引用本文： 石景芬, 龔永, 李元峰, 蔣玉石, 胡培. 住院患者滿意度實證研究及影響因素結構方程模型構建. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(7): 786-792. doi: 10.7507/1672-2531.20150134 復制
患者滿意度是反映醫療服務質量的重要內容，直接影響治療結果[1-2]。2012年2月衛生部發出了《關于印發全國醫療衛生系統“三好一滿意”活動2012年工作方案的通知》，其中提出了“樹立以患者滿意度為導向的管理理念，著力建立患者滿意度調查長效工作機制”的要求。患者滿意度測評對于提升醫療服務質量、減少醫患糾紛、構建和諧醫患關系具有重要意義，因此，患者滿意度測評在醫院管理中得到了廣泛應用[3-8]。根據患者滿意度調查對象的不同范圍可分為：門診患者、住院患者、急診患者以及社區患者的滿意度調查。根據醫療服務提供者的不同也有專門針對醫療服務、護理服務或者后勤管理服務的滿意度調查。在患者滿意度的測評形式方面，醫院采取多種形式相結合的方法，包括現場發放問卷、召開醫患座談會、設立意見箱、在線調查等形式，其中，現場問卷調查是大部分醫院采用的測評方法[9]。在各種方法中，滿意度問卷是最常用的測量工具，可以說問卷的研制是滿意度調查的基礎和調查效果的可靠保證[10]。目前我國各地醫院患者滿意度調查的內容基本上都是根據衛生部制定的三級醫院滿意度評審標準或是中華護理協會推薦的滿意度調查表來設計的[11]。厲傳琳等[12]通過文獻回顧探討了患者滿意度問卷的研制過程，闡述了研制調查問卷各步驟的關鍵內容，強調問卷指標選擇的科學方法和流程；同時介紹了國內外數種患者滿意度調查問卷，并對其進行了評價。侯勝田等[13]通過自行編制問卷對北京市某三甲醫院的105名住院患者進行調查，運用偏最小二乘路徑模型對數據進行分析，結果發現“等待時間、診斷治療、服務態度”等6個因素是住院患者總體滿意度的影響因素。韓宇等[14]針對現有患者滿意度研究在實際應用中的不足，提出了患者滿意度定期全面測評與日常重點測評相結合的層次管理系統，并構建了定期全面測評指標體系與測評數據分析方法體系。
我們在查閱相關文獻的基礎上，根據住院患者接受醫療服務的流程和環節，在借鑒顧客滿意度模型的基礎上，結合當前醫患關系實際情況，編制了一套測評住院患者滿意度的調查問卷，并進行了滿意度調查，進而構建了住院患者滿意度的影響因素結構模型，發現了各因素的影響強度。
1 對象與方法
1.1 調查對象和方法
根據我國當前醫療服務體系分布，結合分層抽樣的原理，本研究選取四川省會城市成都的3家三甲醫院，地級城市綿陽、廣元、宜賓的5家三甲醫院，區縣級城市溫江、新津、江油、安岳的4家三乙或二甲醫院作為調查對象，所選12家全部為公立醫院。運用自行編制的住院患者滿意度調查問卷于2014年7～9月期間對這12家醫院的住院患者進行滿意度調查。為確保患者充分地體驗了住院流程，選取當日出院且能配合調查的患者為調查對象，于醫生開具出院醫囑后進行調查。
為保證調查質量，經系統培訓過的50名問卷調查員分別前往各自負責調查的醫院，與調查科室的管理者取得協作，現場發放調查問卷，住院患者填寫后當場收回，如遇疑問現場解答。
1.2 調查問卷的設計
綜合運用文獻研究和專家咨詢法，結合顧客滿意度模型和住院患者接受醫療服務的體驗流程，自行研制問卷。預調查問卷共有40項測評問題，通過對305名住院患者進行預調查分析，經過信度和效度檢驗，刪除了4個題項之后，形成了本研究的正式調查問卷，每個題項均采用7級李克特量表進行評分。正式問卷8個維度名稱為：“服務質量”（Service Quality，SQ）、“資源便利”（Resource Convenience，RC）、“設施舒適”（Facility Comfort，FC）、“服務流程”（Service Process，SP）、“感知價值”（Hospital Values，HV）、總體滿意度（Overall Satisfaction，OS）、患者抱怨（Patient Complain，PC）、患者忠誠（Patient Loyalty，PL）。
1.3 統計分析
錄入有效問卷后，運用SPSS 20.0軟件包進行信效度分析、多因素分析、邏輯回歸分析等處理，并運用AMOS軟件對本文構建的結構方程模型（SEM）進行驗證。
2 結果
共發放問卷1 500份，回收1 320份，在剔除有明顯錯誤回答、缺項、漏項等問卷之后，最終有效問卷為1 237份，總體有效率為82.47%。
2.1 調查對象的一般情況
所調查住院患者的一般情況見表 1。
表1
調查對象的一般情況
2.2 住院患者滿意度實證分析結果
2.2.1 住院患者滿意度評分統計結果
按李克特量表 7級評分法，選項落在5分以上統計為滿意，統計結果如表 2所示。住院患者總體滿意度較高，為82.14%，對5個影響因素維度的滿意度分別為86.86%、82.79%、85.13%、81.65%和81.73%。其中患者抱怨的評分5分以上占74.54%，表示如有不滿傾向于提出抱怨的住院患者比例；患者忠誠的評分5分以上占77.45%，表示有可能再次選擇該院或向他人稱贊、推薦該院的忠誠患者比例。
表2
住院患者各維度滿意度評價結果
2.2.2 不同級別醫療機構住院患者滿意度比較分析結果
按醫療機構級別對住院患者滿意度評分分別進行統計，結果見表 3。由表 3可見，不同級別醫院間患者滿意度各維度評分差異均有統計學意義（P均=0.000），省會城市三甲醫院的住院患者滿意度明顯低于其他醫院。
表3
不同級別醫院住院患者滿意度各維度評分比較（2.3 樣本數據的信效度分析及影響因素模型構建
2.3.1 樣本數據的信度分析
采用CITC（題項-總體相關系數）和Cronbach α一致性系數進行信度分析，結果顯示“感知醫院品牌”、“感知醫院質量”、“感知醫院價值”、“患者抱怨”、“患者忠誠”這5個維度所對應題項的CITC值以及α系數均表現出良好的信度，達到0.922～0.986。
2.3.2 樣本數據效度檢驗
采用探索性因素分析（exploratory factor analysis）和驗證性因素分析（confirmatory factor analysis）兩種方法來檢驗調查問卷的效度。
2.3.2.1 住院患者滿意度成因量表的效度檢驗
住院患者滿意度成因量表的KMO值為0.985＞0.90，表明題項變量之間的關系是極佳的，題項變量間非常適合進行因素分析。提取特征值大于1的因子，分析結果提出了5個主成份，成份1代表感知醫護服務質量，解釋了方差的32.026%，成份2代表服務流程，解釋了方差的17.088%，成份3代表感知醫院價值，解釋了方差的16.289%，成份4代表資源便利性，解釋了方差的11.858%，成份5代表設施舒適性，解釋了方差的6.884%，5個共同因子解釋了住院患者滿意度成因量表84.145%的方差，量表的構念效度頗好。通過多次旋轉，9次迭代后收斂，最終住院患者滿意度成因量表因子載荷均達0.5以上，穩定在0.512～0.768之間，表明量表的結構效度較好。旋轉的結果與理論上的因子結構大部分相符合。
2.3.2.2 住院患者滿意度結果量表的效度檢驗
住院患者滿意度結果量表的KMO值為0.828＞0.80，表明題項變量之間的關系是良好的，題項變量間適合進行因素分析。通過旋轉，所有題項的因子載荷均達到指標，顯著大于0.5，旋轉的結果與理論上的因子結構完全符合，因子載荷達0.838～0.907。
2.3.2.3 住院患者滿意度影響因素模型構建
通過驗證性因素分析，構建住院患者滿意度影響因素模型（M1），如圖 1所示。住院患者滿意度成因量表的驗證性因子分析得出的擬合優度指標值：χ2/df=4.305，GFI=0.919，AGFI=0.901，NFI=0.970，CFI=0.977，RMSEA=0.052，基本達到了參考的標準值，同時每個題項在其所對應的維度下的因子得分權重明顯高于其他維度，所以量表題項具有良好的判別效度。5個潛在變量的AVE值均顯著大于0.50，表示模型的收斂效度理想。其他擬合度指標檢驗結果也全部高于標準值，可見住院患者滿意度影響因素模型符合統計學檢驗標準，可以接受[15]。
圖1
住院患者滿意度影響因素模型（M1）
2.3.2.4 相關性分析
進行結構方程模型分析前，對住院患者滿意度量表各維度做了兩兩間的Pearson相關分析，結果顯示：總體滿意度與服務質量、資源便利、設施舒適、服務流程和感知價值均有顯著相關性。患者抱怨、患者忠誠與總體滿意度也具有顯著相關性，其中患者忠誠和總體滿意度的相關系數較高，模型假設在相關性分析中得到了初步驗證。
2.3.2.5 回歸分析
相關性分析可以對維度與變量間關聯程度的強弱進行判斷，而回歸分析則可以分析出維度與變量間的因果關系，并能夠根據回歸系數對因果關系的影響程度進行判斷。住院患者滿意度影響因素量表各維度對總體滿意度的回歸分析見表 4。從表 4的結果可見住院患者滿意度成因量表 5個維度中有服務質量、資源便利、服務流程和感知醫院價值4個維度進入回歸方程，而設施舒適維度未進入回歸方程，進入回歸方程的4個維度中感知醫院價值維度的回歸系數最大，說明其對總體滿意度的影響最大。回歸方程為：總體滿意度=0.537×感知價值+0.226×服務質量+0.159×服務流程+0.050×資源便利（公式1）。
表4
住院患者滿意度影響因素量表各維度對總體滿意度的逐步回歸分析*
表5
總體滿意度對患者抱怨的逐步回歸分析*
總體滿意度對患者抱怨的回歸分析見表 5。由表 5可見總體滿意度對患者抱怨有顯著的負向影響，其回歸方程為：患者抱怨=-0.727×總體滿意度（公式2）。
總體滿意度對患者忠誠的回歸分析見表 6。由表 6可見總體滿意度對患者忠誠有顯著的正向影響，其回歸方程為：患者忠誠=0.835×總體滿意度（公式3）。
表6
總體滿意度對患者忠誠的逐步回歸分析*
2.4 住院患者滿意度量表結構方程模型構建
根據住院患者滿意度成因量表和結果量表的分析結果，我們構建了住院患者滿意度量表的結構方程模型（M2），進一步探索這些影響因素對總體滿意度的影響和對滿意度結果表達的影響（圖 2）。5個影響因素既可以直接影響總體滿意度的高低，又可表達為忠誠或抱怨。
圖2
住院患者滿意度量表的結構方程模型（M2）
模型M2的擬合指標CMIN/df=3.794，P值為0，GFI=0.908，AGFI=0.892，NFI=0.965，TLI=0.971，CFI=0.974，RMSEA=0.048，全部達到統計檢驗標準，模型擬合度良好。再用AMOS軟件對M2進行檢驗，結果如表 7所示，可見資源便利和服務流程對總體滿意度的模型假設不能支持。其他所有根據回歸分析調整后的模型假設均得到支持。
表7
ESQ結構方程模型檢驗結果
以上結果顯示，相關資源的便利性、醫院服務流程兩個因素對住院患者總體滿意度不具有顯著的調節作用，而醫院服務質量、感知醫院價值這兩個因素均對住院患者總體滿意度具有顯著的正向調節作用。其中，影響程度最強的是感知醫院價值因素，其次是服務質量因素。另一方面，住院患者總體滿意度對患者表現的抱怨具有顯著的負向調節作用，即總體滿意度越高，患者抱怨度越低；總體滿意度對患者表現的忠誠具有顯著的正向調節作用，即總體滿意度越高，患者忠誠度越高。這兩點結論正好相輔相成，相互統一。
3 討論
本研究用較為科學的方法自行研制了針對住院患者的滿意度測評問卷，經對12家公立醫院住院患者的調查研究結果顯示，該問卷具有較好的信效度，并進一步探索了滿意度影響因素模型，構建了滿意度量表的結構方程模型，模型的假設也得到了很好的實證檢驗。住院患者滿意度主要受以下5個因素影響，且由強到弱依次為感知醫院價值、服務質量、服務流程、資源便利、設施舒適，其中感知醫院價值和感知服務質量是關鍵因素。這5個因素又通過總體滿意度的結果表達為患者抱怨或患者忠誠，其中患者忠誠與總體滿意度表現為明顯的正相關，患者抱怨與總體滿意度表現為明顯負相關。
本次調查住院患者總體滿意度為82.14%，尚未達到原衛生部等級醫院評審的要求，說明對住院患者的醫療服務還有待改善。省會城市三甲醫院滿意度評分明顯低于其他級別醫院，這一結果值得探討，按常理，這一級醫院是醫療技術設備和人力資源均有優勢的醫院，為何結果顯示患者滿意度反而明顯偏低？可能的原因，從客觀現狀考慮，收治的患者病情較為復雜，加之患者量大、住院周期短，令這一級醫院處于超負荷運轉狀態；從滿意度影響因素方面考慮，醫療費用偏高、服務質量不如患者預期、服務流程存在問題、資源不夠便利、設施不夠舒適等可能比其他級別醫院更為突出，值得醫院管理者重視。
由于尹文強等[16-17]的研究結果已經證明人口學特征在患者選擇醫院時并不起主要作用，影響因素主要是醫院自身的特點，如就醫環境、態度及服務的質量，因而本文對人口學特征的影響作用不再分析。Tokunaga等[18]的研究認為，服務態度和醫療技術是影響患者滿意度的重要方面，醫務人員的態度和醫療技術對滿意度有很強的正相關作用。溫全衡等[19]的研究揭示，醫生技術好并主動講解保健知識、醫生是否值得信任、等待時間是影響患者滿意度的關鍵因素。孫星河等[20]制定涵蓋住院手續、醫療技術、服務態度、疼痛管理、患者參與、環境及綜合評價7個條目的簡易問卷對患者住院滿意度進行了調查研究，雖然問卷精簡、耗時少，但對住院患者的體驗環節調查不夠全面。周亮等[21]對2003～2006從華西醫院出院的部分患者調查結果顯示，非醫療因素已成為影響醫患關系的最主要因素（占91.8%），醫療費用和醫患溝通的問題也十分突出，分別占21.5%和11.51%。徐雙燕等[22]對成都市公立醫療機構的醫患雙方調查結果顯示：對醫患關系緊張影響因素的認知，雙方的回應集中指向“費用問題”，醫患雙方的多數人認為醫患矛盾的易發環節首選“收費環節”。
本研究發現，住院患者滿意度最顯著的相關因素是“感知醫院價值”，其次是“服務質量”，揭示出影響住院患者滿意度的關鍵因素是醫療費用與服務質量的綜合性價，因而提高醫護人員的服務質量、優化服務流程、合理透明的醫療收費是提高患者滿意度的關鍵環節，為有效解決醫患矛盾找出了關鍵因素，提供了參考路徑。隨著患者對醫療服務質量的期望值日益增高，以患者為中心的現代醫院管理理念深受歡迎，醫患關系模式有著多種維度的理解，其中將患者類比為顧客的模式廣為接受。醫療機構提供的醫療健康服務也是一種消費產品，要想贏得顧客的滿意和再購買意愿，醫方應該高度重視患者的就醫體驗，努力提高患者滿意度。將患者滿意度測評納入醫院管理的常態性指標非常必要而緊迫，而第三方評價具有獨立性客觀性、專業性等諸多特點和優點[23]，若能結合現代醫院的信息化管理，將本研究的測評量表與移動電子設備相結合，進行定期測評，可為醫院評價管理及醫療質量管理提供有效的反饋數據，有助于針對性地改進管理，提升住院患者滿意度。
由于經費和時間有限，本研究存在一定的局限性，如：樣本僅選取四川省的部分公立醫院，缺乏全國各地醫院的大樣本調查；另外，模型和假設也缺乏以時間為序列的持續跟蹤觀察檢驗。在后續研究條件成熟時，可橫向擴大調查范圍，縱向持續比較研究，并結合醫療政策和醫院管理環境的變化，綜合研究患者滿意度和醫患關系的變化。
患者滿意度是反映醫療服務質量的重要內容，直接影響治療結果[1-2]。2012年2月衛生部發出了《關于印發全國醫療衛生系統“三好一滿意”活動2012年工作方案的通知》，其中提出了“樹立以患者滿意度為導向的管理理念，著力建立患者滿意度調查長效工作機制”的要求。患者滿意度測評對于提升醫療服務質量、減少醫患糾紛、構建和諧醫患關系具有重要意義，因此，患者滿意度測評在醫院管理中得到了廣泛應用[3-8]。根據患者滿意度調查對象的不同范圍可分為：門診患者、住院患者、急診患者以及社區患者的滿意度調查。根據醫療服務提供者的不同也有專門針對醫療服務、護理服務或者后勤管理服務的滿意度調查。在患者滿意度的測評形式方面，醫院采取多種形式相結合的方法，包括現場發放問卷、召開醫患座談會、設立意見箱、在線調查等形式，其中，現場問卷調查是大部分醫院采用的測評方法[9]。在各種方法中，滿意度問卷是最常用的測量工具，可以說問卷的研制是滿意度調查的基礎和調查效果的可靠保證[10]。目前我國各地醫院患者滿意度調查的內容基本上都是根據衛生部制定的三級醫院滿意度評審標準或是中華護理協會推薦的滿意度調查表來設計的[11]。厲傳琳等[12]通過文獻回顧探討了患者滿意度問卷的研制過程，闡述了研制調查問卷各步驟的關鍵內容，強調問卷指標選擇的科學方法和流程；同時介紹了國內外數種患者滿意度調查問卷，并對其進行了評價。侯勝田等[13]通過自行編制問卷對北京市某三甲醫院的105名住院患者進行調查，運用偏最小二乘路徑模型對數據進行分析，結果發現“等待時間、診斷治療、服務態度”等6個因素是住院患者總體滿意度的影響因素。韓宇等[14]針對現有患者滿意度研究在實際應用中的不足，提出了患者滿意度定期全面測評與日常重點測評相結合的層次管理系統，并構建了定期全面測評指標體系與測評數據分析方法體系。
我們在查閱相關文獻的基礎上，根據住院患者接受醫療服務的流程和環節，在借鑒顧客滿意度模型的基礎上，結合當前醫患關系實際情況，編制了一套測評住院患者滿意度的調查問卷，并進行了滿意度調查，進而構建了住院患者滿意度的影響因素結構模型，發現了各因素的影響強度。
1 對象與方法
1.1 調查對象和方法
根據我國當前醫療服務體系分布，結合分層抽樣的原理，本研究選取四川省會城市成都的3家三甲醫院，地級城市綿陽、廣元、宜賓的5家三甲醫院，區縣級城市溫江、新津、江油、安岳的4家三乙或二甲醫院作為調查對象，所選12家全部為公立醫院。運用自行編制的住院患者滿意度調查問卷于2014年7～9月期間對這12家醫院的住院患者進行滿意度調查。為確保患者充分地體驗了住院流程，選取當日出院且能配合調查的患者為調查對象，于醫生開具出院醫囑后進行調查。
為保證調查質量，經系統培訓過的50名問卷調查員分別前往各自負責調查的醫院，與調查科室的管理者取得協作，現場發放調查問卷，住院患者填寫后當場收回，如遇疑問現場解答。
1.2 調查問卷的設計
綜合運用文獻研究和專家咨詢法，結合顧客滿意度模型和住院患者接受醫療服務的體驗流程，自行研制問卷。預調查問卷共有40項測評問題，通過對305名住院患者進行預調查分析，經過信度和效度檢驗，刪除了4個題項之后，形成了本研究的正式調查問卷，每個題項均采用7級李克特量表進行評分。正式問卷8個維度名稱為：“服務質量”（Service Quality，SQ）、“資源便利”（Resource Convenience，RC）、“設施舒適”（Facility Comfort，FC）、“服務流程”（Service Process，SP）、“感知價值”（Hospital Values，HV）、總體滿意度（Overall Satisfaction，OS）、患者抱怨（Patient Complain，PC）、患者忠誠（Patient Loyalty，PL）。
1.3 統計分析
錄入有效問卷后，運用SPSS 20.0軟件包進行信效度分析、多因素分析、邏輯回歸分析等處理，并運用AMOS軟件對本文構建的結構方程模型（SEM）進行驗證。
2 結果
共發放問卷1 500份，回收1 320份，在剔除有明顯錯誤回答、缺項、漏項等問卷之后，最終有效問卷為1 237份，總體有效率為82.47%。
2.1 調查對象的一般情況
所調查住院患者的一般情況見表 1。
表1
調查對象的一般情況
2.2 住院患者滿意度實證分析結果
2.2.1 住院患者滿意度評分統計結果
按李克特量表 7級評分法，選項落在5分以上統計為滿意，統計結果如表 2所示。住院患者總體滿意度較高，為82.14%，對5個影響因素維度的滿意度分別為86.86%、82.79%、85.13%、81.65%和81.73%。其中患者抱怨的評分5分以上占74.54%，表示如有不滿傾向于提出抱怨的住院患者比例；患者忠誠的評分5分以上占77.45%，表示有可能再次選擇該院或向他人稱贊、推薦該院的忠誠患者比例。
表2
住院患者各維度滿意度評價結果
2.2.2 不同級別醫療機構住院患者滿意度比較分析結果
按醫療機構級別對住院患者滿意度評分分別進行統計，結果見表 3。由表 3可見，不同級別醫院間患者滿意度各維度評分差異均有統計學意義（P均=0.000），省會城市三甲醫院的住院患者滿意度明顯低于其他醫院。
表3
不同級別醫院住院患者滿意度各維度評分比較（2.3 樣本數據的信效度分析及影響因素模型構建
2.3.1 樣本數據的信度分析
采用CITC（題項-總體相關系數）和Cronbach α一致性系數進行信度分析，結果顯示“感知醫院品牌”、“感知醫院質量”、“感知醫院價值”、“患者抱怨”、“患者忠誠”這5個維度所對應題項的CITC值以及α系數均表現出良好的信度，達到0.922～0.986。
2.3.2 樣本數據效度檢驗
采用探索性因素分析（exploratory factor analysis）和驗證性因素分析（confirmatory factor analysis）兩種方法來檢驗調查問卷的效度。
2.3.2.1 住院患者滿意度成因量表的效度檢驗
住院患者滿意度成因量表的KMO值為0.985＞0.90，表明題項變量之間的關系是極佳的，題項變量間非常適合進行因素分析。提取特征值大于1的因子，分析結果提出了5個主成份，成份1代表感知醫護服務質量，解釋了方差的32.026%，成份2代表服務流程，解釋了方差的17.088%，成份3代表感知醫院價值，解釋了方差的16.289%，成份4代表資源便利性，解釋了方差的11.858%，成份5代表設施舒適性，解釋了方差的6.884%，5個共同因子解釋了住院患者滿意度成因量表84.145%的方差，量表的構念效度頗好。通過多次旋轉，9次迭代后收斂，最終住院患者滿意度成因量表因子載荷均達0.5以上，穩定在0.512～0.768之間，表明量表的結構效度較好。旋轉的結果與理論上的因子結構大部分相符合。
2.3.2.2 住院患者滿意度結果量表的效度檢驗
住院患者滿意度結果量表的KMO值為0.828＞0.80，表明題項變量之間的關系是良好的，題項變量間適合進行因素分析。通過旋轉，所有題項的因子載荷均達到指標，顯著大于0.5，旋轉的結果與理論上的因子結構完全符合，因子載荷達0.838～0.907。
2.3.2.3 住院患者滿意度影響因素模型構建
通過驗證性因素分析，構建住院患者滿意度影響因素模型（M1），如圖 1所示。住院患者滿意度成因量表的驗證性因子分析得出的擬合優度指標值：χ2/df=4.305，GFI=0.919，AGFI=0.901，NFI=0.970，CFI=0.977，RMSEA=0.052，基本達到了參考的標準值，同時每個題項在其所對應的維度下的因子得分權重明顯高于其他維度，所以量表題項具有良好的判別效度。5個潛在變量的AVE值均顯著大于0.50，表示模型的收斂效度理想。其他擬合度指標檢驗結果也全部高于標準值，可見住院患者滿意度影響因素模型符合統計學檢驗標準，可以接受[15]。
圖1
住院患者滿意度影響因素模型（M1）
2.3.2.4 相關性分析
進行結構方程模型分析前，對住院患者滿意度量表各維度做了兩兩間的Pearson相關分析，結果顯示：總體滿意度與服務質量、資源便利、設施舒適、服務流程和感知價值均有顯著相關性。患者抱怨、患者忠誠與總體滿意度也具有顯著相關性，其中患者忠誠和總體滿意度的相關系數較高，模型假設在相關性分析中得到了初步驗證。
2.3.2.5 回歸分析
相關性分析可以對維度與變量間關聯程度的強弱進行判斷，而回歸分析則可以分析出維度與變量間的因果關系，并能夠根據回歸系數對因果關系的影響程度進行判斷。住院患者滿意度影響因素量表各維度對總體滿意度的回歸分析見表 4。從表 4的結果可見住院患者滿意度成因量表 5個維度中有服務質量、資源便利、服務流程和感知醫院價值4個維度進入回歸方程，而設施舒適維度未進入回歸方程，進入回歸方程的4個維度中感知醫院價值維度的回歸系數最大，說明其對總體滿意度的影響最大。回歸方程為：總體滿意度=0.537×感知價值+0.226×服務質量+0.159×服務流程+0.050×資源便利（公式1）。
表4
住院患者滿意度影響因素量表各維度對總體滿意度的逐步回歸分析*
表5
總體滿意度對患者抱怨的逐步回歸分析*
總體滿意度對患者抱怨的回歸分析見表 5。由表 5可見總體滿意度對患者抱怨有顯著的負向影響，其回歸方程為：患者抱怨=-0.727×總體滿意度（公式2）。
總體滿意度對患者忠誠的回歸分析見表 6。由表 6可見總體滿意度對患者忠誠有顯著的正向影響，其回歸方程為：患者忠誠=0.835×總體滿意度（公式3）。
表6
總體滿意度對患者忠誠的逐步回歸分析*
2.4 住院患者滿意度量表結構方程模型構建
根據住院患者滿意度成因量表和結果量表的分析結果，我們構建了住院患者滿意度量表的結構方程模型（M2），進一步探索這些影響因素對總體滿意度的影響和對滿意度結果表達的影響（圖 2）。5個影響因素既可以直接影響總體滿意度的高低，又可表達為忠誠或抱怨。
圖2
住院患者滿意度量表的結構方程模型（M2）
模型M2的擬合指標CMIN/df=3.794，P值為0，GFI=0.908，AGFI=0.892，NFI=0.965，TLI=0.971，CFI=0.974，RMSEA=0.048，全部達到統計檢驗標準，模型擬合度良好。再用AMOS軟件對M2進行檢驗，結果如表 7所示，可見資源便利和服務流程對總體滿意度的模型假設不能支持。其他所有根據回歸分析調整后的模型假設均得到支持。
表7
ESQ結構方程模型檢驗結果
以上結果顯示，相關資源的便利性、醫院服務流程兩個因素對住院患者總體滿意度不具有顯著的調節作用，而醫院服務質量、感知醫院價值這兩個因素均對住院患者總體滿意度具有顯著的正向調節作用。其中，影響程度最強的是感知醫院價值因素，其次是服務質量因素。另一方面，住院患者總體滿意度對患者表現的抱怨具有顯著的負向調節作用，即總體滿意度越高，患者抱怨度越低；總體滿意度對患者表現的忠誠具有顯著的正向調節作用，即總體滿意度越高，患者忠誠度越高。這兩點結論正好相輔相成，相互統一。
3 討論
本研究用較為科學的方法自行研制了針對住院患者的滿意度測評問卷，經對12家公立醫院住院患者的調查研究結果顯示，該問卷具有較好的信效度，并進一步探索了滿意度影響因素模型，構建了滿意度量表的結構方程模型，模型的假設也得到了很好的實證檢驗。住院患者滿意度主要受以下5個因素影響，且由強到弱依次為感知醫院價值、服務質量、服務流程、資源便利、設施舒適，其中感知醫院價值和感知服務質量是關鍵因素。這5個因素又通過總體滿意度的結果表達為患者抱怨或患者忠誠，其中患者忠誠與總體滿意度表現為明顯的正相關，患者抱怨與總體滿意度表現為明顯負相關。
本次調查住院患者總體滿意度為82.14%，尚未達到原衛生部等級醫院評審的要求，說明對住院患者的醫療服務還有待改善。省會城市三甲醫院滿意度評分明顯低于其他級別醫院，這一結果值得探討，按常理，這一級醫院是醫療技術設備和人力資源均有優勢的醫院，為何結果顯示患者滿意度反而明顯偏低？可能的原因，從客觀現狀考慮，收治的患者病情較為復雜，加之患者量大、住院周期短，令這一級醫院處于超負荷運轉狀態；從滿意度影響因素方面考慮，醫療費用偏高、服務質量不如患者預期、服務流程存在問題、資源不夠便利、設施不夠舒適等可能比其他級別醫院更為突出，值得醫院管理者重視。
由于尹文強等[16-17]的研究結果已經證明人口學特征在患者選擇醫院時并不起主要作用，影響因素主要是醫院自身的特點，如就醫環境、態度及服務的質量，因而本文對人口學特征的影響作用不再分析。Tokunaga等[18]的研究認為，服務態度和醫療技術是影響患者滿意度的重要方面，醫務人員的態度和醫療技術對滿意度有很強的正相關作用。溫全衡等[19]的研究揭示，醫生技術好并主動講解保健知識、醫生是否值得信任、等待時間是影響患者滿意度的關鍵因素。孫星河等[20]制定涵蓋住院手續、醫療技術、服務態度、疼痛管理、患者參與、環境及綜合評價7個條目的簡易問卷對患者住院滿意度進行了調查研究，雖然問卷精簡、耗時少，但對住院患者的體驗環節調查不夠全面。周亮等[21]對2003～2006從華西醫院出院的部分患者調查結果顯示，非醫療因素已成為影響醫患關系的最主要因素（占91.8%），醫療費用和醫患溝通的問題也十分突出，分別占21.5%和11.51%。徐雙燕等[22]對成都市公立醫療機構的醫患雙方調查結果顯示：對醫患關系緊張影響因素的認知，雙方的回應集中指向“費用問題”，醫患雙方的多數人認為醫患矛盾的易發環節首選“收費環節”。
本研究發現，住院患者滿意度最顯著的相關因素是“感知醫院價值”，其次是“服務質量”，揭示出影響住院患者滿意度的關鍵因素是醫療費用與服務質量的綜合性價，因而提高醫護人員的服務質量、優化服務流程、合理透明的醫療收費是提高患者滿意度的關鍵環節，為有效解決醫患矛盾找出了關鍵因素，提供了參考路徑。隨著患者對醫療服務質量的期望值日益增高，以患者為中心的現代醫院管理理念深受歡迎，醫患關系模式有著多種維度的理解，其中將患者類比為顧客的模式廣為接受。醫療機構提供的醫療健康服務也是一種消費產品，要想贏得顧客的滿意和再購買意愿，醫方應該高度重視患者的就醫體驗，努力提高患者滿意度。將患者滿意度測評納入醫院管理的常態性指標非常必要而緊迫，而第三方評價具有獨立性客觀性、專業性等諸多特點和優點[23]，若能結合現代醫院的信息化管理，將本研究的測評量表與移動電子設備相結合，進行定期測評，可為醫院評價管理及醫療質量管理提供有效的反饋數據，有助于針對性地改進管理，提升住院患者滿意度。
由于經費和時間有限，本研究存在一定的局限性，如：樣本僅選取四川省的部分公立醫院，缺乏全國各地醫院的大樣本調查；另外，模型和假設也缺乏以時間為序列的持續跟蹤觀察檢驗。在后續研究條件成熟時，可橫向擴大調查范圍，縱向持續比較研究，并結合醫療政策和醫院管理環境的變化，綜合研究患者滿意度和醫患關系的變化。
