進行了支原體的檢測，發現179例（68.6%）CFS患者至少感染一種支原體，而對照組僅有2/36（5.6%）感染了支原體（P＜0.001），該研究結果提示支原體感染引起細胞的異常生化途徑可能是CFS患者代謝紊亂癥狀的原因。
2.6.4 關于CFS與異嗜性鼠白血病病毒相關病毒（XMRV）感染的爭論
本研究納入的84篇文獻中有24篇關于XMRV的研究，因此XMRV是此類研究中發表文獻數量最多的病原體，但XMRV也是陽性結論率最低的病原體種類，其陽性結論率僅有2.4%。XMRV曾是CFS病原體感染領域研究的熱點，但后續研究一直未能進一步驗證前期結果。因懷疑試驗誤差問題，《Science》雜志于2011年撤回Lombardi等的論文，XMRV感染與CFS發病存在關聯的病因學說至今仍備受質疑。
2.6.5 實證觀察的啟示
Glass等 [97]調查發現，7.5%的40歲以上的獸醫被發現患有CFS，這一比例明顯高于CFS在普通人群中0.5%的患病率。2001年獸醫Tarello發表論文，報道他和他的妻子均被診斷為CFS，經查在他們的血液中重復觀察到類似微球菌的生物。他進一步對患有CFS的貓狗馬等動物展開一系列研究，發現很多CFS動物的血液中也有類似于微球菌的生物存在。通過使用三價砷劑進行治療，病人和動物的CFS癥狀均有所改善，而且血液內的類似微球菌的生物體也消失。Zachrisson等 [63]給CFS病例注射葡萄球菌類毒素疫苗，他們的慢性疲勞癥狀有了明顯好轉。這些實證觀察的結果將CFS與類微球菌生物體和葡萄球菌感染聯系起來，其現象仍值得進一步關注和深入研究。
3 討論
本研究對近20年來CFS病例合并病原體感染的研究論文進行了系統分析。所納入研究主要來自西歐和美國。這是因為美國和西歐國家經濟和醫療技術水平發展迅速，公共衛生服務體系較完善，健康保護意識強。CFS是由美國疾病控制中心（CDC）在對美國內華達州部分病例進行調查時首次發現的，由Holmsl 1988年3月首次正式命名為慢性疲勞綜合征 [3]。由于CFS給患者的健康和生活帶來了巨大危害，許多發達國家政府高度重視，投入的CFS研究的科研資金充足，這給研究機構提供了良好的條件。
近年來，隨著對CFS臨床特征研究的深入，其病因研究正逐步開展。由于CFS損傷涉及多個系統，表現特征復雜，病因研究進展緩慢。但是，相關研究者已沖破了早期病因認識（心理障礙）理論，將CFS的病因假設擴展到病原體感染、免疫功能異常及神經系統紊亂等 [7]。其中，病原體感染與CFS的關聯將研究者帶到了更為復雜的探索空間。
本系統評價納入研究多以描述為主，多數研究還存在個體特征、損傷特點描述不全面、觀察數據的準確性差、無描述內容等缺陷，這些問題限制了本系統評價結果的外推性。但本次系統評價對該領域的相關研究進行了全面分析，已充分顯示了CFS合并感染病原體的現象，不過其因果關系還有待深入研究。
雖然對CFS病例的病原體感染研究持續了很多年，但仍未發現哪一種病原體是CFS確切的致病因子。本研究結果顯示：在納入的CFS病例中，CFS合并感染的病原體包括EB病毒、人皰疹病毒6型、細小病毒B19、腸道病毒、逆轉錄病毒、支原體、白色念珠菌感染等。其中105例還存在病毒的多重感染 [60]。
對CFS與病原體關系的思考可能不應該僅局限于科赫法則，即一種微生物導致一種疾病的發生。也許微生物群落（多個種屬的病原體）可以累積刺激機體（在機體增值、生存），從而推動疾病的發生。Proal等 [18]懷疑多種病原體的連續性感染，累積促使CFS的發病。其推論是：① 一種病原體感染后，機體代謝遠離平衡，發生功能障礙，促進了機會性感染發生；② 細胞內病原體基因組改變人體免疫表達，使免疫功能異常，促進其他病原體的后續感染，即連續性感染。這種滾雪球效應導致患者出現CFS癥狀或炎癥反應 [98]。因此，CFS的病原體關聯分析也許不能單純依靠傳統的微生物技術，必須引入宏基因組分析技術開展微生物群落特征觀察。
睡眠障礙、肌肉疼痛、持續疲勞（不能緩解的疲勞）、思維和記憶力受損以及關節疼痛是CFS患者的突出癥狀 [1]。病原體感染后由于病原體（或產生的毒素）作用可導致線粒體功能受損、反應性乳酸增高、免疫炎性因子升高，從而引發肌肉、神經、免疫等多系統的失衡癥狀 [25, 27]，例如Lane等在對腸病毒與CFS關系進行研究時發現，CFS合并腸病毒感染患者的肌肉線粒體氧化磷酸化和肌酸激酶功能降低，在SATET運動閾值測試中，患者的運動乳酸反應也升高，因此懷疑異常的運動乳酸反應、受損的肌肉線粒體功能和CFS患者體內腸病毒的存在有一定的關聯 [25]。
本研究的局限性：目前，關于CFS的診斷標準各國尚不統一，本研究采用1994年美國CDC修訂的診斷標準進行文獻篩選，因此可能導致部分相關文獻被排除。此外，由于本研究的納入標準要求CFS合并病原體感染病例必須滿足經ELISA（或PCR）檢測獲得陽性的研究，某些研究因對檢測方法和結果的描述不夠詳細而被排除。這些研究的排除，可能會在一定程度上影響對CFS病因全貌的了解。
總之，本研究發現病原體感染可能與CFS的發病相關。
