引用本文： 張洋洋, 梁學萍, 趙今. 根管治療術一次法與多次法治療感染根管治愈率的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(10): 1202-1206. doi: 10.7507/1672-2531.20150199 復制
現代根管治療技術強調對整個根管系統的徹底清理、消毒和嚴密充填。根管治療多次法已經被廣泛接受 [1]，它需要在根管預備和根管充填這兩個步驟之間進行根管封藥，目的是在根管充填前減少或清除根管內微生物及其代謝產物。然而，近幾年人們對根管封藥的必要性提出質疑，雖有研究表明根管治療多次法比一次法清除細菌的能力強 [2]，但更多的研究表明根管治療多次法與一次法清除感染根管內細菌的能力相當 [3, 4]。此外，隨著現代根管治療技術的進步，以及橡皮障 [5]、顯微鏡 [6]、電子根尖定位儀 [7]、機動鎳鈦擴銼器械 [8]等設備的應用，不僅增加了根管治療的成功率，也縮短了根管治療時間，實現了一次性根管治療。
現有研究大多認為根管治療術一次法與二次法在療效方面的差異沒有統計學意義 [9-13]。目前有關根管治療術一次法和多次法的系統評價中有3篇并未關注牙髓狀態 [9, 10, 13]，另外2篇僅關注了感染根管 [11, 12]，且均認為根管治療術一次法和多次法在治療感染根管的療效方面差異沒有統計學意義。但這兩篇論文均發表于5～10年前，且納入研究質量不高，納入患牙數較少，參考價值有限。因此，本研究旨在搜集目前已發表的所有根管治療術一次法與多次法治療感染根管的相關隨機對照試驗（RCT），對兩種方法的治愈率進行比較，以期為臨床治療提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
RCT或半隨機對照試驗（quasi-RCT）。
1.1.2 研究對象
患者患牙為根尖發育完全的恒牙，且表現為感染根管（牙髓壞死和/或急、慢性根尖周炎），患牙初次接受治療。
1.1.3 干預措施
試驗組采用根管治療術一次法治療，對照組采用根管治療術多次法（包括二次法）治療。
1.1.4 結局指標
治愈率=（回訪治愈患牙數/回訪總患牙數）×100%。評估治愈率時，除治愈或成功外，其余評估等級均視為未治愈或不成功。治愈率評估必須結合X線檢查結果，治愈率觀察期至少1年。
1.1.5 排除標準
① 患者有全身系統性疾病或懷孕；② 根管治療過程描述不清；③ 治愈的評估標準描述不清；④ 失訪率超過10%；⑤ 非中、英文文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、EBSCO MEDLINE、The Cochrane Library（2015年第3期）、CNKI、VIP、CBM和WanFang Data數據庫，搜集根管治療術一次法與多次法治療感染根管的相關RCT，檢索時限均從建庫至2015年3月。采用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索。英文檢索詞包括：endodontic treatment、root canal treatment、single-visit、one-visit、1-visit、infected root canals、pulp necrosis、periapical periodontitis；中文檢索詞包括：根管治療、一次、感染根管、牙髓壞死及根尖周炎。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 endodontic treatment OR root canal treatment #2 single-visit OR one-visit OR 1-visit #3 infected root canals OR pulp necrosis OR periapiral periodontitis #4 #1 AND #2 AND #3
1.3 文獻篩選、資料提取和納入研究的偏倚風險評價
由2位研究者（張洋洋和梁學萍）獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的偏倚風險，如遇分歧，則通過討論解決。采用自制的資料提取表提取資料，提取內容包括：納入研究的基本信息，包括作者、發表時間、文獻來源等；研究對象的基本特征；干預措施的具體細節；所關注的結局指標和結果測量數據。納入研究的偏倚風險由2名評價者按照Cochrane系統評價員手冊針對RCT的偏倚風險評估工具 [14]進行評價。
1.4 統計分析
采用RevMan 5.3.5軟件進行Meta分析。因本次Meta分析所評價的結局為二分類變量，故我們采用比值比（OR）作為效應指標，描述采用點估計值及其95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，再排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。采用漏斗圖分析潛在的發表偏倚。整個系統評價過程參照PRISMA聲明 [15]進行，以盡可能減少系統評價過程中的偏倚。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻751篇，經逐層篩選，最終納入9個RCT [16-24]，共1 146顆患牙。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
對納入的9個RCT采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，在根管治療術治療感染根管的治愈率方面，一次法為88.98%，多次法為85.61%，兩組差異無統計學意義[OR=1.36，95%CI（0.95，1.96），P=0.09]（圖 2）。
圖2
根管治療一次法與多次法治愈率比較的Meta分析
2.4 發表偏倚
納入的9個RCT在漏斗兩側的分布基本對稱，提示在治愈率這一結局上，存在發表偏倚的可能性較小（圖 3）。
圖3
根管治療一次法與多次法治愈率比較的漏斗圖
3 討論
近年來，根管治療術所使用的材料和設備發生了巨大變化，根管治療新技術的引入，例如橡皮障、顯微鏡、電子根尖定位儀以及機動鎳鈦擴銼器械的應用，可以有效地清理根管和預備根管，根管治療的時間明顯縮短，這使得很多口腔醫生選擇根管治療術一次法進行治療。但仍有一些口腔醫生認為，傳統的根管治療多次法有著悠久的歷史和很高成功率，因而更傾向于使用多次法。雖然關于根管治療術一次法與多次法療效的臨床研究越來越多，但很多研究方法學質量低，納入病例較少，難以正確指導臨床決策。因此，我們按照系統評價的方法，對根管治療術一次法與多次法的治愈率進行了全面評價。本次Meta分析結果顯示，根管治療術一次法與多次法治療感染根管的治愈率差異無統計學意義，這與先前的兩個研究結果 [11, 12]一致。Sathorn等 [11]的Meta分析共納入3個研究，共146顆患牙，結果顯示一次法組治愈率稍高于多次法組，但兩組差異無統計學意義（P=0.380 9）。Su等 [12]的Meta分析共納入10個研究，治愈率的Meta分析共納入6個研究（共436顆患牙），其結果顯示一次法治愈率為80.1%，多次法為80.0%，兩組差異無統計學意義（P=1.00）。雖然本文結果與上述兩個研究一致，但本研究的不同之處在于納入和排除標準的設置更加嚴謹，且補充了近5年內最新發表的高質量RCT。此外，本次Meta分析并未納入前兩個系統評價所納入的方法學質量不高的研究，如Peters等 [25]的研究因其描述的分組方式并非真正的隨機分配，而Penesis等 [26]及Molander等 [27]的研究的失訪率均高于10%，因此我們均未納入。
雖然本研究制定了嚴謹的納入和排除標準并嚴格按照系統評價的方法進行，納入了較高質量的RCT進行Meta分析，得到的結果具有一定的可靠性。但由于現有高質量研究數量較少，僅有9篇，患牙數僅有1 146顆，樣本量仍可能不足而導致研究結果存在潛在的偏倚風險。
綜上所述，基于當前可得的證據，根管治療術一次法與多次法治療感染根管的治愈率相當。口腔醫師可以參考本研究結論，在滿足適應癥的條件下使用根管治療術一次法對感染根管進行治療。但受納入研究數量的限制，本研究結論尚需開展更多高質量的RCT進行驗證。此外，今后的研究應參考CONSORT聲明 [28]，注重提高RCT的報告質量，從而在將來對此Meta分析進行更新時，可以得出更可靠的結論來指導臨床決策。
現代根管治療技術強調對整個根管系統的徹底清理、消毒和嚴密充填。根管治療多次法已經被廣泛接受 [1]，它需要在根管預備和根管充填這兩個步驟之間進行根管封藥，目的是在根管充填前減少或清除根管內微生物及其代謝產物。然而，近幾年人們對根管封藥的必要性提出質疑，雖有研究表明根管治療多次法比一次法清除細菌的能力強 [2]，但更多的研究表明根管治療多次法與一次法清除感染根管內細菌的能力相當 [3, 4]。此外，隨著現代根管治療技術的進步，以及橡皮障 [5]、顯微鏡 [6]、電子根尖定位儀 [7]、機動鎳鈦擴銼器械 [8]等設備的應用，不僅增加了根管治療的成功率，也縮短了根管治療時間，實現了一次性根管治療。
現有研究大多認為根管治療術一次法與二次法在療效方面的差異沒有統計學意義 [9-13]。目前有關根管治療術一次法和多次法的系統評價中有3篇并未關注牙髓狀態 [9, 10, 13]，另外2篇僅關注了感染根管 [11, 12]，且均認為根管治療術一次法和多次法在治療感染根管的療效方面差異沒有統計學意義。但這兩篇論文均發表于5～10年前，且納入研究質量不高，納入患牙數較少，參考價值有限。因此，本研究旨在搜集目前已發表的所有根管治療術一次法與多次法治療感染根管的相關隨機對照試驗（RCT），對兩種方法的治愈率進行比較，以期為臨床治療提供依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
RCT或半隨機對照試驗（quasi-RCT）。
1.1.2 研究對象
患者患牙為根尖發育完全的恒牙，且表現為感染根管（牙髓壞死和/或急、慢性根尖周炎），患牙初次接受治療。
1.1.3 干預措施
試驗組采用根管治療術一次法治療，對照組采用根管治療術多次法（包括二次法）治療。
1.1.4 結局指標
治愈率=（回訪治愈患牙數/回訪總患牙數）×100%。評估治愈率時，除治愈或成功外，其余評估等級均視為未治愈或不成功。治愈率評估必須結合X線檢查結果，治愈率觀察期至少1年。
1.1.5 排除標準
① 患者有全身系統性疾病或懷孕；② 根管治療過程描述不清；③ 治愈的評估標準描述不清；④ 失訪率超過10%；⑤ 非中、英文文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、EBSCO MEDLINE、The Cochrane Library（2015年第3期）、CNKI、VIP、CBM和WanFang Data數據庫，搜集根管治療術一次法與多次法治療感染根管的相關RCT，檢索時限均從建庫至2015年3月。采用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索。英文檢索詞包括：endodontic treatment、root canal treatment、single-visit、one-visit、1-visit、infected root canals、pulp necrosis、periapical periodontitis；中文檢索詞包括：根管治療、一次、感染根管、牙髓壞死及根尖周炎。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 endodontic treatment OR root canal treatment #2 single-visit OR one-visit OR 1-visit #3 infected root canals OR pulp necrosis OR periapiral periodontitis #4 #1 AND #2 AND #3
1.3 文獻篩選、資料提取和納入研究的偏倚風險評價
由2位研究者（張洋洋和梁學萍）獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的偏倚風險，如遇分歧，則通過討論解決。采用自制的資料提取表提取資料，提取內容包括：納入研究的基本信息，包括作者、發表時間、文獻來源等；研究對象的基本特征；干預措施的具體細節；所關注的結局指標和結果測量數據。納入研究的偏倚風險由2名評價者按照Cochrane系統評價員手冊針對RCT的偏倚風險評估工具 [14]進行評價。
1.4 統計分析
采用RevMan 5.3.5軟件進行Meta分析。因本次Meta分析所評價的結局為二分類變量，故我們采用比值比（OR）作為效應指標，描述采用點估計值及其95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，再排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。采用漏斗圖分析潛在的發表偏倚。整個系統評價過程參照PRISMA聲明 [15]進行，以盡可能減少系統評價過程中的偏倚。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻751篇，經逐層篩選，最終納入9個RCT [16-24]，共1 146顆患牙。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
對納入的9個RCT采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，在根管治療術治療感染根管的治愈率方面，一次法為88.98%，多次法為85.61%，兩組差異無統計學意義[OR=1.36，95%CI（0.95，1.96），P=0.09]（圖 2）。
圖2
根管治療一次法與多次法治愈率比較的Meta分析
2.4 發表偏倚
納入的9個RCT在漏斗兩側的分布基本對稱，提示在治愈率這一結局上，存在發表偏倚的可能性較小（圖 3）。
圖3
根管治療一次法與多次法治愈率比較的漏斗圖
3 討論
近年來，根管治療術所使用的材料和設備發生了巨大變化，根管治療新技術的引入，例如橡皮障、顯微鏡、電子根尖定位儀以及機動鎳鈦擴銼器械的應用，可以有效地清理根管和預備根管，根管治療的時間明顯縮短，這使得很多口腔醫生選擇根管治療術一次法進行治療。但仍有一些口腔醫生認為，傳統的根管治療多次法有著悠久的歷史和很高成功率，因而更傾向于使用多次法。雖然關于根管治療術一次法與多次法療效的臨床研究越來越多，但很多研究方法學質量低，納入病例較少，難以正確指導臨床決策。因此，我們按照系統評價的方法，對根管治療術一次法與多次法的治愈率進行了全面評價。本次Meta分析結果顯示，根管治療術一次法與多次法治療感染根管的治愈率差異無統計學意義，這與先前的兩個研究結果 [11, 12]一致。Sathorn等 [11]的Meta分析共納入3個研究，共146顆患牙，結果顯示一次法組治愈率稍高于多次法組，但兩組差異無統計學意義（P=0.380 9）。Su等 [12]的Meta分析共納入10個研究，治愈率的Meta分析共納入6個研究（共436顆患牙），其結果顯示一次法治愈率為80.1%，多次法為80.0%，兩組差異無統計學意義（P=1.00）。雖然本文結果與上述兩個研究一致，但本研究的不同之處在于納入和排除標準的設置更加嚴謹，且補充了近5年內最新發表的高質量RCT。此外，本次Meta分析并未納入前兩個系統評價所納入的方法學質量不高的研究，如Peters等 [25]的研究因其描述的分組方式并非真正的隨機分配，而Penesis等 [26]及Molander等 [27]的研究的失訪率均高于10%，因此我們均未納入。
雖然本研究制定了嚴謹的納入和排除標準并嚴格按照系統評價的方法進行，納入了較高質量的RCT進行Meta分析，得到的結果具有一定的可靠性。但由于現有高質量研究數量較少，僅有9篇，患牙數僅有1 146顆，樣本量仍可能不足而導致研究結果存在潛在的偏倚風險。
綜上所述，基于當前可得的證據，根管治療術一次法與多次法治療感染根管的治愈率相當。口腔醫師可以參考本研究結論，在滿足適應癥的條件下使用根管治療術一次法對感染根管進行治療。但受納入研究數量的限制，本研究結論尚需開展更多高質量的RCT進行驗證。此外，今后的研究應參考CONSORT聲明 [28]，注重提高RCT的報告質量，從而在將來對此Meta分析進行更新時，可以得出更可靠的結論來指導臨床決策。
