引用本文： 安光輝, 趙毅, 姚斐, 嚴雋陶, 龔利, 孔令軍, 元唯安, 陳耀龍. 脊柱推拿治療腰背及頸部疼痛的療效和安全性的系統評價再評價. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(9): 1010-1017. doi: 10.7507/1672-2531.20150169 復制
推拿治療（massage therapy，MT）具有悠久的歷史，公元前2000年就已經有多個國家對其進行記錄 [1, 2]，因推拿副作用少且易于實施，而廣泛應用于多個領域 [3-7]。脊柱推拿（spinal manipulation，SM）是推拿技術的一個分支，隨著其不斷發展，目前被主流臨床工作者視為推拿的核心 [8]。脊柱推拿在中國是指推拿者于脊柱相關的筋、骨、關節等組織及經絡穴位進行手法操作，以治療脊椎骨關節病變或內臟病變的一種中醫外科療法；而在西方與之相應的治療技術稱之為按脊療法（chiropractic）或脊柱推拿（spinal manipulation）等，是指用特定的整復手法治療脊椎及鄰近關節半脫位所致的功能紊亂 [9]。脊柱推拿可以緩解骨骼肌疼痛，縮短疼痛康復時間，改善活動范圍，糾正病變畸形，促進中樞神經系統的生理反應 [2]。臨床上脊柱推拿可用于腰背及頸部疼痛、頭痛、非脊柱疼痛、痛經、嬰兒腸絞痛、哮喘、過敏等臨床疾病 [10]。2013年世界衛生組織（WHO）發布的2000～2011年的全球疾病負擔估算顯示，2010年腰背疼痛和頸痛的流行率分別為9.2%和4.8% [11]，腰背痛和頸痛在工業國尤為常見，其流行率分別可達84% [12]和30%～70% [13, 14]。2010年對全球281種疾病的研究中，引起傷殘損失健康生命年的原因中，腰背痛位居榜首，而頸痛排在第四位 [15]。無法工作、殘疾和醫療成本給個人和社會帶來了巨大的經濟負擔 [16-18]。腰背痛和頸痛的治療很多，相比于其他方法，脊柱推拿目前在臨床上應用廣泛，其在推拿手法的設計和改進、避免不良反應和作用機制等方面具有無法替代的作用和優勢 [19]。
隨著脊柱推拿研究的不斷發展，包括臨床試驗、系統評價、綜述等相關證據的不斷出現，臨床醫生對推拿證據的關注度也越來越高，尤其是推拿在脊背相關疼痛方面的應用。面對紛繁復雜的證據，對同一疾病或健康問題的治療、病因、診斷和預后等方面的相關系統評價進行全面收集和評價的系統再評價 [20]，可為證據使用者提供更為集中的高質量證據并促進其進行決策 [21, 22]。
本研究旨在通過系統評價再評價的方法，評價脊柱推拿用于腰背及頸部相關疼痛的效果和安全性，以期為臨床醫生提供證據綜合和決策依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
脊柱推拿治療腰背及頸部相關疼痛的隨機對照試驗（RCT）的系統評價或Meta 分析。
1.1.2 研究對象
納入腰痛、背痛、頸痛的患者，其種族、國籍、病程不限。
1.1.3 干預措施
試驗組采用單用脊柱推拿治療或脊柱推拿聯合其他療法，對照組采用其他療法、安慰劑或空白對照。
1.1.4 結局指標
疼痛、功能狀態、殘疾、安全性指標。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的文獻；② 會議摘要、系統評價計劃書；③ 已撤銷的系統評價；④ 非中、英文文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2015年第1期）、CNKI、CBM、WanFang Data和VIP數據庫，搜集脊柱推拿治療腰背及頸部疼痛相關的系統評價和Meta分析，檢索時間均為從建庫至2015年1月30日。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式，中文檢索詞包括推拿、按摩、正骨、整脊、系統評價、Meta分析、系統綜述、薈萃分析；英文檢索詞包括massage、spinal manipulation、chiropractic、manual therapy、tuina、spinal manipulative therapy、systematic review。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed 檢索策略
#1 massage[Mesh] OR “Manipulation,Spinal”[Mesh] OR “Chiropractic”[Mesh] OR “Manipulation,Chiropractic”[Mesh] #2 massage[Title/Abstract] #3 “Manual Therapy”[Title/Abstract] #4 Tuina[Title/Abstract] #5 “manipulative medicine”[Title/Abstract] #6 “spinal manipulation”[Title/Abstract] #7 “spinal manipulative therap*”[Title/Abstract] #8 chiropractic[Title/Abstract] #9 “zone therapy”[Title/Abstract] #10 “zone therapies”[Title/Abstract] OR ”Osteopath*” [Title/Abstract] #11 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 #12 search[Title/Abstract] #13 meta-analys*[Publication Type] #14 MEDLINE[Title/Abstract] #15 systematic[Title/Abstract] #16 review[Title/Abstract] #17 #12 OR #13 OR #14 OR (#15 AND #16) #18 #12 AND #17
1.3 文獻篩選及資料提取
由2名評價員通過閱讀文題和摘要以及全文獨立進行兩輪篩選，如遇分歧，討論解決或咨詢第三方。2名評價員根據預先設計好的Excel資料提取進行資料提取，遇到分歧討論解決或咨詢第三方。資料提取內容包括：① 基本信息，包括作者、發表（或更新）年份、研究對象和疾病、干預和對照措施、結局指標等；② 系統評價的方法學情況，包括文獻檢索、納入研究、研究樣本以及對納入研究的方法學質量評價；③ 統計分析結果，主要是對各個結局指標的定性或定量分析結果。
1.4 納入研究的方法學質量評價
采用AMSTAR [23]工具對納入系統評價或Meta分析進行方法學質量評價。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出6 033篇文獻，閱讀文題和摘要后篩選出236篇，閱讀全文后最終納入21篇系統評價 [24-44]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征
納入的21個研究均為英文，其發表年份在1992～2014年之間，有10篇（48%）是2010年之后發表的 [32-40, 42, 44]。在21個系統評價中，有2篇 [24, 38]（9.5%）針對頸痛，2篇 [27, 37]（9.5%）針對背痛，17篇 [25, 26, 28-36, 38-44]（81%）針對腰背痛。15篇 [24, 27-31, 33, 35, 36, 38-40, 42-44]（71%）報告了納入人群的樣本量，9篇 [32-34, 36, 38-40, 42, 44]（43%）報告了人群的年齡情況（均＞18歲），12篇 [24, 25, 28, 29, 31, 33, 34, 37, 40, 42-44]（57%）報告了結局指標的隨訪時間，20篇 [24-44]對納入研究進行了方法學質量評價，4篇 [33, 35, 36, 44]（19%）應用GRADE方法進行了證據質量評價。20篇系統評價對納入RCT的方法學質量進行了評價，其中2篇 [24, 37]（9.5%）采用Jadad量表，5篇 [25, 29, 38-40]（24%）采用PEDro量表，6篇 [33-36, 42, 44]（29%）采用Cochrane偏倚風險評估工具，其余則采用了其他評價工具。有7篇 [31-33, 35, 36, 43, 44]（33%）對數據進行了合并。納入研究的干預措施主要為脊柱推拿，對照措施包括安慰劑、鍛煉、藥物治療、物理治療、針灸等。研究觀察的結局指標主要有疼痛、功能狀態、殘疾情況、患者滿意度、總體改善情況、成本等；另一方面，所有研究中有6篇 [25, 28, 33, 34, 36, 39]（29%）報告了安全性。所納入系統評價的基本情況見表 1。
表1
納入系統評價的基本特征
2.3 系統評價結論匯總
系統評價的結論中，6篇 [26, 26, 30, 34, 37, 40]（29%）表明當前沒有足夠證據證明脊柱推拿治療腰背痛的效果是否優于其他干預措施，1篇 [24]（5%）表明其治療頸痛效果不清楚；3篇 [32, 35, 36]（14%）指出脊柱推拿與其他干預措施的總體效果無差異，但大部分證據數量和質量都不足，只有1篇 [35]（5%）說明其證據質量高；2篇 [39, 41]（9%）得出脊柱推拿治療腰背痛有效果，且相對其他干預較好；4篇 [27-29, 33]（19%）表明脊柱推拿對腰背痛可能有效或優于其他干預措施，但其中1篇 [28]指出其治療慢性腰背痛不比其他干預效果好；1篇 [38]（5%）提出有限的證據證明胸椎推拿可有效治療頸痛；3篇 [42-44]（14%）關于整骨療法的系統評價中有2篇 [43, 44]表明其能有效減輕急慢性腰背痛。
2.4 納入系統評價的方法學質量評價
方法學質量結果見表3。18篇 [24-32, 34, 37-44]（86%）系統評價沒有提供前期設計方案；4篇 [26, 30, 40, 41]（19%）對研究的選擇和數據的提取不具有可重復性或不清楚；3篇 [27, 31, 40]（14%）檢索策略存在漏洞；18篇 [24-32, 34, 37-44]（86%）沒有很好地在納入排除標準中考慮發表情況（如灰色文獻）；4篇 [25, 29, 32, 36]（19%）沒有提供納入和排除文獻的信息，1篇 [27]（5%）只提供了部分信息；所有研究均描述了納入研究的基本信息；20篇 [24-42, 44]評價了納入研究的科學性，同時解釋了納入研究的科學性對系統評價結論的影響；14篇 [24, 25, 27, 29, 30, 33, 34, 37-43]（67%）沒有評估發表偏倚；10篇 [24-26, 28-40]（48%）沒有說明利益沖突關系，4篇 [33, 39, 41, 42]（19%）不完全說明（表 2）。
表2
AMSTAR評分結果
3 討論
3.1 脊柱推拿治療頸部及腰背部疼痛的總體效果
從當前的情況來看，只有有限證據支持脊柱推拿治療腰背疼痛優于其他干預，部分證據顯示脊柱推拿對急性腰背痛的短期療效好。但大部分系統評價認為脊柱推拿對慢性腰背痛沒有顯著效果，僅針對慢性腰背痛的短期結局，脊柱推拿效果較好。而脊柱推拿對頸痛的效果是否優于其他治療尚存有爭議。
3.2 脊柱推拿治療腰背及頸部疼痛的結局指標
針對疼痛緩解，對急性腰背痛疼痛緩解短期有輕微效果，且相對其他治療有臨床意義 [29]。脊柱推拿對急性腰背痛的長短期疼痛緩解和功能狀態改善均優于假性治療或不治療，而相對其他治療如鎮痛劑、物理療法、鍛煉等沒有顯著差異 [31]，也有研究 [38, 40]表明脊柱推拿相對單個物理療法對疼痛和功能狀態的效果都很好，但自我實施的時候效果不佳，由此提示需要專業人員的實施干預，這與Kuczynski 等 [39]的結果一致，其結果表明由物理治療師實施脊柱推拿（或脊柱推拿加鍛煉）可有效改善各種急性腰背疼痛的結局。脊柱推拿對急性和亞急性非特異性腰背痛的短期疼痛緩解效果優于其他治療干預，且差異有臨床意義；中期疼痛緩解效果優于其他治療干預，但長期療效兩組無差異 [28, 33]。對慢性腰背痛患者疼痛緩解，脊柱推拿與假性治療相當 [25]。僅有有限的證據表明脊柱推拿對慢性腰背痛的短期效果優于物理治療、家庭背部鍛煉、不治療或安慰劑 [28]，高質量證據顯示脊柱推拿相對其他干預對慢性腰背痛疼痛短期緩解的差異有統計學意義，但臨床效果并不大。低質量證據顯示脊柱推拿對慢性腰背痛的短期疼痛效果并不優于不含有效成分的干預（如短波熱透）[35]和其他干預 [36]，脊柱推拿的中期及長期效果相對其他干預都無臨床差異 [33]。中等證據質量顯示脊柱推拿對于混合型（急性加慢性）腰背痛疼痛減輕的短期效果優于信息手冊，但長期效果無差異 [28]。有研究顯示，治療性鍛煉與脊柱推拿治療頸痛效果差異無臨床意義 [24]，中等質量證據表明脊柱推拿與脊柱關節松動用于混合性（急性加慢性）頸痛控制的長短期效果一致 [28]。
對于殘疾改善，中等質量證據顯示脊柱推拿相對熱透療法對急性腰背痛疼痛減輕短期有效且有臨床意義 [28, 29]，部分證據 [38]表明脊柱推拿結合鍛煉相比單獨鍛煉能顯著減輕長短期殘疾結局。治療慢性腰背痛的中短期及長期效果，不充分的證據表明相對部分其他治療（如非甾體類藥物）無臨床差異 [25, 33]，中等質量證據顯示脊柱推拿治療慢性腰背痛對殘疾改善優于物理療法和家庭鍛煉 [33]。脊柱推拿用于急性頸痛的證據不足 [28]。
考慮到功能狀態，有中等質量證據表明脊柱推拿對慢性頸痛的身體功能短期效果優于全科醫療保健和物理療法，與高科技康復鍛煉的長期與短期效果均一致，與熱透療法短期效果相當 [28]。高質量證據顯示脊柱推拿相對其他干預對慢性腰背痛功能狀態的短期有效，但臨床意義不大，低質量證據顯示脊柱推拿對于慢性腰背痛功能狀態的改善不優于不含有效成分的干預（如短波熱透療法）[35, 36]。
對于成本效果，有研究指出脊柱推拿的成本相對鍛煉和醫療保健 [31, 34]等干預更低。
3.3 脊柱推拿治療腰背及頸部疼痛的安全性
在關注了脊柱推拿安全性的系統評價中，Walker [33]研究指出脊柱推拿治療腰背痛時有輕微副作用，Parkinson [34]的系統評價則表明脊柱推拿治療腰背痛沒有副作用，Rubinstein [36]得出脊柱推拿用于急性腰背痛沒有嚴重副作用。相比于2006年 [10]的研究，其中提出脊柱推拿常發生輕微副作用，還可能引起嚴重并發癥，其納入的研究都是十年以前的，而隨著脊柱推拿的不斷發展，研究者們更加科學的深入研究，更多最新的證據表明脊柱推拿并不存在嚴重的副作用，且副作用發生率相對較低。
3.4 脊柱推拿中的整脊療法對腰背痛的效果
整脊療法治療腰背痛效果較好。3個系統評價針對整脊手法治療腰背痛進行了研究，其中2個 [43, 44]表明整脊治療相對短波透熱療法、常規治療、虛假治療或不治療、物理治療、特殊鍛煉等干預措施對腰背痛的效果較好，1個 [42]指出其效果與其他治療相當，但證據有限。1個研究 [44]顯示中等質量證據表明整脊療法相對其他療法能顯著改善急慢性非特異性腰背痛患者的疼痛和功能狀態，對慢性非特異性腰背痛其也能明顯減輕疼痛和改善功能狀態，還能顯著減輕產后婦女的腰背疼痛和改善功能狀態，少量證據顯示其有輕微副作用，如身體僵硬和疲勞。另一個研究 [43]也顯示，相對其他主動干預和安慰劑，整脊能顯著改善短期疼痛結局。
3.5 脊柱推拿系統評價的方法學質量
盡管系統評價被視為最佳的醫學證據形式，但并非所有系統評價都足夠可靠 [45, 46]。系統評價應該有嚴格的質量控制措施，才能為臨床實踐和衛生決策提供偏倚最小和趨于真實的科學證據 [47]。否則就有可能誤導用證者，因此進行嚴謹的質量評價是正確應用系統評價的前提。在本研究納入的21篇系統評價中，我們進行了AMSTAR方法學質量評價，結果發現有86%未提前注冊，這可能會影響系統評價的嚴謹性；19%對選擇研究和提取數據的過程缺乏可重復性，可能會造成最終結果的偏倚；86%在檢索時沒有很好地考慮發表情況，包括灰色文獻和語言限制等，可能會遺漏重要信息；67%沒有評估發表偏倚的系統評價可能未將符合標準的文獻全部納入，致使結果的真實性受到影響；67%的系統評價在利益關系和沖突的報告中存在缺陷，有可能潛在影響結果客觀性的利益關系。
此外，由于納入研究的結局指標復雜且差異性大，本研究無法定量合并分析其效應值，僅按原作者結論進行描述，可能導致本研究結果存在一定偏倚。
綜上所述，研究者對脊柱推拿治療腰背及頸部疼痛的研究質量在不斷提高，52%的研究是近期發表的。而在治療效果方面，現有有限證據顯示脊柱推拿治療急性腰背痛優于慢性腰背痛，短期效果優于長期效果，但總體來說其對慢性腰背痛和頸痛的療效不佳。從證據層面分析，這可能是由兩方面的原因引起：① 沒有充分的證據證明脊柱推拿對腰背和頸部疼痛有很好的療效，大部分系統評價納入的原始研究證據質量都不高；② 系統評價本身的方法學存在缺陷，正如評價結果所示，大部分系統評價都可能存在發表偏倚，這有可能會影響再評價的結果。從干預實施方面來看，這可能與脊柱推拿的不同手法和實施干預的人有關，專業人士提供的治療可能效果更好 [39]，而脊柱推拿中的整脊手法有較好的效果，值得進一步深入研究。所以對于尚存爭議的問題，如對急性腰背痛、頸痛的療效等，再評價的結果提示可能需要更高質量的研究去證明。
推拿治療（massage therapy，MT）具有悠久的歷史，公元前2000年就已經有多個國家對其進行記錄 [1, 2]，因推拿副作用少且易于實施，而廣泛應用于多個領域 [3-7]。脊柱推拿（spinal manipulation，SM）是推拿技術的一個分支，隨著其不斷發展，目前被主流臨床工作者視為推拿的核心 [8]。脊柱推拿在中國是指推拿者于脊柱相關的筋、骨、關節等組織及經絡穴位進行手法操作，以治療脊椎骨關節病變或內臟病變的一種中醫外科療法；而在西方與之相應的治療技術稱之為按脊療法（chiropractic）或脊柱推拿（spinal manipulation）等，是指用特定的整復手法治療脊椎及鄰近關節半脫位所致的功能紊亂 [9]。脊柱推拿可以緩解骨骼肌疼痛，縮短疼痛康復時間，改善活動范圍，糾正病變畸形，促進中樞神經系統的生理反應 [2]。臨床上脊柱推拿可用于腰背及頸部疼痛、頭痛、非脊柱疼痛、痛經、嬰兒腸絞痛、哮喘、過敏等臨床疾病 [10]。2013年世界衛生組織（WHO）發布的2000～2011年的全球疾病負擔估算顯示，2010年腰背疼痛和頸痛的流行率分別為9.2%和4.8% [11]，腰背痛和頸痛在工業國尤為常見，其流行率分別可達84% [12]和30%～70% [13, 14]。2010年對全球281種疾病的研究中，引起傷殘損失健康生命年的原因中，腰背痛位居榜首，而頸痛排在第四位 [15]。無法工作、殘疾和醫療成本給個人和社會帶來了巨大的經濟負擔 [16-18]。腰背痛和頸痛的治療很多，相比于其他方法，脊柱推拿目前在臨床上應用廣泛，其在推拿手法的設計和改進、避免不良反應和作用機制等方面具有無法替代的作用和優勢 [19]。
隨著脊柱推拿研究的不斷發展，包括臨床試驗、系統評價、綜述等相關證據的不斷出現，臨床醫生對推拿證據的關注度也越來越高，尤其是推拿在脊背相關疼痛方面的應用。面對紛繁復雜的證據，對同一疾病或健康問題的治療、病因、診斷和預后等方面的相關系統評價進行全面收集和評價的系統再評價 [20]，可為證據使用者提供更為集中的高質量證據并促進其進行決策 [21, 22]。
本研究旨在通過系統評價再評價的方法，評價脊柱推拿用于腰背及頸部相關疼痛的效果和安全性，以期為臨床醫生提供證據綜合和決策依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
脊柱推拿治療腰背及頸部相關疼痛的隨機對照試驗（RCT）的系統評價或Meta 分析。
1.1.2 研究對象
納入腰痛、背痛、頸痛的患者，其種族、國籍、病程不限。
1.1.3 干預措施
試驗組采用單用脊柱推拿治療或脊柱推拿聯合其他療法，對照組采用其他療法、安慰劑或空白對照。
1.1.4 結局指標
疼痛、功能狀態、殘疾、安全性指標。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的文獻；② 會議摘要、系統評價計劃書；③ 已撤銷的系統評價；④ 非中、英文文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2015年第1期）、CNKI、CBM、WanFang Data和VIP數據庫，搜集脊柱推拿治療腰背及頸部疼痛相關的系統評價和Meta分析，檢索時間均為從建庫至2015年1月30日。檢索采用主題詞與自由詞相結合的方式，中文檢索詞包括推拿、按摩、正骨、整脊、系統評價、Meta分析、系統綜述、薈萃分析；英文檢索詞包括massage、spinal manipulation、chiropractic、manual therapy、tuina、spinal manipulative therapy、systematic review。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed 檢索策略
#1 massage[Mesh] OR “Manipulation,Spinal”[Mesh] OR “Chiropractic”[Mesh] OR “Manipulation,Chiropractic”[Mesh] #2 massage[Title/Abstract] #3 “Manual Therapy”[Title/Abstract] #4 Tuina[Title/Abstract] #5 “manipulative medicine”[Title/Abstract] #6 “spinal manipulation”[Title/Abstract] #7 “spinal manipulative therap*”[Title/Abstract] #8 chiropractic[Title/Abstract] #9 “zone therapy”[Title/Abstract] #10 “zone therapies”[Title/Abstract] OR ”Osteopath*” [Title/Abstract] #11 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 OR #8 OR #9 OR #10 #12 search[Title/Abstract] #13 meta-analys*[Publication Type] #14 MEDLINE[Title/Abstract] #15 systematic[Title/Abstract] #16 review[Title/Abstract] #17 #12 OR #13 OR #14 OR (#15 AND #16) #18 #12 AND #17
1.3 文獻篩選及資料提取
由2名評價員通過閱讀文題和摘要以及全文獨立進行兩輪篩選，如遇分歧，討論解決或咨詢第三方。2名評價員根據預先設計好的Excel資料提取進行資料提取，遇到分歧討論解決或咨詢第三方。資料提取內容包括：① 基本信息，包括作者、發表（或更新）年份、研究對象和疾病、干預和對照措施、結局指標等；② 系統評價的方法學情況，包括文獻檢索、納入研究、研究樣本以及對納入研究的方法學質量評價；③ 統計分析結果，主要是對各個結局指標的定性或定量分析結果。
1.4 納入研究的方法學質量評價
采用AMSTAR [23]工具對納入系統評價或Meta分析進行方法學質量評價。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出6 033篇文獻，閱讀文題和摘要后篩選出236篇，閱讀全文后最終納入21篇系統評價 [24-44]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征
納入的21個研究均為英文，其發表年份在1992～2014年之間，有10篇（48%）是2010年之后發表的 [32-40, 42, 44]。在21個系統評價中，有2篇 [24, 38]（9.5%）針對頸痛，2篇 [27, 37]（9.5%）針對背痛，17篇 [25, 26, 28-36, 38-44]（81%）針對腰背痛。15篇 [24, 27-31, 33, 35, 36, 38-40, 42-44]（71%）報告了納入人群的樣本量，9篇 [32-34, 36, 38-40, 42, 44]（43%）報告了人群的年齡情況（均＞18歲），12篇 [24, 25, 28, 29, 31, 33, 34, 37, 40, 42-44]（57%）報告了結局指標的隨訪時間，20篇 [24-44]對納入研究進行了方法學質量評價，4篇 [33, 35, 36, 44]（19%）應用GRADE方法進行了證據質量評價。20篇系統評價對納入RCT的方法學質量進行了評價，其中2篇 [24, 37]（9.5%）采用Jadad量表，5篇 [25, 29, 38-40]（24%）采用PEDro量表，6篇 [33-36, 42, 44]（29%）采用Cochrane偏倚風險評估工具，其余則采用了其他評價工具。有7篇 [31-33, 35, 36, 43, 44]（33%）對數據進行了合并。納入研究的干預措施主要為脊柱推拿，對照措施包括安慰劑、鍛煉、藥物治療、物理治療、針灸等。研究觀察的結局指標主要有疼痛、功能狀態、殘疾情況、患者滿意度、總體改善情況、成本等；另一方面，所有研究中有6篇 [25, 28, 33, 34, 36, 39]（29%）報告了安全性。所納入系統評價的基本情況見表 1。
表1
納入系統評價的基本特征
2.3 系統評價結論匯總
系統評價的結論中，6篇 [26, 26, 30, 34, 37, 40]（29%）表明當前沒有足夠證據證明脊柱推拿治療腰背痛的效果是否優于其他干預措施，1篇 [24]（5%）表明其治療頸痛效果不清楚；3篇 [32, 35, 36]（14%）指出脊柱推拿與其他干預措施的總體效果無差異，但大部分證據數量和質量都不足，只有1篇 [35]（5%）說明其證據質量高；2篇 [39, 41]（9%）得出脊柱推拿治療腰背痛有效果，且相對其他干預較好；4篇 [27-29, 33]（19%）表明脊柱推拿對腰背痛可能有效或優于其他干預措施，但其中1篇 [28]指出其治療慢性腰背痛不比其他干預效果好；1篇 [38]（5%）提出有限的證據證明胸椎推拿可有效治療頸痛；3篇 [42-44]（14%）關于整骨療法的系統評價中有2篇 [43, 44]表明其能有效減輕急慢性腰背痛。
2.4 納入系統評價的方法學質量評價
方法學質量結果見表3。18篇 [24-32, 34, 37-44]（86%）系統評價沒有提供前期設計方案；4篇 [26, 30, 40, 41]（19%）對研究的選擇和數據的提取不具有可重復性或不清楚；3篇 [27, 31, 40]（14%）檢索策略存在漏洞；18篇 [24-32, 34, 37-44]（86%）沒有很好地在納入排除標準中考慮發表情況（如灰色文獻）；4篇 [25, 29, 32, 36]（19%）沒有提供納入和排除文獻的信息，1篇 [27]（5%）只提供了部分信息；所有研究均描述了納入研究的基本信息；20篇 [24-42, 44]評價了納入研究的科學性，同時解釋了納入研究的科學性對系統評價結論的影響；14篇 [24, 25, 27, 29, 30, 33, 34, 37-43]（67%）沒有評估發表偏倚；10篇 [24-26, 28-40]（48%）沒有說明利益沖突關系，4篇 [33, 39, 41, 42]（19%）不完全說明（表 2）。
表2
AMSTAR評分結果
3 討論
3.1 脊柱推拿治療頸部及腰背部疼痛的總體效果
從當前的情況來看，只有有限證據支持脊柱推拿治療腰背疼痛優于其他干預，部分證據顯示脊柱推拿對急性腰背痛的短期療效好。但大部分系統評價認為脊柱推拿對慢性腰背痛沒有顯著效果，僅針對慢性腰背痛的短期結局，脊柱推拿效果較好。而脊柱推拿對頸痛的效果是否優于其他治療尚存有爭議。
3.2 脊柱推拿治療腰背及頸部疼痛的結局指標
針對疼痛緩解，對急性腰背痛疼痛緩解短期有輕微效果，且相對其他治療有臨床意義 [29]。脊柱推拿對急性腰背痛的長短期疼痛緩解和功能狀態改善均優于假性治療或不治療，而相對其他治療如鎮痛劑、物理療法、鍛煉等沒有顯著差異 [31]，也有研究 [38, 40]表明脊柱推拿相對單個物理療法對疼痛和功能狀態的效果都很好，但自我實施的時候效果不佳，由此提示需要專業人員的實施干預，這與Kuczynski 等 [39]的結果一致，其結果表明由物理治療師實施脊柱推拿（或脊柱推拿加鍛煉）可有效改善各種急性腰背疼痛的結局。脊柱推拿對急性和亞急性非特異性腰背痛的短期疼痛緩解效果優于其他治療干預，且差異有臨床意義；中期疼痛緩解效果優于其他治療干預，但長期療效兩組無差異 [28, 33]。對慢性腰背痛患者疼痛緩解，脊柱推拿與假性治療相當 [25]。僅有有限的證據表明脊柱推拿對慢性腰背痛的短期效果優于物理治療、家庭背部鍛煉、不治療或安慰劑 [28]，高質量證據顯示脊柱推拿相對其他干預對慢性腰背痛疼痛短期緩解的差異有統計學意義，但臨床效果并不大。低質量證據顯示脊柱推拿對慢性腰背痛的短期疼痛效果并不優于不含有效成分的干預（如短波熱透）[35]和其他干預 [36]，脊柱推拿的中期及長期效果相對其他干預都無臨床差異 [33]。中等證據質量顯示脊柱推拿對于混合型（急性加慢性）腰背痛疼痛減輕的短期效果優于信息手冊，但長期效果無差異 [28]。有研究顯示，治療性鍛煉與脊柱推拿治療頸痛效果差異無臨床意義 [24]，中等質量證據表明脊柱推拿與脊柱關節松動用于混合性（急性加慢性）頸痛控制的長短期效果一致 [28]。
對于殘疾改善，中等質量證據顯示脊柱推拿相對熱透療法對急性腰背痛疼痛減輕短期有效且有臨床意義 [28, 29]，部分證據 [38]表明脊柱推拿結合鍛煉相比單獨鍛煉能顯著減輕長短期殘疾結局。治療慢性腰背痛的中短期及長期效果，不充分的證據表明相對部分其他治療（如非甾體類藥物）無臨床差異 [25, 33]，中等質量證據顯示脊柱推拿治療慢性腰背痛對殘疾改善優于物理療法和家庭鍛煉 [33]。脊柱推拿用于急性頸痛的證據不足 [28]。
考慮到功能狀態，有中等質量證據表明脊柱推拿對慢性頸痛的身體功能短期效果優于全科醫療保健和物理療法，與高科技康復鍛煉的長期與短期效果均一致，與熱透療法短期效果相當 [28]。高質量證據顯示脊柱推拿相對其他干預對慢性腰背痛功能狀態的短期有效，但臨床意義不大，低質量證據顯示脊柱推拿對于慢性腰背痛功能狀態的改善不優于不含有效成分的干預（如短波熱透療法）[35, 36]。
對于成本效果，有研究指出脊柱推拿的成本相對鍛煉和醫療保健 [31, 34]等干預更低。
3.3 脊柱推拿治療腰背及頸部疼痛的安全性
在關注了脊柱推拿安全性的系統評價中，Walker [33]研究指出脊柱推拿治療腰背痛時有輕微副作用，Parkinson [34]的系統評價則表明脊柱推拿治療腰背痛沒有副作用，Rubinstein [36]得出脊柱推拿用于急性腰背痛沒有嚴重副作用。相比于2006年 [10]的研究，其中提出脊柱推拿常發生輕微副作用，還可能引起嚴重并發癥，其納入的研究都是十年以前的，而隨著脊柱推拿的不斷發展，研究者們更加科學的深入研究，更多最新的證據表明脊柱推拿并不存在嚴重的副作用，且副作用發生率相對較低。
3.4 脊柱推拿中的整脊療法對腰背痛的效果
整脊療法治療腰背痛效果較好。3個系統評價針對整脊手法治療腰背痛進行了研究，其中2個 [43, 44]表明整脊治療相對短波透熱療法、常規治療、虛假治療或不治療、物理治療、特殊鍛煉等干預措施對腰背痛的效果較好，1個 [42]指出其效果與其他治療相當，但證據有限。1個研究 [44]顯示中等質量證據表明整脊療法相對其他療法能顯著改善急慢性非特異性腰背痛患者的疼痛和功能狀態，對慢性非特異性腰背痛其也能明顯減輕疼痛和改善功能狀態，還能顯著減輕產后婦女的腰背疼痛和改善功能狀態，少量證據顯示其有輕微副作用，如身體僵硬和疲勞。另一個研究 [43]也顯示，相對其他主動干預和安慰劑，整脊能顯著改善短期疼痛結局。
3.5 脊柱推拿系統評價的方法學質量
盡管系統評價被視為最佳的醫學證據形式，但并非所有系統評價都足夠可靠 [45, 46]。系統評價應該有嚴格的質量控制措施，才能為臨床實踐和衛生決策提供偏倚最小和趨于真實的科學證據 [47]。否則就有可能誤導用證者，因此進行嚴謹的質量評價是正確應用系統評價的前提。在本研究納入的21篇系統評價中，我們進行了AMSTAR方法學質量評價，結果發現有86%未提前注冊，這可能會影響系統評價的嚴謹性；19%對選擇研究和提取數據的過程缺乏可重復性，可能會造成最終結果的偏倚；86%在檢索時沒有很好地考慮發表情況，包括灰色文獻和語言限制等，可能會遺漏重要信息；67%沒有評估發表偏倚的系統評價可能未將符合標準的文獻全部納入，致使結果的真實性受到影響；67%的系統評價在利益關系和沖突的報告中存在缺陷，有可能潛在影響結果客觀性的利益關系。
此外，由于納入研究的結局指標復雜且差異性大，本研究無法定量合并分析其效應值，僅按原作者結論進行描述，可能導致本研究結果存在一定偏倚。
綜上所述，研究者對脊柱推拿治療腰背及頸部疼痛的研究質量在不斷提高，52%的研究是近期發表的。而在治療效果方面，現有有限證據顯示脊柱推拿治療急性腰背痛優于慢性腰背痛，短期效果優于長期效果，但總體來說其對慢性腰背痛和頸痛的療效不佳。從證據層面分析，這可能是由兩方面的原因引起：① 沒有充分的證據證明脊柱推拿對腰背和頸部疼痛有很好的療效，大部分系統評價納入的原始研究證據質量都不高；② 系統評價本身的方法學存在缺陷，正如評價結果所示，大部分系統評價都可能存在發表偏倚，這有可能會影響再評價的結果。從干預實施方面來看，這可能與脊柱推拿的不同手法和實施干預的人有關，專業人士提供的治療可能效果更好 [39]，而脊柱推拿中的整脊手法有較好的效果，值得進一步深入研究。所以對于尚存爭議的問題，如對急性腰背痛、頸痛的療效等，再評價的結果提示可能需要更高質量的研究去證明。
