引用本文： 李斌, 劉雪龍, 蘇棋, 徐國康. 關節鏡下自體腘繩肌腱與同種異體肌腱移植重建前交叉韌帶效果的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(8): 967-973. doi: 10.7507/1672-2531.20150161 復制
前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷在人群中非常常見，多由于高速或慢速膝關節脫位引起，通常造成膝關節不穩而繼發其他結構的損傷，嚴重影響關節功能。在美國每年前交叉韌帶損傷的發生率約為1/3 000，醫療費用每年約15億美元 [1-3]。手術重建前交叉韌帶是目前臨床較為普遍且療效良好的臨床措施 [4-6]。關節鏡下重建交叉韌帶已有較多研究 [7-9]，而重建前交叉韌帶可采用自體腘繩肌腱移植和異體肌腱移植，但何者效果更好，尚存在爭議 [10-12]。為此，我們采用系統評價和Meta分析的方法，對關節鏡下自體腘繩肌腱移植與異體肌腱移植重建前交叉韌帶的效果進行了全面評價，以期為臨床實踐提供決策參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）或半隨機對照試驗（quasi-RCT）。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
診斷為單側前交叉韌帶損傷的患者，年齡≥ 15歲，其種族、國籍、病程不限。排除既往有前交叉韌帶手術史，雙側前交叉韌帶損傷，合并類風濕性關節炎、痛風，合并后交叉韌帶損傷，骨骼未發育成熟者。
1.1.3 干預措施
試驗組采用自體腘繩肌腱移植，對照組采用異體肌腱移植。手術術式均為單束重建。隨訪時間至少1年。
1.1.4 結局指標
① 物理指標：前后抽屜試驗（Lachman test）、軸移試驗（Pivot shift test）；② 術后功能康復指標：關節活動度（ROM）、KT-1000/2000試驗、國際膝關節文獻委員會膝關節評估表（The international knee documentation committee knee evaluation form，IKDC評分）、Lysholm評分、滕納爾活動指數量表（Tegner activity scale）、跳躍試驗（Harner vertical jump test，Daniel 1-legged hop test）等。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的文獻；② 原始文獻無法提取相關數據，且聯系作者也無法獲取者。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2015年第2期）、CNKI、VIP和WanFang Data，搜集自體腘繩肌腱移植與同種異體肌腱移植重建前交叉韌帶效果比較的相關RCT和quasi-RCT，檢索時限均為從建庫至2015年2月。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括anterior cruciate ligament、anterior cruciate ligament reconstruction、autograft、allograft、randomized controlled trial、controlled clinical trial；中文檢索詞包括自體腘繩肌腱、同種異體肌腱、前交叉韌帶、隨機對照試驗、半隨機對照試驗等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 anterior cruciate ligament*[Title/Abstract] #2 “anterior cruciate ligament reconstruction”[Mesh] #3 #1 OR #2 #4 autograft[Title/Abstract] #5 allograft[Title/Abstract] #6 #4 OR #5 #7 random*[Title/Abstract] #8 “randomized controlled trial”[Publication Type] OR “randomized controlled trials as topic”[Mesh] OR “controlled clinical trial”[Publication Type] #9 #7 OR #8 #10 #3 AND #6 AND #9
1.3 文獻篩選及資料提取
由2位研究者獨立進行文獻篩選和資料提取，并交叉核對，如遇分歧，則討論解決或交由第三位研究者裁決，缺乏的資料盡量與原作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括文題、作者、發表時間、文獻來源等；② 研究對象的基線情況和干預措施的具體細節；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所評價的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立按照Cochrane協作網針對RCT的偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險，如遇分歧，則討論解決或交由第三位研究者裁決。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析。計數資料用相對危險度（RR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準設為α=0.1），并結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻篇，經逐層篩選后，最終納入6個RCT [13-18]，535例膝關節。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 Lachman試驗
共納入4個RCT [13-16, 18]，包含350例膝關節。隨機效應模型Meta分析結果顯示：自體腘繩肌腱移植組與同種異體肌腱移植組的術后1年Lachman試驗陽性率差異無統計學意義[RR=1.25，95%CI（0.92，1.71），P=0.15]（圖 2）
圖2
自體腘繩肌腱移植組與同種異體肌腱移植組術后1年Lachman試驗陽性率比較的Meta分析
2.3.2 軸移試驗
共納入5個RCT [14-18]，包含452例膝關節。隨機效應模型Meta分析結果顯示：自體腘繩肌腱移植組與同種異體肌腱移植組的術后1年軸移試驗陽性率差異無統計學意義[RR=1.04，95%CI（0.93，1.17），P=0.47]（圖 3）。
圖3
自體腘繩肌腱移植組與同種異體肌腱移組植術后1年Pivot shift試驗陽性率比較的Meta分析
2.3.3 關節活動度
共納入4個RCT [15-18]，包含387例膝關節。固定效應模型Meta分析結果顯示：自體腘繩肌腱移植組與同種異體肌腱移植組的術后1年關節活動度在正常范圍內的患者占比差異無統計學意義[RR=1.00，95%CI（0.94，1.05），P=0.87]（圖 4）。
圖4
自體腘繩肌腱移植組與同種異體肌腱移植組術后1年關節活動度（在正常范圍內）的比較的Meta分析
2.3.4 KT-1000/2000試驗
共納入4個RCT [13-16]，包含401例膝關節。隨機效應模型Meta分析結果顯示：自體腘繩肌腱移植組與同種異體肌腱移植組的術后1年KT-1000/2000試驗測量值差異無統計學意義[MD= -0.79，95%CI（-1.78，0.20），P=0.12]（圖 5）。
圖5
自體腘繩肌腱移植組與同種異體肌腱移植組術后1年KT-1000/2000試驗測量值比較的Meta分析
2.3.5 IKDC評分
共納入4個RCT [14-17]，包含420例膝關節。固定效應模型Meta分析結果顯示：自體腘繩肌腱移植組與同種異體肌腱移植組的術后1年IKDC評分在正常范圍內的患者占比差異無統計學意義[RR=1.03，95%CI（0.96，1.10），P=0.42]（圖 6）。
圖6
自體腘繩肌腱移植組與同種異體肌腱移植組術后1年IKDC評分在正常范圍內的患者占比比較的Meta分析
2.3.6 Lysholm評分
共納入4個RCT [13-15, 18]，包含247例膝關節。固定效應模型Meta分析結果顯示：自體腘繩肌腱移植組與同種異體肌腱移植組的術后1年Lysholm評分差異無統計學意義[MD=0.23，95%CI（-1.86，2.33），P=0.83]（圖 7）。
圖7
自體腘繩肌腱移植組與同種異體肌腱移植組術后1年Lysholm評分比較的Meta分析
2.3.7 滕納爾活動指數評分
共納入3個RCT [13-15]，包含215例膝關節。固定效應模型Meta分析結果顯示：自體腘繩肌腱移植組與同種異體肌腱移植組的術后1年滕納爾活動指數評分差異無統計學意義[MD= 0.11，95%CI（-0.21，0.43），P=0.50]（圖 8）。
圖8
自體腘繩肌腱移植組與同種異體肌腱移植組術后1年滕納爾活動指數評分比較的Meta分析
2.3.8 跳躍試驗（Harner
vertical jump test，Daniel 1-legged hop test）共納入2個RCT [15, 16]，包含253例膝關節。固定效應模型Meta分析結果顯示：自體腘繩肌腱移植組與同種異體肌腱移植組的術后1年Harner vertical jump test陽性率[RR=1.03，95%CI（0.95，1.11），P=0.50]和Daniel 1-legged hop test陽性率[RR=1.03，95%CI（0.96，1.10），P=0.48]差異均無統計學意義（圖 9）。
圖9
自體腘繩肌腱移植與同種異體肌腱移植術后1年跳躍試驗陽性率比較的Meta分析
3 討論
本研究采用系統評價和Meta分析方法，對自體腘繩肌腱移植與同種異體肌腱移植重建前交叉韌帶的術后膝關節穩定性和功能康復情況進行了綜合評價。在術后膝關節穩定性方面，采用了抽屜試驗和軸移試驗進行評價，在術后功能康復情況方面，采用了關節活動度、KT-1000/2000試驗、IKDC評分、Lysholm評分、滕納爾活動指數量表和跳躍試驗進行評價，結果顯示，兩組在上述指標上差異均無統計學意義，提示同種異體移植和自體移植重建ACL的療效相近。
最常用的重建材料有骨 - 腱 - 骨、同種異體肌腱、股四頭肌腱、胭繩肌肌腱等。其中骨 - 腱 - 骨被認為是重建交叉韌帶的金標準，由于取骨 - 腱 - 骨可能產生膝前疼痛和髕韌帶斷裂等合并癥，現在應用最廣泛的重建材料是同種異體肌腱和自體胭繩肌肌腱。自體胭繩肌肌腱生物相容性好，僅需要滑液的滋養即可完成韌帶化，而同種異體肌腱的韌帶化依賴血管生長，異體肌腱移植后的修復過程要比自體胭繩肌腱復雜，早期可能因免疫反應導致大量炎性滲出引起大量關節積液，術后感染率升高，且積液中高濃度生物酶會造成韌帶松弛。但同種異體肌腱移植的最大優點，是不給患者增加新的創傷，不損害患者原有肌腱的功能，且手術時間短、創傷小，可根據需要隨意取材，患者也樂于接受，特別是自體胭繩肌腱來源受限時，更顯示出其優越性。
此外，骨 - 髕腱 - 骨自體和異體移植重建前交叉韌帶的Meta分析結果 [19-23]也表明，異體移植與自體移植患者相比，未發現明顯異常，再手術率、IKDC評分、前后抽屜試驗，軸移試驗，跳躍及回歸運動等指標，兩者均無明顯差異。
本研究的局限性：① 部分納入研究隨機序列的產生方法和分配隱藏方法不清楚，所有研究均未報告盲法情況，多數納入研究存在退出/失訪情況，因此納入研究存在偏倚風險的較大可能性；② 受納入研究的限制，我們無法根據異體或自體肌腱的不同等方面進行亞組分析；③ 本次系統評價只限定納入中、英文文獻，且最終納入的均為英文文獻，存在語種偏倚的可能性。這些局限性，均可能影響本次Meta分析結果的可靠性。
綜上所述，目前的證據顯示，關節鏡下采用自體腘繩肌腱或同種異體肌腱移植進行前交叉韌帶重建的效果相當。受納入研究數量和質量所限，上述結論尚需開展更多大樣本高質量的研究進行驗證。
前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）損傷在人群中非常常見，多由于高速或慢速膝關節脫位引起，通常造成膝關節不穩而繼發其他結構的損傷，嚴重影響關節功能。在美國每年前交叉韌帶損傷的發生率約為1/3 000，醫療費用每年約15億美元 [1-3]。手術重建前交叉韌帶是目前臨床較為普遍且療效良好的臨床措施 [4-6]。關節鏡下重建交叉韌帶已有較多研究 [7-9]，而重建前交叉韌帶可采用自體腘繩肌腱移植和異體肌腱移植，但何者效果更好，尚存在爭議 [10-12]。為此，我們采用系統評價和Meta分析的方法，對關節鏡下自體腘繩肌腱移植與異體肌腱移植重建前交叉韌帶的效果進行了全面評價，以期為臨床實踐提供決策參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）或半隨機對照試驗（quasi-RCT）。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
診斷為單側前交叉韌帶損傷的患者，年齡≥ 15歲，其種族、國籍、病程不限。排除既往有前交叉韌帶手術史，雙側前交叉韌帶損傷，合并類風濕性關節炎、痛風，合并后交叉韌帶損傷，骨骼未發育成熟者。
1.1.3 干預措施
試驗組采用自體腘繩肌腱移植，對照組采用異體肌腱移植。手術術式均為單束重建。隨訪時間至少1年。
1.1.4 結局指標
① 物理指標：前后抽屜試驗（Lachman test）、軸移試驗（Pivot shift test）；② 術后功能康復指標：關節活動度（ROM）、KT-1000/2000試驗、國際膝關節文獻委員會膝關節評估表（The international knee documentation committee knee evaluation form，IKDC評分）、Lysholm評分、滕納爾活動指數量表（Tegner activity scale）、跳躍試驗（Harner vertical jump test，Daniel 1-legged hop test）等。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的文獻；② 原始文獻無法提取相關數據，且聯系作者也無法獲取者。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library（2015年第2期）、CNKI、VIP和WanFang Data，搜集自體腘繩肌腱移植與同種異體肌腱移植重建前交叉韌帶效果比較的相關RCT和quasi-RCT，檢索時限均為從建庫至2015年2月。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括anterior cruciate ligament、anterior cruciate ligament reconstruction、autograft、allograft、randomized controlled trial、controlled clinical trial；中文檢索詞包括自體腘繩肌腱、同種異體肌腱、前交叉韌帶、隨機對照試驗、半隨機對照試驗等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 anterior cruciate ligament*[Title/Abstract] #2 “anterior cruciate ligament reconstruction”[Mesh] #3 #1 OR #2 #4 autograft[Title/Abstract] #5 allograft[Title/Abstract] #6 #4 OR #5 #7 random*[Title/Abstract] #8 “randomized controlled trial”[Publication Type] OR “randomized controlled trials as topic”[Mesh] OR “controlled clinical trial”[Publication Type] #9 #7 OR #8 #10 #3 AND #6 AND #9
1.3 文獻篩選及資料提取
由2位研究者獨立進行文獻篩選和資料提取，并交叉核對，如遇分歧，則討論解決或交由第三位研究者裁決，缺乏的資料盡量與原作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括文題、作者、發表時間、文獻來源等；② 研究對象的基線情況和干預措施的具體細節；③ 偏倚風險評價的關鍵要素；④ 所評價的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名研究者獨立按照Cochrane協作網針對RCT的偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險，如遇分歧，則討論解決或交由第三位研究者裁決。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析。計數資料用相對危險度（RR）為效應指標，計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準設為α=0.1），并結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻篇，經逐層篩選后，最終納入6個RCT [13-18]，535例膝關節。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 Lachman試驗
共納入4個RCT [13-16, 18]，包含350例膝關節。隨機效應模型Meta分析結果顯示：自體腘繩肌腱移植組與同種異體肌腱移植組的術后1年Lachman試驗陽性率差異無統計學意義[RR=1.25，95%CI（0.92，1.71），P=0.15]（圖 2）
圖2
自體腘繩肌腱移植組與同種異體肌腱移植組術后1年Lachman試驗陽性率比較的Meta分析
2.3.2 軸移試驗
共納入5個RCT [14-18]，包含452例膝關節。隨機效應模型Meta分析結果顯示：自體腘繩肌腱移植組與同種異體肌腱移植組的術后1年軸移試驗陽性率差異無統計學意義[RR=1.04，95%CI（0.93，1.17），P=0.47]（圖 3）。
圖3
自體腘繩肌腱移植組與同種異體肌腱移組植術后1年Pivot shift試驗陽性率比較的Meta分析
2.3.3 關節活動度
共納入4個RCT [15-18]，包含387例膝關節。固定效應模型Meta分析結果顯示：自體腘繩肌腱移植組與同種異體肌腱移植組的術后1年關節活動度在正常范圍內的患者占比差異無統計學意義[RR=1.00，95%CI（0.94，1.05），P=0.87]（圖 4）。
圖4
自體腘繩肌腱移植組與同種異體肌腱移植組術后1年關節活動度（在正常范圍內）的比較的Meta分析
2.3.4 KT-1000/2000試驗
共納入4個RCT [13-16]，包含401例膝關節。隨機效應模型Meta分析結果顯示：自體腘繩肌腱移植組與同種異體肌腱移植組的術后1年KT-1000/2000試驗測量值差異無統計學意義[MD= -0.79，95%CI（-1.78，0.20），P=0.12]（圖 5）。
圖5
自體腘繩肌腱移植組與同種異體肌腱移植組術后1年KT-1000/2000試驗測量值比較的Meta分析
2.3.5 IKDC評分
共納入4個RCT [14-17]，包含420例膝關節。固定效應模型Meta分析結果顯示：自體腘繩肌腱移植組與同種異體肌腱移植組的術后1年IKDC評分在正常范圍內的患者占比差異無統計學意義[RR=1.03，95%CI（0.96，1.10），P=0.42]（圖 6）。
圖6
自體腘繩肌腱移植組與同種異體肌腱移植組術后1年IKDC評分在正常范圍內的患者占比比較的Meta分析
2.3.6 Lysholm評分
共納入4個RCT [13-15, 18]，包含247例膝關節。固定效應模型Meta分析結果顯示：自體腘繩肌腱移植組與同種異體肌腱移植組的術后1年Lysholm評分差異無統計學意義[MD=0.23，95%CI（-1.86，2.33），P=0.83]（圖 7）。
圖7
自體腘繩肌腱移植組與同種異體肌腱移植組術后1年Lysholm評分比較的Meta分析
2.3.7 滕納爾活動指數評分
共納入3個RCT [13-15]，包含215例膝關節。固定效應模型Meta分析結果顯示：自體腘繩肌腱移植組與同種異體肌腱移植組的術后1年滕納爾活動指數評分差異無統計學意義[MD= 0.11，95%CI（-0.21，0.43），P=0.50]（圖 8）。
圖8
自體腘繩肌腱移植組與同種異體肌腱移植組術后1年滕納爾活動指數評分比較的Meta分析
2.3.8 跳躍試驗（Harner
vertical jump test，Daniel 1-legged hop test）共納入2個RCT [15, 16]，包含253例膝關節。固定效應模型Meta分析結果顯示：自體腘繩肌腱移植組與同種異體肌腱移植組的術后1年Harner vertical jump test陽性率[RR=1.03，95%CI（0.95，1.11），P=0.50]和Daniel 1-legged hop test陽性率[RR=1.03，95%CI（0.96，1.10），P=0.48]差異均無統計學意義（圖 9）。
圖9
自體腘繩肌腱移植與同種異體肌腱移植術后1年跳躍試驗陽性率比較的Meta分析
3 討論
本研究采用系統評價和Meta分析方法，對自體腘繩肌腱移植與同種異體肌腱移植重建前交叉韌帶的術后膝關節穩定性和功能康復情況進行了綜合評價。在術后膝關節穩定性方面，采用了抽屜試驗和軸移試驗進行評價，在術后功能康復情況方面，采用了關節活動度、KT-1000/2000試驗、IKDC評分、Lysholm評分、滕納爾活動指數量表和跳躍試驗進行評價，結果顯示，兩組在上述指標上差異均無統計學意義，提示同種異體移植和自體移植重建ACL的療效相近。
最常用的重建材料有骨 - 腱 - 骨、同種異體肌腱、股四頭肌腱、胭繩肌肌腱等。其中骨 - 腱 - 骨被認為是重建交叉韌帶的金標準，由于取骨 - 腱 - 骨可能產生膝前疼痛和髕韌帶斷裂等合并癥，現在應用最廣泛的重建材料是同種異體肌腱和自體胭繩肌肌腱。自體胭繩肌肌腱生物相容性好，僅需要滑液的滋養即可完成韌帶化，而同種異體肌腱的韌帶化依賴血管生長，異體肌腱移植后的修復過程要比自體胭繩肌腱復雜，早期可能因免疫反應導致大量炎性滲出引起大量關節積液，術后感染率升高，且積液中高濃度生物酶會造成韌帶松弛。但同種異體肌腱移植的最大優點，是不給患者增加新的創傷，不損害患者原有肌腱的功能，且手術時間短、創傷小，可根據需要隨意取材，患者也樂于接受，特別是自體胭繩肌腱來源受限時，更顯示出其優越性。
此外，骨 - 髕腱 - 骨自體和異體移植重建前交叉韌帶的Meta分析結果 [19-23]也表明，異體移植與自體移植患者相比，未發現明顯異常，再手術率、IKDC評分、前后抽屜試驗，軸移試驗，跳躍及回歸運動等指標，兩者均無明顯差異。
本研究的局限性：① 部分納入研究隨機序列的產生方法和分配隱藏方法不清楚，所有研究均未報告盲法情況，多數納入研究存在退出/失訪情況，因此納入研究存在偏倚風險的較大可能性；② 受納入研究的限制，我們無法根據異體或自體肌腱的不同等方面進行亞組分析；③ 本次系統評價只限定納入中、英文文獻，且最終納入的均為英文文獻，存在語種偏倚的可能性。這些局限性，均可能影響本次Meta分析結果的可靠性。
綜上所述，目前的證據顯示，關節鏡下采用自體腘繩肌腱或同種異體肌腱移植進行前交叉韌帶重建的效果相當。受納入研究數量和質量所限，上述結論尚需開展更多大樣本高質量的研究進行驗證。
