引用本文： 顏勇, 沙燕華, 李旭忠, 王時光, 周舟, 胡承, 張學利. 腹腔鏡胃旁路術與腹腔鏡袖狀胃切除術比較治療肥胖及2型糖尿病的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(10): 1174-1181. doi: 10.7507/1672-2531.20150195 復制
肥胖和2型糖尿病（T2DM）密切相關，均是嚴重威脅人類健康的慢性疾病 [1, 2]。T2DM的治療方法包括飲食控制、體育鍛煉、糾正不良生活習慣以及口服降糖藥或使用胰島素等措施，但很少能使患者的血糖持久地保持正常，更難以完全恢復患者的胰島素敏感性和胰島β細胞功能。肥胖T2DM患者接受減重手術（bariatric surgery）后，血糖在相當長時間內能得到良好地控制，甚至可完全脫離降糖藥物 [3, 4]。2009年美國糖尿病協會，把減重手術治療伴肥胖的T2DM納入了T2DM治療指南中 [5]。2011年中華醫學會糖尿病學分會和中華醫學會外科學分會發表了“手術治療糖尿病專家共識”，認可減重手術是治療伴肥胖的T2DM的手段之一 [6]。在我國，隨著對手術治療糖尿病效果的認可及腹腔鏡技術的普及，近年來手術治療肥胖及T2DM也正在逐漸興起。本研究旨在采用Meta分析的方法，對腹腔鏡胃旁路術（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）與腹腔鏡袖狀胃切除術（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）治療肥胖及T2DM的療效和安全性進行綜合評價，以期為臨床術式選擇提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）。
1.1.2 研究對象
肥胖（BMI≥ 35 kg/m2）或肥胖并伴T2DM的患者，其種族、國籍、性別、病程不限。
1.1.3 干預措施
試驗組采用腹腔鏡袖狀胃切除術（LSG），對照組采用腹腔鏡胃旁路術（LRYGB）。
1.1.4 結局指標
① 術后體質量指數（BMI）；② T2DM緩解率；③ 并發癥發生率；④ 再手術率；⑤ 空腹血糖水平；⑥ 血漿低密度脂蛋白水平。
1.1.5 排除標準
① 非腹腔鏡手術；② 原始研究數據不全，與作者聯系后仍無法獲得所需數據的文獻；③ 針對同一組內患者采用手術操作方法不一致的研究；④ 重復發表的文獻；⑤ 非中、英文文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2014年第8期）、CNKI和WanFang Data數據庫，搜集LRYGB與LSG比較治療肥胖及T2DM的相關RCT，檢索時限均從建庫至2014年12月。英文檢索詞包括：bariatric surgery、laparoscopic gastric bypass、laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass、laparoscopic sleeve gastrectomy、obesity、diabetets、type 2 diabetes mellitus、randomized controlled trial。中文檢索詞包括：減重手術、腹腔鏡胃旁路術、腹腔鏡袖狀胃切除術、肥胖、2型糖尿病、隨機對照試驗。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 bariatric surgery OR metabolic surgery OR obesity surgery OR gastric bypass OR sleeve gastrectomy #2 laparoscopic gastric bypass OR laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass #3 laparoscopic sleeve gastrectomy #4 diabetes OR type 2 diabetes mellitus OR morbid obesity OR obesity #5 randomized controlled trial OR randomized clinical trial #6 #1 OR #2 OR #3 #7 #3 AND #4 AND #5
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位評價員獨立篩選文獻和提取資料，并交叉核對，如遇分歧，則交由第三位研究者裁決，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括第一作者、發表年份、國家等；② 研究對象的基本特征，包括各組患者的例數、年齡、性別構成、BMI、隨訪時間；③ 研究設計類型和偏倚風險評價的關鍵要素；④ 研究所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名評價員按照Cochrane系統評價員手冊5.1.0針對RCT的偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析。計數資料采用比值比（OR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。首先采用χ2檢驗對各研究結果間的異質性進行分析（檢驗水準為α=0.1），并結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。采用Begg’s和Egger’s 檢驗分析潛在的發表偏倚。Meta 分析的檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻604篇，經逐層篩選后，最終納入8個RCT [7-14]，均為英文文獻。文獻篩選流程及結果見圖 1。8個RCT共包括828例患者，其中408例（49%）患者接受LRYGB治療，另外420例（51%）患者接受LSG治療。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 術后BMI
共納入5個研究 [7, 8, 10, 13, 14]，合計273例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示，LRYGB組的術后BMI與LSG組比較差異無統計學意義[MD= -1.02，95%CI（-2.90，0.86），P=0.29]（圖 2）。
圖2
LRYGB組與LSG組術后BMI比較的Meta分析
2.3.2 T2DM緩解率
共納入5個研究 [7, 8, 10, 12, 13]，合計475例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，LRYGB組的T2DM緩解率與LSG組比較差異無統計學意義[OR=1.11，95%CI（0.71，1.73），P=0.64]（圖 3）。
圖3
LRYGB組與LSG組T2DM緩解率比較的Meta分析
2.3.3 并發癥發生率
共納入 4個研究 [7, 11-13]，合計579例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，LRYGB組的術后總并發癥發生率高于LSG組，其差異有統計學意義[OR=2.28，95%CI（1.43，3.62），P=0.000 5]（圖 4）。
圖4
LRYGB組與LSG組并發癥發生率比較的Meta分析
2.3.4 再手術率
共納入4個研究 [7, 8, 11, 12]，合計616例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，LRYGB組的再手術率與LSG組比較差異無統計學意義[OR=2.74，95%CI（1.01，7.42），P=0.05]（圖 5）。
圖5
LRYGB組與LSG組再手術率比較的Meta分析
2.3.5 空腹血糖水平
共納入2個研究 [9, 10]，合計137例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，LRYGB組的空腹血糖水平與LSG組比較差異無統計學意義[MD=2.71，95%CI（-0.80，6.21），P=0.13]（圖 6）。
圖6
LRYGB組與LSG組空腹血糖水平比較的Meta分析
2.3.6 血漿低密度脂蛋白水平
共納入2個研究 [8, 9]，合計197例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示，LRYGB組的血漿低密度脂蛋白水平與LSG組比較差異無統計學意義[MD= -23.85，95%CI（-47.20，-0.50），P=0.05]（圖 7）。
圖7
LRYGB組與LSG組血漿低密度脂蛋白水平比較的Meta分析
2.4 發表偏倚分析
對T2DM緩解率這一結局指標進行發表偏倚檢測，漏斗圖見圖 8。Begg’s檢驗和Egger’s檢驗P值分別為0.462和 0.748，提示在T2DM緩解率這一結局上，Meta分析結果無明顯的發表偏倚。
圖8
基于T2DM緩解率的漏斗圖
2.5 敏感性分析
剔除樣本量＜30例的兩項研究 [10, 14]進行敏感性分析，結果較剔除前未見明顯改變[BMI：MD= -0.71，95%CI（-2.86，1.44），P=0.52；T2DM緩解率：OR=1.33，95%（0.83，2.14），P=0.24]。剔除隨訪小于1年的一項研究 [11]，并發癥發生率未見明顯改變[OR=2.20，95%（1.16，4.19），P=0.02]，但再手術率發生明顯改變[OR=4.38，95%（1.08，17.68），P=0.04]。
3 討論
減重手術，亦稱代謝手術（metabolic surgery），其最初用于治療肥胖患者，卻被發現其中合并T2DM的患者在術后體重明顯減輕的同時，血糖也迅速恢復了正常，并且其他代謝指標也明顯改善 [15]。Rubino等 [16]認為減重手術對T2DM的治療效果比對肥胖癥的治療效果更好，將其稱為“糖尿病手術”似乎更合適。隨后的大量研究證實，減重手術不但能顯著減輕體重、還能恢復胰島β細胞功能及胰島素敏感性、維持血糖穩態、改善血脂異常、降低糖尿病相關的并發癥發生率和病死率 [17]。肥胖及T2DM是嚴重影響人們身體健康的重要疾病之一，手術作為治療肥胖及T2DM的重要方法已經得到廣泛認可。2010年的美國糖尿病外科峰會（DSS）上達成共識 [18]，對于BMI≥ 30 kg/m2且胰島功能未衰竭的肥胖T2DM患者，LRYGB是一項理想的治療手段。LSG起初作為LRYGB中第一階段手術，卻被發現其對肥胖及T2DM也有相當好的療效，而且其手術方式相對簡單，手術創傷較小，成為近年來發展熱門的減重術式。
藥物及生活方式干預治療肥胖及T2DM患者對維持長期減重及血糖穩態的效果并不理想，相比之下，LRYGB及LSG不僅能持續減重，而且能明顯改善代謝癥狀，具有極高的T2DM緩解率，大大提高患者的生活質量 [19]。雖然LSG與LRYGB都是治療肥胖及T2DM的有效術式，但關于LSG與LRYGB療效比較的研究結果觀點尚不統一。有研究顯示LSG的療效要低于LRYGB，但最近的一項多中心臨床隨機對照研究表明，LSG與LRYGB對伴肥胖T2DM的治療效果相當，且LSG術后并發癥發生率較低 [12]。Zhang等 [20]對LRYGB與LSG比較治療肥胖和T2DM的療效進行了Meta分析，納入文獻僅包括1個RCT，其余為非隨機對照研究，僅評價了術后減重和T2DM緩解率指標，結果表明術后2年LSG的減重效果較LRYGB差，但兩組T2DM緩解率相當。Yang等 [21]對LRYGB與LSG比較治療肥胖的療效進行了Meta分析，共納入6個RCT和2個病例-對照研究，僅評價了BMI和血清糖脂水平，結果顯示LRYGB組比LSG組術后BMI下降更多，但兩組空腹血糖水平和低密度脂蛋白濃度無明顯差異。Wang等 [22]對LRYGB與LSG比較治療肥胖和T2DM的療效進行了Meta分析，共納入4個RCT，結果顯示LRYGB組比LSG組術后BMI更低，且空腹血糖水平和低密度脂蛋白濃度在LRYGB組更低，但兩組再手術率無明顯差異。Yip等 [23]對RYGB與SG比較治療肥胖和T2DM的療效進行了Meta分析，共納入33項對照研究，僅評價了術后減重和T2DM緩解率指標，結果顯示術后1年RYGB和SG減重效果相當，術后3年RYGB與SG比較T2DM緩解率無明顯差異。本次Meta分析結果表明，LRYGB與LSG減重效果相當，與Zhang等 [20]、Yang等 [21]和Wang等 [22]的不同，可能是因為本研究僅納入RCT，且納入RCT大多為隨訪1年的結果，故本研究中BMI和T2DM緩解率的Meta分析結果與Yip等 [23]的基本相同。本Meta分析結果表明，LRYGB與LSG兩組空腹血糖水平和低密度脂蛋白濃度無明顯差異，與Wang等 [22]的結果不同，可能是因為本次研究納入了更多RCT，且有更多近期發表的數據，故本研究中空腹血糖水平和低密度脂蛋白濃度Meta分析結果與Yang等 [21]的基本一致。本Meta分析結果中，LRYGB與LSG再手術率雖然相當，但結果在敏感性分析中排除1項較大樣本但僅隨訪1月的研究 [11]后改變，這可能是因為本研究納入樣本量較小且各研究隨訪時間相差較大。此外，由于納入各研究隨訪時間較短（多數為1～3年），僅為短期療效結果，有關其長期療效有待進一步研究確定。
目前最常應用的減重手術包括Roux-en-Y胃旁路術（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB），袖狀胃切除術（sleeve gastrectomy，SG）和可調控式胃束帶術（adjustable gastric banding，AGB）等 [24]。RYGB是最常見的一種術式，其方式主要將胃底橫斷建立起一個小胃囊，在胃囊開個小口與空腸以Roux-en-Y形式吻合，使食物流繞過十二指腸、近端空腸，并與膽汁在下端空腸匯合，效果可靠且應用廣泛，被認為是減重手術的標準術式。而SG是切除胃大彎側約80%胃體及全部的胃底，其操作相對簡單，可行性強，并發癥較少，減重及治療T2DM效果理想，成為近年來發展迅速的術式。AGB以其操作簡單、創傷小并且可逆的特點也是減重手術的一種重要術式，但其治療效果較低而逐漸應用減少。關于兩種術式的手術死亡率和術后并發癥發生率也值得關注。Hutter等 [25]的研究表明，術后30天內的死亡率在RYGB組為0.14%，在SG組為0.11%；術后30天并發癥發生率在RYGB組為5.9%，在SG組為5.6%。盡管減重手術治療肥胖及2型糖尿病的療效優于傳統方法，但LRYGB和LSG兩種術式均可能面臨比較嚴重的術后并發癥，包括吻合口漏、出血、腸梗阻、腹內疝等 [26]。雖然術后并發癥與術者經驗也相關，但LRYGB手術因其吻合口較多，手術創傷對機體打擊較大，術后發生吻合口漏、出血、粘連性腸梗阻、多器官功能衰竭的風險也相對增高。盡管LSG術后并發癥發生率較LRYGB低，但LSG術后并發癥中胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）較常見。Peterli等 [12]的研究發現，LSG后不僅GERD緩解率低，而且術后GERD發生率較高。故手術方式的選擇要根據患者術前的情況進行風險評估，患者有粘連性腸梗阻病史或不能耐受腸道手術者可考慮行LSG，若術前有GERD病史并且一般情況良好者可考慮行LRYGB。
值得一提的是，當前對于減重手術治療糖尿病的作用機制仍然說法不一。研究表明，減重手術對于T2DM的治療效應不僅僅限于血糖的控制，術后患者糖尿病相關并發病如糖尿病腎病、視網膜病變等也明顯改善 [27, 28]。與傳統方法嚴格控制血糖而受益較低相比，減重手術卻能明顯改善代謝紊亂，降低心血管危險因素，延緩糖尿病相關并發癥發生，最終降低糖尿病、心血管病死亡率 [29]。除了之前研究較多的術后腸道激素分泌改變外，近年研究發現術后膽汁酸介導的法尼醇X受體激活、空腸感受器激活、腸道菌群改變、小腸生理功能重構等，均在改善代謝方面具有作用 [30, 31]。基于此有學者認為，我們對于糖尿病的認識需要改變，而闡明減重手術后代謝改善的機制，將為開發新的更有效的無創的糖尿病治療方法提供思路。
本次Meta分析的局限性：① 僅納入中、英文文獻，未能檢索和納入其他語種的文獻。② 部分研究未采用正確的隨機分配法和分配隱藏方法，存在偏倚的可能性較大。③ 各納入研究間的患者治療方案、納入標準和手術操作技術存在差異。④ 樣本量較小。⑤ 各研究隨訪時間較短。⑥ 各研究中結局指標的定義不盡相同，這可能導致結果偏倚。這些局限性均可能降低本次Meta分析結果的可靠性。
綜上所述，當前證據顯示，短期內LRYGB和LSG治療肥胖及T2DM在減重、緩解T2DM、降低空腹血糖和血漿低密度脂蛋白方面無明顯差異，但LSG并發癥發生率較低。雖然LSG已成為治療肥胖及T2DM的另一重要術式，但有關比較LSG與LRYGB長期療效的結果有待進一步研究確認。受納入研究數量和質量所限，本研究結論仍需要更多大規模高質量臨床研究來證實。
肥胖和2型糖尿病（T2DM）密切相關，均是嚴重威脅人類健康的慢性疾病 [1, 2]。T2DM的治療方法包括飲食控制、體育鍛煉、糾正不良生活習慣以及口服降糖藥或使用胰島素等措施，但很少能使患者的血糖持久地保持正常，更難以完全恢復患者的胰島素敏感性和胰島β細胞功能。肥胖T2DM患者接受減重手術（bariatric surgery）后，血糖在相當長時間內能得到良好地控制，甚至可完全脫離降糖藥物 [3, 4]。2009年美國糖尿病協會，把減重手術治療伴肥胖的T2DM納入了T2DM治療指南中 [5]。2011年中華醫學會糖尿病學分會和中華醫學會外科學分會發表了“手術治療糖尿病專家共識”，認可減重手術是治療伴肥胖的T2DM的手段之一 [6]。在我國，隨著對手術治療糖尿病效果的認可及腹腔鏡技術的普及，近年來手術治療肥胖及T2DM也正在逐漸興起。本研究旨在采用Meta分析的方法，對腹腔鏡胃旁路術（laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass，LRYGB）與腹腔鏡袖狀胃切除術（laparoscopic sleeve gastrectomy，LSG）治療肥胖及T2DM的療效和安全性進行綜合評價，以期為臨床術式選擇提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）。
1.1.2 研究對象
肥胖（BMI≥ 35 kg/m2）或肥胖并伴T2DM的患者，其種族、國籍、性別、病程不限。
1.1.3 干預措施
試驗組采用腹腔鏡袖狀胃切除術（LSG），對照組采用腹腔鏡胃旁路術（LRYGB）。
1.1.4 結局指標
① 術后體質量指數（BMI）；② T2DM緩解率；③ 并發癥發生率；④ 再手術率；⑤ 空腹血糖水平；⑥ 血漿低密度脂蛋白水平。
1.1.5 排除標準
① 非腹腔鏡手術；② 原始研究數據不全，與作者聯系后仍無法獲得所需數據的文獻；③ 針對同一組內患者采用手術操作方法不一致的研究；④ 重復發表的文獻；⑤ 非中、英文文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2014年第8期）、CNKI和WanFang Data數據庫，搜集LRYGB與LSG比較治療肥胖及T2DM的相關RCT，檢索時限均從建庫至2014年12月。英文檢索詞包括：bariatric surgery、laparoscopic gastric bypass、laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass、laparoscopic sleeve gastrectomy、obesity、diabetets、type 2 diabetes mellitus、randomized controlled trial。中文檢索詞包括：減重手術、腹腔鏡胃旁路術、腹腔鏡袖狀胃切除術、肥胖、2型糖尿病、隨機對照試驗。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 bariatric surgery OR metabolic surgery OR obesity surgery OR gastric bypass OR sleeve gastrectomy #2 laparoscopic gastric bypass OR laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass #3 laparoscopic sleeve gastrectomy #4 diabetes OR type 2 diabetes mellitus OR morbid obesity OR obesity #5 randomized controlled trial OR randomized clinical trial #6 #1 OR #2 OR #3 #7 #3 AND #4 AND #5
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位評價員獨立篩選文獻和提取資料，并交叉核對，如遇分歧，則交由第三位研究者裁決，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括第一作者、發表年份、國家等；② 研究對象的基本特征，包括各組患者的例數、年齡、性別構成、BMI、隨訪時間；③ 研究設計類型和偏倚風險評價的關鍵要素；④ 研究所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名評價員按照Cochrane系統評價員手冊5.1.0針對RCT的偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析。計數資料采用比值比（OR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。首先采用χ2檢驗對各研究結果間的異質性進行分析（檢驗水準為α=0.1），并結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。采用Begg’s和Egger’s 檢驗分析潛在的發表偏倚。Meta 分析的檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻604篇，經逐層篩選后，最終納入8個RCT [7-14]，均為英文文獻。文獻篩選流程及結果見圖 1。8個RCT共包括828例患者，其中408例（49%）患者接受LRYGB治療，另外420例（51%）患者接受LSG治療。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 術后BMI
共納入5個研究 [7, 8, 10, 13, 14]，合計273例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示，LRYGB組的術后BMI與LSG組比較差異無統計學意義[MD= -1.02，95%CI（-2.90，0.86），P=0.29]（圖 2）。
圖2
LRYGB組與LSG組術后BMI比較的Meta分析
2.3.2 T2DM緩解率
共納入5個研究 [7, 8, 10, 12, 13]，合計475例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，LRYGB組的T2DM緩解率與LSG組比較差異無統計學意義[OR=1.11，95%CI（0.71，1.73），P=0.64]（圖 3）。
圖3
LRYGB組與LSG組T2DM緩解率比較的Meta分析
2.3.3 并發癥發生率
共納入 4個研究 [7, 11-13]，合計579例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，LRYGB組的術后總并發癥發生率高于LSG組，其差異有統計學意義[OR=2.28，95%CI（1.43，3.62），P=0.000 5]（圖 4）。
圖4
LRYGB組與LSG組并發癥發生率比較的Meta分析
2.3.4 再手術率
共納入4個研究 [7, 8, 11, 12]，合計616例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，LRYGB組的再手術率與LSG組比較差異無統計學意義[OR=2.74，95%CI（1.01，7.42），P=0.05]（圖 5）。
圖5
LRYGB組與LSG組再手術率比較的Meta分析
2.3.5 空腹血糖水平
共納入2個研究 [9, 10]，合計137例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，LRYGB組的空腹血糖水平與LSG組比較差異無統計學意義[MD=2.71，95%CI（-0.80，6.21），P=0.13]（圖 6）。
圖6
LRYGB組與LSG組空腹血糖水平比較的Meta分析
2.3.6 血漿低密度脂蛋白水平
共納入2個研究 [8, 9]，合計197例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示，LRYGB組的血漿低密度脂蛋白水平與LSG組比較差異無統計學意義[MD= -23.85，95%CI（-47.20，-0.50），P=0.05]（圖 7）。
圖7
LRYGB組與LSG組血漿低密度脂蛋白水平比較的Meta分析
2.4 發表偏倚分析
對T2DM緩解率這一結局指標進行發表偏倚檢測，漏斗圖見圖 8。Begg’s檢驗和Egger’s檢驗P值分別為0.462和 0.748，提示在T2DM緩解率這一結局上，Meta分析結果無明顯的發表偏倚。
圖8
基于T2DM緩解率的漏斗圖
2.5 敏感性分析
剔除樣本量＜30例的兩項研究 [10, 14]進行敏感性分析，結果較剔除前未見明顯改變[BMI：MD= -0.71，95%CI（-2.86，1.44），P=0.52；T2DM緩解率：OR=1.33，95%（0.83，2.14），P=0.24]。剔除隨訪小于1年的一項研究 [11]，并發癥發生率未見明顯改變[OR=2.20，95%（1.16，4.19），P=0.02]，但再手術率發生明顯改變[OR=4.38，95%（1.08，17.68），P=0.04]。
3 討論
減重手術，亦稱代謝手術（metabolic surgery），其最初用于治療肥胖患者，卻被發現其中合并T2DM的患者在術后體重明顯減輕的同時，血糖也迅速恢復了正常，并且其他代謝指標也明顯改善 [15]。Rubino等 [16]認為減重手術對T2DM的治療效果比對肥胖癥的治療效果更好，將其稱為“糖尿病手術”似乎更合適。隨后的大量研究證實，減重手術不但能顯著減輕體重、還能恢復胰島β細胞功能及胰島素敏感性、維持血糖穩態、改善血脂異常、降低糖尿病相關的并發癥發生率和病死率 [17]。肥胖及T2DM是嚴重影響人們身體健康的重要疾病之一，手術作為治療肥胖及T2DM的重要方法已經得到廣泛認可。2010年的美國糖尿病外科峰會（DSS）上達成共識 [18]，對于BMI≥ 30 kg/m2且胰島功能未衰竭的肥胖T2DM患者，LRYGB是一項理想的治療手段。LSG起初作為LRYGB中第一階段手術，卻被發現其對肥胖及T2DM也有相當好的療效，而且其手術方式相對簡單，手術創傷較小，成為近年來發展熱門的減重術式。
藥物及生活方式干預治療肥胖及T2DM患者對維持長期減重及血糖穩態的效果并不理想，相比之下，LRYGB及LSG不僅能持續減重，而且能明顯改善代謝癥狀，具有極高的T2DM緩解率，大大提高患者的生活質量 [19]。雖然LSG與LRYGB都是治療肥胖及T2DM的有效術式，但關于LSG與LRYGB療效比較的研究結果觀點尚不統一。有研究顯示LSG的療效要低于LRYGB，但最近的一項多中心臨床隨機對照研究表明，LSG與LRYGB對伴肥胖T2DM的治療效果相當，且LSG術后并發癥發生率較低 [12]。Zhang等 [20]對LRYGB與LSG比較治療肥胖和T2DM的療效進行了Meta分析，納入文獻僅包括1個RCT，其余為非隨機對照研究，僅評價了術后減重和T2DM緩解率指標，結果表明術后2年LSG的減重效果較LRYGB差，但兩組T2DM緩解率相當。Yang等 [21]對LRYGB與LSG比較治療肥胖的療效進行了Meta分析，共納入6個RCT和2個病例-對照研究，僅評價了BMI和血清糖脂水平，結果顯示LRYGB組比LSG組術后BMI下降更多，但兩組空腹血糖水平和低密度脂蛋白濃度無明顯差異。Wang等 [22]對LRYGB與LSG比較治療肥胖和T2DM的療效進行了Meta分析，共納入4個RCT，結果顯示LRYGB組比LSG組術后BMI更低，且空腹血糖水平和低密度脂蛋白濃度在LRYGB組更低，但兩組再手術率無明顯差異。Yip等 [23]對RYGB與SG比較治療肥胖和T2DM的療效進行了Meta分析，共納入33項對照研究，僅評價了術后減重和T2DM緩解率指標，結果顯示術后1年RYGB和SG減重效果相當，術后3年RYGB與SG比較T2DM緩解率無明顯差異。本次Meta分析結果表明，LRYGB與LSG減重效果相當，與Zhang等 [20]、Yang等 [21]和Wang等 [22]的不同，可能是因為本研究僅納入RCT，且納入RCT大多為隨訪1年的結果，故本研究中BMI和T2DM緩解率的Meta分析結果與Yip等 [23]的基本相同。本Meta分析結果表明，LRYGB與LSG兩組空腹血糖水平和低密度脂蛋白濃度無明顯差異，與Wang等 [22]的結果不同，可能是因為本次研究納入了更多RCT，且有更多近期發表的數據，故本研究中空腹血糖水平和低密度脂蛋白濃度Meta分析結果與Yang等 [21]的基本一致。本Meta分析結果中，LRYGB與LSG再手術率雖然相當，但結果在敏感性分析中排除1項較大樣本但僅隨訪1月的研究 [11]后改變，這可能是因為本研究納入樣本量較小且各研究隨訪時間相差較大。此外，由于納入各研究隨訪時間較短（多數為1～3年），僅為短期療效結果，有關其長期療效有待進一步研究確定。
目前最常應用的減重手術包括Roux-en-Y胃旁路術（Roux-en-Y gastric bypass，RYGB），袖狀胃切除術（sleeve gastrectomy，SG）和可調控式胃束帶術（adjustable gastric banding，AGB）等 [24]。RYGB是最常見的一種術式，其方式主要將胃底橫斷建立起一個小胃囊，在胃囊開個小口與空腸以Roux-en-Y形式吻合，使食物流繞過十二指腸、近端空腸，并與膽汁在下端空腸匯合，效果可靠且應用廣泛，被認為是減重手術的標準術式。而SG是切除胃大彎側約80%胃體及全部的胃底，其操作相對簡單，可行性強，并發癥較少，減重及治療T2DM效果理想，成為近年來發展迅速的術式。AGB以其操作簡單、創傷小并且可逆的特點也是減重手術的一種重要術式，但其治療效果較低而逐漸應用減少。關于兩種術式的手術死亡率和術后并發癥發生率也值得關注。Hutter等 [25]的研究表明，術后30天內的死亡率在RYGB組為0.14%，在SG組為0.11%；術后30天并發癥發生率在RYGB組為5.9%，在SG組為5.6%。盡管減重手術治療肥胖及2型糖尿病的療效優于傳統方法，但LRYGB和LSG兩種術式均可能面臨比較嚴重的術后并發癥，包括吻合口漏、出血、腸梗阻、腹內疝等 [26]。雖然術后并發癥與術者經驗也相關，但LRYGB手術因其吻合口較多，手術創傷對機體打擊較大，術后發生吻合口漏、出血、粘連性腸梗阻、多器官功能衰竭的風險也相對增高。盡管LSG術后并發癥發生率較LRYGB低，但LSG術后并發癥中胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）較常見。Peterli等 [12]的研究發現，LSG后不僅GERD緩解率低，而且術后GERD發生率較高。故手術方式的選擇要根據患者術前的情況進行風險評估，患者有粘連性腸梗阻病史或不能耐受腸道手術者可考慮行LSG，若術前有GERD病史并且一般情況良好者可考慮行LRYGB。
值得一提的是，當前對于減重手術治療糖尿病的作用機制仍然說法不一。研究表明，減重手術對于T2DM的治療效應不僅僅限于血糖的控制，術后患者糖尿病相關并發病如糖尿病腎病、視網膜病變等也明顯改善 [27, 28]。與傳統方法嚴格控制血糖而受益較低相比，減重手術卻能明顯改善代謝紊亂，降低心血管危險因素，延緩糖尿病相關并發癥發生，最終降低糖尿病、心血管病死亡率 [29]。除了之前研究較多的術后腸道激素分泌改變外，近年研究發現術后膽汁酸介導的法尼醇X受體激活、空腸感受器激活、腸道菌群改變、小腸生理功能重構等，均在改善代謝方面具有作用 [30, 31]。基于此有學者認為，我們對于糖尿病的認識需要改變，而闡明減重手術后代謝改善的機制，將為開發新的更有效的無創的糖尿病治療方法提供思路。
本次Meta分析的局限性：① 僅納入中、英文文獻，未能檢索和納入其他語種的文獻。② 部分研究未采用正確的隨機分配法和分配隱藏方法，存在偏倚的可能性較大。③ 各納入研究間的患者治療方案、納入標準和手術操作技術存在差異。④ 樣本量較小。⑤ 各研究隨訪時間較短。⑥ 各研究中結局指標的定義不盡相同，這可能導致結果偏倚。這些局限性均可能降低本次Meta分析結果的可靠性。
綜上所述，當前證據顯示，短期內LRYGB和LSG治療肥胖及T2DM在減重、緩解T2DM、降低空腹血糖和血漿低密度脂蛋白方面無明顯差異，但LSG并發癥發生率較低。雖然LSG已成為治療肥胖及T2DM的另一重要術式，但有關比較LSG與LRYGB長期療效的結果有待進一步研究確認。受納入研究數量和質量所限，本研究結論仍需要更多大規模高質量臨床研究來證實。
