引用本文： 劉琛, 沈芊, 李曉玲, 姜德春, 李星煒, 王育琴. 首都醫科大學宣武醫院2011年老年腦梗死住院患者的藥物利用研究. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(10): 1132-1136. doi: 10.7507/1672-2531.20150188 復制
老年患者共患疾病較多，疾病的用藥情況更加復雜。首都醫科大學宣武醫院2011年老年住院患者平均每人患4.41種疾病，循環系統疾病位居第一。在循環系統疾病中，腦梗死是最主要的疾病 [1]。腦梗死在老年人中發病率較高，致殘率和病死率高，存活者多遺留癱瘓、失語等嚴重殘疾，這給家庭和社會造成沉重的精神和經濟負擔。該院神經內科和神經外科均為國家級重點學科，是國內腦梗死治療的權威機構。本研究回顧性分析該院2011年老年腦梗死住院患者的病歷資料，了解腦梗死治療中不同治療藥物的使用情況，包括藥物使用例數百分比、每種藥物的限定日劑量數（DDDs）和藥物利用指數（DUI），通過DUI分析用藥合理性，為老年腦梗死住院患者合理用藥提供參考。
1 對象與方法
1.1 研究對象
納入2011年1月1日至12月31日首都醫科大學宣武醫院出院的60歲及以上的老年腦梗死患者，包括多發性腦梗死、腔隙性腦梗死、基底節腦梗死、大腦半球腦梗死和橋腦梗死的患者。排除1個月內再次入院者和數據不完整者。
1.2 研究方法
收集患者的病歷信息，包括：① 患者一般情況：病歷號和住院次數、姓名、性別、年齡、出入院時間、出院科室、主要診斷、所有次要診斷；② 住院期間患者藥物使用情況：通用名、商品名、規格、用法用量、用藥時間（天數）。診斷均采用國際疾病分類編碼（ICD-10）標準化。藥品名稱均用世界衛生組織（WHO）網站上提供的藥物ATC編碼標準化和分類。無ATC編碼的藥物僅記錄其非專利藥名，并按新編藥物學（17版）中的藥理學分類方法對藥物分類。
1.3 研究指標
在WHO網站上檢索不同給藥途徑藥品的限定日劑量（DDD）。若WHO網站無標注，則使用說明書中常用日劑量的平均值作為DDD。若說明書中的常用日劑量與WHO網站上推薦的DDD差距較大，則以說明書中的常用日劑量為準。
1.4 統計分析
使用Excel 2007軟件收集整理分析數據，計算不同通用名和給藥途徑藥品的使用例數、DDDs和DUI。由同一研究者在不同時間用不同電腦重復2次計算研究指標，以保證研究結果的準確。外用藥、口服中成藥和注射液溶劑不納入本研究分析。計量資料符合正態分布，采用均數和標準差進行統計描述，如不符合正態分布，采用中位數和四分位間距進行統計描述。計數資料采用構成比、累積構成比進行統計描述。藥物使用的人天數是指每個患者用藥療程之和。藥物使用例數（%）=藥物使用例數/總患者數*100%；DDDs=藥物使用總量/DDD；DUI=DDDs/藥物使用的人天數。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
共收集到430例老年腦梗死住院患者19 357例次用藥記錄。排除外用藥、口服中成藥和注射液溶劑，共納入15 656例次用藥記錄。本研究共分析243種藥物（含不同給藥途徑）的DDDs、DUI值。患者住院期間的平均用藥種數為17.11種。患者的平均年齡為70.61±7.29歲，男女性別比為1.72︰1。患者的平均患病數為5.39種。其中，循環系統疾病占所有合并疾病的42.45%，排在第二、三、四位的合并疾病分別為內分泌、營養和代謝疾病，神經系統疾病和呼吸系統疾病，累積構成比為84.37%（表 1）。
表1
首都醫科大學宣武醫院2011年老年腦梗死住院患者合并疾病情況
2.2 藥物使用例數及排序
老年腦梗死住院患者藥物使用百分比大于50%的藥品共有6種。按藥品分類，心血管系統3種，血液系統2種，神經系統1種。按給藥途徑分類，注射用藥和口服用藥各3種。藥物使用百分比＞30%的有6種藥品：阿司匹林164例（38.14%）、依達拉奉162例（37.67%）、奧扎格雷136例（31.63%）、氨溴索135例（31.40%）、單硝酸異山梨酯132例（30.70%）、氯化鉀130例（30.23%）（表 2）。
表2
2011年老年腦梗死住院患者藥物使用例數排序（藥物使用例數的百分比≥ 50%）
2.3 用藥DDDs和DUI
老年腦梗死住院患者用藥DDDs≥ 2 000的藥品共有8種。按藥品分類，心血管系統3種，神經系統2種，血液系統2種，呼吸系統1種。按給藥途徑分類，注射用藥4種，口服用藥3種，吸入用藥1種。表中僅列出DDDs ≥ 2 000的藥物（表 3）。
表3
2011年老年腦梗死住院患者的用藥DDDs和DUI（DDDs≥ 2 000）
共有141種藥品DUI大于1，占總分析藥品數的58.3%。其中，DUI ≥ 5的有4種藥品，4 ≤ DUI＜5的有6種藥品，3 ≤ DUI＜4的有9種藥品，2 ≤ DUI＜3的有13種藥品，1＜DUI＜2的有109種藥品，DUI=1的有5種藥品，DUI＜1的有94種藥品。WHO認為DUI=1為用藥合理，本研究中僅有5個藥品DUI=1，分別是苯妥英鈉（口服）、復方氨基酸注射液（9AA）（注射）、茴拉西坦（口服）、洛索洛芬（口服）、維生素A（口服）。DUI＞1和＜1均為不合理用藥，由于DUI＞1和＜1的藥品數量較多，故本研究中只列出DUI ≥ 4的10種藥品，詳細情況見表 4。從藥品分類來看，消化道和代謝用藥、血液系統用藥、呼吸系統用藥、激素各有2種，心血管系統用藥、維生素復方制劑各有1種。從給藥途徑來看，注射用藥有6種，口服用藥有4種。從藥理作用看，這10種藥物均不是腦梗死的主要治療藥物。
表4
2011年老年腦梗死住院患者的DUI（DUI≥ 4）
3 討論
3.1 老年腦梗死患者患病病種
首都醫科大學宣武醫院2011年腦梗死患者平均患病病種數為5.39種，老年住院患者平均患病病種數為4.41種 [1]，腦梗死患者平均患病病種數高于所有老年患者的平均值，這說明腦梗死患者的病情比其他老年患者更為復雜，需要更多的研究關注。
3.2 藥物使用合理性評價
本研究采用藥物使用例數、DDDs值、DUI值三個不同的指標評價藥物使用情況，分別從藥物使用的患者數、用量、合理性三個方面進行分析。從研究結果可見，DDDs值與藥物使用例數的排序結果基本一致。DDDs值和使用例數均排在前10位的藥品有6種，分別是銀杏葉制劑（注射）、前列地爾（注射）、葉酸（口服）、氯吡格雷（口服）、阿托伐他汀（口服）、桂哌齊特（注射）。對于老年腦梗死患者，銀杏葉制劑、前列地爾、桂哌齊特均用于改善微循環。葉酸用于伴有高同型半胱氨酸血癥的患者降低血中同型半胱氨酸水平減少腦梗死再發作。氯吡格雷、阿托伐他汀均是腦梗死二級預防用藥 [2, 3]。《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中指出腦梗死的治療主要包括：溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴容、神經保護等治療 [2]。這6種藥物均為針對患者主要疾病的治療藥物，藥物品種選擇基本合理。且其DUI值并不高，均在1～1.5之間，說明這些藥物雖然用量和使用例數多，但平均在每個患者治療日的劑量并不大，提示我院腦梗死患者使用較多、用量較大的藥物使用合理。
藥物使用例數、DDDs值與DUI值排序不一致，不建議以藥物使用例數、用量、DDDs值為指標評價藥物使用合理性。藥物使用例數和DDDs值可幫助提取一些不合理用藥的信號，而DUI值可用于評價藥物使用的合理性。DUI排在前列的藥物中有3種維生素制劑，其中2種為口服藥，一種為注射液，考慮臨床中重復用藥的現象較多。甲潑尼龍、地塞米松為糖皮質激素，尼可剎米為呼吸興奮藥，異丙托溴銨為支氣管擴張劑，4種藥物的使用可能與患者合并呼吸系統疾病，如哮喘急性發作的搶救有關。氫氯噻嗪為利尿劑，可能與患者合并循環系統疾病高血壓有關。重組人紅細胞生成素、地衣芽孢桿菌僅為針對患者臨床情況的用藥。DUI排在前列的藥物均不是針對主要病種腦梗死的長期用藥，且注射用法較多，但每個患者治療日均劑量偏大，存在用藥不合理問題。
3.3 藥物使用情況與國內外研究的對比
國內外研究中均沒有檢出采用DUI評價老年腦梗死住院患者用藥合理性的相關研究。文獻中多以藥物使用例數為藥物使用合理性的評價指標，本研究亦將藥物使用例數作為一個評價指標。2個研究 [4, 5]以使用人數為指標分析60歲以上老年住院患者腦梗死治療藥物的使用情況。其中，脫水藥、溶栓藥、抗血小板、擴容、改善腦循環的中西藥、改善意識障礙、保護腦細胞藥物、支持療法用藥、抗感染用藥、治療并發癥用藥為主要的藥物使用類別，這與本研究中得出的藥物類別基本一致，也符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中推薦的藥物治療選擇。5個研究 [6-10]以藥物使用例數為指標分析全年齡段人群腦梗死住院患者治療藥物的使用情況。其中，主要的藥物使用類別與60歲以上老年人群相同，且與本研究結果一致。提示在我國，腦梗死的治療藥物類別無年齡差異，但僅以藥物使用例數為指標評價藥物使用的合理性有失客觀。
丁建軍等 [11]的研究以藥物使用金額、DDDs分析全年齡段人群腦梗死住院患者的用藥情況。用藥金額前10位的藥物主要是抗血小板、擴容、改善腦循環的中西藥。DDDs排在前面的藥物有阿司匹林腸溶片、舒血寧注射液、硫酸氫氯吡格雷片、阿托伐他汀鈣片、川芎嗪注射液、普羅布考片、氨溴索注射液、阿卡波糖片、二甲雙胍片和甲鈷胺片。在本研究中，銀杏葉制劑（注射）、氯吡格雷（口服）、阿托伐他汀（口服）的DDDs排在前10位，而阿司匹林（口服）、川芎嗪（注射）、氨溴索（注射）、甲鈷胺（口服）的DDDs排在前20位，與全年齡段人群的結果基本一致，涉及的藥物類別主要是抗血小板、改善腦循環藥物、降脂藥、降糖藥和神經營養藥和促智藥。進一步提示腦梗死治療藥物使用無年齡差異。
3.4 本研究的局限性
本研究中計算DDDs和DUI時使用的DDD是成年人的推薦值，由于老年人機體功能衰退，其推薦的DDD應低于成年人的推薦值。但是目前國際上仍無老年患者DDD的推薦值，因此，本研究可能低估了老年患者中過度治療的情況。此外，由于DDD值是患者整個群體每日推薦劑量，并未考慮到患者自身不同的疾病狀態和疾病程度，當樣本量足夠大時應用DDD值評價用藥合理性可能獲得更加客觀的結論。
3.5 結論
總之，本研究結果顯示在老年腦梗死患者的主要治療藥物的品種選擇基本合理，且用法用量也與WHO和說明書中的推薦一致。但DUI較高的藥物與患者的主要疾病治療無關，提示在今后臨床實踐中應關注這些藥物的合理使用，提高患者的療效，減少不良反應的發生，降低患者不必要的用藥。
老年患者共患疾病較多，疾病的用藥情況更加復雜。首都醫科大學宣武醫院2011年老年住院患者平均每人患4.41種疾病，循環系統疾病位居第一。在循環系統疾病中，腦梗死是最主要的疾病 [1]。腦梗死在老年人中發病率較高，致殘率和病死率高，存活者多遺留癱瘓、失語等嚴重殘疾，這給家庭和社會造成沉重的精神和經濟負擔。該院神經內科和神經外科均為國家級重點學科，是國內腦梗死治療的權威機構。本研究回顧性分析該院2011年老年腦梗死住院患者的病歷資料，了解腦梗死治療中不同治療藥物的使用情況，包括藥物使用例數百分比、每種藥物的限定日劑量數（DDDs）和藥物利用指數（DUI），通過DUI分析用藥合理性，為老年腦梗死住院患者合理用藥提供參考。
1 對象與方法
1.1 研究對象
納入2011年1月1日至12月31日首都醫科大學宣武醫院出院的60歲及以上的老年腦梗死患者，包括多發性腦梗死、腔隙性腦梗死、基底節腦梗死、大腦半球腦梗死和橋腦梗死的患者。排除1個月內再次入院者和數據不完整者。
1.2 研究方法
收集患者的病歷信息，包括：① 患者一般情況：病歷號和住院次數、姓名、性別、年齡、出入院時間、出院科室、主要診斷、所有次要診斷；② 住院期間患者藥物使用情況：通用名、商品名、規格、用法用量、用藥時間（天數）。診斷均采用國際疾病分類編碼（ICD-10）標準化。藥品名稱均用世界衛生組織（WHO）網站上提供的藥物ATC編碼標準化和分類。無ATC編碼的藥物僅記錄其非專利藥名，并按新編藥物學（17版）中的藥理學分類方法對藥物分類。
1.3 研究指標
在WHO網站上檢索不同給藥途徑藥品的限定日劑量（DDD）。若WHO網站無標注，則使用說明書中常用日劑量的平均值作為DDD。若說明書中的常用日劑量與WHO網站上推薦的DDD差距較大，則以說明書中的常用日劑量為準。
1.4 統計分析
使用Excel 2007軟件收集整理分析數據，計算不同通用名和給藥途徑藥品的使用例數、DDDs和DUI。由同一研究者在不同時間用不同電腦重復2次計算研究指標，以保證研究結果的準確。外用藥、口服中成藥和注射液溶劑不納入本研究分析。計量資料符合正態分布，采用均數和標準差進行統計描述，如不符合正態分布，采用中位數和四分位間距進行統計描述。計數資料采用構成比、累積構成比進行統計描述。藥物使用的人天數是指每個患者用藥療程之和。藥物使用例數（%）=藥物使用例數/總患者數*100%；DDDs=藥物使用總量/DDD；DUI=DDDs/藥物使用的人天數。
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
共收集到430例老年腦梗死住院患者19 357例次用藥記錄。排除外用藥、口服中成藥和注射液溶劑，共納入15 656例次用藥記錄。本研究共分析243種藥物（含不同給藥途徑）的DDDs、DUI值。患者住院期間的平均用藥種數為17.11種。患者的平均年齡為70.61±7.29歲，男女性別比為1.72︰1。患者的平均患病數為5.39種。其中，循環系統疾病占所有合并疾病的42.45%，排在第二、三、四位的合并疾病分別為內分泌、營養和代謝疾病，神經系統疾病和呼吸系統疾病，累積構成比為84.37%（表 1）。
表1
首都醫科大學宣武醫院2011年老年腦梗死住院患者合并疾病情況
2.2 藥物使用例數及排序
老年腦梗死住院患者藥物使用百分比大于50%的藥品共有6種。按藥品分類，心血管系統3種，血液系統2種，神經系統1種。按給藥途徑分類，注射用藥和口服用藥各3種。藥物使用百分比＞30%的有6種藥品：阿司匹林164例（38.14%）、依達拉奉162例（37.67%）、奧扎格雷136例（31.63%）、氨溴索135例（31.40%）、單硝酸異山梨酯132例（30.70%）、氯化鉀130例（30.23%）（表 2）。
表2
2011年老年腦梗死住院患者藥物使用例數排序（藥物使用例數的百分比≥ 50%）
2.3 用藥DDDs和DUI
老年腦梗死住院患者用藥DDDs≥ 2 000的藥品共有8種。按藥品分類，心血管系統3種，神經系統2種，血液系統2種，呼吸系統1種。按給藥途徑分類，注射用藥4種，口服用藥3種，吸入用藥1種。表中僅列出DDDs ≥ 2 000的藥物（表 3）。
表3
2011年老年腦梗死住院患者的用藥DDDs和DUI（DDDs≥ 2 000）
共有141種藥品DUI大于1，占總分析藥品數的58.3%。其中，DUI ≥ 5的有4種藥品，4 ≤ DUI＜5的有6種藥品，3 ≤ DUI＜4的有9種藥品，2 ≤ DUI＜3的有13種藥品，1＜DUI＜2的有109種藥品，DUI=1的有5種藥品，DUI＜1的有94種藥品。WHO認為DUI=1為用藥合理，本研究中僅有5個藥品DUI=1，分別是苯妥英鈉（口服）、復方氨基酸注射液（9AA）（注射）、茴拉西坦（口服）、洛索洛芬（口服）、維生素A（口服）。DUI＞1和＜1均為不合理用藥，由于DUI＞1和＜1的藥品數量較多，故本研究中只列出DUI ≥ 4的10種藥品，詳細情況見表 4。從藥品分類來看，消化道和代謝用藥、血液系統用藥、呼吸系統用藥、激素各有2種，心血管系統用藥、維生素復方制劑各有1種。從給藥途徑來看，注射用藥有6種，口服用藥有4種。從藥理作用看，這10種藥物均不是腦梗死的主要治療藥物。
表4
2011年老年腦梗死住院患者的DUI（DUI≥ 4）
3 討論
3.1 老年腦梗死患者患病病種
首都醫科大學宣武醫院2011年腦梗死患者平均患病病種數為5.39種，老年住院患者平均患病病種數為4.41種 [1]，腦梗死患者平均患病病種數高于所有老年患者的平均值，這說明腦梗死患者的病情比其他老年患者更為復雜，需要更多的研究關注。
3.2 藥物使用合理性評價
本研究采用藥物使用例數、DDDs值、DUI值三個不同的指標評價藥物使用情況，分別從藥物使用的患者數、用量、合理性三個方面進行分析。從研究結果可見，DDDs值與藥物使用例數的排序結果基本一致。DDDs值和使用例數均排在前10位的藥品有6種，分別是銀杏葉制劑（注射）、前列地爾（注射）、葉酸（口服）、氯吡格雷（口服）、阿托伐他汀（口服）、桂哌齊特（注射）。對于老年腦梗死患者，銀杏葉制劑、前列地爾、桂哌齊特均用于改善微循環。葉酸用于伴有高同型半胱氨酸血癥的患者降低血中同型半胱氨酸水平減少腦梗死再發作。氯吡格雷、阿托伐他汀均是腦梗死二級預防用藥 [2, 3]。《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中指出腦梗死的治療主要包括：溶栓、抗血小板、抗凝、降纖、擴容、神經保護等治療 [2]。這6種藥物均為針對患者主要疾病的治療藥物，藥物品種選擇基本合理。且其DUI值并不高，均在1～1.5之間，說明這些藥物雖然用量和使用例數多，但平均在每個患者治療日的劑量并不大，提示我院腦梗死患者使用較多、用量較大的藥物使用合理。
藥物使用例數、DDDs值與DUI值排序不一致，不建議以藥物使用例數、用量、DDDs值為指標評價藥物使用合理性。藥物使用例數和DDDs值可幫助提取一些不合理用藥的信號，而DUI值可用于評價藥物使用的合理性。DUI排在前列的藥物中有3種維生素制劑，其中2種為口服藥，一種為注射液，考慮臨床中重復用藥的現象較多。甲潑尼龍、地塞米松為糖皮質激素，尼可剎米為呼吸興奮藥，異丙托溴銨為支氣管擴張劑，4種藥物的使用可能與患者合并呼吸系統疾病，如哮喘急性發作的搶救有關。氫氯噻嗪為利尿劑，可能與患者合并循環系統疾病高血壓有關。重組人紅細胞生成素、地衣芽孢桿菌僅為針對患者臨床情況的用藥。DUI排在前列的藥物均不是針對主要病種腦梗死的長期用藥，且注射用法較多，但每個患者治療日均劑量偏大，存在用藥不合理問題。
3.3 藥物使用情況與國內外研究的對比
國內外研究中均沒有檢出采用DUI評價老年腦梗死住院患者用藥合理性的相關研究。文獻中多以藥物使用例數為藥物使用合理性的評價指標，本研究亦將藥物使用例數作為一個評價指標。2個研究 [4, 5]以使用人數為指標分析60歲以上老年住院患者腦梗死治療藥物的使用情況。其中，脫水藥、溶栓藥、抗血小板、擴容、改善腦循環的中西藥、改善意識障礙、保護腦細胞藥物、支持療法用藥、抗感染用藥、治療并發癥用藥為主要的藥物使用類別，這與本研究中得出的藥物類別基本一致，也符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》中推薦的藥物治療選擇。5個研究 [6-10]以藥物使用例數為指標分析全年齡段人群腦梗死住院患者治療藥物的使用情況。其中，主要的藥物使用類別與60歲以上老年人群相同，且與本研究結果一致。提示在我國，腦梗死的治療藥物類別無年齡差異，但僅以藥物使用例數為指標評價藥物使用的合理性有失客觀。
丁建軍等 [11]的研究以藥物使用金額、DDDs分析全年齡段人群腦梗死住院患者的用藥情況。用藥金額前10位的藥物主要是抗血小板、擴容、改善腦循環的中西藥。DDDs排在前面的藥物有阿司匹林腸溶片、舒血寧注射液、硫酸氫氯吡格雷片、阿托伐他汀鈣片、川芎嗪注射液、普羅布考片、氨溴索注射液、阿卡波糖片、二甲雙胍片和甲鈷胺片。在本研究中，銀杏葉制劑（注射）、氯吡格雷（口服）、阿托伐他汀（口服）的DDDs排在前10位，而阿司匹林（口服）、川芎嗪（注射）、氨溴索（注射）、甲鈷胺（口服）的DDDs排在前20位，與全年齡段人群的結果基本一致，涉及的藥物類別主要是抗血小板、改善腦循環藥物、降脂藥、降糖藥和神經營養藥和促智藥。進一步提示腦梗死治療藥物使用無年齡差異。
3.4 本研究的局限性
本研究中計算DDDs和DUI時使用的DDD是成年人的推薦值，由于老年人機體功能衰退，其推薦的DDD應低于成年人的推薦值。但是目前國際上仍無老年患者DDD的推薦值，因此，本研究可能低估了老年患者中過度治療的情況。此外，由于DDD值是患者整個群體每日推薦劑量，并未考慮到患者自身不同的疾病狀態和疾病程度，當樣本量足夠大時應用DDD值評價用藥合理性可能獲得更加客觀的結論。
3.5 結論
總之，本研究結果顯示在老年腦梗死患者的主要治療藥物的品種選擇基本合理，且用法用量也與WHO和說明書中的推薦一致。但DUI較高的藥物與患者的主要疾病治療無關，提示在今后臨床實踐中應關注這些藥物的合理使用，提高患者的療效，減少不良反應的發生，降低患者不必要的用藥。
