引用本文： 鐘黛云, 劉愛軍, 駱楚君, 劉曉琦, 張建萍. 射頻消融術與胺碘酮比較治療房顫的藥物經濟學評價. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(9): 1018-1023. doi: 10.7507/1672-2531.20150170 復制
心房顫動（artrial fibrillation，AF）是臨床上最常見的快速性心律失常之一。我國流行病學調查顯示，30歲以上人群房顫患病率為0.77%，其隨著年齡增長而呈增長趨勢。在美國，超過200萬到300萬人患有房顫 [1]；在歐洲，超過600萬歐洲人患有房顫 [2]。隨著人口老齡化，其流行率將至少增加一倍 [3]。房顫會增加卒中風險和充血性心力衰竭風險。隨著患病率和住院成本的增加，房顫已給社會造成了嚴重的經濟負擔 [4, 5]。
射頻消融術（radiofrequency ablation，RFA）與胺碘酮均為房顫治療的主要方法 [6]，胺碘酮雖然療效較射頻消融低，但成本也低，且與其他抗心律失常藥物/射頻消融相比，并未增加患者的死亡風險。與胺碘酮相比，射頻消融更有效，但費用較高。治療費用的增長不僅加重了患者的經濟負擔，也同時加重了社會負擔。因此，比較兩種治療方法的成本-效果是目前亟待解決的問題。
近年有關RFA和胺碘酮兩種治療方法的研究集中在安全性及有效性評價上，國外有少量經濟學評價的相關文獻 [7, 8]，但至今未見對比兩種方法的經濟學系統評價。本文旨在對國內外已發表有關這兩種方法治療房顫的藥物經濟學研究進行系統評價，為臨床治療方案選擇、藥物遴選、藥物政策制定提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
同時測量和分析成本及效果的經濟學評價研究，包括成本-效果分析、成本-效用分析、成本-效益分析等。
1.1.2 研究對象
1.1.3 干預措施
試驗組接受射頻消融治療，對照組接受胺碘酮治療。
1.1.4 結局指標
增量成本效果比（incremental cost-effectiveness ratios，ICER）。
1.1.5 排除標準
摘要及全文不可及的文獻，非中、英文文獻。
1.2 文獻檢索與篩選
計算機檢索PubMed、The Cochrane Library、CNKI和CBM數據庫，搜集國內外公開發表的射頻消融與胺碘酮比較治療房顫的藥物經濟學文獻，檢索時限均從2000年至2014年。此外，追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括：atrial fibrillation、electrofulguration、radiofrequency、catheter ablation、rf ablation、pharmacoeconomic、economics、cost utility、cost effective、cost benefit、cost analysis、cost*；中文檢索詞包括：射頻消融術、胺碘酮、房顫治療、成本-效益、成本-效用、成本-效果等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 atrial fibrillation[MeSH] #2 electrofulguration #3 radiofrequency #4 catheter ablation #5 rf ablation #6 #2 OR #3 OR #4 OR #5 #7 pharmaco economic #8 economics #9 cost utility #10 cost effective #11 cost benefit #12 cost analysis #13 cost* #14 #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13 #15 #1 AND #6 AND #14
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料，并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括題目、第一作者、發表時間等；② 研究對象的基線特征，包括各組的樣本數、患者的年齡、性別和疾病狀況等；③ 干預的措施的具體細節、隨訪時間等；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的方法學質量評價
納入研究質量評價參照Papaioannou等 [9] 2012年衛生技術評估（HTA）報告中應用的評價表，包含研究問題的提出、相關產出的描述、模型設計、數據來源、敏感性分析、不確定性等藥物經濟學評價涉及的13個評價項目。每滿足評價表中的一個條件記1分，不滿足或不確定記為0分，滿分13分。其中滿足10分以上的研究為高質量，5～10分為中等質量，5分以下為低質量。
1.5 統計分析
對納入研究的臨床效果、成本、ICER值等數據進行定性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得中文文獻8篇，英文文獻816篇。經過逐層篩選，最終納入3個研究 [10-12]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征
表1
納入研究的基本情況
表2
納入研究采用的經濟學分析模型
表3
納入研究的結果
2.3 納入研究的方法學質量評價
結果見表 4。
表4
納入研究的方法學質量評價
2.4 經濟學評價結果
2.4.1 臨床效果
納入研究的臨床效果主要來自RCT，納入7個RCT的基本特征見表 5。其中Mckenna等 [10]的研究納入了3個RCT [13-15]，Chan等 [11]的研究納入了3個RCT [13, 15, 16]，Blackhouse等 [12]的研究納入了5個RCT [13, 14, 17, 18, 19]。RCT結果均顯示，射頻消融在房顫治愈率上效果優于胺碘酮。
表5
納入隨機對照試驗的基本特征
2.4.2 經濟學模型應用
納入研究應用的模型1篇采用了Markov模型 [8]，另2篇采用了一年的短期決策樹和長期的Markov模型 [10, 12]，詳見表 2。
2.4.3 成本分析
納入文獻的成本都包含了射頻消融的成本、手術并發癥的成本、藥物治療的成本；納入文獻均對成本進行了貼現，成本貼現率在3%～5%。
Chan等 [11]的研究成本是根據醫療保險償還率、醫院的賬目信息、從已發表的文獻獲得通脹調整值以及藥品費用紅皮書估算。重復消融的成本被假定為與第一療程的成本相同。生產力損失和個人護理費用等間接成本不包含在其中。采用Markov模型估計了射頻消融和胺碘酮終身治療成本，結果顯示前者治療成本較高。Mckenna等 [10]的研究中，成本來自基準成本表 [20]和最近的一項探討房顫在英國的費用的研究 [21]。與射頻消融相關的成本包括初始療程、重復療程和相關并發癥的處理。短期決策樹模型中藥物治療成本包括胺碘酮的藥物使用和管理成本，同時包括不良反應的管理。長期Markov模型中，藥物治療成本還包括患者日常管理費用（如抗凝治療）。Blackhouse等 [12]的研究中，成本來源主要來自一個已發表的研究 [22]和加拿大安大略省藥品成本項目 [23]。模型估計射頻消融的費用是$21 150，胺碘酮的費用是$12 611。3個文獻模型的研究均顯示，射頻消融的治療成本高于胺碘酮。
2.4.4 藥物經濟學評價結果
納入的3個研究通過建立模型對射頻消融和胺碘酮治療房顫的成本-效果進行藥物經濟學評價，均對貼現率進行了說明，給出了貼現情況下的成本、效果、ICER值等數據（表 3），射頻消融與胺碘酮相比，質量調整生命年更長，效用值更高，但其治療成本較高。
Chan等 [11]的研究ICER值范圍為$7 976～$29 068；Mckenna等 [10]的研究ICER值范圍為￡7 763～￡27 745；Blackhouse等 [12]的研究ICER值為$59 194。
Chan等 [11]的研究報道在研究時限和患者中風風險相同的情況下，55歲的患者ICER值（$7 976）明顯低于65歲的患者（$29 068），說明年齡因素明顯影響著ICER值。Mckenna等 [10]的研究報道在患者年齡和中風風險相同的情況下，研究時限為5年的與研究時限為終生相比，每增加1個QALY所需要的成本要高出2倍左右，說明模型研究時限對ICER值影響顯著；CHADS2評分即中風危險因素對ICER值的影響不大。
3 討論
本研究對射頻消融和胺碘酮治療房顫的成本-效果進行藥物經濟學系統評價，納入的3個研究中，多數研究采用短期決策樹，長期Markov模型，分析類型均為成本-效用分析。其結果顯示射頻消融較胺碘酮雖治療成本較高，但延長了患者的質量調整生命年。在英國，英國國家衛生與臨床技術優化研究所（NICE）使用￡20 000～￡30 000來確定對于NHS角度來說干預是否具有成本效果 [24]，若ICER為小于￡20 000，那么射頻消融治療具有潛在的成本效益。若介乎￡20 000到￡30 000之間，被認為是不明確的。大于￡30 000的ICER通常不符合成本效益。美國未明確成本效果閾值范圍，然而被廣泛引用的是$50 000～$100 000/QALY [25]。雖然各國閾值不同，但納入的研究中，所有ICER值都落在該國意愿支付范圍內。因此射頻消融與胺碘酮相比，是具有成本-效果的方案。
在我國，射頻消融在過去幾十年間得到了飛速發展。我國對于射頻消融的研究主要集中在療效及安全性方面，但仍未見經濟學方面的報道。國內一項對比導管射頻消融與藥物治療陣發性房顫療效的RCT [26]顯示，射頻消融較藥物治療有效性更高（73.1% vs. 11.5%）。
支付閾值是探討一種治療方案是否具有成本-效果的關鍵。與國外相比，中國對疾病治療的支付閾值未明確規定，但根據WHO關于藥物經濟學評價的推薦意見：ICER＜人均GDP，增加的成本完全值得；人均GDP＜ICER＜3倍人均GDP，增加的成本可以接受；ICER＞3 倍人均GDP，增加的成本不值得 [27]。考慮到國外的醫療情況、藥價、手術成本等因素與我國有所差別，本研究并未將文獻中的ICER值換算為人民幣進行分析，而是與文獻本國的支付閾值進行對比。
本研究的局限性：由于數據庫可及性以及文種的限制，本文僅檢索了中、英文文獻。國內關于房顫治療的經濟學文獻，只有藥物治療方面的，尚無關于射頻消融的經濟學文獻。故本文只納入了國外已發表的射頻消融和胺碘酮治療房顫的藥物經濟學評價。本研究納入的3個研究來自美國和英國，由于國外的經濟情況及醫療衛生條件、醫療保障制度、藥品費用、意愿支付閾值等與我國有所差距，因此本研究得到的數據在外推性上存在一定局限性，將國外研究同我國目前的實際情況結合起來，還有待進一步進行。
總之，本研究結果顯示，射頻消融雖能延長患者的質量調整生命年，但治療房顫的成本較高。從納入研究本國角度看來，射頻消融術的ICER值均在各國可接受閾值內，是具有成本-效果的方案。由于在我國尚無相關經濟學文獻，因此我國需要提高此領域藥物經濟學評價的質量，從而為射頻消融在我國的經濟性提供可靠證據，為臨床治療方案選擇、藥物遴選、藥物政策制定等提供參考。
心房顫動（artrial fibrillation，AF）是臨床上最常見的快速性心律失常之一。我國流行病學調查顯示，30歲以上人群房顫患病率為0.77%，其隨著年齡增長而呈增長趨勢。在美國，超過200萬到300萬人患有房顫 [1]；在歐洲，超過600萬歐洲人患有房顫 [2]。隨著人口老齡化，其流行率將至少增加一倍 [3]。房顫會增加卒中風險和充血性心力衰竭風險。隨著患病率和住院成本的增加，房顫已給社會造成了嚴重的經濟負擔 [4, 5]。
射頻消融術（radiofrequency ablation，RFA）與胺碘酮均為房顫治療的主要方法 [6]，胺碘酮雖然療效較射頻消融低，但成本也低，且與其他抗心律失常藥物/射頻消融相比，并未增加患者的死亡風險。與胺碘酮相比，射頻消融更有效，但費用較高。治療費用的增長不僅加重了患者的經濟負擔，也同時加重了社會負擔。因此，比較兩種治療方法的成本-效果是目前亟待解決的問題。
近年有關RFA和胺碘酮兩種治療方法的研究集中在安全性及有效性評價上，國外有少量經濟學評價的相關文獻 [7, 8]，但至今未見對比兩種方法的經濟學系統評價。本文旨在對國內外已發表有關這兩種方法治療房顫的藥物經濟學研究進行系統評價，為臨床治療方案選擇、藥物遴選、藥物政策制定提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
同時測量和分析成本及效果的經濟學評價研究，包括成本-效果分析、成本-效用分析、成本-效益分析等。
1.1.2 研究對象
1.1.3 干預措施
試驗組接受射頻消融治療，對照組接受胺碘酮治療。
1.1.4 結局指標
增量成本效果比（incremental cost-effectiveness ratios，ICER）。
1.1.5 排除標準
摘要及全文不可及的文獻，非中、英文文獻。
1.2 文獻檢索與篩選
計算機檢索PubMed、The Cochrane Library、CNKI和CBM數據庫，搜集國內外公開發表的射頻消融與胺碘酮比較治療房顫的藥物經濟學文獻，檢索時限均從2000年至2014年。此外，追溯納入研究的參考文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括：atrial fibrillation、electrofulguration、radiofrequency、catheter ablation、rf ablation、pharmacoeconomic、economics、cost utility、cost effective、cost benefit、cost analysis、cost*；中文檢索詞包括：射頻消融術、胺碘酮、房顫治療、成本-效益、成本-效用、成本-效果等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 atrial fibrillation[MeSH] #2 electrofulguration #3 radiofrequency #4 catheter ablation #5 rf ablation #6 #2 OR #3 OR #4 OR #5 #7 pharmaco economic #8 economics #9 cost utility #10 cost effective #11 cost benefit #12 cost analysis #13 cost* #14 #7 OR #8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13 #15 #1 AND #6 AND #14
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位評價員獨立篩選文獻、提取資料，并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括題目、第一作者、發表時間等；② 研究對象的基線特征，包括各組的樣本數、患者的年齡、性別和疾病狀況等；③ 干預的措施的具體細節、隨訪時間等；④ 所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的方法學質量評價
納入研究質量評價參照Papaioannou等 [9] 2012年衛生技術評估（HTA）報告中應用的評價表，包含研究問題的提出、相關產出的描述、模型設計、數據來源、敏感性分析、不確定性等藥物經濟學評價涉及的13個評價項目。每滿足評價表中的一個條件記1分，不滿足或不確定記為0分，滿分13分。其中滿足10分以上的研究為高質量，5～10分為中等質量，5分以下為低質量。
1.5 統計分析
對納入研究的臨床效果、成本、ICER值等數據進行定性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得中文文獻8篇，英文文獻816篇。經過逐層篩選，最終納入3個研究 [10-12]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征
表1
納入研究的基本情況
表2
納入研究采用的經濟學分析模型
表3
納入研究的結果
2.3 納入研究的方法學質量評價
結果見表 4。
表4
納入研究的方法學質量評價
2.4 經濟學評價結果
2.4.1 臨床效果
納入研究的臨床效果主要來自RCT，納入7個RCT的基本特征見表 5。其中Mckenna等 [10]的研究納入了3個RCT [13-15]，Chan等 [11]的研究納入了3個RCT [13, 15, 16]，Blackhouse等 [12]的研究納入了5個RCT [13, 14, 17, 18, 19]。RCT結果均顯示，射頻消融在房顫治愈率上效果優于胺碘酮。
表5
納入隨機對照試驗的基本特征
2.4.2 經濟學模型應用
納入研究應用的模型1篇采用了Markov模型 [8]，另2篇采用了一年的短期決策樹和長期的Markov模型 [10, 12]，詳見表 2。
2.4.3 成本分析
納入文獻的成本都包含了射頻消融的成本、手術并發癥的成本、藥物治療的成本；納入文獻均對成本進行了貼現，成本貼現率在3%～5%。
Chan等 [11]的研究成本是根據醫療保險償還率、醫院的賬目信息、從已發表的文獻獲得通脹調整值以及藥品費用紅皮書估算。重復消融的成本被假定為與第一療程的成本相同。生產力損失和個人護理費用等間接成本不包含在其中。采用Markov模型估計了射頻消融和胺碘酮終身治療成本，結果顯示前者治療成本較高。Mckenna等 [10]的研究中，成本來自基準成本表 [20]和最近的一項探討房顫在英國的費用的研究 [21]。與射頻消融相關的成本包括初始療程、重復療程和相關并發癥的處理。短期決策樹模型中藥物治療成本包括胺碘酮的藥物使用和管理成本，同時包括不良反應的管理。長期Markov模型中，藥物治療成本還包括患者日常管理費用（如抗凝治療）。Blackhouse等 [12]的研究中，成本來源主要來自一個已發表的研究 [22]和加拿大安大略省藥品成本項目 [23]。模型估計射頻消融的費用是$21 150，胺碘酮的費用是$12 611。3個文獻模型的研究均顯示，射頻消融的治療成本高于胺碘酮。
2.4.4 藥物經濟學評價結果
納入的3個研究通過建立模型對射頻消融和胺碘酮治療房顫的成本-效果進行藥物經濟學評價，均對貼現率進行了說明，給出了貼現情況下的成本、效果、ICER值等數據（表 3），射頻消融與胺碘酮相比，質量調整生命年更長，效用值更高，但其治療成本較高。
Chan等 [11]的研究ICER值范圍為$7 976～$29 068；Mckenna等 [10]的研究ICER值范圍為￡7 763～￡27 745；Blackhouse等 [12]的研究ICER值為$59 194。
Chan等 [11]的研究報道在研究時限和患者中風風險相同的情況下，55歲的患者ICER值（$7 976）明顯低于65歲的患者（$29 068），說明年齡因素明顯影響著ICER值。Mckenna等 [10]的研究報道在患者年齡和中風風險相同的情況下，研究時限為5年的與研究時限為終生相比，每增加1個QALY所需要的成本要高出2倍左右，說明模型研究時限對ICER值影響顯著；CHADS2評分即中風危險因素對ICER值的影響不大。
3 討論
本研究對射頻消融和胺碘酮治療房顫的成本-效果進行藥物經濟學系統評價，納入的3個研究中，多數研究采用短期決策樹，長期Markov模型，分析類型均為成本-效用分析。其結果顯示射頻消融較胺碘酮雖治療成本較高，但延長了患者的質量調整生命年。在英國，英國國家衛生與臨床技術優化研究所（NICE）使用￡20 000～￡30 000來確定對于NHS角度來說干預是否具有成本效果 [24]，若ICER為小于￡20 000，那么射頻消融治療具有潛在的成本效益。若介乎￡20 000到￡30 000之間，被認為是不明確的。大于￡30 000的ICER通常不符合成本效益。美國未明確成本效果閾值范圍，然而被廣泛引用的是$50 000～$100 000/QALY [25]。雖然各國閾值不同，但納入的研究中，所有ICER值都落在該國意愿支付范圍內。因此射頻消融與胺碘酮相比，是具有成本-效果的方案。
在我國，射頻消融在過去幾十年間得到了飛速發展。我國對于射頻消融的研究主要集中在療效及安全性方面，但仍未見經濟學方面的報道。國內一項對比導管射頻消融與藥物治療陣發性房顫療效的RCT [26]顯示，射頻消融較藥物治療有效性更高（73.1% vs. 11.5%）。
支付閾值是探討一種治療方案是否具有成本-效果的關鍵。與國外相比，中國對疾病治療的支付閾值未明確規定，但根據WHO關于藥物經濟學評價的推薦意見：ICER＜人均GDP，增加的成本完全值得；人均GDP＜ICER＜3倍人均GDP，增加的成本可以接受；ICER＞3 倍人均GDP，增加的成本不值得 [27]。考慮到國外的醫療情況、藥價、手術成本等因素與我國有所差別，本研究并未將文獻中的ICER值換算為人民幣進行分析，而是與文獻本國的支付閾值進行對比。
本研究的局限性：由于數據庫可及性以及文種的限制，本文僅檢索了中、英文文獻。國內關于房顫治療的經濟學文獻，只有藥物治療方面的，尚無關于射頻消融的經濟學文獻。故本文只納入了國外已發表的射頻消融和胺碘酮治療房顫的藥物經濟學評價。本研究納入的3個研究來自美國和英國，由于國外的經濟情況及醫療衛生條件、醫療保障制度、藥品費用、意愿支付閾值等與我國有所差距，因此本研究得到的數據在外推性上存在一定局限性，將國外研究同我國目前的實際情況結合起來，還有待進一步進行。
總之，本研究結果顯示，射頻消融雖能延長患者的質量調整生命年，但治療房顫的成本較高。從納入研究本國角度看來，射頻消融術的ICER值均在各國可接受閾值內，是具有成本-效果的方案。由于在我國尚無相關經濟學文獻，因此我國需要提高此領域藥物經濟學評價的質量，從而為射頻消融在我國的經濟性提供可靠證據，為臨床治療方案選擇、藥物遴選、藥物政策制定等提供參考。
