引用本文： 項欣, 楊麗, 郭宇璇, 徐菲莉. HLA-DQ基因rs2856718A＞G、rs9275572A＞G多態性與慢性乙型肝炎發病風險相關性的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(10): 1137-1141. doi: 10.7507/1672-2531.20150189 復制
乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）是一種不直接引起細胞破壞的嗜肝DNA病毒 [1]，主要存在于肝細胞內，能引起肝細胞炎癥、壞死、纖維化。乙型肝炎病毒感染后的個體會出現不同的轉歸，包括急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化和原發性肝癌等 [2]。乙型肝炎病毒感染臨床轉歸表現多樣，其與患者感染年齡、性別、嗜酒、合并感染（HCV、HIV、HDV）、病毒基因型、病毒載量和宿主免疫因素等相關 [3-5]。已有研究認為，宿主的遺傳因素可能是影響HBV感染后慢性化的重要因素之一 [6]。HBV感染的結局直接與抗HBV適應性細胞免疫應答的類型和強度密切相關 [7]，較弱的免疫反應是HBV感染后易慢性化的主要因素。HLA在免疫應答的發生發展中發揮著關鍵作用，HLA-II類基因負責編碼在抗原呈遞細胞表面表達的HLA-DR、HLA-DQ、HLA-DP分子，這些分子負責將外源性抗原呈遞給CD4+T淋巴細胞而起到抗病毒作用 [8]。當前慢性乙型肝炎與HLA-II類基因多態性的研究主要是關于HLA-DR、HLA-DP基因，而對HLA-DQ基因的報道較少，且結論不一。為明確HLA-DQ基因多態性與慢性乙型肝炎發病風險的關系，本研究采用Meta分析方法，對已發表的相關研究進行分析，以期為基礎研究和臨床工作提供更可靠的證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
病例-對照研究。
1.1.2 研究對象
經臨床明確診斷為慢性乙型肝炎的患者，符合慢性乙型肝炎防治指南 [9]。
1.1.3 暴露因素
HLA-DQ基因rs2856718A＞G突變，或rs9275572A＞G突變。
1.1.4 結局指標
慢性乙型肝炎的發病風險。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的文獻；② 病例研究/報告、綜述、會議摘要等；③ 數據不全或無法獲取數據的文獻；④ 非中、英文文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、CBM、WanFang Data、CNKI和VIP數據庫，搜集有關HLA-DQ 基因rs2856718A＞G和（或）rs9275572A＞G多態性與慢性乙型肝炎發病風險相關性的病例-對照研究，檢索時限均為從建庫至2015年4月。采用主題詞和自由詞相結合的方式進行檢索。英文檢索詞包括HLA-DQ antigens、HLA-DQ、SNPs、polymorphisms、single nucleotide、polymorphism、single nucleotide、chronic hepatitis B、“Hepatitis B，Chronic、CHB”、HBV。中文檢索詞包括HLA-DQ抗原、SNPS、單核苷酸多態性、慢性乙型肝炎、HBV、CHB。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 HLA-DS antigens OR HLA-LB antigens OR HLA-DC antigens OR HLA-MB antigens #2 HLA-DQ antigens OR HLA-DQ #3 “HLA-DQ Antigens” [Mesh] #4 SNPs OR polymorphisms,single nucleotide OR polymorphism,single nucleotide #5 “polymorphism,single nucleotide” [Mesh] #6 chronic hepatitis B OR Hepatitis B,chronic OR CHB OR HBV #7 “Hepatitis B,chronic” [Mesh] #8 #1 OR #1 OR #3 #9 #4 OR #5 #10 #6 OR #7 #11 #8 AND #9 OR #10
1.3 文獻篩選、資料提取與偏倚風險評價
由2位評價者獨立篩選文獻、提取資料，并評價納入研究的偏倚風險，如遇分歧則討論解決或交由第三方協助裁定。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本特征，包括第一作者、發表時間、國家、種族；② 納入患者的基本特征，包括年齡范圍、性別比例等；③ 各基因型數量、基因型檢測方法；④ 研究設計類型及質量評價的關鍵要素。采用NOS 量表（Newcastle-Ottawa Scale）[10]評價納入研究的偏倚風險。
1.4 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行 Meta分析，首先計算對照組基因型是否符合Hardy-Weinberg平衡（HWE），P＜0.05則認為對照組基因型不符合HWE。采用χ2檢驗對納入研究進行異質性檢驗，檢驗水平為α=0.10，同時使用I2判斷異質性的大小。當不存在異質性時，采用固定效應模型進行合并分析；反之，則采用隨機效應模型進行合并分析。分別計算每一多態性的5種遺傳模型基因型（AG+GG vs. AA、GG vs. AG+AA、GG vs. AA、AG vs. AA、G vs. A）的OR值及其95%CI。采用Stata 12.0軟件進行Begg's 檢驗及Egger's 檢驗評估納入研究的發表偏倚。以α=0.05為檢驗水準。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得相關文獻52篇，經逐層篩選后，最終納入6篇文獻 [11-16]，共包括8個病例-對照研究 ，含3 690例病例，6 267例對照。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價
納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果見表 1。納入研究的NOS量表平均得分8分，提示存在偏倚風險的可能性較小。
表1
納入研究的基本特征和偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 rs2856718A＞G多態性
共納入4個研究。Meta分析結果顯示：rs2856718A＞G多態性與慢性乙型肝炎發病風險降低相關[AG+GG vs. AA：OR= 0.63，95%CI（0.51，0.78），P=0.000；GG vs. AG+AA：OR=0.69，95%CI（0.61，0.79），P=0.000；GG vs. AA：OR=0.56，95%CI（0.48，0.64），P=0.000；GA vs. AA：OR=0.64，95%CI（0.47，0.88），P=0.006；G vs. A：OR=0.74，95%CI（0.68，0.79），P=0.000]（表 2）。
表2
rs2856718A＞G、rs9275572A＞G多態性與慢性乙型肝炎相關性的Meta分析結果
2.3.2 rs9275572A＞G多態性
共納入4個研究。Meta分析結果顯示：rs9275572A＞G多態性與慢性乙型肝炎的發病風險無相關性[AG+GG vs. AA：OR=1.11，95%CI（0.55，2.23），P=0.770；GG vs. AG+AA：OR=1.10，95%CI（0.84，1.45），P=0.500；GG vs. AA：OR=1.14，95%CI（0.54，2.41），P=0.730；AG vs. AA：OR=1.06，95%CI（0.56，2.02），P=0.860；G vs. A：OR=1.11，95%CI（0.83，1.48），P=0.490]（表 2）。
2.4 發表偏倚分析
Begg’s檢驗以及Egger’s檢驗結果見表 3，由表可知，各Meta分析結果無明顯發表偏倚。
表3
發表偏倚分析結果
3 討論
人類白細胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）編碼基因是人類的主要組織相容性復合體（MHC），位于6號染色體上（6p21.31），包括一系列緊密連鎖的基因座，與人類的免疫系統功能密切相關。HLA是具有高度多態性的同種異體抗原，按其分布和功能分為Ⅰ類抗原和Ⅱ類抗原。近年研究表明 [17-24]，HLA-Ⅱ類抗原的部分基因型及等位基因可能影響著宿主對HBV感染的易感性及HBV感染后的不同臨床疾病結局。HLA-Ⅱ類分子參與對外源性抗原遞呈，與CD4+T細胞的激活有關，HBV感染后，CD4+T細胞的活化不僅能夠促進病毒抗原特異性B淋巴細胞分化產生抗體，進一步激活CD8+T細胞和NK細胞參與抗病毒和腫瘤的免疫應答 [25]。由于CD4+T細胞具有HLA-Ⅱ類分子限制性 [26, 27]，而不同的HLA-Ⅱ類分子遞呈抗原肽CD4+T細胞的能力不盡相同，因此，即使針對相同的病毒株，不同個體的應答程度也有所不同，T細胞的這種HLA限制性決定了HBV感染的易感性及其臨床轉歸具有宿主遺傳的差別。
2011年，Mbarek等 [13]的全基因組關聯分析（GWAS）研究指出，HLA-DQ基因rs2856718多態性與慢性乙型肝炎病毒的感染存在相關性[OR=1.77，95%CI（1.65，1.91），P=3.99×10-37]。2013年，Chen等 [16]的GWAS報道了在中國人群中HLA-DQ基因rs9275572位點G/A單倍型對于乙肝病毒感染誘發的肝癌具有保護效應[OR=0.66，95%CI（0.52，0.84），P＜0.001]。本研究采用Meta分析方法，對rs2856178A＞G和rs9275572A＞G兩個位點多態性與慢性乙型肝炎發病風險的相關性進行評價。在總體Meta分析中，我們發現HLA-DQ基因rs2856718A＞G多態性的5個遺傳模型均與慢性乙型肝炎顯著相關，攜帶G等位基因會降低慢性乙型肝炎患病風險。而位于HLA-DQ基因之間的rs9275572A＞G多態性的5個遺傳模型均與慢性乙型肝炎的易感性不相關。在本Meta分析中，rs9275572A＞G多態性的各研究結果間存在明顯異質性，其原因可能包括：① 納入研究數較少，僅為4個；② 納入研究的人群、種族不同；③ 納入研究僅為已發表文獻；④ 納入研究語種僅限于中、英文；但由于資料有限，并未對其他因素進行亞組分析。鑒于納入研究較少，且樣本量較小，所以本研究結論尚需進一步開展大樣本研究進行驗證。
本研究的局限性：① 僅納入中、英文文獻，缺乏灰色文獻，存在選擇性偏倚的可能性；② 納入研究數較少，部分研究樣本量偏小，不排除假陽性結果的可能性；③ 部分納入研究的對照組未進行性別和年齡匹配，由于大部分納入研究無更詳細的分組數據，如性別、民族等，故無法進一步進行亞組分析，可能是導致異質性的重要原因，從而可能影響Meta分析結果的可靠性；④ 慢性乙型肝炎發病機制受遺傳、環境、免疫、年齡、生活習慣等多因素共同作用，可能存在基因之間，基因與環境之間的交互作用，本研究并未闡述其交互作用。
總之，HLA-DQ基因rs2856718A＞G多態性與慢性乙型肝炎的發病風險相關，rs9275572A＞G多態性與慢性乙型肝炎的發病風險不相關。但上述結論尚需更多的高質量、大樣本的研究予以驗證。
乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）是一種不直接引起細胞破壞的嗜肝DNA病毒 [1]，主要存在于肝細胞內，能引起肝細胞炎癥、壞死、纖維化。乙型肝炎病毒感染后的個體會出現不同的轉歸，包括急性肝炎、慢性肝炎、肝硬化和原發性肝癌等 [2]。乙型肝炎病毒感染臨床轉歸表現多樣，其與患者感染年齡、性別、嗜酒、合并感染（HCV、HIV、HDV）、病毒基因型、病毒載量和宿主免疫因素等相關 [3-5]。已有研究認為，宿主的遺傳因素可能是影響HBV感染后慢性化的重要因素之一 [6]。HBV感染的結局直接與抗HBV適應性細胞免疫應答的類型和強度密切相關 [7]，較弱的免疫反應是HBV感染后易慢性化的主要因素。HLA在免疫應答的發生發展中發揮著關鍵作用，HLA-II類基因負責編碼在抗原呈遞細胞表面表達的HLA-DR、HLA-DQ、HLA-DP分子，這些分子負責將外源性抗原呈遞給CD4+T淋巴細胞而起到抗病毒作用 [8]。當前慢性乙型肝炎與HLA-II類基因多態性的研究主要是關于HLA-DR、HLA-DP基因，而對HLA-DQ基因的報道較少，且結論不一。為明確HLA-DQ基因多態性與慢性乙型肝炎發病風險的關系，本研究采用Meta分析方法，對已發表的相關研究進行分析，以期為基礎研究和臨床工作提供更可靠的證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
病例-對照研究。
1.1.2 研究對象
經臨床明確診斷為慢性乙型肝炎的患者，符合慢性乙型肝炎防治指南 [9]。
1.1.3 暴露因素
HLA-DQ基因rs2856718A＞G突變，或rs9275572A＞G突變。
1.1.4 結局指標
慢性乙型肝炎的發病風險。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的文獻；② 病例研究/報告、綜述、會議摘要等；③ 數據不全或無法獲取數據的文獻；④ 非中、英文文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、CBM、WanFang Data、CNKI和VIP數據庫，搜集有關HLA-DQ 基因rs2856718A＞G和（或）rs9275572A＞G多態性與慢性乙型肝炎發病風險相關性的病例-對照研究，檢索時限均為從建庫至2015年4月。采用主題詞和自由詞相結合的方式進行檢索。英文檢索詞包括HLA-DQ antigens、HLA-DQ、SNPs、polymorphisms、single nucleotide、polymorphism、single nucleotide、chronic hepatitis B、“Hepatitis B，Chronic、CHB”、HBV。中文檢索詞包括HLA-DQ抗原、SNPS、單核苷酸多態性、慢性乙型肝炎、HBV、CHB。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 HLA-DS antigens OR HLA-LB antigens OR HLA-DC antigens OR HLA-MB antigens #2 HLA-DQ antigens OR HLA-DQ #3 “HLA-DQ Antigens” [Mesh] #4 SNPs OR polymorphisms,single nucleotide OR polymorphism,single nucleotide #5 “polymorphism,single nucleotide” [Mesh] #6 chronic hepatitis B OR Hepatitis B,chronic OR CHB OR HBV #7 “Hepatitis B,chronic” [Mesh] #8 #1 OR #1 OR #3 #9 #4 OR #5 #10 #6 OR #7 #11 #8 AND #9 OR #10
1.3 文獻篩選、資料提取與偏倚風險評價
由2位評價者獨立篩選文獻、提取資料，并評價納入研究的偏倚風險，如遇分歧則討論解決或交由第三方協助裁定。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本特征，包括第一作者、發表時間、國家、種族；② 納入患者的基本特征，包括年齡范圍、性別比例等；③ 各基因型數量、基因型檢測方法；④ 研究設計類型及質量評價的關鍵要素。采用NOS 量表（Newcastle-Ottawa Scale）[10]評價納入研究的偏倚風險。
1.4 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行 Meta分析，首先計算對照組基因型是否符合Hardy-Weinberg平衡（HWE），P＜0.05則認為對照組基因型不符合HWE。采用χ2檢驗對納入研究進行異質性檢驗，檢驗水平為α=0.10，同時使用I2判斷異質性的大小。當不存在異質性時，采用固定效應模型進行合并分析；反之，則采用隨機效應模型進行合并分析。分別計算每一多態性的5種遺傳模型基因型（AG+GG vs. AA、GG vs. AG+AA、GG vs. AA、AG vs. AA、G vs. A）的OR值及其95%CI。采用Stata 12.0軟件進行Begg's 檢驗及Egger's 檢驗評估納入研究的發表偏倚。以α=0.05為檢驗水準。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得相關文獻52篇，經逐層篩選后，最終納入6篇文獻 [11-16]，共包括8個病例-對照研究 ，含3 690例病例，6 267例對照。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價
納入研究的基本特征和偏倚風險評價結果見表 1。納入研究的NOS量表平均得分8分，提示存在偏倚風險的可能性較小。
表1
納入研究的基本特征和偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 rs2856718A＞G多態性
共納入4個研究。Meta分析結果顯示：rs2856718A＞G多態性與慢性乙型肝炎發病風險降低相關[AG+GG vs. AA：OR= 0.63，95%CI（0.51，0.78），P=0.000；GG vs. AG+AA：OR=0.69，95%CI（0.61，0.79），P=0.000；GG vs. AA：OR=0.56，95%CI（0.48，0.64），P=0.000；GA vs. AA：OR=0.64，95%CI（0.47，0.88），P=0.006；G vs. A：OR=0.74，95%CI（0.68，0.79），P=0.000]（表 2）。
表2
rs2856718A＞G、rs9275572A＞G多態性與慢性乙型肝炎相關性的Meta分析結果
2.3.2 rs9275572A＞G多態性
共納入4個研究。Meta分析結果顯示：rs9275572A＞G多態性與慢性乙型肝炎的發病風險無相關性[AG+GG vs. AA：OR=1.11，95%CI（0.55，2.23），P=0.770；GG vs. AG+AA：OR=1.10，95%CI（0.84，1.45），P=0.500；GG vs. AA：OR=1.14，95%CI（0.54，2.41），P=0.730；AG vs. AA：OR=1.06，95%CI（0.56，2.02），P=0.860；G vs. A：OR=1.11，95%CI（0.83，1.48），P=0.490]（表 2）。
2.4 發表偏倚分析
Begg’s檢驗以及Egger’s檢驗結果見表 3，由表可知，各Meta分析結果無明顯發表偏倚。
表3
發表偏倚分析結果
3 討論
人類白細胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）編碼基因是人類的主要組織相容性復合體（MHC），位于6號染色體上（6p21.31），包括一系列緊密連鎖的基因座，與人類的免疫系統功能密切相關。HLA是具有高度多態性的同種異體抗原，按其分布和功能分為Ⅰ類抗原和Ⅱ類抗原。近年研究表明 [17-24]，HLA-Ⅱ類抗原的部分基因型及等位基因可能影響著宿主對HBV感染的易感性及HBV感染后的不同臨床疾病結局。HLA-Ⅱ類分子參與對外源性抗原遞呈，與CD4+T細胞的激活有關，HBV感染后，CD4+T細胞的活化不僅能夠促進病毒抗原特異性B淋巴細胞分化產生抗體，進一步激活CD8+T細胞和NK細胞參與抗病毒和腫瘤的免疫應答 [25]。由于CD4+T細胞具有HLA-Ⅱ類分子限制性 [26, 27]，而不同的HLA-Ⅱ類分子遞呈抗原肽CD4+T細胞的能力不盡相同，因此，即使針對相同的病毒株，不同個體的應答程度也有所不同，T細胞的這種HLA限制性決定了HBV感染的易感性及其臨床轉歸具有宿主遺傳的差別。
2011年，Mbarek等 [13]的全基因組關聯分析（GWAS）研究指出，HLA-DQ基因rs2856718多態性與慢性乙型肝炎病毒的感染存在相關性[OR=1.77，95%CI（1.65，1.91），P=3.99×10-37]。2013年，Chen等 [16]的GWAS報道了在中國人群中HLA-DQ基因rs9275572位點G/A單倍型對于乙肝病毒感染誘發的肝癌具有保護效應[OR=0.66，95%CI（0.52，0.84），P＜0.001]。本研究采用Meta分析方法，對rs2856178A＞G和rs9275572A＞G兩個位點多態性與慢性乙型肝炎發病風險的相關性進行評價。在總體Meta分析中，我們發現HLA-DQ基因rs2856718A＞G多態性的5個遺傳模型均與慢性乙型肝炎顯著相關，攜帶G等位基因會降低慢性乙型肝炎患病風險。而位于HLA-DQ基因之間的rs9275572A＞G多態性的5個遺傳模型均與慢性乙型肝炎的易感性不相關。在本Meta分析中，rs9275572A＞G多態性的各研究結果間存在明顯異質性，其原因可能包括：① 納入研究數較少，僅為4個；② 納入研究的人群、種族不同；③ 納入研究僅為已發表文獻；④ 納入研究語種僅限于中、英文；但由于資料有限，并未對其他因素進行亞組分析。鑒于納入研究較少，且樣本量較小，所以本研究結論尚需進一步開展大樣本研究進行驗證。
本研究的局限性：① 僅納入中、英文文獻，缺乏灰色文獻，存在選擇性偏倚的可能性；② 納入研究數較少，部分研究樣本量偏小，不排除假陽性結果的可能性；③ 部分納入研究的對照組未進行性別和年齡匹配，由于大部分納入研究無更詳細的分組數據，如性別、民族等，故無法進一步進行亞組分析，可能是導致異質性的重要原因，從而可能影響Meta分析結果的可靠性；④ 慢性乙型肝炎發病機制受遺傳、環境、免疫、年齡、生活習慣等多因素共同作用，可能存在基因之間，基因與環境之間的交互作用，本研究并未闡述其交互作用。
總之，HLA-DQ基因rs2856718A＞G多態性與慢性乙型肝炎的發病風險相關，rs9275572A＞G多態性與慢性乙型肝炎的發病風險不相關。但上述結論尚需更多的高質量、大樣本的研究予以驗證。
