引用本文： 丁翔宇, 劉艷輝, 馮超, 李瑞宏, 張景麗. 兒童急性胃腸炎指南的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(8): 892-897. doi: 10.7507/1672-2531.20150151 復制
急性胃腸炎（AGE）是兒科消化系統常見疾病之一，臨床上常表現為腹瀉（大便水樣、次數增加）、伴或不伴嘔吐、腹痛及發熱 [1]。世界衛生組織（WHO）和聯合國國際兒童緊急救援基金會（UNICEF）的數據顯示，兒童腹瀉主要發生在發展中國家，嚴重可致死亡。目前世界上已有許多兒童急性胃腸炎的臨床實踐指南，但指南質量參差不齊，使用低質量臨床指南的推薦意見可能會對患兒造成傷害，因此，評價指南的質量對于臨床決策具有重要意義。本研究使用臨床指南研究與評價系統Ⅱ（AGREE Ⅱ）對國內外兒童急性胃腸炎指南進行綜合評價 [2, 3]，比較各指南推薦內容的異同，為臨床決策提供參考，同時為我國兒童循證臨床實踐指南的制定提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 指南制作方法為通過系統制作（如循證方法、共識等），對疾病干預（尤其藥物治療）提出指導性意見 [4]；② 疾病為急性胃腸炎或腹瀉 [5]；③ 年齡為0～18歲；④ 語言為中文和英文。
1.1.2 排除標準
① 相關遷延性腹瀉（腹瀉持續14天或以上）指南；② 成人指南，包括成人與兒童指南；③ 重復發表的指南；④ 指南的綜述、譯本、執行摘要等非原始指南；⑤ 同一機構制定的相同疾病指南的舊版本；⑥ 專家共識。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、CBM、WanFang Data、VIP、CNKI及GIN（Guidelines International Network）、CGC（China Guideline Clearinghouse）、NGC（National Guidelines Clearinghouse）、NICE（National Institute for Health and Clinical Excellence）、AAP（American Academy of Pediatrics）和WHO官網，檢索時限均為建庫至2015年4月。中文檢索詞包括急性胃腸炎、指南、兒童。英文檢索詞包括guideline、acute gastroenteritis or diarrhea、children。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 acute gastroenteritis #2 diarrhea #3 guideline #4 children #5 #1 AND ( #2 OR #3) AND #4
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位研究者獨立進行文獻篩選和資料提取，并交叉核對，若遇分歧，則交由第三方裁決。按事先設計好的資料提取表提取資料，提取內容包括：指南發布機構、國家、年份、適用人群、藥物治療的推薦意見、證據質量評價和推薦強度標準。
1.4 指南評價
納入指南的質量采用AGREE Ⅱ工具 [2]進行評價。AGREE II工具包括6個領域（范圍和目的、參與人員、制定的嚴謹性、清晰性、應用性和編輯獨立性）23個條目，以及2個全面評估條目。每一個條目均按7分劃分等級，根據滿足標準的程度進行打分。1分表示很不同意，7分表示很同意。指南評價由3位研究者獨立進行，如遇分歧，則討論解決，并填寫注釋，然后計算各領域的質量分數[（實際得分-最小可能得分）/（最大可能得分-最小可能得分）×109%]，最后對指南的整體質量做出判斷。結合指南各領域的得分及研究者的最后判斷，將指南的推薦分為3級：A級（推薦）：指南6個領域得分均≥ 60%，可不更改直接推薦；B級（不同程度修改完善后推薦）：得分≥ 30%的領域數≥ 3個，但有＜60%的領域，需不同程度修改完善；C級（不推薦）：得分＜30%的領域數≥ 3個，由于指南制定方法較差或證據質量差暫時不推薦。
評價完后，采用組內相關系數（ICC）對各研究者評價結果的一致性進行檢驗，ICC值介于0～1之間：ICC＜0.4時，提示一致性差；0.4 ≤ ICC＜0.75時，提示一致性一般；ICC≥0.75時，提示一致性好 [6]。
1.5 指南推薦防治措施比較
對各納入指南的內容推薦防治措施進行比較，比較不同急性胃腸炎指南在推薦內容上的差異。比較內容包括預防、口服補液鹽、營養管理和藥物治療等。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得相關文獻91篇，經過逐層篩選，最終納入9個指南[7-15]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入指南的基本特征
納入的9個指南分別來自馬來西亞 [7]、英國 [8]、歐洲 [9]、美國 [10, 13, 14]、新南威爾士 [11]、澳大利亞 [12]和南非 [15]。指南發布時間多是近5年，有7個指南 [7, 9-11, 13-15]發布在2010～2014年，指南篇幅在4～76頁不等，由醫學團體和學術委員會制定，或由澳大利亞皇家全科醫學院 [12]和南非兒科組織 [15]認可。9個指南引用的參考文獻數量不等，美國兒童急性胃腸炎指南引用文獻最多為116篇，其次是馬來西亞的94篇。9個指南中5個為循證指南 [9, 10, 12, 14, 15]，4個為非循證指南 [7, 8, 11, 13]。
2.3 AGREE Ⅱ評價結果
2.3.1 ICC一致性檢驗
3位研究者的ICC值均≥ 0.75，提示研究者間評分結果的一致性較好（表 1）。
表1
納入兒童急性胃腸炎指南的基本特征和AGREE Ⅱ評價結果
2.3.2 6個領域標準化得分和總體評價
結果見表 1。
2.3.2.1 范圍和目的
此領域平均分為74%。各指南均能較好地描述指南的總目的、特定衛生問題和目標人群。
2.3.2.2 參與人員
6個指南 [7-11, 14]得分較高，提供了指南制定小組成員的基本信息。3個指南 [12, 13, 15]得分較低，其僅簡單介紹或只列出了指南制定小組成員名單，未能詳細說明。
2.3.2.3 嚴謹性
此領域平均分為32%，其中循證指南平均分為39.4%，非循證指南為23%。循證指南 [9, 10, 14]得分居前三，最高的是美國兒童急性胃腸炎指南 [10]為71%。歐洲指南 [9]采用GRADE標準，美國指南 [10, 14]采用證據等級量表，澳大利亞 [12]和南非指南 [15]將證據分級。在檢索證據方面，得分最高的是美國指南 [14]，提供了檢索證據的詳細策略。三個美國指南均是由專家共識形成推薦意見，而其他指南未提及推薦意見形成的方法。9個指南在不同程度上考慮了對健康的益處、不良反應和危害，但缺乏相關數據。4個指南 [8, 10, 13, 15]提及在發表前經過外部評審，但無更多詳細信息。馬來西亞指南在指南更新方面得分最高，清楚陳述了指南的更新步驟。
2.3.2.4 清晰性
該領域平均得分為79%。所有指南均能明確推薦意見，但無推薦意見形成方法。所有指南重要的推薦意見容易識別，重要信息都使用了包括黑體字、流程圖等方式加以強調，或用彩色表格在結論處列出。
2.3.2.5 應用性
該領域得分較差，平均為35%，所納入的指南得分均＜50%。多數指南并未明確區分促進和阻礙指南應用的因素類型。馬來西亞和歐洲指南通過簡易表格使之易于推廣實施。英國、美國、新南威爾士指南提供了實施工具，且描述清晰簡潔、易于發現。
2.3.2.6 獨立性
該領域得分參差不齊，歐洲指南得最高分為89%，其次是馬來西亞和美國指南，分別為81%和69%。2個指南 [13, 14]涉及的編輯獨立性相關信息較少，得分低。其余指南 [8, 11, 12, 15]完全無該領域信息，得分為0。美國指南 [13, 14]注明了贊助單位名稱，但未聲明。馬來西亞、歐洲與美國指南 [10]指出了指南制定小組成員均不存在利益沖突，該條目得分較好。
2.3.2.7 總體評價
9個指南總體質量不高，7個為B，2個為C。歐洲和美國指南所有領域得分均＞30%，均為B級。AGREE Ⅱ 6大領域得分最高為清晰性（79%），其次為范圍與目的（74%）、參與人員（44%）、應用性（35%）、嚴謹性（32%），最低為編輯獨立性（30%）。
2.4 指南推薦防治措施比較
對納入指南內容的匯總，比較不同急性胃腸炎指南在推薦內容上的差異，結果見表 2。
表2
各指南主要推薦內容比較
2.4.1 口服補液鹽（ORS）
歐洲指南 [9]強推薦的兒童急性胃腸炎診治一線方案是低滲ORS（50/60 mmol/L Na）。馬來西亞指南 [7]列出患兒糞便樣本中電解質組成，對于霍亂引起的胃腸炎應使用等滲ORS，其他如輪狀病毒等引起的胃腸炎，應優先考慮低滲ORS。美國指南 [8, 11]推薦電解質溶液和母乳，而不推薦運動型飲料。南非指南 [15]指出高糖低鈉（可樂、運動型飲料）將導致更加嚴重的脫水癥狀，不適用于患兒的治療。英國指南 [8]推薦少量多次使用低滲ORS（240～250 mOsm/L）。若患兒休克或嚴重脫水則采取靜脈輸液方式，并需行臨床評估。當口服補液不可行時，歐洲指南 [9]強推薦鼻飼途徑進行腸內補液，并建議在靜脈補液前進行。新南威爾士指南 [11]還推薦頻繁嘔吐患兒使用鼻飼補液，最佳濃度為60 mmol/L Na。
2.4.2 營養管理
馬來西亞指南 [7]推薦母乳持續喂養，且不推薦使用稀釋配方。英國指南 [8]和澳大利亞指南 [12]認為在補液期間的繼續母乳喂養，可降低患兒脫水風險，有助于加快恢復。歐洲指南 [9]強推薦補液以后要盡快恢復喂養，新南威爾士指南 [11]建議增強飲食，而南非指南 [15]建議飲食習慣不變。
2.4.3 藥物治療
2.4.3.1 止吐藥
歐洲指南 [9]認為昂丹司瓊可能對伴有嘔吐的年幼急性胃腸炎患兒有效，但使用前需明確其安全性。其他指南不推薦使用止吐藥。
2.4.3.2 止瀉藥
所有指南均不推薦使用洛哌丁胺。
2.4.3.3 吸附劑
歐洲指南 [9]推薦使用蒙脫石，但不推薦其他吸附劑，如高嶺土、硅鎂土和活性炭。馬來西亞指南 [7]將蒙脫石列為聯合用藥的方式。
2.4.3.4 抗分泌藥
歐洲指南 [9]推薦消旋卡曲多用于急性胃腸炎的治療。馬來西亞指南 [7]推薦消旋卡曲多列為聯合用藥方式。
2.4.3.5 鋅補液
歐洲指南 [9]認為在發展中國家大于6個月的急性胃腸炎患兒在治療時補鋅有益，但在鋅缺乏地區，補鋅效果不明確。南非指南 [15]推薦鋅用量為每天10～20 mg，連續3周，可縮短腹瀉時間。馬來西亞指南 [7]則認為補鋅對營養不良的急性胃腸炎患兒有效，新南威爾士指南 [11]也指出鋅的可能臨床益處，并推薦使用。
2.4.3.6 益生菌
歐洲指南 [9]強推薦鼠李糖乳桿菌（LGG）、布拉氏酵母菌作為用于補液的輔助治療能有效減少急性胃腸炎患兒癥狀時間。LGG推薦劑量為1 010 CFU/d，一般5～7天。布拉氏酵母菌推薦劑量為250～750 mg/d，一般5～7天。美國指南 [10, 14]推薦盡早使用LGG，100億CFU/d，療程為5～7天。其他指南有提及益生菌可能的臨床益處，但未具體推薦用法用量。
2.4.3.7 抗生素
抗生素不是治療急性胃腸炎常規用藥，只在特定病原體或臨床確診的情況下才使用，主要病原菌為沙門氏菌、志賀氏菌和霍亂弧菌。歐洲指南 [9]主要推薦阿奇霉素和頭孢曲松鈉，替代藥物有頭孢克肟、環丙沙星等。馬來西亞指南 [7]還推薦多西環素和阿莫西林。南非指南 [15]推薦痢疾早期使用環丙沙星，英國指南 [8]推薦在特定的情況下考慮應用抗生素，但未提及抗生素的種類。各指南抗生素使用情況匯總見表 3。
表3
各指南對特定情況下使用抗生素的推薦及用法用量
3 討論
本研究納入指南總體質量不高，大多為B級，說明本領域指南質量有待進一步提高。領域得分較高的是“范圍與目的”和“清晰性”，而“參與人員”、“嚴謹性”、“應用性”和“獨立性”領域需要加強，循證指南的“嚴謹性”高于非循證指南。
在“參與人員”領域，未考慮目標人群的觀點，可能會使指南的推薦意見存在偏倚。因此在指南制定過程中，應考慮患者和公眾的選擇。指南制定者應更多說明有關證據檢索和選擇方面的內容，以及形成推薦意見的方法。在考慮對健康的益處、副作用和危害時需提供更多數據，保證指南質量。在指南的應用方面，有效的應用策略如制作指南摘要、流程圖、翻譯指南等，能更好地促進指南實施。指南制定過程中，可能存在利益沖突，而存在利益沖突時可能影響指南推薦意見的形成，因此在指南中聲明利益沖突情況，有助于使用者判斷指南推薦意見是否受到利益沖突的影響，從而做出正確的決策。
通過對納入指南推薦的防治措施進行比較，我們發現各指南推薦的防治措施基本一致。母乳喂養和口服補液鹽均被認為能有效治療急性胃腸炎患兒，但各指南所推薦的ORS濃度不同。止吐藥和止瀉藥基本上不被推薦。蒙脫石、消旋卡曲多、鋅補液和益生菌則被推薦作為聯合用藥。指南未提及這些藥物的具體用量，因此今后更新時需增加此部分內容。除特定情況，指南不推薦使用抗菌素，以免造成耐藥性。
急性胃腸炎是兒科消化系統常見疾病，易造成患兒脫水和電解質紊亂，嚴重可致死亡。雖然我國于2009年制定了《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識》，但尚未制定出高質量的兒童急性胃腸炎循證指南。我國兒童臨床指南的制定起步晚，發展速度慢。借鑒國外高質量指南的制訂標準、規范證據與當地疾病負擔、人種及衛生資源條件相結合，循證制定出高質量的本土化指南是我國兒童臨床指南的重要發展方向 [16]。希望能盡快形成我國兒科多中心的協作網絡，開展多中心前瞻性研究和流行病學調查，為兒童循證臨床指南的制定提供高質量本土化證據。而在制作指南的過程中，還應該參考AGREE Ⅱ的評分細則，才能制定出更高質量的循證臨床指南。
急性胃腸炎（AGE）是兒科消化系統常見疾病之一，臨床上常表現為腹瀉（大便水樣、次數增加）、伴或不伴嘔吐、腹痛及發熱 [1]。世界衛生組織（WHO）和聯合國國際兒童緊急救援基金會（UNICEF）的數據顯示，兒童腹瀉主要發生在發展中國家，嚴重可致死亡。目前世界上已有許多兒童急性胃腸炎的臨床實踐指南，但指南質量參差不齊，使用低質量臨床指南的推薦意見可能會對患兒造成傷害，因此，評價指南的質量對于臨床決策具有重要意義。本研究使用臨床指南研究與評價系統Ⅱ（AGREE Ⅱ）對國內外兒童急性胃腸炎指南進行綜合評價 [2, 3]，比較各指南推薦內容的異同，為臨床決策提供參考，同時為我國兒童循證臨床實踐指南的制定提供參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
① 指南制作方法為通過系統制作（如循證方法、共識等），對疾病干預（尤其藥物治療）提出指導性意見 [4]；② 疾病為急性胃腸炎或腹瀉 [5]；③ 年齡為0～18歲；④ 語言為中文和英文。
1.1.2 排除標準
① 相關遷延性腹瀉（腹瀉持續14天或以上）指南；② 成人指南，包括成人與兒童指南；③ 重復發表的指南；④ 指南的綜述、譯本、執行摘要等非原始指南；⑤ 同一機構制定的相同疾病指南的舊版本；⑥ 專家共識。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、CBM、WanFang Data、VIP、CNKI及GIN（Guidelines International Network）、CGC（China Guideline Clearinghouse）、NGC（National Guidelines Clearinghouse）、NICE（National Institute for Health and Clinical Excellence）、AAP（American Academy of Pediatrics）和WHO官網，檢索時限均為建庫至2015年4月。中文檢索詞包括急性胃腸炎、指南、兒童。英文檢索詞包括guideline、acute gastroenteritis or diarrhea、children。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 acute gastroenteritis #2 diarrhea #3 guideline #4 children #5 #1 AND ( #2 OR #3) AND #4
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位研究者獨立進行文獻篩選和資料提取，并交叉核對，若遇分歧，則交由第三方裁決。按事先設計好的資料提取表提取資料，提取內容包括：指南發布機構、國家、年份、適用人群、藥物治療的推薦意見、證據質量評價和推薦強度標準。
1.4 指南評價
納入指南的質量采用AGREE Ⅱ工具 [2]進行評價。AGREE II工具包括6個領域（范圍和目的、參與人員、制定的嚴謹性、清晰性、應用性和編輯獨立性）23個條目，以及2個全面評估條目。每一個條目均按7分劃分等級，根據滿足標準的程度進行打分。1分表示很不同意，7分表示很同意。指南評價由3位研究者獨立進行，如遇分歧，則討論解決，并填寫注釋，然后計算各領域的質量分數[（實際得分-最小可能得分）/（最大可能得分-最小可能得分）×109%]，最后對指南的整體質量做出判斷。結合指南各領域的得分及研究者的最后判斷，將指南的推薦分為3級：A級（推薦）：指南6個領域得分均≥ 60%，可不更改直接推薦；B級（不同程度修改完善后推薦）：得分≥ 30%的領域數≥ 3個，但有＜60%的領域，需不同程度修改完善；C級（不推薦）：得分＜30%的領域數≥ 3個，由于指南制定方法較差或證據質量差暫時不推薦。
評價完后，采用組內相關系數（ICC）對各研究者評價結果的一致性進行檢驗，ICC值介于0～1之間：ICC＜0.4時，提示一致性差；0.4 ≤ ICC＜0.75時，提示一致性一般；ICC≥0.75時，提示一致性好 [6]。
1.5 指南推薦防治措施比較
對各納入指南的內容推薦防治措施進行比較，比較不同急性胃腸炎指南在推薦內容上的差異。比較內容包括預防、口服補液鹽、營養管理和藥物治療等。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得相關文獻91篇，經過逐層篩選，最終納入9個指南[7-15]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入指南的基本特征
納入的9個指南分別來自馬來西亞 [7]、英國 [8]、歐洲 [9]、美國 [10, 13, 14]、新南威爾士 [11]、澳大利亞 [12]和南非 [15]。指南發布時間多是近5年，有7個指南 [7, 9-11, 13-15]發布在2010～2014年，指南篇幅在4～76頁不等，由醫學團體和學術委員會制定，或由澳大利亞皇家全科醫學院 [12]和南非兒科組織 [15]認可。9個指南引用的參考文獻數量不等，美國兒童急性胃腸炎指南引用文獻最多為116篇，其次是馬來西亞的94篇。9個指南中5個為循證指南 [9, 10, 12, 14, 15]，4個為非循證指南 [7, 8, 11, 13]。
2.3 AGREE Ⅱ評價結果
2.3.1 ICC一致性檢驗
3位研究者的ICC值均≥ 0.75，提示研究者間評分結果的一致性較好（表 1）。
表1
納入兒童急性胃腸炎指南的基本特征和AGREE Ⅱ評價結果
2.3.2 6個領域標準化得分和總體評價
結果見表 1。
2.3.2.1 范圍和目的
此領域平均分為74%。各指南均能較好地描述指南的總目的、特定衛生問題和目標人群。
2.3.2.2 參與人員
6個指南 [7-11, 14]得分較高，提供了指南制定小組成員的基本信息。3個指南 [12, 13, 15]得分較低，其僅簡單介紹或只列出了指南制定小組成員名單，未能詳細說明。
2.3.2.3 嚴謹性
此領域平均分為32%，其中循證指南平均分為39.4%，非循證指南為23%。循證指南 [9, 10, 14]得分居前三，最高的是美國兒童急性胃腸炎指南 [10]為71%。歐洲指南 [9]采用GRADE標準，美國指南 [10, 14]采用證據等級量表，澳大利亞 [12]和南非指南 [15]將證據分級。在檢索證據方面，得分最高的是美國指南 [14]，提供了檢索證據的詳細策略。三個美國指南均是由專家共識形成推薦意見，而其他指南未提及推薦意見形成的方法。9個指南在不同程度上考慮了對健康的益處、不良反應和危害，但缺乏相關數據。4個指南 [8, 10, 13, 15]提及在發表前經過外部評審，但無更多詳細信息。馬來西亞指南在指南更新方面得分最高，清楚陳述了指南的更新步驟。
2.3.2.4 清晰性
該領域平均得分為79%。所有指南均能明確推薦意見，但無推薦意見形成方法。所有指南重要的推薦意見容易識別，重要信息都使用了包括黑體字、流程圖等方式加以強調，或用彩色表格在結論處列出。
2.3.2.5 應用性
該領域得分較差，平均為35%，所納入的指南得分均＜50%。多數指南并未明確區分促進和阻礙指南應用的因素類型。馬來西亞和歐洲指南通過簡易表格使之易于推廣實施。英國、美國、新南威爾士指南提供了實施工具，且描述清晰簡潔、易于發現。
2.3.2.6 獨立性
該領域得分參差不齊，歐洲指南得最高分為89%，其次是馬來西亞和美國指南，分別為81%和69%。2個指南 [13, 14]涉及的編輯獨立性相關信息較少，得分低。其余指南 [8, 11, 12, 15]完全無該領域信息，得分為0。美國指南 [13, 14]注明了贊助單位名稱，但未聲明。馬來西亞、歐洲與美國指南 [10]指出了指南制定小組成員均不存在利益沖突，該條目得分較好。
2.3.2.7 總體評價
9個指南總體質量不高，7個為B，2個為C。歐洲和美國指南所有領域得分均＞30%，均為B級。AGREE Ⅱ 6大領域得分最高為清晰性（79%），其次為范圍與目的（74%）、參與人員（44%）、應用性（35%）、嚴謹性（32%），最低為編輯獨立性（30%）。
2.4 指南推薦防治措施比較
對納入指南內容的匯總，比較不同急性胃腸炎指南在推薦內容上的差異，結果見表 2。
表2
各指南主要推薦內容比較
2.4.1 口服補液鹽（ORS）
歐洲指南 [9]強推薦的兒童急性胃腸炎診治一線方案是低滲ORS（50/60 mmol/L Na）。馬來西亞指南 [7]列出患兒糞便樣本中電解質組成，對于霍亂引起的胃腸炎應使用等滲ORS，其他如輪狀病毒等引起的胃腸炎，應優先考慮低滲ORS。美國指南 [8, 11]推薦電解質溶液和母乳，而不推薦運動型飲料。南非指南 [15]指出高糖低鈉（可樂、運動型飲料）將導致更加嚴重的脫水癥狀，不適用于患兒的治療。英國指南 [8]推薦少量多次使用低滲ORS（240～250 mOsm/L）。若患兒休克或嚴重脫水則采取靜脈輸液方式，并需行臨床評估。當口服補液不可行時，歐洲指南 [9]強推薦鼻飼途徑進行腸內補液，并建議在靜脈補液前進行。新南威爾士指南 [11]還推薦頻繁嘔吐患兒使用鼻飼補液，最佳濃度為60 mmol/L Na。
2.4.2 營養管理
馬來西亞指南 [7]推薦母乳持續喂養，且不推薦使用稀釋配方。英國指南 [8]和澳大利亞指南 [12]認為在補液期間的繼續母乳喂養，可降低患兒脫水風險，有助于加快恢復。歐洲指南 [9]強推薦補液以后要盡快恢復喂養，新南威爾士指南 [11]建議增強飲食，而南非指南 [15]建議飲食習慣不變。
2.4.3 藥物治療
2.4.3.1 止吐藥
歐洲指南 [9]認為昂丹司瓊可能對伴有嘔吐的年幼急性胃腸炎患兒有效，但使用前需明確其安全性。其他指南不推薦使用止吐藥。
2.4.3.2 止瀉藥
所有指南均不推薦使用洛哌丁胺。
2.4.3.3 吸附劑
歐洲指南 [9]推薦使用蒙脫石，但不推薦其他吸附劑，如高嶺土、硅鎂土和活性炭。馬來西亞指南 [7]將蒙脫石列為聯合用藥的方式。
2.4.3.4 抗分泌藥
歐洲指南 [9]推薦消旋卡曲多用于急性胃腸炎的治療。馬來西亞指南 [7]推薦消旋卡曲多列為聯合用藥方式。
2.4.3.5 鋅補液
歐洲指南 [9]認為在發展中國家大于6個月的急性胃腸炎患兒在治療時補鋅有益，但在鋅缺乏地區，補鋅效果不明確。南非指南 [15]推薦鋅用量為每天10～20 mg，連續3周，可縮短腹瀉時間。馬來西亞指南 [7]則認為補鋅對營養不良的急性胃腸炎患兒有效，新南威爾士指南 [11]也指出鋅的可能臨床益處，并推薦使用。
2.4.3.6 益生菌
歐洲指南 [9]強推薦鼠李糖乳桿菌（LGG）、布拉氏酵母菌作為用于補液的輔助治療能有效減少急性胃腸炎患兒癥狀時間。LGG推薦劑量為1 010 CFU/d，一般5～7天。布拉氏酵母菌推薦劑量為250～750 mg/d，一般5～7天。美國指南 [10, 14]推薦盡早使用LGG，100億CFU/d，療程為5～7天。其他指南有提及益生菌可能的臨床益處，但未具體推薦用法用量。
2.4.3.7 抗生素
抗生素不是治療急性胃腸炎常規用藥，只在特定病原體或臨床確診的情況下才使用，主要病原菌為沙門氏菌、志賀氏菌和霍亂弧菌。歐洲指南 [9]主要推薦阿奇霉素和頭孢曲松鈉，替代藥物有頭孢克肟、環丙沙星等。馬來西亞指南 [7]還推薦多西環素和阿莫西林。南非指南 [15]推薦痢疾早期使用環丙沙星，英國指南 [8]推薦在特定的情況下考慮應用抗生素，但未提及抗生素的種類。各指南抗生素使用情況匯總見表 3。
表3
各指南對特定情況下使用抗生素的推薦及用法用量
3 討論
本研究納入指南總體質量不高，大多為B級，說明本領域指南質量有待進一步提高。領域得分較高的是“范圍與目的”和“清晰性”，而“參與人員”、“嚴謹性”、“應用性”和“獨立性”領域需要加強，循證指南的“嚴謹性”高于非循證指南。
在“參與人員”領域，未考慮目標人群的觀點，可能會使指南的推薦意見存在偏倚。因此在指南制定過程中，應考慮患者和公眾的選擇。指南制定者應更多說明有關證據檢索和選擇方面的內容，以及形成推薦意見的方法。在考慮對健康的益處、副作用和危害時需提供更多數據，保證指南質量。在指南的應用方面，有效的應用策略如制作指南摘要、流程圖、翻譯指南等，能更好地促進指南實施。指南制定過程中，可能存在利益沖突，而存在利益沖突時可能影響指南推薦意見的形成，因此在指南中聲明利益沖突情況，有助于使用者判斷指南推薦意見是否受到利益沖突的影響，從而做出正確的決策。
通過對納入指南推薦的防治措施進行比較，我們發現各指南推薦的防治措施基本一致。母乳喂養和口服補液鹽均被認為能有效治療急性胃腸炎患兒，但各指南所推薦的ORS濃度不同。止吐藥和止瀉藥基本上不被推薦。蒙脫石、消旋卡曲多、鋅補液和益生菌則被推薦作為聯合用藥。指南未提及這些藥物的具體用量，因此今后更新時需增加此部分內容。除特定情況，指南不推薦使用抗菌素，以免造成耐藥性。
急性胃腸炎是兒科消化系統常見疾病，易造成患兒脫水和電解質紊亂，嚴重可致死亡。雖然我國于2009年制定了《兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識》，但尚未制定出高質量的兒童急性胃腸炎循證指南。我國兒童臨床指南的制定起步晚，發展速度慢。借鑒國外高質量指南的制訂標準、規范證據與當地疾病負擔、人種及衛生資源條件相結合，循證制定出高質量的本土化指南是我國兒童臨床指南的重要發展方向 [16]。希望能盡快形成我國兒科多中心的協作網絡，開展多中心前瞻性研究和流行病學調查，為兒童循證臨床指南的制定提供高質量本土化證據。而在制作指南的過程中，還應該參考AGREE Ⅱ的評分細則，才能制定出更高質量的循證臨床指南。
