引用本文： 沈婷, 楊薇, 李陳芳, 張振, 向赟. 中心靜脈導管血與外周靜脈血同時培養對導管相關性血行性感染的診斷價值. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(8): 883-886. doi: 10.7507/1672-2531.20150149 復制
中心靜脈導管（central venous catheters，CVC）已廣泛應用于危重患者的血流動力學監測、腸外營養補充、液體復蘇治療等，但CVC也是最常見的引起導管相關血行感染（catheter related blood stream infection，CRBSI）的血管內置管[1]。CRBSI是一種常見的院內感染，它的發生不僅使患者的痛苦增加、住院時間延長、住院費用增加、病死率升高，甚至會導致嚴重的醫療糾紛。目前對需要較長時間留置CVC的危重癥患者，尚缺乏統一易操作的CRBSI診斷方法[2, 3]。本研究旨在對武漢市第一醫院留置CVC的患者通過CVC血與外周靜脈血培養診斷CRBSI的價值進行比較，以期為臨床選擇CRBSI的診斷方法提供決策參考。
1 對象與方法
1.1 研究對象
納入2011年2月至2015年2月在武漢市第一醫院實施CVC置管1～7天的危重患者。排除入院初步診斷為膿毒血癥或懷疑膿毒血癥者、穿刺時穿入動脈或發生血腫等并發癥者、監測的7天內非CRBSI原因意外拔管或因治療需要7天后仍需要留置CVC的患者。在第1～6天診斷為CRBSI的患者和第7天全部剩余患者拔管后均做導管培養、導管半定量培養、導管出口部位膿液培養（無論患者導管出口有無肉眼可見膿液，全部取導管出口分泌物做培養）。
1.2 CRBSI診斷方法
參照中華醫學會重癥醫學分會制定的診斷方法[4]，CRBSI僅限于導管感染導致的血行性感染，具備下述任意一項均可診斷導管為CRBSI來源：① 從CVC和外周靜脈同時抽血做定性血培養，CVC血培養陽性結果出現時間比外周血培養至少早2 h（方法A）；② 有1次半定量導管培養陽性（每導管節段≥15 CFU）或定量導管培養陽性（每導管節段≥1 000 CFU），同時外周靜脈血亦培養陽性，并與導管節段培養均為同一微生物（方法B）；③ 從導管和外周靜脈同時抽血做定量血培養，兩者菌落計數比≥5∶1（方法C）；④ 外周血和導管出口部位膿液培養均為陽性，并為同一株微生物（方法D）。本研究按以上診斷方法，同時對所有疑似患者進行診斷，比較4種診斷方法的診斷價值。
1.3 CRBSI確診方法
參考蔣曉飛等[5]臨床加實驗室綜合診斷CRBSI的方案，臨床確診無其他感染源且符合中華醫學會重癥醫學分會制定的4種診斷方法[4]的全部非重復病例即為CRBSI確診病例。
1.4 采血方法
采血方法參照相關標準[6]：① 采血者用速干乙醇消毒液洗手，75%的乙醇消毒培養瓶的橡膠塞，待干60 s，用安爾碘（絡合碘）消毒皮膚待干60 s才能進行穿刺；② 兩個部位采血時間接近（不大于5 min）；③ 每瓶采血10 mL，盡量保證兩套血培養采血達40 mL，提高陽性檢出率；④ 采血后血培養瓶應盡快送至微生物實驗室，血培養瓶室溫放置不能超過12 h。
1.5 導管半定量培養
在無菌拔管后用消毒剪刀或止血鉗截取插入體內部分的導管，剪取5 cm長的導管尖或近心端交付實驗室進行Maki 半定量培養，在血平板上全程滾動，培養24 h，第2天計數菌落形成單位數（colony forming unit，CFU）。
1.6 外周靜脈血和導管血細菌培養
外周靜脈血和導管血培養按要求采集患者1套2份血液標本各10 mL以上，將血標本分別注入帶有抗凝劑的需氧培養瓶和厭氧培養瓶中，充分搖勻后立即送臨床微生物室，放入BacT/ALERT 3D微生物培養監測系統（法國生物梅里埃公司）37℃培養。培養瓶陽性報警后，記錄培養時間，并取出培養瓶，立即接種于血平板和麥康凱平板上，35℃、培養24～48 h后觀察結果。
1.7 細菌鑒定
細菌鑒定嚴格按照全國臨床檢驗操作規程臨床微生物常規鑒定程序操作[7]，對細菌培養陽性的血或導管標本，首先觀察菌落形態，進行革蘭氏染色及初步的生化鑒定，再按照儀器要求配制一定濃度的菌懸液接種，使用 VITEK 2 Compact（法國梅里埃公司自動微生物鑒定系統）做細菌鑒定試驗。
1.8 統計分析
采用SPSS 19.0軟件進行數據分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 CVC置管患者的一般情況
2011年2月至2015年2月武漢市第一醫院接受CVC置管、符合本研究入選標準且資料完整的患者共1 086例，其中男626例、女460例，年齡67.32±12.57歲，在第1～6天診斷為CRBSI拔管的患者59例，第7天拔管者1 027例。CRBSI患者的主要臨床表現為發熱、寒顫，或置管部位紅腫、硬結，或置管部位有膿液滲出，由于CRBSI臨床表現缺少特異性和敏感性，所以不能以臨床表現為依據診斷CRBSI。
2.2 CVC置管患者CRBSI檢出人數
1086例使用CVC患者在第1～7天外周靜脈血陽性的有64例，CVC血陽性的有79例。依據中華醫學會重癥醫學分會制定的4種CRBSI診斷方法[4]統計，A、B、C、D四種方法診斷CRBSI的人數分別為58例、55例、51例、36例。臨床加實驗室綜合診斷CRBSI的人數為60例。A、B、C、D四種方法檢出CRBSI的真陽性與假陽性人數比分別為56∶2、55∶0、46∶5、35∶1，見表 1。
表1
CVC置管患者4種CRBSI診斷方法檢出人數
2.3 CVC置管患者4種CRBSI診斷方法檢出數比較
采用χ2檢驗對A、B、C、D四種方法檢出CRBSI的人數進行比較，結果顯示：A與B、C方法檢出數差異無統計學意義（P＞0.05），與D方法比較差異有統計學意義（P＜0.05），結果表 2。
表2
CVC置管患者4種CRBSI診斷方法檢出數比較
2.4 CVC置管患者4種CRBSI診斷方法性能評估
以臨床加實驗室綜合診斷的60例CRBSI為標準評估A、B、C、D四種診斷方法，A與B 對CRBSI的診斷數據相近（敏感性93.33% vs. 91.67% 、特異性99.81% vs. 100%、Youden指數0.93 vs. 0.92）；A與C、D 對CRBSI的診斷特異性相近（均＞99%），但A敏感性更高（93.33% vs. 76.67%和58.33%），Youden指數也更高（0.93 vs. 0.76和0.58），見表 3。
表3
CVC置管患者4種CRBSI診斷方法性能評估
3 討論
導致CRBSI的因素很多，有時可能有幾種因素同時存在，如宿主因素、導管位置及微生物與導管的相互作用[8]。盡管有46%的CRBSI患者在保留導管的條件下也能成功控制感染，但仍有部分患者會出現了菌血癥的反復[9]。目前多數研究認為，一旦患者發生CRBSI，立即拔除導管能夠提高治療的成功率，縮短菌血癥時間[10, 11]，然而當前臨床缺乏診斷價值好且方便操作的CRBSI診斷方法。為了防止CRBSI發生，提高患者CVC置管的治療效果，尋找到一種簡單實用有效的CRBSI診斷方法非常重要。
目前中華醫學會重癥醫學分會制定的CRBSI實驗室診斷方法有4種[4]，本研究將這4種方法分別稱為A、B、C、D。這4種方法中A和C不需要拔管檢測，B和D需要拔管檢測，對需要長期置管只是懷疑CRBSI的患者采用拔管的方式檢測CRBSI是不明智的，因為若拔管檢測未發現CRBSI，不必要的二次插管會對患者造成不必要的傷害。
A與B方法比較，二者檢測CRBSI的人數分別為58例、55例，雖然本研究顯示二者檢出CRBSI人數差異無統計學意義，A與B診斷CRBSI的敏感性、特異性及Youden指數都相近（A留管診斷CRBSI與B拔管診斷價值相近），但方法A不需要拔管操作，因而有更好的實用價值。
C方法采用定量血培養的方法，其檢出的CRBSI陽性數51例比A方法的58例略低，分析原因可能與血培養瓶培養細菌相比定量血培養方法無法提供較好的細菌生長環境，也可能定量血培養基無法提供抗生素或其他藥物抑制劑，所以導致定量血培養的CRBSI陽性數略低。A與C方法比較，雖然本研究顯示二者檢出CRBSI人數差異無統計學意義（P=0.08），A與C診斷CRBSI的特異性相近（均＞99%），但A診斷CRBSI的敏感性和Youden指數都比C高，因而A對CRBSI的診斷價值優于C。
D方法檢測CRBSI陽性數為36例，是4組中最少的，相關文獻也顯示大多數的CRBSI導管出口部位沒有膿液出現[12]，這使得該方法的診斷價值有限。A與D方法比較，除A與D診斷CRBSI的特異性相近（均＞99%）外，A檢出CRBSI的人數遠多于D （二者檢出CRBSI人數有統計學差異，P＜0.01），A診斷CRBSI的敏感性和Youden指數都比D高，且D還需要拔管檢測，所以A對CRBSI的診斷價值也優于D。
總之，在目前中華醫學會重癥醫學分會制定的4種CRBSI實驗室診斷方法中，從CVC和外周靜脈同時抽血做定性血培養，CVC血培養陽性結果出現時間比外周血培養至少早2 h的診斷方法具有較好的CRBSI診斷價值，而且該方法不需要拔管操作，因而有很好的實用價值。
中心靜脈導管（central venous catheters，CVC）已廣泛應用于危重患者的血流動力學監測、腸外營養補充、液體復蘇治療等，但CVC也是最常見的引起導管相關血行感染（catheter related blood stream infection，CRBSI）的血管內置管[1]。CRBSI是一種常見的院內感染，它的發生不僅使患者的痛苦增加、住院時間延長、住院費用增加、病死率升高，甚至會導致嚴重的醫療糾紛。目前對需要較長時間留置CVC的危重癥患者，尚缺乏統一易操作的CRBSI診斷方法[2, 3]。本研究旨在對武漢市第一醫院留置CVC的患者通過CVC血與外周靜脈血培養診斷CRBSI的價值進行比較，以期為臨床選擇CRBSI的診斷方法提供決策參考。
1 對象與方法
1.1 研究對象
納入2011年2月至2015年2月在武漢市第一醫院實施CVC置管1～7天的危重患者。排除入院初步診斷為膿毒血癥或懷疑膿毒血癥者、穿刺時穿入動脈或發生血腫等并發癥者、監測的7天內非CRBSI原因意外拔管或因治療需要7天后仍需要留置CVC的患者。在第1～6天診斷為CRBSI的患者和第7天全部剩余患者拔管后均做導管培養、導管半定量培養、導管出口部位膿液培養（無論患者導管出口有無肉眼可見膿液，全部取導管出口分泌物做培養）。
1.2 CRBSI診斷方法
參照中華醫學會重癥醫學分會制定的診斷方法[4]，CRBSI僅限于導管感染導致的血行性感染，具備下述任意一項均可診斷導管為CRBSI來源：① 從CVC和外周靜脈同時抽血做定性血培養，CVC血培養陽性結果出現時間比外周血培養至少早2 h（方法A）；② 有1次半定量導管培養陽性（每導管節段≥15 CFU）或定量導管培養陽性（每導管節段≥1 000 CFU），同時外周靜脈血亦培養陽性，并與導管節段培養均為同一微生物（方法B）；③ 從導管和外周靜脈同時抽血做定量血培養，兩者菌落計數比≥5∶1（方法C）；④ 外周血和導管出口部位膿液培養均為陽性，并為同一株微生物（方法D）。本研究按以上診斷方法，同時對所有疑似患者進行診斷，比較4種診斷方法的診斷價值。
1.3 CRBSI確診方法
參考蔣曉飛等[5]臨床加實驗室綜合診斷CRBSI的方案，臨床確診無其他感染源且符合中華醫學會重癥醫學分會制定的4種診斷方法[4]的全部非重復病例即為CRBSI確診病例。
1.4 采血方法
采血方法參照相關標準[6]：① 采血者用速干乙醇消毒液洗手，75%的乙醇消毒培養瓶的橡膠塞，待干60 s，用安爾碘（絡合碘）消毒皮膚待干60 s才能進行穿刺；② 兩個部位采血時間接近（不大于5 min）；③ 每瓶采血10 mL，盡量保證兩套血培養采血達40 mL，提高陽性檢出率；④ 采血后血培養瓶應盡快送至微生物實驗室，血培養瓶室溫放置不能超過12 h。
1.5 導管半定量培養
在無菌拔管后用消毒剪刀或止血鉗截取插入體內部分的導管，剪取5 cm長的導管尖或近心端交付實驗室進行Maki 半定量培養，在血平板上全程滾動，培養24 h，第2天計數菌落形成單位數（colony forming unit，CFU）。
1.6 外周靜脈血和導管血細菌培養
外周靜脈血和導管血培養按要求采集患者1套2份血液標本各10 mL以上，將血標本分別注入帶有抗凝劑的需氧培養瓶和厭氧培養瓶中，充分搖勻后立即送臨床微生物室，放入BacT/ALERT 3D微生物培養監測系統（法國生物梅里埃公司）37℃培養。培養瓶陽性報警后，記錄培養時間，并取出培養瓶，立即接種于血平板和麥康凱平板上，35℃、培養24～48 h后觀察結果。
1.7 細菌鑒定
細菌鑒定嚴格按照全國臨床檢驗操作規程臨床微生物常規鑒定程序操作[7]，對細菌培養陽性的血或導管標本，首先觀察菌落形態，進行革蘭氏染色及初步的生化鑒定，再按照儀器要求配制一定濃度的菌懸液接種，使用 VITEK 2 Compact（法國梅里埃公司自動微生物鑒定系統）做細菌鑒定試驗。
1.8 統計分析
采用SPSS 19.0軟件進行數據分析，計數資料組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 CVC置管患者的一般情況
2011年2月至2015年2月武漢市第一醫院接受CVC置管、符合本研究入選標準且資料完整的患者共1 086例，其中男626例、女460例，年齡67.32±12.57歲，在第1～6天診斷為CRBSI拔管的患者59例，第7天拔管者1 027例。CRBSI患者的主要臨床表現為發熱、寒顫，或置管部位紅腫、硬結，或置管部位有膿液滲出，由于CRBSI臨床表現缺少特異性和敏感性，所以不能以臨床表現為依據診斷CRBSI。
2.2 CVC置管患者CRBSI檢出人數
1086例使用CVC患者在第1～7天外周靜脈血陽性的有64例，CVC血陽性的有79例。依據中華醫學會重癥醫學分會制定的4種CRBSI診斷方法[4]統計，A、B、C、D四種方法診斷CRBSI的人數分別為58例、55例、51例、36例。臨床加實驗室綜合診斷CRBSI的人數為60例。A、B、C、D四種方法檢出CRBSI的真陽性與假陽性人數比分別為56∶2、55∶0、46∶5、35∶1，見表 1。
表1
CVC置管患者4種CRBSI診斷方法檢出人數
2.3 CVC置管患者4種CRBSI診斷方法檢出數比較
采用χ2檢驗對A、B、C、D四種方法檢出CRBSI的人數進行比較，結果顯示：A與B、C方法檢出數差異無統計學意義（P＞0.05），與D方法比較差異有統計學意義（P＜0.05），結果表 2。
表2
CVC置管患者4種CRBSI診斷方法檢出數比較
2.4 CVC置管患者4種CRBSI診斷方法性能評估
以臨床加實驗室綜合診斷的60例CRBSI為標準評估A、B、C、D四種診斷方法，A與B 對CRBSI的診斷數據相近（敏感性93.33% vs. 91.67% 、特異性99.81% vs. 100%、Youden指數0.93 vs. 0.92）；A與C、D 對CRBSI的診斷特異性相近（均＞99%），但A敏感性更高（93.33% vs. 76.67%和58.33%），Youden指數也更高（0.93 vs. 0.76和0.58），見表 3。
表3
CVC置管患者4種CRBSI診斷方法性能評估
3 討論
導致CRBSI的因素很多，有時可能有幾種因素同時存在，如宿主因素、導管位置及微生物與導管的相互作用[8]。盡管有46%的CRBSI患者在保留導管的條件下也能成功控制感染，但仍有部分患者會出現了菌血癥的反復[9]。目前多數研究認為，一旦患者發生CRBSI，立即拔除導管能夠提高治療的成功率，縮短菌血癥時間[10, 11]，然而當前臨床缺乏診斷價值好且方便操作的CRBSI診斷方法。為了防止CRBSI發生，提高患者CVC置管的治療效果，尋找到一種簡單實用有效的CRBSI診斷方法非常重要。
目前中華醫學會重癥醫學分會制定的CRBSI實驗室診斷方法有4種[4]，本研究將這4種方法分別稱為A、B、C、D。這4種方法中A和C不需要拔管檢測，B和D需要拔管檢測，對需要長期置管只是懷疑CRBSI的患者采用拔管的方式檢測CRBSI是不明智的，因為若拔管檢測未發現CRBSI，不必要的二次插管會對患者造成不必要的傷害。
A與B方法比較，二者檢測CRBSI的人數分別為58例、55例，雖然本研究顯示二者檢出CRBSI人數差異無統計學意義，A與B診斷CRBSI的敏感性、特異性及Youden指數都相近（A留管診斷CRBSI與B拔管診斷價值相近），但方法A不需要拔管操作，因而有更好的實用價值。
C方法采用定量血培養的方法，其檢出的CRBSI陽性數51例比A方法的58例略低，分析原因可能與血培養瓶培養細菌相比定量血培養方法無法提供較好的細菌生長環境，也可能定量血培養基無法提供抗生素或其他藥物抑制劑，所以導致定量血培養的CRBSI陽性數略低。A與C方法比較，雖然本研究顯示二者檢出CRBSI人數差異無統計學意義（P=0.08），A與C診斷CRBSI的特異性相近（均＞99%），但A診斷CRBSI的敏感性和Youden指數都比C高，因而A對CRBSI的診斷價值優于C。
D方法檢測CRBSI陽性數為36例，是4組中最少的，相關文獻也顯示大多數的CRBSI導管出口部位沒有膿液出現[12]，這使得該方法的診斷價值有限。A與D方法比較，除A與D診斷CRBSI的特異性相近（均＞99%）外，A檢出CRBSI的人數遠多于D （二者檢出CRBSI人數有統計學差異，P＜0.01），A診斷CRBSI的敏感性和Youden指數都比D高，且D還需要拔管檢測，所以A對CRBSI的診斷價值也優于D。
總之，在目前中華醫學會重癥醫學分會制定的4種CRBSI實驗室診斷方法中，從CVC和外周靜脈同時抽血做定性血培養，CVC血培養陽性結果出現時間比外周血培養至少早2 h的診斷方法具有較好的CRBSI診斷價值，而且該方法不需要拔管操作，因而有很好的實用價值。
