引用本文： 范紅, 劉思彤, 童翔, 彭仕鳳, 馬瑤, 晏志鵬, 楊欣, 杜亮. 呼吸喹諾酮類與β-內酰胺類聯合大環內酯類治療非ICU住院社區獲得性肺炎患者有效性和安全性的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(7): 824-832. doi: 10.7507/1672-2531.20150137 復制
社區獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是指在醫院外罹患的感染性肺實質（含肺泡壁，即廣義上的肺間質）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內發病的肺炎[1]。CAP被認為是死亡的主要原因之一，自19世紀后期以來，研究者們對其開展了大量且深入的研究，使得CAP診斷及治療方法和技術突飛猛進。盡管相關研究成果卓著以及抗微生物藥物不斷涌現，但CAP依然是引起死亡的主要原因之一[2]。
抗感染治療被認為是CAP治療中最關鍵、最重要的治療措施。在經驗性抗感染治療方案的推薦上，多個國家和地區的CAP診治指南均將單用呼吸喹諾酮類及β-內酰胺類聯用大環內酯類作為非ICU住院CAP患者的一線治療方案[1, 3-5]。但這兩種方案哪種最佳，國內外專家意見不一。在現有指南中關于此部分的推薦也缺乏高質量的循證醫學證據支持。近年來，國內外較多研究對這兩種方案治療住院CAP患者的療效進行了比較，但結論不盡相同[6-12]。因此，本研究采用系統評價和Meta分析方法，對兩種方案治療住院CAP患者的臨床療效及安全性進行綜合評價，以期為臨床醫生選擇最佳抗感染方案提供決策參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）。文種不限。
1.1.2 研究對象
符合國內外CAP診治指南診斷標準的非ICU住院CAP患者。
1.1.3 干預措施
試驗組單用呼吸喹諾酮類治療，對照組采用β內酰胺類聯合大環內酯類治療。
1.1.4 結局指標
① 病死率。② 臨床有效率。臨床有效率=（痊愈例數+顯效例數）/總例數×100%。痊愈為臨床癥狀、體征消失或基本消失，實驗室檢查指標恢復正常，無需繼續使用抗生素治療；顯效為臨床癥狀、體征明顯緩解，實驗室檢查指標恢復正常，無需繼續使用抗生素治療。③ 不良反應發生率。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的文獻；② 報道信息太少以至于無法提取詳細數據的文獻；③ 研究對象為兒童的文獻。
1.2 文獻檢索
計算機檢索PubMed、The Cochrane Library（2015年第3期）、EMbase、CNKI、WanFang Data、VIP和CBM數據庫，搜集使用呼吸喹諾酮類與β-內酰胺類聯合大環內酯類治療非ICU住院CAP患者的RCT，檢索時限均從建庫截至2015年4月。英文檢索詞包括community-acquired pneumonia、CAP、fluoroquinolone、levofloxacin、moxifloxacin、gemifloxacin、macrolide、erythromycin、roxithromycin、clarithromycin、azithromycin、beta-lactam、penicillin、ampicillin、cefradine、cefaclor、cefoxitin、ceftazidime、ceftriaxone、cefixime和cefepime。中文檢索詞包括社區獲得性肺炎、呼吸喹諾酮、左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星、大環內酯、紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、β-內酰胺、青霉素、氨芐西林、頭孢拉啶、頭孢克洛、頭孢西丁、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢克肟、頭孢吡肟。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 community-acquired pneumonia OR CAP #2 fluoroquinolone OR levofloxacin OR moxifloxacin OR gemifloxacin #3 macrolide OR erythromycin OR roxithromycin OR clarithromycin OR azithromycin #4 beta-lactam OR penicillin OR ampicillin OR cefradine OR cefaclor OR cefoxitin OR ceftazidime OR ceftriaxone OR cefixime OR cefepime #5 #1 AND #2 AND #3 AND #4
1.3 文獻篩選、資料提取與偏倚風險評價
由2名研究者獨立按納入與排除標準進行文獻篩選和資料提取，如遇分歧，通過討論解決或交由第三方裁定。文獻管理采用EndNote軟件，資料提取采用Excel軟件。資料提取內容包括：第一作者、發表時間、題目、發表雜志、研究設計類型、樣本量、研究對象的國別和種族、干預措施的具體細節（藥物名稱、劑量、療程、用法及給藥途徑）、所評價的結局指標和結果測量數據、藥商贊助情況等。采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0版針對RCT的偏倚風險評估工具[13]評價納入的研究的偏倚風險。
1.4 統計分析
采用RevMan 5.0軟件進行統計分析。本研究所評價結局指標數據類型均為計數資料，采用相對危險度（RR）為效應分析統計量，同時，給出其95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準設為α=0.1），并結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共得到1 174篇文獻，經逐層篩選后，最終納入17篇文獻[6, 14-29]，其中中文4篇，英文13篇。17個RCT共包括5 423例患者，其中呼吸喹諾酮組2 861例，β-內酰胺類聯合大環內酯類組2 562例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征
見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的偏倚風險評價
結果見表 2。
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.4 Meta分析結果
2.4.1 病死率
11個RCT[14-17, 19, 21-25, 28]報告了病死率，其中2個RCT[16, 17]報道的是住院期間病死率，7個RCT[14, 15, 19, 21, 22, 24, 28]報道的是30天病死率，1個RCT[25]報道的是60天病死率，還有1個RCT[23]報道的是90天病死率。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組住院期間病死率[RR=1.36，95%CI（0.68，2.73），P=0.39]、30天病死率[RR=0.78，95%CI（0.52，1.18），P=0.25]、60天病死率[RR=0.79，95%CI（0.59，1.06），P=0.12]和90天病死率[RR=0.42，95%CI（0.13，1.34），P=0.14]差異均無統計學意義（圖 2）。發表偏倚分析結果顯示，漏斗圖和Egger’s檢驗結果（t= -0.43，P=0.676）均未發現發表偏倚。
圖2
兩組病死率比較的Meta分析
2.4.2 臨床有效率
16個RCT報道了臨床有效率[6, 14-22, 24-29]，但僅7個RCT[16, 17, 20, 22, 24, 25, 28]報告了意向治療分析（ITT分析）結果。對ITT分析數據的Meta分析結果顯示，兩組差異無統計學意義[RR=1.03，95%CI（0.99，1.07），P=0.12]（圖 3）。進一步基于人種的亞組分析結果顯示，在亞洲、高加索和混合人種亞組，兩組差異均無統計學意義（圖 3）。發表偏倚分析結果顯示，漏斗圖和Egger’s檢驗結果（t= 1.80，P=0.133）均未發現發表偏倚。
圖3
兩組臨床有效率比較的Meta分析（ITT分析數據）
10個RCT [14-17, 20-22, 24, 25, 28]報告了符合方案分析（PP分析）結果，采用固定效應模型對PP分析數據的Meta分析結果顯示，兩組差異無統計學意義[RR=1.02，95%CI（0.99，1.05），P=0.23]。進一步基于人種的亞組分析結果顯示，在亞洲、高加索和混合人種亞組，兩組差異均無統計學意義（圖 4）。發表偏倚分析結果顯示，漏斗圖和Egger’s檢驗結果（t= 0.85，P=0.418）均未發現發表偏倚。
圖4
兩組治愈率比較的Meta分析（PP分析數據）
6個RCT[6, 18, 19, 26, 27, 29]未報告其所采用的分析是ITT分析還是PP分析，對該6個研究采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，呼吸喹諾酮組的臨床有效率明顯高于對照組[RR=1.08，95%CI（1.01，1.18），P=0.02]。進一步基于人種的亞組分析結果顯示，在亞洲人種亞組，呼吸喹諾酮組的臨床有效率明顯高于對照組[RR=1.10，95%CI（1.02，1.18），P=0.01]（圖 5）。發表偏倚分析結果顯示，漏斗圖和Egger’s檢驗（t= 0.39，P=0.713）均未發現發表偏倚。
圖5
兩組臨床有效率比較的Meta分析（不清楚是ITT分析數據還是PP分析數據組）
2.4.3 不良反應
15個RCT[6, 14-19, 21, 22, 24-29]報道了不良反應發生情況（表 3）。固定效應模型Meta分析結果顯示，呼吸喹諾酮組的不良反應發生率明顯低于對照組[RR=0.81，95%CI（0.73，0.90），P＜0.000 1]。進一步基于人種的亞組分析結果顯示，在高加索人種亞組，呼吸喹諾酮組的不良反應發生率明顯低于對照組[RR=0.70，95%CI（0.59，0.82），P＜0.000 1]，但在亞洲人種亞組，兩組差異無統計學意義[RR=0.64，95%CI（0.36，1.14），P=0.13]（圖 6）。發表偏倚分析結果顯示，漏斗圖和Egger’s檢驗結果（t=-1.08，P=0.299）均未發現發表偏倚。
圖6
兩組不良反應發生率比較的Meta分析
表3
納入研究報道的不良反應情況（FQ組/β+M組，例）
3 討論
本研究對17個比較單用呼吸喹諾酮和β-內酰胺類聯合大環內酯類治療住院CAP患者的臨床療效及安全性的RCT進行了Meta分析。結果顯示：① 在病死率上，兩組間差異無統計學意義。② 在臨床有效率方面，在對數據類型不清楚（不清楚是ITT數據還是PP數據）的研究進行的Meta分析結果顯示，呼吸喹諾酮組更高，且這種差異主要來自亞洲人群。但需要注意的是，雖然Meta分析結果顯示有統計學意義，但其RR值僅為1.10[95%CI（1.02，1.18）]，可信區間接近無效線RR=1，結合相關文獻[17, 30]判斷，可能該差異不具有臨床意義。而且ITT數據分析結果顯示，兩組臨床有效率無明顯差異，而數據類型不清楚時，其結果有可能夸大干預措施的效果，則其真實效應可能進一步降低。另外，納入的5個亞洲人群研究[6, 18, 26, 27, 29]大多存在較大的偏倚風險，也會在一定程度上影響Meta分析結果的可靠性。因此綜合判斷，該陽性結果的臨床意義有限，需在未來的研究中進一步驗證。③ 在不良反應發生率方面，呼吸喹諾酮組明顯更低，且這種差異主要來自高加索人群。
本研究與Asadi等[10]、Skalsky等[31]、An等[12]和Vardakas等[9]的研究結果比較一致。而與Salkind等[11]的研究結果不一致，Salkind等[11]的研究認為呼吸喹諾酮的臨床療效在ITT數據和PP數據均更佳。分析出現這種差異的原因，可能與Salkind等的研究時間較早（2002年），納入的均為13年前的研究有關。近年，藥物應用、尤其是呼吸喹諾酮類藥物的應用已有了不少變化。此外，與此前的研究相比，本研究進一步按照種族等進行了亞組分析，其結果的可靠性和臨床適用性更好。
本次Meta分析納入研究中，9個RCT[14, 16, 19-22, 24, 25, 28]有制藥企業贊助，均為英文文獻；而中文文獻均未提及是否涉及制藥企業贊助。贊助企業及其贊助研究數分別為：Bayer（n=4）、Pfizer（n=1）、Aventis（n=1）、Ortho-McNeil（n=1）、Daiichi（n=1）、GSK（n=1）。贊助研究最多的Bayer公司（拜耳）即生產拜復樂（莫西沙星，呼吸喹諾酮類藥物）的制藥公司。在所有有贊助的研究中，大多研究顯示呼吸喹諾酮與β-內酰胺類聯用大環內酯類相比療效無差異，但較多文獻均強調呼吸喹諾酮在臨床使用中可能更方便（每日1次），且部分贊助的研究結論更傾向于贊助的藥物。因此，本研究也不能排除制藥企業贊助的原始研究對結果有一定影響。
本研究的局限性：① 部分研究的對照組包含了少量的β-內酰胺類單藥治療；② 部分研究中包含了少量收入ICU的患者；③ 部分亞組分析中納入研究的樣本量較小，可能導致檢驗效能不足，影響分析結果的可靠性；④ 納入的17個RCT中僅有6個研究詳細描述了隨機化方法，均未對隨機方案隱藏的方法進行詳細描述，僅有1個研究采用了盲法，可能存在選擇性偏倚和實施偏倚；⑤ 未檢索到未發表或其他在研試驗，不排除存在發表偏倚的可能性。
綜上所述，當前證據顯示，在非ICU住院CAP患者中，單用呼吸喹諾酮與β-內酰胺類聯用大環內酯類相比，其臨床療效相當，但前者安全性更好。受納入研究數量和質量所限，本研究結論尚需進一步開展大樣本高質量RCT進行驗證。
社區獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是指在醫院外罹患的感染性肺實質（含肺泡壁，即廣義上的肺間質）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后潛伏期內發病的肺炎[1]。CAP被認為是死亡的主要原因之一，自19世紀后期以來，研究者們對其開展了大量且深入的研究，使得CAP診斷及治療方法和技術突飛猛進。盡管相關研究成果卓著以及抗微生物藥物不斷涌現，但CAP依然是引起死亡的主要原因之一[2]。
抗感染治療被認為是CAP治療中最關鍵、最重要的治療措施。在經驗性抗感染治療方案的推薦上，多個國家和地區的CAP診治指南均將單用呼吸喹諾酮類及β-內酰胺類聯用大環內酯類作為非ICU住院CAP患者的一線治療方案[1, 3-5]。但這兩種方案哪種最佳，國內外專家意見不一。在現有指南中關于此部分的推薦也缺乏高質量的循證醫學證據支持。近年來，國內外較多研究對這兩種方案治療住院CAP患者的療效進行了比較，但結論不盡相同[6-12]。因此，本研究采用系統評價和Meta分析方法，對兩種方案治療住院CAP患者的臨床療效及安全性進行綜合評價，以期為臨床醫生選擇最佳抗感染方案提供決策參考。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）。文種不限。
1.1.2 研究對象
符合國內外CAP診治指南診斷標準的非ICU住院CAP患者。
1.1.3 干預措施
試驗組單用呼吸喹諾酮類治療，對照組采用β內酰胺類聯合大環內酯類治療。
1.1.4 結局指標
① 病死率。② 臨床有效率。臨床有效率=（痊愈例數+顯效例數）/總例數×100%。痊愈為臨床癥狀、體征消失或基本消失，實驗室檢查指標恢復正常，無需繼續使用抗生素治療；顯效為臨床癥狀、體征明顯緩解，實驗室檢查指標恢復正常，無需繼續使用抗生素治療。③ 不良反應發生率。
1.1.5 排除標準
① 重復發表的文獻；② 報道信息太少以至于無法提取詳細數據的文獻；③ 研究對象為兒童的文獻。
1.2 文獻檢索
計算機檢索PubMed、The Cochrane Library（2015年第3期）、EMbase、CNKI、WanFang Data、VIP和CBM數據庫，搜集使用呼吸喹諾酮類與β-內酰胺類聯合大環內酯類治療非ICU住院CAP患者的RCT，檢索時限均從建庫截至2015年4月。英文檢索詞包括community-acquired pneumonia、CAP、fluoroquinolone、levofloxacin、moxifloxacin、gemifloxacin、macrolide、erythromycin、roxithromycin、clarithromycin、azithromycin、beta-lactam、penicillin、ampicillin、cefradine、cefaclor、cefoxitin、ceftazidime、ceftriaxone、cefixime和cefepime。中文檢索詞包括社區獲得性肺炎、呼吸喹諾酮、左氧氟沙星、莫西沙星、吉米沙星、大環內酯、紅霉素、羅紅霉素、克拉霉素、阿奇霉素、β-內酰胺、青霉素、氨芐西林、頭孢拉啶、頭孢克洛、頭孢西丁、頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢克肟、頭孢吡肟。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 community-acquired pneumonia OR CAP #2 fluoroquinolone OR levofloxacin OR moxifloxacin OR gemifloxacin #3 macrolide OR erythromycin OR roxithromycin OR clarithromycin OR azithromycin #4 beta-lactam OR penicillin OR ampicillin OR cefradine OR cefaclor OR cefoxitin OR ceftazidime OR ceftriaxone OR cefixime OR cefepime #5 #1 AND #2 AND #3 AND #4
1.3 文獻篩選、資料提取與偏倚風險評價
由2名研究者獨立按納入與排除標準進行文獻篩選和資料提取，如遇分歧，通過討論解決或交由第三方裁定。文獻管理采用EndNote軟件，資料提取采用Excel軟件。資料提取內容包括：第一作者、發表時間、題目、發表雜志、研究設計類型、樣本量、研究對象的國別和種族、干預措施的具體細節（藥物名稱、劑量、療程、用法及給藥途徑）、所評價的結局指標和結果測量數據、藥商贊助情況等。采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0版針對RCT的偏倚風險評估工具[13]評價納入的研究的偏倚風險。
1.4 統計分析
采用RevMan 5.0軟件進行統計分析。本研究所評價結局指標數據類型均為計數資料，采用相對危險度（RR）為效應分析統計量，同時，給出其95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準設為α=0.1），并結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共得到1 174篇文獻，經逐層篩選后，最終納入17篇文獻[6, 14-29]，其中中文4篇，英文13篇。17個RCT共包括5 423例患者，其中呼吸喹諾酮組2 861例，β-內酰胺類聯合大環內酯類組2 562例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征
見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的偏倚風險評價
結果見表 2。
表2
納入研究的偏倚風險評價
2.4 Meta分析結果
2.4.1 病死率
11個RCT[14-17, 19, 21-25, 28]報告了病死率，其中2個RCT[16, 17]報道的是住院期間病死率，7個RCT[14, 15, 19, 21, 22, 24, 28]報道的是30天病死率，1個RCT[25]報道的是60天病死率，還有1個RCT[23]報道的是90天病死率。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組住院期間病死率[RR=1.36，95%CI（0.68，2.73），P=0.39]、30天病死率[RR=0.78，95%CI（0.52，1.18），P=0.25]、60天病死率[RR=0.79，95%CI（0.59，1.06），P=0.12]和90天病死率[RR=0.42，95%CI（0.13，1.34），P=0.14]差異均無統計學意義（圖 2）。發表偏倚分析結果顯示，漏斗圖和Egger’s檢驗結果（t= -0.43，P=0.676）均未發現發表偏倚。
圖2
兩組病死率比較的Meta分析
2.4.2 臨床有效率
16個RCT報道了臨床有效率[6, 14-22, 24-29]，但僅7個RCT[16, 17, 20, 22, 24, 25, 28]報告了意向治療分析（ITT分析）結果。對ITT分析數據的Meta分析結果顯示，兩組差異無統計學意義[RR=1.03，95%CI（0.99，1.07），P=0.12]（圖 3）。進一步基于人種的亞組分析結果顯示，在亞洲、高加索和混合人種亞組，兩組差異均無統計學意義（圖 3）。發表偏倚分析結果顯示，漏斗圖和Egger’s檢驗結果（t= 1.80，P=0.133）均未發現發表偏倚。
圖3
兩組臨床有效率比較的Meta分析（ITT分析數據）
10個RCT [14-17, 20-22, 24, 25, 28]報告了符合方案分析（PP分析）結果，采用固定效應模型對PP分析數據的Meta分析結果顯示，兩組差異無統計學意義[RR=1.02，95%CI（0.99，1.05），P=0.23]。進一步基于人種的亞組分析結果顯示，在亞洲、高加索和混合人種亞組，兩組差異均無統計學意義（圖 4）。發表偏倚分析結果顯示，漏斗圖和Egger’s檢驗結果（t= 0.85，P=0.418）均未發現發表偏倚。
圖4
兩組治愈率比較的Meta分析（PP分析數據）
6個RCT[6, 18, 19, 26, 27, 29]未報告其所采用的分析是ITT分析還是PP分析，對該6個研究采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，呼吸喹諾酮組的臨床有效率明顯高于對照組[RR=1.08，95%CI（1.01，1.18），P=0.02]。進一步基于人種的亞組分析結果顯示，在亞洲人種亞組，呼吸喹諾酮組的臨床有效率明顯高于對照組[RR=1.10，95%CI（1.02，1.18），P=0.01]（圖 5）。發表偏倚分析結果顯示，漏斗圖和Egger’s檢驗（t= 0.39，P=0.713）均未發現發表偏倚。
圖5
兩組臨床有效率比較的Meta分析（不清楚是ITT分析數據還是PP分析數據組）
2.4.3 不良反應
15個RCT[6, 14-19, 21, 22, 24-29]報道了不良反應發生情況（表 3）。固定效應模型Meta分析結果顯示，呼吸喹諾酮組的不良反應發生率明顯低于對照組[RR=0.81，95%CI（0.73，0.90），P＜0.000 1]。進一步基于人種的亞組分析結果顯示，在高加索人種亞組，呼吸喹諾酮組的不良反應發生率明顯低于對照組[RR=0.70，95%CI（0.59，0.82），P＜0.000 1]，但在亞洲人種亞組，兩組差異無統計學意義[RR=0.64，95%CI（0.36，1.14），P=0.13]（圖 6）。發表偏倚分析結果顯示，漏斗圖和Egger’s檢驗結果（t=-1.08，P=0.299）均未發現發表偏倚。
圖6
兩組不良反應發生率比較的Meta分析
表3
納入研究報道的不良反應情況（FQ組/β+M組，例）
3 討論
本研究對17個比較單用呼吸喹諾酮和β-內酰胺類聯合大環內酯類治療住院CAP患者的臨床療效及安全性的RCT進行了Meta分析。結果顯示：① 在病死率上，兩組間差異無統計學意義。② 在臨床有效率方面，在對數據類型不清楚（不清楚是ITT數據還是PP數據）的研究進行的Meta分析結果顯示，呼吸喹諾酮組更高，且這種差異主要來自亞洲人群。但需要注意的是，雖然Meta分析結果顯示有統計學意義，但其RR值僅為1.10[95%CI（1.02，1.18）]，可信區間接近無效線RR=1，結合相關文獻[17, 30]判斷，可能該差異不具有臨床意義。而且ITT數據分析結果顯示，兩組臨床有效率無明顯差異，而數據類型不清楚時，其結果有可能夸大干預措施的效果，則其真實效應可能進一步降低。另外，納入的5個亞洲人群研究[6, 18, 26, 27, 29]大多存在較大的偏倚風險，也會在一定程度上影響Meta分析結果的可靠性。因此綜合判斷，該陽性結果的臨床意義有限，需在未來的研究中進一步驗證。③ 在不良反應發生率方面，呼吸喹諾酮組明顯更低，且這種差異主要來自高加索人群。
本研究與Asadi等[10]、Skalsky等[31]、An等[12]和Vardakas等[9]的研究結果比較一致。而與Salkind等[11]的研究結果不一致，Salkind等[11]的研究認為呼吸喹諾酮的臨床療效在ITT數據和PP數據均更佳。分析出現這種差異的原因，可能與Salkind等的研究時間較早（2002年），納入的均為13年前的研究有關。近年，藥物應用、尤其是呼吸喹諾酮類藥物的應用已有了不少變化。此外，與此前的研究相比，本研究進一步按照種族等進行了亞組分析，其結果的可靠性和臨床適用性更好。
本次Meta分析納入研究中，9個RCT[14, 16, 19-22, 24, 25, 28]有制藥企業贊助，均為英文文獻；而中文文獻均未提及是否涉及制藥企業贊助。贊助企業及其贊助研究數分別為：Bayer（n=4）、Pfizer（n=1）、Aventis（n=1）、Ortho-McNeil（n=1）、Daiichi（n=1）、GSK（n=1）。贊助研究最多的Bayer公司（拜耳）即生產拜復樂（莫西沙星，呼吸喹諾酮類藥物）的制藥公司。在所有有贊助的研究中，大多研究顯示呼吸喹諾酮與β-內酰胺類聯用大環內酯類相比療效無差異，但較多文獻均強調呼吸喹諾酮在臨床使用中可能更方便（每日1次），且部分贊助的研究結論更傾向于贊助的藥物。因此，本研究也不能排除制藥企業贊助的原始研究對結果有一定影響。
本研究的局限性：① 部分研究的對照組包含了少量的β-內酰胺類單藥治療；② 部分研究中包含了少量收入ICU的患者；③ 部分亞組分析中納入研究的樣本量較小，可能導致檢驗效能不足，影響分析結果的可靠性；④ 納入的17個RCT中僅有6個研究詳細描述了隨機化方法，均未對隨機方案隱藏的方法進行詳細描述，僅有1個研究采用了盲法，可能存在選擇性偏倚和實施偏倚；⑤ 未檢索到未發表或其他在研試驗，不排除存在發表偏倚的可能性。
綜上所述，當前證據顯示，在非ICU住院CAP患者中，單用呼吸喹諾酮與β-內酰胺類聯用大環內酯類相比，其臨床療效相當，但前者安全性更好。受納入研究數量和質量所限，本研究結論尚需進一步開展大樣本高質量RCT進行驗證。
