引用本文： 周晨辰, 楊明, 王武濤, 顧向晨, 楊博, 衣魯江, 劉志佳, 傅點, 於飛, 薛澄. 腹腔鏡與開放性腎切除術比較治療多囊腎病有效性和安全性的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(8): 930-937. doi: 10.7507/1672-2531.20150156 復制
常染色體顯性多囊腎病（autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD）是以雙側腎臟出現多方囊泡為特點的遺傳性腎病，常伴有腎外器官的囊腫。囊泡常在成年期左右被檢測到，并隨著年齡的增大逐漸壓迫或代替正常腎組織，從而引起腎功能的下降 [1, 2]。囊腫生長過程中易發生自發性破裂和出血，約50%的患者出現囊泡出血，約85%的ADPKD患者伴有腹痛。同時囊泡也容易誘發尿路結石和感染等，嚴重影響患者的生活質量 [3]。腹痛、感染和結石反復發生的患者常選用腎切除術來進行外科治療。此外，Rayner等 [4]報道，腎移植前原腎不切除的ADPKD患者易發尿膿毒癥而致死。需要進行腎移植的ADPKD患者如果多囊腎體積過大，導致髂窩無法安全置入移植腎的情況同樣需要進行腎切除術。
由于多囊腎往往體積巨大，傳統上腎切除多采用側切或經腹開放手術，并伴有較高的病死率 [5]。由于腹腔鏡腎切除術具有住院日少、術后疼痛少、恢復速度快等優點，近年來不少醫院開始采用這一術式進行ADPKD腎切除。然而Seshadri等 [2]發現，腹腔鏡手術更易出現囊泡破裂、臟器損傷等并發癥，但腹腔鏡腎切除術的報道相對較少，加之ADPKD為罕見腎臟病，故目前尚缺乏對腹腔鏡腎切除術和開放手術的系統評價，其利弊未知。本研究旨在采用系統評價和Meta分析的方法，對腹腔鏡腎切除術與開放手術治療ADPKD的療效和安全性進行綜合評價，以期為臨床術式選擇提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）、非隨機的臨床對照試驗、前瞻性或回顧性隊列研究。
1.1.2 研究對象
ADPKD成年患者，其種族、國籍、病程不限。
1.1.3 干預措施
試驗組采用腹腔鏡腎切除術治療，對照組采用開放手術治療。
1.1.4 結局指標
① 平均住院日；② 手術時間；③ 輸血率；④ 術中嗎啡使用量；⑤ 手術失血量；⑥ 切除組織重量；⑦ 并發癥發生率。
1.1.5 排除標準
① 手術方式為部分腎臟切除術；② 重復發表的文獻；③ Meta分析所需數據不全，與作者聯系后仍無法獲得所需數據的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索MEDLINE、EMbase、The Cochrane Library（2015年1期）、Web of Science、CBM和WanFang Data數據庫，搜集腹腔鏡手術與開腹手術比較切除ADPKD腎臟的相關臨床研究，檢索時限均從建庫至2015年1月。英文檢索詞包括：autosomal dominant polycystic kidney disease、ADPKD、nephrectomy、laparoscopic nephrectomy、open surgery or open nephrectomy；中文檢索詞包括：常染色體顯性多囊腎病、多囊腎病、腎切除術、腹腔鏡腎切除術、開放手術或開放腎切除術。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 autosomal dominant polycystic kidney disease OR polycystic kidney disease OR inherited polycystic kidney OR congenital polycystic kidney OR ADPKD OR PKD #2 nephrectomy OR nephrectomize OR SNX OR STNx OR kidney resection OR kidney removal #3 contralateral nephrectomy OR laparoscopic nephrectomy OR open nephrectomy OR laparonephrectomy OR radical nephrectomy OR uninephrectomy OR LLDN OR RAPN #4 #2 OR #3 #5 #1 AND #4
1.3 文獻篩選及資料提取
由2位評價員獨立篩選文獻和提取資料，并交叉核對，如遇分歧，則交由第三位研究者裁決，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括第一作者、發表年份、國家等；② 研究對象的基本特征，包括種族、各組患者的例數、年齡、手術指征中腹痛和囊泡出血等的發生情況、干預措施的具體細節；③ 研究設計類型和偏倚風險評價的關鍵要素；④ 研究所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名評價員獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對，如遇分歧，則交由第三位研究者裁決。由于我們納入的研究均為隊列研究，因此采用了觀察性研究的偏倚風險評估工具Newcastle-Ottawa Scale （NOS量表）評價其偏倚風險。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.4軟件進行Meta分析。計數資料采用比值比（OR）、計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。首先采用χ2檢驗對各研究結果間的異質性進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。若各研究結果間存在明顯的臨床異質性性，則采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理 [6]。本研究根據研究地域的不同進行了亞組分析，并剔除低質量研究進行了敏感性分析。采用漏斗圖和Egger’s檢驗分析潛在的發表偏倚 [7]，Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻204篇，經逐層篩選后，最終納入6個回顧性隊列研究 [1, 2, 5, 8-11]，文獻篩選流程及結果見圖 1。6個研究共包括182例ADPKD患者，其中91例（50%）患者接受腹腔鏡腎切除術，另外91例（50%）患者接受開放手術。6個研究均為單中心研究，其中2個來自歐洲，3個來自北美洲，1個來自亞洲。3個研究報告了單側或雙側腎切除例數，3個研究報告了手術路徑。所有研究均在成年患者中進行。4個研究報告了腎切除手術指征，其中腎臟體積過大、疼痛，出血或移植為最主要的指征。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價
納入研究的基本特征見表 1，偏倚風險評價結果見表 2。所有納入研究對組間患者的年齡和臨床診斷進行了匹配，4個研究匹配了性別比例和手術指征，2個研究匹配了BMI指數，1個研究匹配了ASA評分 [12]。NOS量表評分結果顯示：在病例選擇方面，6個研究均基本符合標準；在組間可比性方面，4個研究較好；但在結果評價方面，均缺乏隨訪。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 平均住院日
共納入6個研究[1, 2, 5, 8-10]，182例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示，腹腔鏡腎切除組的平均住院日明顯短于開放手術組，且差異有統計學意義[MD= -4.38，95%CI（5.93，-2.83），P＜0.000 01]（圖 2）。
圖2
腹腔鏡腎切除組與開放手術組平均住院日比較的Meta分析
2.3.2 手術時間
共納入5個研究[1, 2, 5, 8, 10]，151例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，腹腔鏡腎切除組的手術時間明顯長于開放手術組，且差異有統計學意義[MD=38.97，95%CI（25.18，52.77），P＜0.000 01]（圖 3）。
圖3
腹腔鏡腎切除組與開放手術組手術時間比較的Meta分析
2.3.3 輸血率
共納入4個研究[1, 2, 8, 10]，156例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，腹腔鏡腎切除組的輸血率明顯低于開放手術組，且差異有統計學意義[OR=0.25，95%CI（0.10，0.62），P=0.003]（圖 4）。
圖4
腹腔鏡腎切除組與開放手術組手術輸血風險比較的Meta分析
2.3.4 術中嗎啡使用量
共納入3個研究[1, 5, 8]，95例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示，腹腔鏡腎切除組的術中嗎啡使用量與開放手術組差異無統計學意義[MD= -9.66，95%CI（-21.32，2.00），P=0.10]（圖 5）。
圖5
腹腔鏡腎切除組與開放手術組術中嗎啡使用量比較的Meta分析
2.3.5 手術失血量
共納入2個研究[1, 8]，60例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，腹腔鏡腎切除組的手術失血量明顯低于開放手術組，且差異有統計學意義[MD= -114.83，95%CI（-222.86，-6.80），P=0.04]（圖 6）。
圖6
腹腔鏡腎切除組與開放手術組手術失血量比較的Meta分析
2.3.6 切除組織重量
共納入3個研究[5, 8, 10]，91例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示，腹腔鏡腎切除組的切除組織重量與開放手術組差異無統計學意義[SMD= -0.64，95%CI（-1.66，0.39），P=0.22]（圖 7）。
圖7
腹腔鏡腎切除組與開放手術組切除組織重量比較的Meta分析
2.3.7 并發癥發生率
共納入6個研究[1, 2, 5, 8-10]，94例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示，腹腔鏡腎切除組的總并發癥發生率與開放手術組差異無統計學意義[OR=0.51，95%CI（0.24，1.06），P=0.07]（圖 8）。兩組在動靜脈瘺栓塞、傷口裂開或切口疝、延遲性腸梗阻、傷口血腫、感染（肺炎、尿路感染、腸炎等），以及內臟撕裂（脾撕裂、十二指腸撕裂等）的發生率上差異也均無統計學意義（表 3）。
圖8
腹腔鏡腎切除組與開放手術組總并發癥發生率比較的Meta分析
表3
腹腔鏡腎切除組與開放手術組手術并發癥發生率比較的Meta分析結果
2.4 發表偏倚分析
對總并發癥發生率這一結局指標進行發表偏倚檢測，漏斗圖見圖 9。Begg's檢驗和Egger's檢驗的P值分別為0.851和0.669，表明在總并發癥發生率這一結局上，Meta分析結果無明顯的發表偏倚。
圖9
基于總并發癥發生率的漏斗圖
2.5 敏感性分析和亞組分析
剔除NOS≤ 4分的一項研究（Patel [9]）進行敏感性分析，結果較剔除該研究前未見明顯改變[手術時間：MD=40.15，95%CI（25.06，55.25），P=0.000 01；平均住院日：MD= -3.73，95%CI（-5.55，-1.90），P=0.000 01；總并發癥發生率：OR=0.56，95%CI（0.23，1.37），P=0.27]。按地域進行的亞組分析結果顯示，3項來自北美洲的研究在手術時間[MD=35.35，95%CI（17.45，53.24），P=0.000 1]、平均住院日[MD= -4.12，95%CI（-6.78，-1.45），P=0.002]、輸血風險[OR=0.24；95%CI（0.09，0.66），P=0.006]和總并發癥發生率[OR=0.87，95%CI（0.35，2.18），P=0.77]方面，與總體Meta分析結果一致。
3 討論
ADPKD患者進行腎切除術主要是由于不可耐受腹痛或腎移植需要 [13]。開放手術一直是ADPKD患者腎切除的金標準，但手術需要一道巨大的肋下切口或腰部切開術，常伴有較多的手術并發癥 [14]。自從1996年Elashry等 [13]首先提出使用腹腔鏡腎切除術治療ADPKD，涌現出了較多的使用腹腔鏡術進行ADPKD腎切除的研究。本研究首次將腹腔鏡腎切除術與開放手術治療ADPKD進行Meta分析，共納入6篇文獻，182例ADPKD患者，結果發現腹腔鏡腎切除術相比開放手術具有住院日短、失血量少、輸血風險低、麻醉用量少等優點，但也存在手術時間長的缺點，兩種術式的并發癥風險，腹腔鏡腎切除術比開放手術略少，但結果無統計學差異。
本次Meta關于手術細節的研究結果與既往研究基本一致。我們發現腹腔鏡腎切除術手術時間相比開放手術約延長40分鐘，這主要是因為腹腔鏡置管以及取出巨大腎臟仍需要增加額外的切口。但腹腔鏡同時也為部分手術操作如腹透管的置入、腹壁疝的修復、膽囊切除術等提供了便捷。腹腔鏡腎切除術相比開放手術能節約4天左右的平均住院日，這與腹腔鏡手術創傷小、失血量較少密切相關。腹腔鏡腎切除術相比開放手術能減少約75%的輸血風險，且失血量減少約110 mL這一結果對腎移植術前的ADPKD患者意義十分重要，腹腔鏡腎切除術有效避免了輸血造成的抗人白細胞抗原抗體的形成，有助于腎移植術的順利進行，降低供體腎的免疫排斥程度。腹腔鏡腎切除術相比開放手術取出腎組織的重量差異接近，Eng等 [10]發現，開放組重量大于腹腔鏡組與腹腔鏡組切口小、囊泡去頂減壓后取出相關。
開放腎切除術的并發癥發生率為36%～40%，而腹腔鏡術為20%～40% [15]。多數文獻報道腹腔鏡手術并發癥風險相比開放手術顯著降低，本次Meta分析未得出具有統計學意義的結果可能與樣本量過小相關。腹腔鏡腎切除術在減少并發癥風險方面的優勢仍需更多大樣本研究來證明。關于手術并發癥方面發生動靜脈瘺栓塞的原因仍不清楚，可能與術中短暫性低血壓或手臂壓迫相關。由于手術過程中分離組織和取出過程中ADPKD患者囊泡可能會感染或破裂，囊液多為渾濁且對腹膜有毒性，從而誘發腹膜炎或敗血癥等感染。Desai等 [11]也發現術后發生腹膜炎或腸梗阻與術中囊泡破裂有關，然而腹腔鏡腎切除術相比開放手術降低腸梗阻和感染的風險并無統計學意義，這一結果仍需要更大樣本的研究來驗證。此外，腹腔鏡腎切除術相比開放手術傷口裂開或切口疝的發生風險也無顯著差異。
除腎切除手術外，ADPKD還有其他選擇可以減少巨大腎臟帶來的并發癥，最常見的便是腎動脈栓塞 [16]。栓塞1年后可以使腎臟體積縮小約50%，改善患者生活質量，但這一方法多用于透析患者等活動能力下降的人群，常伴有空腹痛、發熱等副作用。ADPKD患者使用較少的另一個重要原因是，對于需要腎移植的患者，栓塞起效過于緩慢，至少需要半年，遠大于手術3個月恢復期 [17]。
初期腹腔鏡手術采用下腹部切口，完全靠腹腔鏡取出腎臟組織。Eng等 [10]使用手輔助腹腔鏡腎切除術在原腹腔鏡腎切除術上有所改進，加入了手的觸覺以改良手術效果。Verhoset等 [1]發則現，腹腔鏡腎切除經腹和腹膜后術式對ADPKD患者的并發癥發生率和病死率的影響雖無明顯差別，但經腹路徑可能更適合ADPKD患者，因為經腹手術為大體積的腎臟提供了更寬大的空間，分離腎臟和結扎腎蒂可能更為方便。腹腔鏡手術粉碎腎組織時需注意包含在囊腫組織中的腎腫瘤組織，可能會有引起出血的風險[18]。由于ADPKD患者發生腎癌的風險與正常人群相似，因此，腹腔鏡手術前還需進行CT或磁共振檢查以排除腎臟腫瘤 [19]。
此外，為探索納入研究的異質性來源，我們對納入研究逐一剔除，并采用了Galbraith plot檢驗，結果顯示，Gill等 [8]和Patel等 [9]的研究是造成異質性的主要原因。我們進一步分析認為，Patel等 [9]的研究腹腔鏡組例數過少及Gill等 [8]的研究總例數過少、地區住院差異等可能是異質性的來源。
本次Meta分析的局限性：① 所有納入研究為回顧性研究，存在偏倚的可能性較大 [20]；② 兩個納入的研究并未對組間可能影響結局的因素進行匹配；③ 各納入研究間的患者治療方案、納入標準和手術操作技術存在差異；④ 樣本量較小。這些局限性均可能降低本次Meta分析結果的可靠性。
綜上所述，當前有限的證據顯示，應用腹腔鏡腎切除術相比開放手術治療ADPKD可以減少住院時間、輸血風險和術中失血量，但會延長手術時間，兩種手術方式的總并發癥率發生無明顯差異。但由于ADPKD腎臟體積巨大，并且受到醫院腹腔鏡技術的限制，目前關于腹腔鏡手術治療ADPKD的研究仍較少，本研究結論仍需要更多大規模高質量臨床研究來證實。
常染色體顯性多囊腎病（autosomal dominant polycystic kidney disease，ADPKD）是以雙側腎臟出現多方囊泡為特點的遺傳性腎病，常伴有腎外器官的囊腫。囊泡常在成年期左右被檢測到，并隨著年齡的增大逐漸壓迫或代替正常腎組織，從而引起腎功能的下降 [1, 2]。囊腫生長過程中易發生自發性破裂和出血，約50%的患者出現囊泡出血，約85%的ADPKD患者伴有腹痛。同時囊泡也容易誘發尿路結石和感染等，嚴重影響患者的生活質量 [3]。腹痛、感染和結石反復發生的患者常選用腎切除術來進行外科治療。此外，Rayner等 [4]報道，腎移植前原腎不切除的ADPKD患者易發尿膿毒癥而致死。需要進行腎移植的ADPKD患者如果多囊腎體積過大，導致髂窩無法安全置入移植腎的情況同樣需要進行腎切除術。
由于多囊腎往往體積巨大，傳統上腎切除多采用側切或經腹開放手術，并伴有較高的病死率 [5]。由于腹腔鏡腎切除術具有住院日少、術后疼痛少、恢復速度快等優點，近年來不少醫院開始采用這一術式進行ADPKD腎切除。然而Seshadri等 [2]發現，腹腔鏡手術更易出現囊泡破裂、臟器損傷等并發癥，但腹腔鏡腎切除術的報道相對較少，加之ADPKD為罕見腎臟病，故目前尚缺乏對腹腔鏡腎切除術和開放手術的系統評價，其利弊未知。本研究旨在采用系統評價和Meta分析的方法，對腹腔鏡腎切除術與開放手術治療ADPKD的療效和安全性進行綜合評價，以期為臨床術式選擇提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）、非隨機的臨床對照試驗、前瞻性或回顧性隊列研究。
1.1.2 研究對象
ADPKD成年患者，其種族、國籍、病程不限。
1.1.3 干預措施
試驗組采用腹腔鏡腎切除術治療，對照組采用開放手術治療。
1.1.4 結局指標
① 平均住院日；② 手術時間；③ 輸血率；④ 術中嗎啡使用量；⑤ 手術失血量；⑥ 切除組織重量；⑦ 并發癥發生率。
1.1.5 排除標準
① 手術方式為部分腎臟切除術；② 重復發表的文獻；③ Meta分析所需數據不全，與作者聯系后仍無法獲得所需數據的文獻。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索MEDLINE、EMbase、The Cochrane Library（2015年1期）、Web of Science、CBM和WanFang Data數據庫，搜集腹腔鏡手術與開腹手術比較切除ADPKD腎臟的相關臨床研究，檢索時限均從建庫至2015年1月。英文檢索詞包括：autosomal dominant polycystic kidney disease、ADPKD、nephrectomy、laparoscopic nephrectomy、open surgery or open nephrectomy；中文檢索詞包括：常染色體顯性多囊腎病、多囊腎病、腎切除術、腹腔鏡腎切除術、開放手術或開放腎切除術。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 autosomal dominant polycystic kidney disease OR polycystic kidney disease OR inherited polycystic kidney OR congenital polycystic kidney OR ADPKD OR PKD #2 nephrectomy OR nephrectomize OR SNX OR STNx OR kidney resection OR kidney removal #3 contralateral nephrectomy OR laparoscopic nephrectomy OR open nephrectomy OR laparonephrectomy OR radical nephrectomy OR uninephrectomy OR LLDN OR RAPN #4 #2 OR #3 #5 #1 AND #4
1.3 文獻篩選及資料提取
由2位評價員獨立篩選文獻和提取資料，并交叉核對，如遇分歧，則交由第三位研究者裁決，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。資料提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括第一作者、發表年份、國家等；② 研究對象的基本特征，包括種族、各組患者的例數、年齡、手術指征中腹痛和囊泡出血等的發生情況、干預措施的具體細節；③ 研究設計類型和偏倚風險評價的關鍵要素；④ 研究所關注的結局指標和結果測量數據。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名評價員獨立評價納入研究的偏倚風險，并交叉核對，如遇分歧，則交由第三位研究者裁決。由于我們納入的研究均為隊列研究，因此采用了觀察性研究的偏倚風險評估工具Newcastle-Ottawa Scale （NOS量表）評價其偏倚風險。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.4軟件進行Meta分析。計數資料采用比值比（OR）、計量資料采用均數差（MD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%CI。首先采用χ2檢驗對各研究結果間的異質性進行分析（檢驗水準為α=0.1），同時結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。若各研究結果間存在明顯的臨床異質性性，則采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理 [6]。本研究根據研究地域的不同進行了亞組分析，并剔除低質量研究進行了敏感性分析。采用漏斗圖和Egger’s檢驗分析潛在的發表偏倚 [7]，Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻204篇，經逐層篩選后，最終納入6個回顧性隊列研究 [1, 2, 5, 8-11]，文獻篩選流程及結果見圖 1。6個研究共包括182例ADPKD患者，其中91例（50%）患者接受腹腔鏡腎切除術，另外91例（50%）患者接受開放手術。6個研究均為單中心研究，其中2個來自歐洲，3個來自北美洲，1個來自亞洲。3個研究報告了單側或雙側腎切除例數，3個研究報告了手術路徑。所有研究均在成年患者中進行。4個研究報告了腎切除手術指征，其中腎臟體積過大、疼痛，出血或移植為最主要的指征。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價
納入研究的基本特征見表 1，偏倚風險評價結果見表 2。所有納入研究對組間患者的年齡和臨床診斷進行了匹配，4個研究匹配了性別比例和手術指征，2個研究匹配了BMI指數，1個研究匹配了ASA評分 [12]。NOS量表評分結果顯示：在病例選擇方面，6個研究均基本符合標準；在組間可比性方面，4個研究較好；但在結果評價方面，均缺乏隨訪。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 平均住院日
共納入6個研究[1, 2, 5, 8-10]，182例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示，腹腔鏡腎切除組的平均住院日明顯短于開放手術組，且差異有統計學意義[MD= -4.38，95%CI（5.93，-2.83），P＜0.000 01]（圖 2）。
圖2
腹腔鏡腎切除組與開放手術組平均住院日比較的Meta分析
2.3.2 手術時間
共納入5個研究[1, 2, 5, 8, 10]，151例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，腹腔鏡腎切除組的手術時間明顯長于開放手術組，且差異有統計學意義[MD=38.97，95%CI（25.18，52.77），P＜0.000 01]（圖 3）。
圖3
腹腔鏡腎切除組與開放手術組手術時間比較的Meta分析
2.3.3 輸血率
共納入4個研究[1, 2, 8, 10]，156例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，腹腔鏡腎切除組的輸血率明顯低于開放手術組，且差異有統計學意義[OR=0.25，95%CI（0.10，0.62），P=0.003]（圖 4）。
圖4
腹腔鏡腎切除組與開放手術組手術輸血風險比較的Meta分析
2.3.4 術中嗎啡使用量
共納入3個研究[1, 5, 8]，95例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示，腹腔鏡腎切除組的術中嗎啡使用量與開放手術組差異無統計學意義[MD= -9.66，95%CI（-21.32，2.00），P=0.10]（圖 5）。
圖5
腹腔鏡腎切除組與開放手術組術中嗎啡使用量比較的Meta分析
2.3.5 手術失血量
共納入2個研究[1, 8]，60例患者。固定效應模型Meta分析結果顯示，腹腔鏡腎切除組的手術失血量明顯低于開放手術組，且差異有統計學意義[MD= -114.83，95%CI（-222.86，-6.80），P=0.04]（圖 6）。
圖6
腹腔鏡腎切除組與開放手術組手術失血量比較的Meta分析
2.3.6 切除組織重量
共納入3個研究[5, 8, 10]，91例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示，腹腔鏡腎切除組的切除組織重量與開放手術組差異無統計學意義[SMD= -0.64，95%CI（-1.66，0.39），P=0.22]（圖 7）。
圖7
腹腔鏡腎切除組與開放手術組切除組織重量比較的Meta分析
2.3.7 并發癥發生率
共納入6個研究[1, 2, 5, 8-10]，94例患者。隨機效應模型Meta分析結果顯示，腹腔鏡腎切除組的總并發癥發生率與開放手術組差異無統計學意義[OR=0.51，95%CI（0.24，1.06），P=0.07]（圖 8）。兩組在動靜脈瘺栓塞、傷口裂開或切口疝、延遲性腸梗阻、傷口血腫、感染（肺炎、尿路感染、腸炎等），以及內臟撕裂（脾撕裂、十二指腸撕裂等）的發生率上差異也均無統計學意義（表 3）。
圖8
腹腔鏡腎切除組與開放手術組總并發癥發生率比較的Meta分析
表3
腹腔鏡腎切除組與開放手術組手術并發癥發生率比較的Meta分析結果
2.4 發表偏倚分析
對總并發癥發生率這一結局指標進行發表偏倚檢測，漏斗圖見圖 9。Begg's檢驗和Egger's檢驗的P值分別為0.851和0.669，表明在總并發癥發生率這一結局上，Meta分析結果無明顯的發表偏倚。
圖9
基于總并發癥發生率的漏斗圖
2.5 敏感性分析和亞組分析
剔除NOS≤ 4分的一項研究（Patel [9]）進行敏感性分析，結果較剔除該研究前未見明顯改變[手術時間：MD=40.15，95%CI（25.06，55.25），P=0.000 01；平均住院日：MD= -3.73，95%CI（-5.55，-1.90），P=0.000 01；總并發癥發生率：OR=0.56，95%CI（0.23，1.37），P=0.27]。按地域進行的亞組分析結果顯示，3項來自北美洲的研究在手術時間[MD=35.35，95%CI（17.45，53.24），P=0.000 1]、平均住院日[MD= -4.12，95%CI（-6.78，-1.45），P=0.002]、輸血風險[OR=0.24；95%CI（0.09，0.66），P=0.006]和總并發癥發生率[OR=0.87，95%CI（0.35，2.18），P=0.77]方面，與總體Meta分析結果一致。
3 討論
ADPKD患者進行腎切除術主要是由于不可耐受腹痛或腎移植需要 [13]。開放手術一直是ADPKD患者腎切除的金標準，但手術需要一道巨大的肋下切口或腰部切開術，常伴有較多的手術并發癥 [14]。自從1996年Elashry等 [13]首先提出使用腹腔鏡腎切除術治療ADPKD，涌現出了較多的使用腹腔鏡術進行ADPKD腎切除的研究。本研究首次將腹腔鏡腎切除術與開放手術治療ADPKD進行Meta分析，共納入6篇文獻，182例ADPKD患者，結果發現腹腔鏡腎切除術相比開放手術具有住院日短、失血量少、輸血風險低、麻醉用量少等優點，但也存在手術時間長的缺點，兩種術式的并發癥風險，腹腔鏡腎切除術比開放手術略少，但結果無統計學差異。
本次Meta關于手術細節的研究結果與既往研究基本一致。我們發現腹腔鏡腎切除術手術時間相比開放手術約延長40分鐘，這主要是因為腹腔鏡置管以及取出巨大腎臟仍需要增加額外的切口。但腹腔鏡同時也為部分手術操作如腹透管的置入、腹壁疝的修復、膽囊切除術等提供了便捷。腹腔鏡腎切除術相比開放手術能節約4天左右的平均住院日，這與腹腔鏡手術創傷小、失血量較少密切相關。腹腔鏡腎切除術相比開放手術能減少約75%的輸血風險，且失血量減少約110 mL這一結果對腎移植術前的ADPKD患者意義十分重要，腹腔鏡腎切除術有效避免了輸血造成的抗人白細胞抗原抗體的形成，有助于腎移植術的順利進行，降低供體腎的免疫排斥程度。腹腔鏡腎切除術相比開放手術取出腎組織的重量差異接近，Eng等 [10]發現，開放組重量大于腹腔鏡組與腹腔鏡組切口小、囊泡去頂減壓后取出相關。
開放腎切除術的并發癥發生率為36%～40%，而腹腔鏡術為20%～40% [15]。多數文獻報道腹腔鏡手術并發癥風險相比開放手術顯著降低，本次Meta分析未得出具有統計學意義的結果可能與樣本量過小相關。腹腔鏡腎切除術在減少并發癥風險方面的優勢仍需更多大樣本研究來證明。關于手術并發癥方面發生動靜脈瘺栓塞的原因仍不清楚，可能與術中短暫性低血壓或手臂壓迫相關。由于手術過程中分離組織和取出過程中ADPKD患者囊泡可能會感染或破裂，囊液多為渾濁且對腹膜有毒性，從而誘發腹膜炎或敗血癥等感染。Desai等 [11]也發現術后發生腹膜炎或腸梗阻與術中囊泡破裂有關，然而腹腔鏡腎切除術相比開放手術降低腸梗阻和感染的風險并無統計學意義，這一結果仍需要更大樣本的研究來驗證。此外，腹腔鏡腎切除術相比開放手術傷口裂開或切口疝的發生風險也無顯著差異。
除腎切除手術外，ADPKD還有其他選擇可以減少巨大腎臟帶來的并發癥，最常見的便是腎動脈栓塞 [16]。栓塞1年后可以使腎臟體積縮小約50%，改善患者生活質量，但這一方法多用于透析患者等活動能力下降的人群，常伴有空腹痛、發熱等副作用。ADPKD患者使用較少的另一個重要原因是，對于需要腎移植的患者，栓塞起效過于緩慢，至少需要半年，遠大于手術3個月恢復期 [17]。
初期腹腔鏡手術采用下腹部切口，完全靠腹腔鏡取出腎臟組織。Eng等 [10]使用手輔助腹腔鏡腎切除術在原腹腔鏡腎切除術上有所改進，加入了手的觸覺以改良手術效果。Verhoset等 [1]發則現，腹腔鏡腎切除經腹和腹膜后術式對ADPKD患者的并發癥發生率和病死率的影響雖無明顯差別，但經腹路徑可能更適合ADPKD患者，因為經腹手術為大體積的腎臟提供了更寬大的空間，分離腎臟和結扎腎蒂可能更為方便。腹腔鏡手術粉碎腎組織時需注意包含在囊腫組織中的腎腫瘤組織，可能會有引起出血的風險[18]。由于ADPKD患者發生腎癌的風險與正常人群相似，因此，腹腔鏡手術前還需進行CT或磁共振檢查以排除腎臟腫瘤 [19]。
此外，為探索納入研究的異質性來源，我們對納入研究逐一剔除，并采用了Galbraith plot檢驗，結果顯示，Gill等 [8]和Patel等 [9]的研究是造成異質性的主要原因。我們進一步分析認為，Patel等 [9]的研究腹腔鏡組例數過少及Gill等 [8]的研究總例數過少、地區住院差異等可能是異質性的來源。
本次Meta分析的局限性：① 所有納入研究為回顧性研究，存在偏倚的可能性較大 [20]；② 兩個納入的研究并未對組間可能影響結局的因素進行匹配；③ 各納入研究間的患者治療方案、納入標準和手術操作技術存在差異；④ 樣本量較小。這些局限性均可能降低本次Meta分析結果的可靠性。
綜上所述，當前有限的證據顯示，應用腹腔鏡腎切除術相比開放手術治療ADPKD可以減少住院時間、輸血風險和術中失血量，但會延長手術時間，兩種手術方式的總并發癥率發生無明顯差異。但由于ADPKD腎臟體積巨大，并且受到醫院腹腔鏡技術的限制，目前關于腹腔鏡手術治療ADPKD的研究仍較少，本研究結論仍需要更多大規模高質量臨床研究來證實。
