引用本文： 羅翼, 段宏, 黃斌, 鄒昌, 周勇, 閔理, 張聞力, 趙紀春, 屠重棋. 超長時間腹主動脈內球囊阻斷技術在骨盆及骶骨腫瘤切除術中的應用. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(8): 878-882. doi: 10.7507/1672-2531.20150148 復制
骨盆及骶骨腫瘤早期癥狀較為隱匿，不易被發覺，發現時瘤體往往已較大。較大的腫瘤可侵及腰骶部神經根、髂血管、輸尿管、直腸和膀胱等重要結構，明顯增加外科手術切除的難度。目前，外科切除輔助放化療仍然是骨盆及骶骨腫瘤主要的治療策略。該部位腫瘤周圍血管豐富，可單支或多支血管供血，出血量多者甚至超過10 000 mL [1, 2]。術中大量出血常致手術野不清，影響術區重要結構的保護和腫瘤邊界的判斷，增加圍術期并發癥的發生 [1-3]，甚至可因難以控制的出血致術中死亡。
低位腹主動脈內球囊阻斷血流技術在骨盆及骶骨腫瘤外科切除術中已得到廣泛應用，但由于其阻斷時間往往在60 min以內，不足以在首次完全阻斷的情況下完整將腫瘤切除，而常常是術區簡單填塞加壓止血后間斷開放球囊10～15 min。這往往會增加術中出血量及腫瘤細胞擴散的風險。為此，我們對四川大學華西醫院骨科收治并行腹主動脈內球囊阻斷技術的骨盆或骶骨腫瘤患者進行了回顧性分析，以期為臨床決策提供參考。
1 對象與方法
1.1 研究對象和分組方法
納入2005年1月至2013年6月，在四川大學華西醫院骨科診治為骨盆或骶骨腫瘤的患者。所有患者術中均使用腹主動脈內球囊阻斷技術，術后病理診斷明確，病例資料記錄齊全。根據術中球囊阻斷時限的長短分為A、B、C組，A組：單次球囊阻斷時間＜90 min；B組：單次球囊阻斷時間90～180 min；C組：單次球囊阻斷時間＞180 min。球囊阻斷時間從球囊充盈完畢開始記錄，至術中球囊開始首次松開為止。
1.2 球囊阻斷方法
患者術前常規行腹主動脈、髂外動脈、股動脈等血管的相關檢查，確定腎動脈開口位置以及與脊柱的解剖關系。明確可行腹主動脈內球囊阻斷后，按常規操作技術行球囊安置手術。維持患者術中心率、血壓穩定后，開始手術。一般情況下，首次球囊阻斷至腫瘤邊界處理、腫瘤完整切除，結扎或縫合出血點后紗布或油紗填塞創腔后松開球囊，10～15 min后再次處理創面。若腫瘤巨大、解剖位置復雜，預估完整切除腫瘤可能超過3 h，可據術中情況在2～3 h內用油紗或紗布充分填塞創腔后開放球囊10～15 min，予全身肝素化后再次阻斷，繼續手術。每次球囊阻斷時緩慢推入造影劑，并予預防性加快輸液速度，以免由于腹主動脈的突然暢通導致大量血液涌入下半身致使循環血容量驟然下降，造成一過性血壓降低或波動。手術結束后，暴露股動脈切口，拔除球囊導管，在確保穿刺點近端噴血正常和遠端回血正常后縫合切口。若穿刺點噴血欠佳，常規在動脈遠近端用Fogarty取栓導管取出血栓，確保下肢血供完好恢復后再行縫合。術后密切監測置管側足背動脈搏動情況。
1.3 結局指標
結局指標包括：手術持續時間、術中出血量、輸血量、術后引流量、住院總時間，以及術后并發癥發生率。術后并發癥包括：傷口感染、關節脫位、神經功能障礙、髂股動靜脈血栓、直腸損傷，以及膀胱損傷。手術時間是指腫瘤部位從皮膚切開、腫瘤完全切除至皮膚縫合結束，不含球囊安置或取出所耗時間。
1.4 統計分析
采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
共納入78例患者，其中A組21例，B組38例，C組19例。男性37例，女性41例。年齡21～82歲，平均42.58±12.52歲。BMI 18.22～28.13，平均22.95±2.29。隨訪時間7～76月，平均隨訪36.5月。按腫瘤類型分：脊索瘤25例，骨肉瘤17例，軟骨肉瘤13例，骨巨細胞瘤12例，滑膜肉瘤3例，動脈瘤樣骨囊腫3例，畸胎瘤1例，其他4例。三組患者基線特征一致，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
三組患者的基線特征比較
2.2 手術效果評價
所有患者術中均未發生球囊移位及腹主動脈血流滲漏現象，術野清晰，術區結構充分顯露，易于腫瘤的整塊切除。三組患者在術中出血量、輸血量、平均住院日方面，差異有統計學意義，進一步的兩兩比較結果顯示，在術中出血量方面，B組與A組比較，差異無統計學意義（P=0.989），C組與B組比較，差異無統計學意義（P=0.058），而C組與A組比較，差異有統計學意義（P=0.035）；在輸血量方面，B組與A組比較，差異無統計學意義（P=0.561），C組與B組比較，差異無統計學意義（P=0.322），而C組與A組比較，差異有統計學意義（P=0.026）；在平均住院日方面，B組與A組比較，差異無統計學意義（P=0.730），C組與B組比較，差異無統計學意義（P=0.144），而C組與A組比較，差異有統計學意義（P=0.049）；在術后引流量方面，三組患者之間比較，差異無統計學意義（P=0.741）。而在術后并發癥發生率方面，A組發生率為28.6%，B組為28.9%，C組為31.6%，三組間差異無統計學意義（表 2）。
表2
三組結局指標比較
3 討論
3.1 腹主動脈內球囊阻斷技術應用意義
對于骨盆及骶骨侵襲性腫瘤或惡性腫瘤，廣泛切除已在臨床上達成共識。但由于該部位腫瘤往往毗鄰大血管與神經，周圍解剖結構復雜，通常術中出血量大且切除時限長，致腫瘤完整切除較為困難。因此，如何控制術中出血不僅影響到患者的手術風險，還關系到骨盆及骶骨腫瘤外科治療的效果。單純術中低壓麻醉控制，或在切除腫瘤前先結扎單側或雙側髂內動脈以減少術中出血，目前在臨床上均較少應用。而術前介入栓塞的供瘤血管，盡管可大幅減少術中出血，但因該方法往往需要栓塞多條供血動脈才能達到較好的效果，且費用昂貴、耗時長，使得其推廣應用受限 [4-8]。
球囊導管起初主要用于擴張狹窄的消化道或動脈血管，或者用于輔助腹主動脈瘤的手術治療 [9]。后逐漸引入骨科，通過阻斷血流來減少術中出血，在骨盆及骶骨腫瘤的外科切除術中應用較多 [10-13]。該方法操作方便，能顯著減少術中出血，且不影響心肺腦等重要器官的充分供血及靜脈回流。本研究中，所有患者術中心率、血壓、氧飽和度等重要生命體征保持穩定。出血量為165～2 430 mL，平均987.63±566.56 mL，與以往研究比較，手術出血量明顯減低。
3.2 放置球囊的注意事項
為降低安置球囊術后并發癥發生的風險，術前應行常規檢查了解股動脈、髂外動脈及腹主動脈的情況。尤其是老年人，或是高脂血癥、糖尿病患者，應充分評估以排除血管病變、粥樣斑塊等，避免安置球囊導管后出現血管損傷甚至血管破裂出血等。目前，尚未有研究報道球囊壓迫動脈壁造成血管壁損傷的病例，這可能與球囊導管原是為擴張狹窄動脈設計且壓力較為均勻有關。
球囊導管必須確保放置在腎動脈以遠，防止阻斷腎動脈血供引起急性缺血性腎功能衰竭。球囊的充盈程度也影響著阻斷的效果，充盈過度，理論上可能因此損傷動脈壁，甚至發生球囊破裂，而充盈不足常達不到較好的阻斷效果。本組患者安置球囊過程順利，球囊造影劑的劑量一般為7～10 mL [9]，術中均未發生球囊導管移位或球囊破裂等。
本研究共有4例患者發生股動脈血栓，表現為取出球囊導管時足背動脈搏動微弱，術中B超提示置管側遠端股動脈血流信號減弱，提示股動脈血管內部分血栓形成。血栓主要位于置管遠端，后血管再通，足背動脈搏動好，術后予擴血管、活血等治療，術后無一例患者因動脈血流不暢引起遠端肢體缺血壞死。總的來講，盡管適當延長球囊阻斷時間可能導致髂股動脈血栓形成，但經治療后并不增加肢體缺血壞死的風險，也未明顯增加膀胱、直腸等因缺血造成的損傷。而其可以充分顯露腫瘤，保證腫瘤完整切除，降低腫瘤細胞隨滲血污染創面導致術后容易復發的風險，故我們認為利大于弊。因此，本研究認為，可以在嚴密的監控下個性化制定球囊阻斷時間的計劃，充分利用這項技術輔助臨床，讓患者獲益。
3.3 球囊阻斷時間的研究進展
既往研究 [11-14]普遍認為，單次腹主動脈內球囊阻斷動脈血流應控制在60 min以內，當手術時間過長時需間斷松開球囊以恢復血流10～15 min，否則可能發生遠端肢體缺血壞死的風險，甚至誘發全身多器官功能不全。韋瑋等 [15]通過研究球囊阻斷前后靜脈血血漿總超氧化物歧化酶（T-SOD，黃嘌呤氧化酶法）及血漿丙二醛（MDA，硫代巴比妥酸法）含量后發現，單次球囊阻斷在90 min時T-SOD與MDA變化顯著，但在術后4 h復查該指標提示恢復正常水平，認為在90 min以內的球囊阻斷時間對機體的總體損傷較為輕微，為安全時限。但G?sta Ullmark等 [16]將球囊阻斷技術應用在下肢髖膝關節時，單次球囊阻斷時間最長超過3 h，其中1例發生肢端變冷，另1例出現微血栓栓塞肢體遠端血管而引起足趾壞死性潰瘍。但所有患者術后下肢供血均恢復正常。這可能與其阻斷平面在一側髂總動脈或股動脈，供血區不涉及重要臟器，且尚殘留部分側支循環有關。
本研究所涉及腫瘤位置復雜，毗鄰盆腔大血管，血供豐富，傳統的電凝或縫扎均較難有效控制出血。本研究中，三組患者阻斷時間、手術持續時間不同，主要是由于手術難度的不同，包括腫瘤的邊界、與周圍重要結構的粘連情況，以及腫瘤的性質。這也解釋了盡管C組阻斷時間更長，與A組比較，術中出血量、輸血量、平均住院日差異顯著。阻斷時間的長短原則上根據腫瘤是否已完整切除，但如果阻斷時間明顯過長，中途應間斷開放球囊。我們認為，適當延長球囊阻斷時間所帶來的并發癥發生風險，可能遠小于術區廣泛出血而引起的損害。
綜上，在骨盆及骶骨腫瘤外科治療中選擇性使用腹主動脈內球囊阻斷技術可大大減少出血，節約血液成本，降低醫療費用。超長時間阻斷球囊控制出血，可以充分顯露手術野，保證手術的安全性，且不增加術后遠端肢體麻痹，甚至缺血壞死等并發癥的發生率。
骨盆及骶骨腫瘤早期癥狀較為隱匿，不易被發覺，發現時瘤體往往已較大。較大的腫瘤可侵及腰骶部神經根、髂血管、輸尿管、直腸和膀胱等重要結構，明顯增加外科手術切除的難度。目前，外科切除輔助放化療仍然是骨盆及骶骨腫瘤主要的治療策略。該部位腫瘤周圍血管豐富，可單支或多支血管供血，出血量多者甚至超過10 000 mL [1, 2]。術中大量出血常致手術野不清，影響術區重要結構的保護和腫瘤邊界的判斷，增加圍術期并發癥的發生 [1-3]，甚至可因難以控制的出血致術中死亡。
低位腹主動脈內球囊阻斷血流技術在骨盆及骶骨腫瘤外科切除術中已得到廣泛應用，但由于其阻斷時間往往在60 min以內，不足以在首次完全阻斷的情況下完整將腫瘤切除，而常常是術區簡單填塞加壓止血后間斷開放球囊10～15 min。這往往會增加術中出血量及腫瘤細胞擴散的風險。為此，我們對四川大學華西醫院骨科收治并行腹主動脈內球囊阻斷技術的骨盆或骶骨腫瘤患者進行了回顧性分析，以期為臨床決策提供參考。
1 對象與方法
1.1 研究對象和分組方法
納入2005年1月至2013年6月，在四川大學華西醫院骨科診治為骨盆或骶骨腫瘤的患者。所有患者術中均使用腹主動脈內球囊阻斷技術，術后病理診斷明確，病例資料記錄齊全。根據術中球囊阻斷時限的長短分為A、B、C組，A組：單次球囊阻斷時間＜90 min；B組：單次球囊阻斷時間90～180 min；C組：單次球囊阻斷時間＞180 min。球囊阻斷時間從球囊充盈完畢開始記錄，至術中球囊開始首次松開為止。
1.2 球囊阻斷方法
患者術前常規行腹主動脈、髂外動脈、股動脈等血管的相關檢查，確定腎動脈開口位置以及與脊柱的解剖關系。明確可行腹主動脈內球囊阻斷后，按常規操作技術行球囊安置手術。維持患者術中心率、血壓穩定后，開始手術。一般情況下，首次球囊阻斷至腫瘤邊界處理、腫瘤完整切除，結扎或縫合出血點后紗布或油紗填塞創腔后松開球囊，10～15 min后再次處理創面。若腫瘤巨大、解剖位置復雜，預估完整切除腫瘤可能超過3 h，可據術中情況在2～3 h內用油紗或紗布充分填塞創腔后開放球囊10～15 min，予全身肝素化后再次阻斷，繼續手術。每次球囊阻斷時緩慢推入造影劑，并予預防性加快輸液速度，以免由于腹主動脈的突然暢通導致大量血液涌入下半身致使循環血容量驟然下降，造成一過性血壓降低或波動。手術結束后，暴露股動脈切口，拔除球囊導管，在確保穿刺點近端噴血正常和遠端回血正常后縫合切口。若穿刺點噴血欠佳，常規在動脈遠近端用Fogarty取栓導管取出血栓，確保下肢血供完好恢復后再行縫合。術后密切監測置管側足背動脈搏動情況。
1.3 結局指標
結局指標包括：手術持續時間、術中出血量、輸血量、術后引流量、住院總時間，以及術后并發癥發生率。術后并發癥包括：傷口感染、關節脫位、神經功能障礙、髂股動靜脈血栓、直腸損傷，以及膀胱損傷。手術時間是指腫瘤部位從皮膚切開、腫瘤完全切除至皮膚縫合結束，不含球囊安置或取出所耗時間。
1.4 統計分析
采用SPSS 17.0軟件進行統計分析。計量資料采用均數±標準差（
2 結果
2.1 納入患者的基本情況
共納入78例患者，其中A組21例，B組38例，C組19例。男性37例，女性41例。年齡21～82歲，平均42.58±12.52歲。BMI 18.22～28.13，平均22.95±2.29。隨訪時間7～76月，平均隨訪36.5月。按腫瘤類型分：脊索瘤25例，骨肉瘤17例，軟骨肉瘤13例，骨巨細胞瘤12例，滑膜肉瘤3例，動脈瘤樣骨囊腫3例，畸胎瘤1例，其他4例。三組患者基線特征一致，差異無統計學意義（P＞0.05），見表 1。
表1
三組患者的基線特征比較
2.2 手術效果評價
所有患者術中均未發生球囊移位及腹主動脈血流滲漏現象，術野清晰，術區結構充分顯露，易于腫瘤的整塊切除。三組患者在術中出血量、輸血量、平均住院日方面，差異有統計學意義，進一步的兩兩比較結果顯示，在術中出血量方面，B組與A組比較，差異無統計學意義（P=0.989），C組與B組比較，差異無統計學意義（P=0.058），而C組與A組比較，差異有統計學意義（P=0.035）；在輸血量方面，B組與A組比較，差異無統計學意義（P=0.561），C組與B組比較，差異無統計學意義（P=0.322），而C組與A組比較，差異有統計學意義（P=0.026）；在平均住院日方面，B組與A組比較，差異無統計學意義（P=0.730），C組與B組比較，差異無統計學意義（P=0.144），而C組與A組比較，差異有統計學意義（P=0.049）；在術后引流量方面，三組患者之間比較，差異無統計學意義（P=0.741）。而在術后并發癥發生率方面，A組發生率為28.6%，B組為28.9%，C組為31.6%，三組間差異無統計學意義（表 2）。
表2
三組結局指標比較
3 討論
3.1 腹主動脈內球囊阻斷技術應用意義
對于骨盆及骶骨侵襲性腫瘤或惡性腫瘤，廣泛切除已在臨床上達成共識。但由于該部位腫瘤往往毗鄰大血管與神經，周圍解剖結構復雜，通常術中出血量大且切除時限長，致腫瘤完整切除較為困難。因此，如何控制術中出血不僅影響到患者的手術風險，還關系到骨盆及骶骨腫瘤外科治療的效果。單純術中低壓麻醉控制，或在切除腫瘤前先結扎單側或雙側髂內動脈以減少術中出血，目前在臨床上均較少應用。而術前介入栓塞的供瘤血管，盡管可大幅減少術中出血，但因該方法往往需要栓塞多條供血動脈才能達到較好的效果，且費用昂貴、耗時長，使得其推廣應用受限 [4-8]。
球囊導管起初主要用于擴張狹窄的消化道或動脈血管，或者用于輔助腹主動脈瘤的手術治療 [9]。后逐漸引入骨科，通過阻斷血流來減少術中出血，在骨盆及骶骨腫瘤的外科切除術中應用較多 [10-13]。該方法操作方便，能顯著減少術中出血，且不影響心肺腦等重要器官的充分供血及靜脈回流。本研究中，所有患者術中心率、血壓、氧飽和度等重要生命體征保持穩定。出血量為165～2 430 mL，平均987.63±566.56 mL，與以往研究比較，手術出血量明顯減低。
3.2 放置球囊的注意事項
為降低安置球囊術后并發癥發生的風險，術前應行常規檢查了解股動脈、髂外動脈及腹主動脈的情況。尤其是老年人，或是高脂血癥、糖尿病患者，應充分評估以排除血管病變、粥樣斑塊等，避免安置球囊導管后出現血管損傷甚至血管破裂出血等。目前，尚未有研究報道球囊壓迫動脈壁造成血管壁損傷的病例，這可能與球囊導管原是為擴張狹窄動脈設計且壓力較為均勻有關。
球囊導管必須確保放置在腎動脈以遠，防止阻斷腎動脈血供引起急性缺血性腎功能衰竭。球囊的充盈程度也影響著阻斷的效果，充盈過度，理論上可能因此損傷動脈壁，甚至發生球囊破裂，而充盈不足常達不到較好的阻斷效果。本組患者安置球囊過程順利，球囊造影劑的劑量一般為7～10 mL [9]，術中均未發生球囊導管移位或球囊破裂等。
本研究共有4例患者發生股動脈血栓，表現為取出球囊導管時足背動脈搏動微弱，術中B超提示置管側遠端股動脈血流信號減弱，提示股動脈血管內部分血栓形成。血栓主要位于置管遠端，后血管再通，足背動脈搏動好，術后予擴血管、活血等治療，術后無一例患者因動脈血流不暢引起遠端肢體缺血壞死。總的來講，盡管適當延長球囊阻斷時間可能導致髂股動脈血栓形成，但經治療后并不增加肢體缺血壞死的風險，也未明顯增加膀胱、直腸等因缺血造成的損傷。而其可以充分顯露腫瘤，保證腫瘤完整切除，降低腫瘤細胞隨滲血污染創面導致術后容易復發的風險，故我們認為利大于弊。因此，本研究認為，可以在嚴密的監控下個性化制定球囊阻斷時間的計劃，充分利用這項技術輔助臨床，讓患者獲益。
3.3 球囊阻斷時間的研究進展
既往研究 [11-14]普遍認為，單次腹主動脈內球囊阻斷動脈血流應控制在60 min以內，當手術時間過長時需間斷松開球囊以恢復血流10～15 min，否則可能發生遠端肢體缺血壞死的風險，甚至誘發全身多器官功能不全。韋瑋等 [15]通過研究球囊阻斷前后靜脈血血漿總超氧化物歧化酶（T-SOD，黃嘌呤氧化酶法）及血漿丙二醛（MDA，硫代巴比妥酸法）含量后發現，單次球囊阻斷在90 min時T-SOD與MDA變化顯著，但在術后4 h復查該指標提示恢復正常水平，認為在90 min以內的球囊阻斷時間對機體的總體損傷較為輕微，為安全時限。但G?sta Ullmark等 [16]將球囊阻斷技術應用在下肢髖膝關節時，單次球囊阻斷時間最長超過3 h，其中1例發生肢端變冷，另1例出現微血栓栓塞肢體遠端血管而引起足趾壞死性潰瘍。但所有患者術后下肢供血均恢復正常。這可能與其阻斷平面在一側髂總動脈或股動脈，供血區不涉及重要臟器，且尚殘留部分側支循環有關。
本研究所涉及腫瘤位置復雜，毗鄰盆腔大血管，血供豐富，傳統的電凝或縫扎均較難有效控制出血。本研究中，三組患者阻斷時間、手術持續時間不同，主要是由于手術難度的不同，包括腫瘤的邊界、與周圍重要結構的粘連情況，以及腫瘤的性質。這也解釋了盡管C組阻斷時間更長，與A組比較，術中出血量、輸血量、平均住院日差異顯著。阻斷時間的長短原則上根據腫瘤是否已完整切除，但如果阻斷時間明顯過長，中途應間斷開放球囊。我們認為，適當延長球囊阻斷時間所帶來的并發癥發生風險，可能遠小于術區廣泛出血而引起的損害。
綜上，在骨盆及骶骨腫瘤外科治療中選擇性使用腹主動脈內球囊阻斷技術可大大減少出血，節約血液成本，降低醫療費用。超長時間阻斷球囊控制出血，可以充分顯露手術野，保證手術的安全性，且不增加術后遠端肢體麻痹，甚至缺血壞死等并發癥的發生率。
