引用本文： 李婧, 呂娟, 王宇娟, 王贊宏. 腹腔鏡下卵巢子宮內膜異位癥囊腫剝除術不同止血方法對卵巢儲備功能影響的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(7): 833-839. doi: 10.7507/1672-2531.20150139 復制
子宮內膜異位癥（endometriosis，EMs）是一種以疼痛、不孕和盆腔包塊為主要癥狀的雌激素依賴性疾病。其常見于25～45歲育齡期婦女，其5年累計復發率在35%以上，約40%的患者合并不孕癥[1]。卵巢子宮內膜異位囊腫是指子宮異位內膜在卵巢皮質內生長、周期性出血，以致形成單個或多個囊腫。卵巢子宮內膜異位囊腫是最常見的子宮內膜異位癥類型，占盆腔子宮內膜異位癥的17%～44%，兩側發生率約29%[2]。近年來，腹腔鏡技術已成為診斷子宮內膜異位癥的金標準[3]，腹腔鏡下卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術是常用的手術方式，但對于剝除囊腫后創面的止血方式一直存在爭議。卵巢創面不同的止血方法是否會影響卵巢的儲備功能，進而影響到患者的生育能力甚至造成卵巢功能早衰，越來越引起人們的重視。為此，我們對腹腔鏡下卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術不同止血方法對卵巢功能的影響進行了系統評價和Meta分析，探討目前腹腔鏡下最大程度保護卵巢功能的止血方式，以期為臨床應用和決策提供參考證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT），文種不限。
1.1.2 研究對象
確診為卵巢子宮內膜異位囊腫，符合卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術的手術指征、術前月經正常、術后經病理證實為卵巢子宮內膜異位囊腫的婦女。排除有內分泌疾病史、半年內服用激素類藥物、有重要臟器功能衰竭和惡性腫瘤、伴有盆腔痛或不孕的婦女。
1.1.3 干預措施
試驗組：腹腔鏡下采用縫合止血方法；對照組：腹腔鏡下采用單極或雙極電凝止血方法。因腹腔鏡手術有轉剖腹手術的風險，故此處手術方式包括腹腔鏡手術及腹腔鏡手術轉剖腹手術。
1.1.4 結局指標
主要結局指標：卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）[4]、基礎竇卵泡計數（AFC）、卵巢基質動脈血流的收縮期峰值（PSV）[5]，以及抗苗勒管激素（AMH）[5]水平。次要結局指標：術后月經情況和懷孕情況。
1.1.5 排除標準
重復發表文獻；數據不全，經聯系作者后仍無法獲取的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索The Cochrane Library、PubMed、EMbase、CNKI、CBM和WanFang Data數據庫，搜集腹腔鏡下卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術不同止血方式對卵巢儲備功能影響的相關RCT，檢索時限均為1990年至2014年3月。同時，追溯納入文獻的參考文獻，并采用Google搜索引擎在互聯網上搜索，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括：ovarian endometriotic cyst、laparoscopic cystectomy、ovarian reserve function、laparoscopy、ovarian cyst、laparotomy、ovarian surgery、surgical procedures、minimally invasive、endometriosis、adenomyosis、dyspareunia、clinical trial、randomizedcontrolled trial、single blind procedure、double blind procedure、crossover procedure、randomly allocated、random allocation、prospective study。中文檢索詞包括：腹腔鏡檢查、腹腔鏡手術、卵巢巧克力囊腫、卵巢功能、卵巢子宮內膜異位囊腫、止血方式、隨機對照試驗、臨床試驗。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 ovarian endometriotic cyst #2 endometrial cyst of ovary #3 endometriotic cysts of ovary #4 ovarian endometriomas #5 ovarian endometriosis cysts #6 endometriotic cyst #7 chocolate cyst of ovary #8 ovarian chocolate cyst #9 OR/#1-#8 #10 laparoscopy OR laparoscopic OR TUES #11 hemostasis OR hemostatic #12 #9 AND #10 AND #11
1.3 文獻篩選及資料提取
由2位研究者根據納入與排除標準獨立進行文獻篩選和資料提取，并交叉核對，如遇分歧則討論解決或交由第三方裁決。為避免主觀偏見，文獻篩選時隱藏了作者的姓名、文獻發表來源（如刊物名稱、年份及國家）。資料提取內容包括文題、作者、發表年限、研究設計、研究和隨訪時間、患者的基線情況、干預措施的具體細節、結局測量指標、退出/失訪情況及失訪處理等。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名評價員按照Cochrane手冊針對RCT的偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析。連續性變量采用均數差（SD）及其95%CI為效應分析統計量。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準設為α=0.1），并結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻462篇，經逐層篩選后，最終納入16個RCT[6-21]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 術后FSH水平
分別有9個研究[9, 11-16, 18, 21]、3個研究[7, 8, 10]、2個研究[9, 11]、15個研究[6-17, 19-21]和3個研究[9, 11, 19]報告了術后1個月、2個月、3個月、6個月和12個月的FSH水平，Meta分析結果均顯示，縫合組FSH水平明顯低于電凝組，且差異均有統計學意義（表 3）。
表3
Meta分析結果匯總表
2.3.2 術后LH水平
分別有7個研究[12-16, 18, 21]、3個研究[7, 8, 10]、13個研究[6-8, 10, 12-17, 19-21]和1個研究[19]報告了術后1個月、2個月、6個月和12個月的LH水平，Meta分析結果顯示縫合組術后1個月、2個月、6個月和12個月兩組的LH水平差異均無統計學意義（表 3）。
2.3.3 術后E2水平
分別有7個研究[12-16, 18, 21]、3個研究[7, 8, 10]、13個研究[6-8, 10, 12-17, 19-21]和1個研究[19]報告了術后1個月、2個月、6個月和12個月的E2水平。Meta分析結果顯示：術后1個月的E2水平明顯高于電凝組，且差異有統計學意義；術后2個月和6個月兩組的E2水平差異無統計學意義；而術后12個月縫合組的E2水平明顯低于電凝組，且差異有統計學意義（表 3）。
2.3.4 術后PSV水平
分別有4個研究[9, 15, 16, 21]、2個研究[7, 8]、1個研究[9]、6個研究[7-9, 15, 16, 21]和1個研究[9]報告了術后1個月、2個月、3個月、6個月和12個月的PSV水平。Meta分析結果顯示，縫合組的PSV水平均明顯高于電凝組，且差異均有統計學意義（表 3）。
2.3.5 術后AFC水平
分別有8個研究[9, 11-16, 21]、3個研究[7, 8, 10]、2個研究[9, 11]、14個研究[6-17, 20, 21]和2個研究[9, 11]報告了術后1個月、2個月、3個月、6個月和12個月的AFC水平。Meta分析結果顯示，縫合組的AFC水平均明顯高于電凝組，且差異均有統計學意義（表 3）。
2.3.6 術后AMH水平
分別有2個研究[9, 16]、1個研究[9]、2個研究[9, 16]和1個研究[9]報告了術后1個月、3個月、6個月和12個月的AMH水平。Meta分析結果顯示，縫合組的AMH水平均明顯高于電凝組，且差異均有統計學意義（表 3）。
2.3.7 術后妊娠率
2個研究報告了患者術后隨訪的妊娠情況。張軍等[8]的研究隨訪到術后6個月，無自然妊娠；周婷等[11]的研究隨訪到術后18個月，縫合組的妊娠率高于電凝組，但差異無統計學意義。
3 討論
3.1 卵巢內異癥囊腫手術治療現狀
隨著腹腔鏡技術的發展與改進和對子宮內膜異位癥分期和治療認識的深入，臨床上已廣泛接受保守性腹腔鏡手術以明確診斷、清除病灶、減輕疼痛及增強生育力為目的治療方式，并成為卵巢子宮內膜異位囊腫首選的治療方式[22]。不孕是困擾育齡期子宮內膜異位癥患者的常見問題，其不孕癥的發病率高達30%～50%。對此類患者的手術治療可以達到恢復盆腔正常解剖、改善盆腔環境的目的，術后妊娠率平均在50%左右，且絕大多數妊娠發生在術后1年，手術治療的效果與疾病程度、手術方式、手術徹底性、輔助治療等多項因素有關。
在腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫治療方式的選擇上，已證實卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術療效優于內囊凝固術[23]，在囊腫剝除后常采用創面電凝止血或創面縫合止血，電凝止血因其簡便快捷，對于鏡下縫合技術要求低，而被普遍接受[24]。隨著腹腔鏡手術的開展和病例的積累，有關術后卵巢功能早衰的個案報道逐漸增多，腹腔鏡下卵巢內異癥囊腫剝除術特別是術中使用電凝的方法止血，是否會影響到卵巢的儲備功能，進而影響患者的生育能力甚至造成卵巢早衰，越來越引起人們的重視[25]。
3.2 腹腔鏡卵巢子宮內膜異位癥囊腫剝除術不同止血方式的特點及應用
隨著腹腔鏡手術的發展，腹腔鏡治療卵巢內異癥的地位日益突顯。術中常用的止血方法為雙極電凝。電凝止血雖然簡便易行，但在雙極電凝時，能量從發生器→電凝鉗的一個電極→靶細胞→電凝鉗的回路電極→發生器，在這個過程中能量連續輸出，恒定不變[26]。因此，容易導致接近電極的組織過度凝固。卵巢血液的供應系統對維持卵巢儲備功能至關重要，然而卵巢巧克力囊腫壁常與卵巢皮質粘連緊密，將其剝除后，卵巢池創面易出現廣泛出血、滲血。而且往往活躍的出血，一般來自卵巢門血管，因為此處結締組織結構致密，分離囊腫過程中易造成此處血管破裂，出血、滲血不止。此時常需多次或長時間電凝止血，更增加了組織損傷的范圍和程度[27]。由此造成的熱損傷和大血管的損傷都是不可逆的。此外，電凝止血后還可導致局部粘連，產生瘢痕，影響卵巢的血液供應。卵巢組織的減少，再加上卵巢血液供應的不足，都可導致卵泡的生長發育障礙，表現為卵巢反應性降低及卵巢功能早衰。本研究結果顯示在腹腔鏡囊腫剝除術后采用縫合止血的方式較電凝止血能更好地改善術后卵巢的儲備功能。
3.3 卵巢內異癥囊腫術后對卵巢儲備功能的影響
卵巢儲備功能是指卵巢內存留卵泡的數量和質量，可反映女性的生育能力。卵巢產生卵子的能力減弱，卵母細胞質量下降，導致生育能力下降，稱為卵巢儲備功能降低。卵巢儲備功能的檢測方法包括被動性檢測和誘發試驗檢測。基礎性激素測定和超聲檢查是比較經濟、簡便、實用的方法，患者也較易接受。多種指標的聯合應用對卵巢儲備功能的預測更為準確[28]。本研究Meta分析結果顯示，術后不同時點復查評價卵巢功能的相關指標時，除術后2個月、6個月和12個月的LH水平和術后2個月和6個月的E2水平差異無統計學意義，以及術后12個月縫合組E2水平明顯低于電凝組外，其余各隨訪時點縫合組的FSH、LH、E2、PSV、AFC和AMH水平均明顯優于電凝組。
當然造成卵巢儲備功能下降的原因還有其他因素，包括：① 囊腫本身對卵巢的損傷，Maneschi等[29]報道，卵巢內異癥囊腫患者術前即有卵泡的減少，且93%的卵巢內異癥囊腫是由異位內膜的月經期產物擠壓卵巢基質產生的，后期基質則會由纖維素樣物質代替，證實了囊腫本身即可導致卵巢的損傷；② 術中切掉卵巢組織，Hachisuga等[30]報道，卵巢內異癥囊腫本身就是基質纖維化產生的，其與正常的組織界限不清，故在剝除卵巢內異癥囊腫的囊壁時，經常會損傷少量的卵巢組織，同時研究還發現多數卵巢內異癥囊腫的病理切片中可見正常的卵巢組織。
卵巢功能一旦損傷將不可恢復，故術時盡可能減少電凝止血方式的使用，減少對卵巢組織的熱損傷，保留健康部分的卵巢組織。同時應全面綜合考慮各種因素，整體評估對卵巢功能的影響，提高手術技巧，最大限度的保留卵巢的功能。
綜上所述，腹腔鏡卵巢子宮內膜異位癥囊腫剝除術中使用縫合止血較電凝止血能更好地改善卵巢的儲備功能，而卵巢子宮內膜異位囊腫術后的妊娠率是否會因腹腔鏡手術后不同止血方式而有所不同尚需進一步評價。受納入研究數量和質量所限，上述結論尚需開展更多高質量的RCT進行驗證。
子宮內膜異位癥（endometriosis，EMs）是一種以疼痛、不孕和盆腔包塊為主要癥狀的雌激素依賴性疾病。其常見于25～45歲育齡期婦女，其5年累計復發率在35%以上，約40%的患者合并不孕癥[1]。卵巢子宮內膜異位囊腫是指子宮異位內膜在卵巢皮質內生長、周期性出血，以致形成單個或多個囊腫。卵巢子宮內膜異位囊腫是最常見的子宮內膜異位癥類型，占盆腔子宮內膜異位癥的17%～44%，兩側發生率約29%[2]。近年來，腹腔鏡技術已成為診斷子宮內膜異位癥的金標準[3]，腹腔鏡下卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術是常用的手術方式，但對于剝除囊腫后創面的止血方式一直存在爭議。卵巢創面不同的止血方法是否會影響卵巢的儲備功能，進而影響到患者的生育能力甚至造成卵巢功能早衰，越來越引起人們的重視。為此，我們對腹腔鏡下卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術不同止血方法對卵巢功能的影響進行了系統評價和Meta分析，探討目前腹腔鏡下最大程度保護卵巢功能的止血方式，以期為臨床應用和決策提供參考證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT），文種不限。
1.1.2 研究對象
確診為卵巢子宮內膜異位囊腫，符合卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術的手術指征、術前月經正常、術后經病理證實為卵巢子宮內膜異位囊腫的婦女。排除有內分泌疾病史、半年內服用激素類藥物、有重要臟器功能衰竭和惡性腫瘤、伴有盆腔痛或不孕的婦女。
1.1.3 干預措施
試驗組：腹腔鏡下采用縫合止血方法；對照組：腹腔鏡下采用單極或雙極電凝止血方法。因腹腔鏡手術有轉剖腹手術的風險，故此處手術方式包括腹腔鏡手術及腹腔鏡手術轉剖腹手術。
1.1.4 結局指標
主要結局指標：卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）[4]、基礎竇卵泡計數（AFC）、卵巢基質動脈血流的收縮期峰值（PSV）[5]，以及抗苗勒管激素（AMH）[5]水平。次要結局指標：術后月經情況和懷孕情況。
1.1.5 排除標準
重復發表文獻；數據不全，經聯系作者后仍無法獲取的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索The Cochrane Library、PubMed、EMbase、CNKI、CBM和WanFang Data數據庫，搜集腹腔鏡下卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術不同止血方式對卵巢儲備功能影響的相關RCT，檢索時限均為1990年至2014年3月。同時，追溯納入文獻的參考文獻，并采用Google搜索引擎在互聯網上搜索，以補充獲取相關文獻。英文檢索詞包括：ovarian endometriotic cyst、laparoscopic cystectomy、ovarian reserve function、laparoscopy、ovarian cyst、laparotomy、ovarian surgery、surgical procedures、minimally invasive、endometriosis、adenomyosis、dyspareunia、clinical trial、randomizedcontrolled trial、single blind procedure、double blind procedure、crossover procedure、randomly allocated、random allocation、prospective study。中文檢索詞包括：腹腔鏡檢查、腹腔鏡手術、卵巢巧克力囊腫、卵巢功能、卵巢子宮內膜異位囊腫、止血方式、隨機對照試驗、臨床試驗。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 ovarian endometriotic cyst #2 endometrial cyst of ovary #3 endometriotic cysts of ovary #4 ovarian endometriomas #5 ovarian endometriosis cysts #6 endometriotic cyst #7 chocolate cyst of ovary #8 ovarian chocolate cyst #9 OR/#1-#8 #10 laparoscopy OR laparoscopic OR TUES #11 hemostasis OR hemostatic #12 #9 AND #10 AND #11
1.3 文獻篩選及資料提取
由2位研究者根據納入與排除標準獨立進行文獻篩選和資料提取，并交叉核對，如遇分歧則討論解決或交由第三方裁決。為避免主觀偏見，文獻篩選時隱藏了作者的姓名、文獻發表來源（如刊物名稱、年份及國家）。資料提取內容包括文題、作者、發表年限、研究設計、研究和隨訪時間、患者的基線情況、干預措施的具體細節、結局測量指標、退出/失訪情況及失訪處理等。
1.4 納入研究的偏倚風險評價
由2名評價員按照Cochrane手冊針對RCT的偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險。
1.5 統計分析
采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析。連續性變量采用均數差（SD）及其95%CI為效應分析統計量。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準設為α=0.1），并結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻462篇，經逐層篩選后，最終納入16個RCT[6-21]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與偏倚風險評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 術后FSH水平
分別有9個研究[9, 11-16, 18, 21]、3個研究[7, 8, 10]、2個研究[9, 11]、15個研究[6-17, 19-21]和3個研究[9, 11, 19]報告了術后1個月、2個月、3個月、6個月和12個月的FSH水平，Meta分析結果均顯示，縫合組FSH水平明顯低于電凝組，且差異均有統計學意義（表 3）。
表3
Meta分析結果匯總表
2.3.2 術后LH水平
分別有7個研究[12-16, 18, 21]、3個研究[7, 8, 10]、13個研究[6-8, 10, 12-17, 19-21]和1個研究[19]報告了術后1個月、2個月、6個月和12個月的LH水平，Meta分析結果顯示縫合組術后1個月、2個月、6個月和12個月兩組的LH水平差異均無統計學意義（表 3）。
2.3.3 術后E2水平
分別有7個研究[12-16, 18, 21]、3個研究[7, 8, 10]、13個研究[6-8, 10, 12-17, 19-21]和1個研究[19]報告了術后1個月、2個月、6個月和12個月的E2水平。Meta分析結果顯示：術后1個月的E2水平明顯高于電凝組，且差異有統計學意義；術后2個月和6個月兩組的E2水平差異無統計學意義；而術后12個月縫合組的E2水平明顯低于電凝組，且差異有統計學意義（表 3）。
2.3.4 術后PSV水平
分別有4個研究[9, 15, 16, 21]、2個研究[7, 8]、1個研究[9]、6個研究[7-9, 15, 16, 21]和1個研究[9]報告了術后1個月、2個月、3個月、6個月和12個月的PSV水平。Meta分析結果顯示，縫合組的PSV水平均明顯高于電凝組，且差異均有統計學意義（表 3）。
2.3.5 術后AFC水平
分別有8個研究[9, 11-16, 21]、3個研究[7, 8, 10]、2個研究[9, 11]、14個研究[6-17, 20, 21]和2個研究[9, 11]報告了術后1個月、2個月、3個月、6個月和12個月的AFC水平。Meta分析結果顯示，縫合組的AFC水平均明顯高于電凝組，且差異均有統計學意義（表 3）。
2.3.6 術后AMH水平
分別有2個研究[9, 16]、1個研究[9]、2個研究[9, 16]和1個研究[9]報告了術后1個月、3個月、6個月和12個月的AMH水平。Meta分析結果顯示，縫合組的AMH水平均明顯高于電凝組，且差異均有統計學意義（表 3）。
2.3.7 術后妊娠率
2個研究報告了患者術后隨訪的妊娠情況。張軍等[8]的研究隨訪到術后6個月，無自然妊娠；周婷等[11]的研究隨訪到術后18個月，縫合組的妊娠率高于電凝組，但差異無統計學意義。
3 討論
3.1 卵巢內異癥囊腫手術治療現狀
隨著腹腔鏡技術的發展與改進和對子宮內膜異位癥分期和治療認識的深入，臨床上已廣泛接受保守性腹腔鏡手術以明確診斷、清除病灶、減輕疼痛及增強生育力為目的治療方式，并成為卵巢子宮內膜異位囊腫首選的治療方式[22]。不孕是困擾育齡期子宮內膜異位癥患者的常見問題，其不孕癥的發病率高達30%～50%。對此類患者的手術治療可以達到恢復盆腔正常解剖、改善盆腔環境的目的，術后妊娠率平均在50%左右，且絕大多數妊娠發生在術后1年，手術治療的效果與疾病程度、手術方式、手術徹底性、輔助治療等多項因素有關。
在腹腔鏡卵巢子宮內膜異位囊腫治療方式的選擇上，已證實卵巢子宮內膜異位囊腫剝除術療效優于內囊凝固術[23]，在囊腫剝除后常采用創面電凝止血或創面縫合止血，電凝止血因其簡便快捷，對于鏡下縫合技術要求低，而被普遍接受[24]。隨著腹腔鏡手術的開展和病例的積累，有關術后卵巢功能早衰的個案報道逐漸增多，腹腔鏡下卵巢內異癥囊腫剝除術特別是術中使用電凝的方法止血，是否會影響到卵巢的儲備功能，進而影響患者的生育能力甚至造成卵巢早衰，越來越引起人們的重視[25]。
3.2 腹腔鏡卵巢子宮內膜異位癥囊腫剝除術不同止血方式的特點及應用
隨著腹腔鏡手術的發展，腹腔鏡治療卵巢內異癥的地位日益突顯。術中常用的止血方法為雙極電凝。電凝止血雖然簡便易行，但在雙極電凝時，能量從發生器→電凝鉗的一個電極→靶細胞→電凝鉗的回路電極→發生器，在這個過程中能量連續輸出，恒定不變[26]。因此，容易導致接近電極的組織過度凝固。卵巢血液的供應系統對維持卵巢儲備功能至關重要，然而卵巢巧克力囊腫壁常與卵巢皮質粘連緊密，將其剝除后，卵巢池創面易出現廣泛出血、滲血。而且往往活躍的出血，一般來自卵巢門血管，因為此處結締組織結構致密，分離囊腫過程中易造成此處血管破裂，出血、滲血不止。此時常需多次或長時間電凝止血，更增加了組織損傷的范圍和程度[27]。由此造成的熱損傷和大血管的損傷都是不可逆的。此外，電凝止血后還可導致局部粘連，產生瘢痕，影響卵巢的血液供應。卵巢組織的減少，再加上卵巢血液供應的不足，都可導致卵泡的生長發育障礙，表現為卵巢反應性降低及卵巢功能早衰。本研究結果顯示在腹腔鏡囊腫剝除術后采用縫合止血的方式較電凝止血能更好地改善術后卵巢的儲備功能。
3.3 卵巢內異癥囊腫術后對卵巢儲備功能的影響
卵巢儲備功能是指卵巢內存留卵泡的數量和質量，可反映女性的生育能力。卵巢產生卵子的能力減弱，卵母細胞質量下降，導致生育能力下降，稱為卵巢儲備功能降低。卵巢儲備功能的檢測方法包括被動性檢測和誘發試驗檢測。基礎性激素測定和超聲檢查是比較經濟、簡便、實用的方法，患者也較易接受。多種指標的聯合應用對卵巢儲備功能的預測更為準確[28]。本研究Meta分析結果顯示，術后不同時點復查評價卵巢功能的相關指標時，除術后2個月、6個月和12個月的LH水平和術后2個月和6個月的E2水平差異無統計學意義，以及術后12個月縫合組E2水平明顯低于電凝組外，其余各隨訪時點縫合組的FSH、LH、E2、PSV、AFC和AMH水平均明顯優于電凝組。
當然造成卵巢儲備功能下降的原因還有其他因素，包括：① 囊腫本身對卵巢的損傷，Maneschi等[29]報道，卵巢內異癥囊腫患者術前即有卵泡的減少，且93%的卵巢內異癥囊腫是由異位內膜的月經期產物擠壓卵巢基質產生的，后期基質則會由纖維素樣物質代替，證實了囊腫本身即可導致卵巢的損傷；② 術中切掉卵巢組織，Hachisuga等[30]報道，卵巢內異癥囊腫本身就是基質纖維化產生的，其與正常的組織界限不清，故在剝除卵巢內異癥囊腫的囊壁時，經常會損傷少量的卵巢組織，同時研究還發現多數卵巢內異癥囊腫的病理切片中可見正常的卵巢組織。
卵巢功能一旦損傷將不可恢復，故術時盡可能減少電凝止血方式的使用，減少對卵巢組織的熱損傷，保留健康部分的卵巢組織。同時應全面綜合考慮各種因素，整體評估對卵巢功能的影響，提高手術技巧，最大限度的保留卵巢的功能。
綜上所述，腹腔鏡卵巢子宮內膜異位癥囊腫剝除術中使用縫合止血較電凝止血能更好地改善卵巢的儲備功能，而卵巢子宮內膜異位囊腫術后的妊娠率是否會因腹腔鏡手術后不同止血方式而有所不同尚需進一步評價。受納入研究數量和質量所限，上述結論尚需開展更多高質量的RCT進行驗證。
