引用本文： 陳德超, 祝申躍, 田玉蓮, 張駿, 李海明, 陳然, 龔堯, 楊君海. 蘆山地震后3個月教師廣泛性焦慮障礙的預測因素. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(10): 1121-1126. doi: 10.7507/1672-2531.20150186 復制
廣泛性焦慮障礙（generalized anxiety disorder，GAD）是以過度地、泛化地、難以控制地對多種日常瑣事或活動擔心為特征的一種慢性焦慮障礙 [1]。GAD在我國的年患病率為0.8% [2]，發達國家為1.7% [3]。GAD目前診斷的時間是持續6個月或以上的慢性焦慮，但大量研究對時間標準提出質疑，認為過長的時間標準可能限制患者的早期診斷，且癥狀持續1個月與持續6個月的患者，在人口學特征、臨床過程、共病模式、功能損害、童年負性事件與遺傳度等具有一致性 [3-9]。世界精神衛生（WMH）對GAD進行多國協同研究后也提出縮短病程時間標準的修訂建議 [3]。盡管在DSM-V中仍然維持了6個月病程的時間標準，但同時建議應該對不同時間標準的GAD進行更多研究，以利于該類患者的早期診治 [1]。
GAD患者的泛化擔心，涉及人際、家庭問題、生活瑣事、個人健康、經濟收入、政治、宗教和環境等[1012]。目前公認，自然災害會導致GAD高發，如颶風后1年GAD患病率為12.0% [13]，911恐怖事件1年后社區初級保健對象的GAD患病率為19.7% [14]。現有研究較多聚焦災難與GAD或焦慮障礙的關系，但少有研究對災后短時間內的GAD及預測因素進行研究。2013年4月20日四川省雅安市蘆山縣發生7.0級地震，造成了重大財產損失及部分人員傷亡，地震后寶興縣泥石流等次生災害及長時間交通管制尤為突出，存在引起生活與生命不安全感的諸多因素，特別是教師群體面臨學生安全與家庭重建的雙重壓力，因此，及時識別教師群體的GAD及預測因素對于學校心理健康的早期干預非常重要。我們對影響蘆山地震震后3個月災區教師GAD的因素進行了評估，現報道如下。
1 對象與方法
1.1 研究對象
以寶興縣全體教師中愿意接受災后心理評估者為研究對象，分別于地震后第14～20天和第85～95天進行地震后社會心理狀況及GAD的診斷性評估。
1.2 研究方法及調查工具
本研究采用前瞻性隊列研究及多因素分析方法評估GAD的預測因素。研究得到四川大學華西醫院醫學倫理委員會批準，四川省衛生廳及寶興縣教育局給與了支持，在調查對象完全知情同意的前提下開展。
1.2.1 地震后社會心理影響的調查
由四川大學華西醫院心理衛生中心設計調查問卷，寶興縣教育局進行組織，各學校校長具體落實。調查表包括兩部分，第一部分為社會人口學特征。第二部分為地震帶來的影響，主要包括：① 地震直接影響（a. 地震中是否有受傷的直系親屬；b. 地震中是否有遇難的直系親屬；c. 住房是否嚴重毀損；d. 是否有嚴重財產損失；e. 是否睡在帳篷）；② 震后的睡眠情況（a. 是否比平時睡眠差；b. 是否入睡困難；c. 是否易驚醒或做惡夢；d. 是否早醒）；③ 震后情緒狀況（a. 是否容易傷感；b. 是否易心煩；c. 是否易擔心）；④ 軀體感覺（a. 是否存在軀體不適；b. 是否食欲明顯下降）；⑤ 支持系統情況（a. 是否感受到了社會支持；b. 是否感受到了家庭支持；c. 是否能夠與同事及時分享討論自己學校的經歷和感受；④ 是否能夠與家人及時分享討論自己學校的經歷和感受）；⑥ 教師角色功能情況（a. 是否能平靜下來投入工作；b. 是否感覺教學比以前困難；c. 在上課時，是否觀察到同學注意力不集中的情況比地震前明顯；d. 是否感覺到自己應該請假休息，以調整情緒或關注健康）。除社會人口學特點外，其他所有問題均通過“是”或者“否”回答。
1.2.2 廣泛性焦慮障礙的診斷性評估
采用中文版簡明國際神經精神訪談（M.I.N.I）[15]中GAD的癥狀標準，時間標準則調整為3個月。由2名受訓的精神科醫生及2名心理咨詢師于震后85～95天進行電話評估。電話訪談中依據第一次地震后社會心理影響評估結果，由訪談者對教師進行心理支持，彼此建立信任關系后進行第二次診斷評估。診斷標準為：① 在過去的3個月內，你是否對日常生活中、工作中、家庭中或者你周圍的一系列事件，過分擔心或緊張不安？若回答“是”，則選擇大多數的日子你都很擔心嗎？如果回答“是”，則，② 你是否發現很難控制這些擔心，或者這些擔心干擾了你，使你不能專心做自己的事情？如果回答“是”，則，③ 在過去3個月內你感到焦慮時，你幾乎每天：a. 也是否感覺坐立不安，“上滿了弦”或瀕臨失控? b. 是否感覺肌肉緊張? c. 是否感覺容易疲勞、乏力或筋疲力盡? d. 是否難以集中注意力、或感覺大腦一片空白? e. 是否感到易激惹? f. 是否有睡眠障礙（難以入睡、夜間醒來、早醒或睡眠過多）?（a～f有3項或以上回答“是”，則③ 的答案為“是”）如果①～③ 都回答“是”，則GAD診斷成立。
1.3 統計分析
采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。對調查對象的社會人口學特點、震后社會心理狀況、GAD患病率進行描述性統計，采用單因素logistic分析篩選GAD的預測因素，然后將有統計學意義（P≤ 0.05）的變量納入多因素logistic回歸分析，最終得到獨立的預測因素。
2 結果
地震后14～20天展開地震后社會心理影響評估，506名教師同意并完成了問卷調查，110名教師（17.9%）因拒絕或缺席等原因而未參與調查。地震后85～95天進行GAD的診斷性評估，319名教師完成了2次評估。教師總體的響應率為51.3%。完成2次評估的319名教師中男性145名，174女性，平均年齡37.3±10.0歲。最終70名教師被診斷為GAD，患病率為21.9%。接受與未接受GAD評估的教師，除民族（少數民族教師：74.1% vs. 漢族60.8%，P＜0.05）之外，其余各社會人口學特征間差異均無統計學意義。
GAD評估者間的一致性：評估前期選擇40例對象，分別由2位評估者獨立評估。GAD診斷一致7例，非GAD診斷一致31例，不一致2例。GAD診斷一致率為77.8%，非GAD診斷一致率為93.9%。
2.1 震后廣泛性焦慮障礙預測因素的單因素分析
地震后3個月，GAD預測因素的單因素分析結果見表 1。篩選出的預測因素包括：男性、年齡大于35歲教師、住房不能居住、震后住在帳篷、地震后入睡困難、容易傷感、軀體不適、食欲下降、震后感覺不到社會支持、震后不能平靜下來工作、感覺教學比以前困難、感覺學生注意力不集中、震后想要休假以調節自己情緒或關注身體健康。
表1
地震后3個月教師廣泛性焦慮障礙預測因素的單因素分析
2.2 地震后廣泛性焦慮障礙預測因素的多因素分析
地震后3個月，GAD預測因素的多因素logistic回歸分析結果顯示，男性、住房不能居住、缺乏社會支持、震后感教學困難為震后3個月教師GAD的預測因素（表 2）。
表2
地震后3月教師廣泛性焦慮障礙預測因素的多因素分析
3 討論
自然災害帶來的精神健康影響是嚴重的，關注災后不同時點的精神健康，對于早期干預、促進康復具有重要意義 [16-18]。災難后的應激相關障礙（急性應激障礙和創傷后應激障礙）[16, 19]一直是關注的焦點。災后居民的普遍擔心和焦慮情緒，一直受到關注，但通常以籠統的焦慮（障礙）進行評估，多數采用焦慮問卷 [20, 21]。盡管GAD表現出對瑣事泛化、過度地擔心，更貼近災后普遍的焦慮情緒問題，但由于其6個月病程的診斷時間標準，限制了災后GAD的早期識別與干預研究。世界精神衛生協作組深入研究了以相同臨床癥狀標準、不同病程時間標準來診斷GAD的差異，分別以1個月、3個月、6個月診斷GAD，確診的GAD的年患病率，發達國家為3.2%、2.2%、1.7%，發展中國家為1.4%、1.0%、0.8%，同時發現不足6個月病程的患者并不一定癥狀嚴重度更輕，故提出可以考慮縮短診斷的時間標準。但也認為，縮短病程時間標準可能帶來的問題是，全科醫生由于不能區分病理性焦慮又缺乏心理干預手段，可能會導致正常應激反應的病理化與過度藥物治療 [3]。
本研究嘗試以3個月病程為時間標準來診斷GAD，以盡早認識地震后的GAD患病及預測因素，為GAD早期社會心理干預積累實證數據。本次調查發現災后3個月教師GAD的患病率為21.9%，與其他國內地震后焦慮障礙問卷調查數據基本符合。汶川地震后1個月群眾焦慮障礙發生率29.4% [22]；地震半年后焦慮障礙的患病率為12.0% [23]；地震后1年幸存者焦慮障礙發生率為37.6% [21]，老人為42.9% [24]；地震后2年災區留守群眾焦慮障礙發生率31% [25]。災后GAD患病率遠遠高于常態，我們通過調查與質性訪談，提出的可能原因包括：① 寶興縣房屋受損嚴重，人身安全感大大降低；② 教師們被安排了盡早復課，負責學生安全，難以顧及家庭；③ 山區道路塌方與泥石流，對外交通長達3月的管制，帶來的不安全感強烈；④ 教師群體出現高比例的失眠（我們的調查數據顯示，地震后2～3周睡眠障礙高達70%，震后3個月時睡眠障礙為27.4%）；⑤ 社會、學生家長及行政管理對教師的高期待與支持失衡等。
單因素分析結果發現，教師地震后3個月的GAD預測因素涉及廣泛，包括男性、年齡大于35歲，住房不能居住，地震后2～3周住在帳篷、入睡困難、容易傷感、軀體不適、食欲下降、感受不到社會支持、不能平靜下來工作、感教學困難、觀察到學生注意力明顯不集中、想要休假以調節自己情緒或關注身體健康等。從多因素分析結果看，男性、住房不能居住、感受不到社會支持或感覺教學更為困難為震后3個月教師GAD的預測因素。因此，進行GAD的預防，可以在地震初期進行簡單的問卷調查或訪談，以識別GAD高危者。此外，本次研究發現的災后焦慮的影響因素與國內其他災后焦慮的影響因素一致，包括：年齡大 [26, 27]、生活不便 [27]、人均居住面積小 [27]、工作相關的壓力源 [28]、低的社會支持 [28]等。其他多數研究提出女性在災后的焦慮度高于男性 [26-28]，與我們的研究不一致。我們認為一種解釋可能因中國基層教師這一職業群體的獨特性，即同樣的收入，但男教師在災難時被賦予了更高的角色期待而帶來了更大的內心沖突。這一假設有待進一步驗證。
本研究采用了前瞻性隊列研究，較之其他多數災后焦慮障礙及影響因素的斷面研究，可能對指導災后早期高危評估更具參考性，能夠為早期社會心理干預的介入提供依據。本研究對GAD診斷采用了專業的M.I.N.I.評估，盡管病程時間標準不足，GAD診斷存疑，但是為3個月病程的GAD防治積累了數據，同時為災后早期焦慮障礙的防治提供了參考。另外，本研究采用了電話訪談，但教師響應率偏低，數據解釋時需要謹慎。GAD診斷的評估者間信度總體偏低，K值多在0.53～0.56 [1]，本次評估中一致性為0.78，可以接受。值得注意的是，本次研究中的GAD高患病率，明顯受到地震帶來的各種物質與關系損害的應激影響，受災者通常將其泛化的、明顯增強的擔心和不安全感作為災后“正常”反應的一部分，因此不能輕易進行病理化解釋與藥物干預，而應該給與有力的社會心理干預。期待未來的災后GAD研究中，能夠持續跟進教師群體在不同時間點的GAD及影響因素的變化。
廣泛性焦慮障礙（generalized anxiety disorder，GAD）是以過度地、泛化地、難以控制地對多種日常瑣事或活動擔心為特征的一種慢性焦慮障礙 [1]。GAD在我國的年患病率為0.8% [2]，發達國家為1.7% [3]。GAD目前診斷的時間是持續6個月或以上的慢性焦慮，但大量研究對時間標準提出質疑，認為過長的時間標準可能限制患者的早期診斷，且癥狀持續1個月與持續6個月的患者，在人口學特征、臨床過程、共病模式、功能損害、童年負性事件與遺傳度等具有一致性 [3-9]。世界精神衛生（WMH）對GAD進行多國協同研究后也提出縮短病程時間標準的修訂建議 [3]。盡管在DSM-V中仍然維持了6個月病程的時間標準，但同時建議應該對不同時間標準的GAD進行更多研究，以利于該類患者的早期診治 [1]。
GAD患者的泛化擔心，涉及人際、家庭問題、生活瑣事、個人健康、經濟收入、政治、宗教和環境等[1012]。目前公認，自然災害會導致GAD高發，如颶風后1年GAD患病率為12.0% [13]，911恐怖事件1年后社區初級保健對象的GAD患病率為19.7% [14]。現有研究較多聚焦災難與GAD或焦慮障礙的關系，但少有研究對災后短時間內的GAD及預測因素進行研究。2013年4月20日四川省雅安市蘆山縣發生7.0級地震，造成了重大財產損失及部分人員傷亡，地震后寶興縣泥石流等次生災害及長時間交通管制尤為突出，存在引起生活與生命不安全感的諸多因素，特別是教師群體面臨學生安全與家庭重建的雙重壓力，因此，及時識別教師群體的GAD及預測因素對于學校心理健康的早期干預非常重要。我們對影響蘆山地震震后3個月災區教師GAD的因素進行了評估，現報道如下。
1 對象與方法
1.1 研究對象
以寶興縣全體教師中愿意接受災后心理評估者為研究對象，分別于地震后第14～20天和第85～95天進行地震后社會心理狀況及GAD的診斷性評估。
1.2 研究方法及調查工具
本研究采用前瞻性隊列研究及多因素分析方法評估GAD的預測因素。研究得到四川大學華西醫院醫學倫理委員會批準，四川省衛生廳及寶興縣教育局給與了支持，在調查對象完全知情同意的前提下開展。
1.2.1 地震后社會心理影響的調查
由四川大學華西醫院心理衛生中心設計調查問卷，寶興縣教育局進行組織，各學校校長具體落實。調查表包括兩部分，第一部分為社會人口學特征。第二部分為地震帶來的影響，主要包括：① 地震直接影響（a. 地震中是否有受傷的直系親屬；b. 地震中是否有遇難的直系親屬；c. 住房是否嚴重毀損；d. 是否有嚴重財產損失；e. 是否睡在帳篷）；② 震后的睡眠情況（a. 是否比平時睡眠差；b. 是否入睡困難；c. 是否易驚醒或做惡夢；d. 是否早醒）；③ 震后情緒狀況（a. 是否容易傷感；b. 是否易心煩；c. 是否易擔心）；④ 軀體感覺（a. 是否存在軀體不適；b. 是否食欲明顯下降）；⑤ 支持系統情況（a. 是否感受到了社會支持；b. 是否感受到了家庭支持；c. 是否能夠與同事及時分享討論自己學校的經歷和感受；④ 是否能夠與家人及時分享討論自己學校的經歷和感受）；⑥ 教師角色功能情況（a. 是否能平靜下來投入工作；b. 是否感覺教學比以前困難；c. 在上課時，是否觀察到同學注意力不集中的情況比地震前明顯；d. 是否感覺到自己應該請假休息，以調整情緒或關注健康）。除社會人口學特點外，其他所有問題均通過“是”或者“否”回答。
1.2.2 廣泛性焦慮障礙的診斷性評估
采用中文版簡明國際神經精神訪談（M.I.N.I）[15]中GAD的癥狀標準，時間標準則調整為3個月。由2名受訓的精神科醫生及2名心理咨詢師于震后85～95天進行電話評估。電話訪談中依據第一次地震后社會心理影響評估結果，由訪談者對教師進行心理支持，彼此建立信任關系后進行第二次診斷評估。診斷標準為：① 在過去的3個月內，你是否對日常生活中、工作中、家庭中或者你周圍的一系列事件，過分擔心或緊張不安？若回答“是”，則選擇大多數的日子你都很擔心嗎？如果回答“是”，則，② 你是否發現很難控制這些擔心，或者這些擔心干擾了你，使你不能專心做自己的事情？如果回答“是”，則，③ 在過去3個月內你感到焦慮時，你幾乎每天：a. 也是否感覺坐立不安，“上滿了弦”或瀕臨失控? b. 是否感覺肌肉緊張? c. 是否感覺容易疲勞、乏力或筋疲力盡? d. 是否難以集中注意力、或感覺大腦一片空白? e. 是否感到易激惹? f. 是否有睡眠障礙（難以入睡、夜間醒來、早醒或睡眠過多）?（a～f有3項或以上回答“是”，則③ 的答案為“是”）如果①～③ 都回答“是”，則GAD診斷成立。
1.3 統計分析
采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。對調查對象的社會人口學特點、震后社會心理狀況、GAD患病率進行描述性統計，采用單因素logistic分析篩選GAD的預測因素，然后將有統計學意義（P≤ 0.05）的變量納入多因素logistic回歸分析，最終得到獨立的預測因素。
2 結果
地震后14～20天展開地震后社會心理影響評估，506名教師同意并完成了問卷調查，110名教師（17.9%）因拒絕或缺席等原因而未參與調查。地震后85～95天進行GAD的診斷性評估，319名教師完成了2次評估。教師總體的響應率為51.3%。完成2次評估的319名教師中男性145名，174女性，平均年齡37.3±10.0歲。最終70名教師被診斷為GAD，患病率為21.9%。接受與未接受GAD評估的教師，除民族（少數民族教師：74.1% vs. 漢族60.8%，P＜0.05）之外，其余各社會人口學特征間差異均無統計學意義。
GAD評估者間的一致性：評估前期選擇40例對象，分別由2位評估者獨立評估。GAD診斷一致7例，非GAD診斷一致31例，不一致2例。GAD診斷一致率為77.8%，非GAD診斷一致率為93.9%。
2.1 震后廣泛性焦慮障礙預測因素的單因素分析
地震后3個月，GAD預測因素的單因素分析結果見表 1。篩選出的預測因素包括：男性、年齡大于35歲教師、住房不能居住、震后住在帳篷、地震后入睡困難、容易傷感、軀體不適、食欲下降、震后感覺不到社會支持、震后不能平靜下來工作、感覺教學比以前困難、感覺學生注意力不集中、震后想要休假以調節自己情緒或關注身體健康。
表1
地震后3個月教師廣泛性焦慮障礙預測因素的單因素分析
2.2 地震后廣泛性焦慮障礙預測因素的多因素分析
地震后3個月，GAD預測因素的多因素logistic回歸分析結果顯示，男性、住房不能居住、缺乏社會支持、震后感教學困難為震后3個月教師GAD的預測因素（表 2）。
表2
地震后3月教師廣泛性焦慮障礙預測因素的多因素分析
3 討論
自然災害帶來的精神健康影響是嚴重的，關注災后不同時點的精神健康，對于早期干預、促進康復具有重要意義 [16-18]。災難后的應激相關障礙（急性應激障礙和創傷后應激障礙）[16, 19]一直是關注的焦點。災后居民的普遍擔心和焦慮情緒，一直受到關注，但通常以籠統的焦慮（障礙）進行評估，多數采用焦慮問卷 [20, 21]。盡管GAD表現出對瑣事泛化、過度地擔心，更貼近災后普遍的焦慮情緒問題，但由于其6個月病程的診斷時間標準，限制了災后GAD的早期識別與干預研究。世界精神衛生協作組深入研究了以相同臨床癥狀標準、不同病程時間標準來診斷GAD的差異，分別以1個月、3個月、6個月診斷GAD，確診的GAD的年患病率，發達國家為3.2%、2.2%、1.7%，發展中國家為1.4%、1.0%、0.8%，同時發現不足6個月病程的患者并不一定癥狀嚴重度更輕，故提出可以考慮縮短診斷的時間標準。但也認為，縮短病程時間標準可能帶來的問題是，全科醫生由于不能區分病理性焦慮又缺乏心理干預手段，可能會導致正常應激反應的病理化與過度藥物治療 [3]。
本研究嘗試以3個月病程為時間標準來診斷GAD，以盡早認識地震后的GAD患病及預測因素，為GAD早期社會心理干預積累實證數據。本次調查發現災后3個月教師GAD的患病率為21.9%，與其他國內地震后焦慮障礙問卷調查數據基本符合。汶川地震后1個月群眾焦慮障礙發生率29.4% [22]；地震半年后焦慮障礙的患病率為12.0% [23]；地震后1年幸存者焦慮障礙發生率為37.6% [21]，老人為42.9% [24]；地震后2年災區留守群眾焦慮障礙發生率31% [25]。災后GAD患病率遠遠高于常態，我們通過調查與質性訪談，提出的可能原因包括：① 寶興縣房屋受損嚴重，人身安全感大大降低；② 教師們被安排了盡早復課，負責學生安全，難以顧及家庭；③ 山區道路塌方與泥石流，對外交通長達3月的管制，帶來的不安全感強烈；④ 教師群體出現高比例的失眠（我們的調查數據顯示，地震后2～3周睡眠障礙高達70%，震后3個月時睡眠障礙為27.4%）；⑤ 社會、學生家長及行政管理對教師的高期待與支持失衡等。
單因素分析結果發現，教師地震后3個月的GAD預測因素涉及廣泛，包括男性、年齡大于35歲，住房不能居住，地震后2～3周住在帳篷、入睡困難、容易傷感、軀體不適、食欲下降、感受不到社會支持、不能平靜下來工作、感教學困難、觀察到學生注意力明顯不集中、想要休假以調節自己情緒或關注身體健康等。從多因素分析結果看，男性、住房不能居住、感受不到社會支持或感覺教學更為困難為震后3個月教師GAD的預測因素。因此，進行GAD的預防，可以在地震初期進行簡單的問卷調查或訪談，以識別GAD高危者。此外，本次研究發現的災后焦慮的影響因素與國內其他災后焦慮的影響因素一致，包括：年齡大 [26, 27]、生活不便 [27]、人均居住面積小 [27]、工作相關的壓力源 [28]、低的社會支持 [28]等。其他多數研究提出女性在災后的焦慮度高于男性 [26-28]，與我們的研究不一致。我們認為一種解釋可能因中國基層教師這一職業群體的獨特性，即同樣的收入，但男教師在災難時被賦予了更高的角色期待而帶來了更大的內心沖突。這一假設有待進一步驗證。
本研究采用了前瞻性隊列研究，較之其他多數災后焦慮障礙及影響因素的斷面研究，可能對指導災后早期高危評估更具參考性，能夠為早期社會心理干預的介入提供依據。本研究對GAD診斷采用了專業的M.I.N.I.評估，盡管病程時間標準不足，GAD診斷存疑，但是為3個月病程的GAD防治積累了數據，同時為災后早期焦慮障礙的防治提供了參考。另外，本研究采用了電話訪談，但教師響應率偏低，數據解釋時需要謹慎。GAD診斷的評估者間信度總體偏低，K值多在0.53～0.56 [1]，本次評估中一致性為0.78，可以接受。值得注意的是，本次研究中的GAD高患病率，明顯受到地震帶來的各種物質與關系損害的應激影響，受災者通常將其泛化的、明顯增強的擔心和不安全感作為災后“正常”反應的一部分，因此不能輕易進行病理化解釋與藥物干預，而應該給與有力的社會心理干預。期待未來的災后GAD研究中，能夠持續跟進教師群體在不同時間點的GAD及影響因素的變化。
