引用本文： 鄧峰, 周忠良, 高建民, 周志英, 楊培榮. 2009～2013年中國醫改主要投入產出分析. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(8): 887-891. doi: 10.7507/1672-2531.20150150 復制
雖然疾病的一級預防與在疾病發生后的治療相比，可以挽救更多的生命，但目前衛生系統的大部分資源仍主要花費在疾病的治療上 [1]。已有經驗教訓表明，健康發展目標與策略的選擇失當和優先選擇的錯誤，不僅要以生命和衛生系統績效為代價，也將以大量衛生資源的錯誤配置和低效率為代價。如果延續以治療為主的衛生保健模式，衛生保健系統仍將延續資源配置失當和低效率的現象。為了應對這一問題，許多發達國家在國家層面的健康目標、健康目標實現策略以及衛生系統改革方向上，呈現出新的趨勢，強調“預防優先”和重視預防保健的作用，提倡通過臨床醫學與公共衛生的整合，關注整體化的人群健康，將資源優先配置到成本-效果優良的預防保健干預措施上，通過提升基層衛生保健水平而非配置高層級醫療機構，來改變衛生系統缺乏可持續性、低效率、不公平、高成本的狀況 [2]。
2009年，中國啟動了新一輪醫改，總體目標是到2020年建立起覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，進一步提高居民健康水平。但從中國醫改政策設計看，在醫改五項重點改革任務中，加快推進基本醫療保障制度建設、初步建立國家基本藥物制度、推進公立醫院改革試點這三項都是直接針對“疾病治療”設計的，第四項健全基層醫療衛生服務體系也與“疾病治療”密切相關，由此可見中國醫改將更多的精力放在了疾病治療方面，對疾病預防的直接政策支持不如疾病治療。雷海潮等 [3, 4]早在1996年就對中國慢性病危害進行了研究和預測，中國慢性病患病率呈快速增加趨勢的“警鐘”早在2008年已經敲響，2008年與 2003 年相比，中國慢性病患病率上升了 5 個百分點 [5]。但遺憾的是，這并未引起我國衛生決策者的足夠警惕和重視。目前除基本公共衛生服務項目中包含的2型糖尿病和高血壓患者健康管理項目外，缺乏全人群和高危人群的慢性病防控政策支持。2015年國家基本公共衛生服務項目人均補助35元，包含了11類43個項目[6]，而2型糖尿病和高血壓患者管理人均補助經費只有3元。
目前，中國醫改已進入中期階段，但缺乏對其投入和產出的績效評價。本研究旨在通過對比分析醫改前后衛生資源的投入和衛生服務的產出，發現醫改中存在的問題，為完善未來中國醫改政策和措施提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 資料來源
① 通過2004～2013年中國衛生統計年鑒和有關年份統計公報獲取衛生人力資源數據；② 通過中華人民共和國財政部公布的2009～2013年每年全國（公共）財政支出決算表獲得政府衛生支出數據；③ 通過國家第四次、第五次衛生服務調查報告獲得居民慢性病患病率、兩周患病率、居民醫療服務需求和衛生服務利用數據；④ 通過2014年中國統計年鑒獲得衛生總費用、醫療費用、居民個人醫藥負擔數據。
1.2 研究方法
① 針對醫改前后衛生資源投入情況：本研究主要從衛生人力資源在醫院和公共衛生機構間的分配以及政府醫療衛生支出在醫院和公共衛生機構間的分配兩個方面進行分析。② 針對醫改前后衛生服務產出情況：本研究主要從居民健康水平、居民衛生服務利用以及醫療經濟負擔三個方面進行分析。居民健康水平：通過居民兩周患病率和慢性病患病率進行測算；衛生服務利用：通過年均診療人次和年住院率進行測算；醫療經濟負擔：通過居民個人現金衛生支出占總支出的比例進行測算。
2 結果
2.1 醫改前后衛生資源投入情況
2.1.1 衛生人力資源分布情況
見表 1。2004～2013年間，無論醫院還是基層醫療衛生機構，衛生人員數和衛生技術人員數逐年增加，而疾病預防控制機構的衛生人員和衛生技術人員數卻逐年下降；從醫院、基層醫療衛生機構、疾病預防控制機構衛生人員和衛生技術人員占總衛生人員和衛生技術人員比例看，2004～2008年醫院衛生人員所占比例總體逐年增加，2009年較2008年有所下降，但2009～2013年又逐年增加，2004～2013年醫院衛生技術人員所占比例總體呈上升趨勢；2004～2013年，基層醫療衛生機構衛生人員數和衛生技術人員數所占比例雖有所波動，但總體呈下降趨勢；疾病預防控制機構衛生人員數和衛生技術人員數所占比例在2004～2013年期間逐年下降，2013年全國疾病預防控制系統的衛生人員和衛生技術人員所占比重均下降至2%。
表1
2004～2013年全國衛生人員在不同類別機構分布情況（/萬人）*
2.1.2 政府衛生支出分配情況
見表 2。2008～2013年間，中國政府衛生支出逐年增加，政府衛生支出占政府總支出的比重由2008年的4.40%提高到2013年的5.91%。從政府衛生支出流向看，政府衛生支出主要用于基本醫療保險、公立醫院、基層醫療衛生機構和公共衛生服務；從絕對數看，2008～2013年，政府用于基本醫療保險、公立醫院、基層醫療衛生機構和公共衛生服務的投入均逐年增加；從所占比例看，公立醫院支出占比逐年減少，基層醫療衛生機構支出占比總體增加，公共衛生服務支出占比波動；從流向分類看，2008～2013年，政府衛生支出的年均50%用于了基本醫療保險補助，最終流向了“疾病治療”，加上政府年均對公立醫院的直接投入，每年政府衛生支出的65%流向了“疾病治療”，而流向公共衛生服務的比例平均為13.78%。
表2
2008～2013年中國（公共）財政支出決算數和有關指標比例情況（億元）*
2.2 醫改前后衛生服務產出情況
2.2.1 居民兩周患病率和慢性病患病率
根據中國第五次國家衛生服務調查結果顯示，2013 年調查人口的兩周患病率為24.1%，與2008年第四次調查結果比較，升高了5.2 個百分點；2013 年15 歲及以上人口的慢性病患病率為33.1%，與2008 年比較，升高了9 個百分點 [7]。以慢性病患病率增速估算，2013年與2008年相比，中國新增慢性病患者至少1億人，到2013年中國被確診的慢性病患者約有4億人。
2.2.2 衛生服務利用
見表 3。根據中國第四次和第五次國家衛生服務調查結果 [5, 7]，居民到醫療機構就診比例由2008年的62.4%提高至2013年的84.4%，兩周患者未就診的比例由2008年的37.6%降低至2013年的15.5%，應住院未住院比例由2008年25.1%降低至2013年的17.1%。2008～2013年，中國的每年總診療人次逐年增加，2013年達73.10億人次，年出院總人次也逐年增加，2013年達1.92億人次，年住院率逐年增加，2013年達14.10%。
表3
2008～2013年中國居民醫療服務利用情況*
2.2.3 醫療費用與居民經濟負擔
目前中國國內醫療救助和商業健康保險支出占比較少。據中國財政部和中國保險監督委員會公布的數據顯示，2013年城鄉居民醫療救助支出186.84億元 [8]，健康險業務賠款和給付411.13億元 [9]，二者之和僅占當年個人現金衛生支出和醫保支出總和的2.9%（597.97/20 439.54億元）。因此，中國人群的醫藥費用主要由居民個人和基本醫保承擔。表 4結果顯示，2009～2013年，中國衛生總費用快速增長，特別是從2011年開始，衛生總費用占GDP比重連年上升，2013年個人現金衛生支出和醫保支出總和為2009年的201.89%（現價計算）。2009～2013年，中國居民個人現金衛生支出占個人現金衛生支出和醫保支出總和的比例逐年降低，但占比仍偏高。中國公共衛生服務主要由政府免費提供，個人現金衛生支出主要用于醫藥支出，2013年個人需承擔52.49%醫藥支出，反映出中國居民實際醫療負擔仍較重。
表4
2009～2013年中國衛生費用變化情況（億元）*
3 討論
中國醫改以來，政府向以“治療為主”的醫院投入了大量衛生資源，雖然在一定程度上提高了居民衛生服務利用，但居民兩周患病率和慢性病患病率增長迅速，居民醫療經濟負擔仍然較重。現階段我國衛生人員和衛生技術人員主要集中在承擔“治療”任務的醫院，而承擔居民健康“守門人”職責的基層醫療衛生機構和疾病預防控制機構人員所占比重連年下降，特別是全國疾病預防控制系統的衛生人員、衛生技術人員所占比例降至2013年2%，說明2009年以來的醫改尚未改變以治療為主的衛生保健模式。盡管中國政府衛生支出逐年增加，但大部分用于了疾病“治療”，用于疾病預防的經費投入增加不明顯。
目前，中國居民患病率呈上升趨勢，特別是慢性病患病率快速上升，加之醫保制度覆蓋面積增大后醫療需求的快速釋放，導致居民醫療服務需求快速增加，醫療服務利用快速增加，衛生總費用快速增加，醫藥費用快速增加。盡管目前不斷提高基本醫療保障范圍和水平，居民實際醫藥負擔仍然較重。
由于以居民健康目標為核心的評價體系在中國尚未建立，而疾病防控的效果常常是隱性的，且周期較長，導致對疾病防控的關注不如對疾病治療的關注力度大。但根據發達國家的經驗和教訓，提示我們應該盡快實現衛生保健模式由“治療為主”向“預防為主”轉型。芬蘭、英國、加拿大、法國和德國等國的經驗顯示，很多預防性慢性病干預措施，如《煙草控制框架公約》推薦的干預措施以及針對心血管病高風險人群使用的多種藥物聯合治療，已被證實非常經濟、有效 [10-12]。中國已有的部分慢性病干預措施也證明了慢性病干預不僅具有成本效益，而且對健康改善具有長期影響 [13, 14]。有理由認為，通過降低或消除危險因素，中國將在一年或數年，而遠非人們通常想象的數十年內，看到居民健康結果的改善 [15, 16]。
因此，未來中國醫改優先戰略選擇是衛生保健模式由“治療為主”向“預防為主”轉型，而不是進行以“治療為主”的公立醫院改革。但這種轉型因市場的趨利性決定了不可能依靠市場為主體完成，更多地需要政府牽頭并承擔起轉型主導作用。如果要向以“預防為主”的衛生保健模式轉化，將面臨巨大而緊迫的挑戰，需要完成的工作主要包括增加疾病預防控制系統人員數量、提高從事疾病預防控制人員質量、加大疾病預防控制工作投入、做好重點流行病預防控制工作，特別是慢性病防控等。同時，應該充實中國基層醫療衛生機構專業技術人員，充分發揮基層在居民預防保健方面的作用。其次，應借助推進法治國家的機遇，立法確定居民健康目標，將健康目標和防控措施融入法規政策，充分發揮社會各層面作用，提高居民健康水平。此外，圍繞居民健康目標，整合分散在政府各部門的政策、資源、資金，關注人的健康的整體化，整合臨床醫學與公共衛生，將資源優先配置在具有好的成本效果的預防保健干預措施上，通過基層衛生保健的提供而不是依賴高層級醫療機構，將有效改變衛生系統缺乏整體化、缺乏可持續性、低效率、不公平、高成本的狀況。
雖然疾病的一級預防與在疾病發生后的治療相比，可以挽救更多的生命，但目前衛生系統的大部分資源仍主要花費在疾病的治療上 [1]。已有經驗教訓表明，健康發展目標與策略的選擇失當和優先選擇的錯誤，不僅要以生命和衛生系統績效為代價，也將以大量衛生資源的錯誤配置和低效率為代價。如果延續以治療為主的衛生保健模式，衛生保健系統仍將延續資源配置失當和低效率的現象。為了應對這一問題，許多發達國家在國家層面的健康目標、健康目標實現策略以及衛生系統改革方向上，呈現出新的趨勢，強調“預防優先”和重視預防保健的作用，提倡通過臨床醫學與公共衛生的整合，關注整體化的人群健康，將資源優先配置到成本-效果優良的預防保健干預措施上，通過提升基層衛生保健水平而非配置高層級醫療機構，來改變衛生系統缺乏可持續性、低效率、不公平、高成本的狀況 [2]。
2009年，中國啟動了新一輪醫改，總體目標是到2020年建立起覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，進一步提高居民健康水平。但從中國醫改政策設計看，在醫改五項重點改革任務中，加快推進基本醫療保障制度建設、初步建立國家基本藥物制度、推進公立醫院改革試點這三項都是直接針對“疾病治療”設計的，第四項健全基層醫療衛生服務體系也與“疾病治療”密切相關，由此可見中國醫改將更多的精力放在了疾病治療方面，對疾病預防的直接政策支持不如疾病治療。雷海潮等 [3, 4]早在1996年就對中國慢性病危害進行了研究和預測，中國慢性病患病率呈快速增加趨勢的“警鐘”早在2008年已經敲響，2008年與 2003 年相比，中國慢性病患病率上升了 5 個百分點 [5]。但遺憾的是，這并未引起我國衛生決策者的足夠警惕和重視。目前除基本公共衛生服務項目中包含的2型糖尿病和高血壓患者健康管理項目外，缺乏全人群和高危人群的慢性病防控政策支持。2015年國家基本公共衛生服務項目人均補助35元，包含了11類43個項目[6]，而2型糖尿病和高血壓患者管理人均補助經費只有3元。
目前，中國醫改已進入中期階段，但缺乏對其投入和產出的績效評價。本研究旨在通過對比分析醫改前后衛生資源的投入和衛生服務的產出，發現醫改中存在的問題，為完善未來中國醫改政策和措施提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 資料來源
① 通過2004～2013年中國衛生統計年鑒和有關年份統計公報獲取衛生人力資源數據；② 通過中華人民共和國財政部公布的2009～2013年每年全國（公共）財政支出決算表獲得政府衛生支出數據；③ 通過國家第四次、第五次衛生服務調查報告獲得居民慢性病患病率、兩周患病率、居民醫療服務需求和衛生服務利用數據；④ 通過2014年中國統計年鑒獲得衛生總費用、醫療費用、居民個人醫藥負擔數據。
1.2 研究方法
① 針對醫改前后衛生資源投入情況：本研究主要從衛生人力資源在醫院和公共衛生機構間的分配以及政府醫療衛生支出在醫院和公共衛生機構間的分配兩個方面進行分析。② 針對醫改前后衛生服務產出情況：本研究主要從居民健康水平、居民衛生服務利用以及醫療經濟負擔三個方面進行分析。居民健康水平：通過居民兩周患病率和慢性病患病率進行測算；衛生服務利用：通過年均診療人次和年住院率進行測算；醫療經濟負擔：通過居民個人現金衛生支出占總支出的比例進行測算。
2 結果
2.1 醫改前后衛生資源投入情況
2.1.1 衛生人力資源分布情況
見表 1。2004～2013年間，無論醫院還是基層醫療衛生機構，衛生人員數和衛生技術人員數逐年增加，而疾病預防控制機構的衛生人員和衛生技術人員數卻逐年下降；從醫院、基層醫療衛生機構、疾病預防控制機構衛生人員和衛生技術人員占總衛生人員和衛生技術人員比例看，2004～2008年醫院衛生人員所占比例總體逐年增加，2009年較2008年有所下降，但2009～2013年又逐年增加，2004～2013年醫院衛生技術人員所占比例總體呈上升趨勢；2004～2013年，基層醫療衛生機構衛生人員數和衛生技術人員數所占比例雖有所波動，但總體呈下降趨勢；疾病預防控制機構衛生人員數和衛生技術人員數所占比例在2004～2013年期間逐年下降，2013年全國疾病預防控制系統的衛生人員和衛生技術人員所占比重均下降至2%。
表1
2004～2013年全國衛生人員在不同類別機構分布情況（/萬人）*
2.1.2 政府衛生支出分配情況
見表 2。2008～2013年間，中國政府衛生支出逐年增加，政府衛生支出占政府總支出的比重由2008年的4.40%提高到2013年的5.91%。從政府衛生支出流向看，政府衛生支出主要用于基本醫療保險、公立醫院、基層醫療衛生機構和公共衛生服務；從絕對數看，2008～2013年，政府用于基本醫療保險、公立醫院、基層醫療衛生機構和公共衛生服務的投入均逐年增加；從所占比例看，公立醫院支出占比逐年減少，基層醫療衛生機構支出占比總體增加，公共衛生服務支出占比波動；從流向分類看，2008～2013年，政府衛生支出的年均50%用于了基本醫療保險補助，最終流向了“疾病治療”，加上政府年均對公立醫院的直接投入，每年政府衛生支出的65%流向了“疾病治療”，而流向公共衛生服務的比例平均為13.78%。
表2
2008～2013年中國（公共）財政支出決算數和有關指標比例情況（億元）*
2.2 醫改前后衛生服務產出情況
2.2.1 居民兩周患病率和慢性病患病率
根據中國第五次國家衛生服務調查結果顯示，2013 年調查人口的兩周患病率為24.1%，與2008年第四次調查結果比較，升高了5.2 個百分點；2013 年15 歲及以上人口的慢性病患病率為33.1%，與2008 年比較，升高了9 個百分點 [7]。以慢性病患病率增速估算，2013年與2008年相比，中國新增慢性病患者至少1億人，到2013年中國被確診的慢性病患者約有4億人。
2.2.2 衛生服務利用
見表 3。根據中國第四次和第五次國家衛生服務調查結果 [5, 7]，居民到醫療機構就診比例由2008年的62.4%提高至2013年的84.4%，兩周患者未就診的比例由2008年的37.6%降低至2013年的15.5%，應住院未住院比例由2008年25.1%降低至2013年的17.1%。2008～2013年，中國的每年總診療人次逐年增加，2013年達73.10億人次，年出院總人次也逐年增加，2013年達1.92億人次，年住院率逐年增加，2013年達14.10%。
表3
2008～2013年中國居民醫療服務利用情況*
2.2.3 醫療費用與居民經濟負擔
目前中國國內醫療救助和商業健康保險支出占比較少。據中國財政部和中國保險監督委員會公布的數據顯示，2013年城鄉居民醫療救助支出186.84億元 [8]，健康險業務賠款和給付411.13億元 [9]，二者之和僅占當年個人現金衛生支出和醫保支出總和的2.9%（597.97/20 439.54億元）。因此，中國人群的醫藥費用主要由居民個人和基本醫保承擔。表 4結果顯示，2009～2013年，中國衛生總費用快速增長，特別是從2011年開始，衛生總費用占GDP比重連年上升，2013年個人現金衛生支出和醫保支出總和為2009年的201.89%（現價計算）。2009～2013年，中國居民個人現金衛生支出占個人現金衛生支出和醫保支出總和的比例逐年降低，但占比仍偏高。中國公共衛生服務主要由政府免費提供，個人現金衛生支出主要用于醫藥支出，2013年個人需承擔52.49%醫藥支出，反映出中國居民實際醫療負擔仍較重。
表4
2009～2013年中國衛生費用變化情況（億元）*
3 討論
中國醫改以來，政府向以“治療為主”的醫院投入了大量衛生資源，雖然在一定程度上提高了居民衛生服務利用，但居民兩周患病率和慢性病患病率增長迅速，居民醫療經濟負擔仍然較重。現階段我國衛生人員和衛生技術人員主要集中在承擔“治療”任務的醫院，而承擔居民健康“守門人”職責的基層醫療衛生機構和疾病預防控制機構人員所占比重連年下降，特別是全國疾病預防控制系統的衛生人員、衛生技術人員所占比例降至2013年2%，說明2009年以來的醫改尚未改變以治療為主的衛生保健模式。盡管中國政府衛生支出逐年增加，但大部分用于了疾病“治療”，用于疾病預防的經費投入增加不明顯。
目前，中國居民患病率呈上升趨勢，特別是慢性病患病率快速上升，加之醫保制度覆蓋面積增大后醫療需求的快速釋放，導致居民醫療服務需求快速增加，醫療服務利用快速增加，衛生總費用快速增加，醫藥費用快速增加。盡管目前不斷提高基本醫療保障范圍和水平，居民實際醫藥負擔仍然較重。
由于以居民健康目標為核心的評價體系在中國尚未建立，而疾病防控的效果常常是隱性的，且周期較長，導致對疾病防控的關注不如對疾病治療的關注力度大。但根據發達國家的經驗和教訓，提示我們應該盡快實現衛生保健模式由“治療為主”向“預防為主”轉型。芬蘭、英國、加拿大、法國和德國等國的經驗顯示，很多預防性慢性病干預措施，如《煙草控制框架公約》推薦的干預措施以及針對心血管病高風險人群使用的多種藥物聯合治療，已被證實非常經濟、有效 [10-12]。中國已有的部分慢性病干預措施也證明了慢性病干預不僅具有成本效益，而且對健康改善具有長期影響 [13, 14]。有理由認為，通過降低或消除危險因素，中國將在一年或數年，而遠非人們通常想象的數十年內，看到居民健康結果的改善 [15, 16]。
因此，未來中國醫改優先戰略選擇是衛生保健模式由“治療為主”向“預防為主”轉型，而不是進行以“治療為主”的公立醫院改革。但這種轉型因市場的趨利性決定了不可能依靠市場為主體完成，更多地需要政府牽頭并承擔起轉型主導作用。如果要向以“預防為主”的衛生保健模式轉化，將面臨巨大而緊迫的挑戰，需要完成的工作主要包括增加疾病預防控制系統人員數量、提高從事疾病預防控制人員質量、加大疾病預防控制工作投入、做好重點流行病預防控制工作，特別是慢性病防控等。同時，應該充實中國基層醫療衛生機構專業技術人員，充分發揮基層在居民預防保健方面的作用。其次，應借助推進法治國家的機遇，立法確定居民健康目標，將健康目標和防控措施融入法規政策，充分發揮社會各層面作用，提高居民健康水平。此外，圍繞居民健康目標，整合分散在政府各部門的政策、資源、資金，關注人的健康的整體化，整合臨床醫學與公共衛生，將資源優先配置在具有好的成本效果的預防保健干預措施上，通過基層衛生保健的提供而不是依賴高層級醫療機構，將有效改變衛生系統缺乏整體化、缺乏可持續性、低效率、不公平、高成本的狀況。
