引用本文： 肖玉玲, 劉鈺琪, 楊揚, 劉小玉, 敖科萍, 戴仲秋, 康梅, 陳知行, 謝軼. 四川大學華西醫院金黃色葡萄球菌臨床分離株的分布及耐藥變遷情況. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(7): 781-785. doi: 10.7507/1672-2531.20150133 復制
金黃色葡萄球菌（staphylococcus aureus，SA）是導致社區獲得性感染和醫院獲得性感染的重要病原菌。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）作為臨床最常見的多重耐藥細菌之一，其感染給臨床治療帶來極大困難。發生MRSA感染的患者的住院時間延長，醫療費用和病死率增加[1-2]。了解醫院SA的臨床分離情況和耐藥變遷，對合理選用抗菌藥物進行治療具有重要意義。本研究對四川大學華西醫院2008～2014年臨床分離SA的分布和耐藥情況進行回顧性分析，旨在為有針對性的經驗治療和有力的院感控制提供依據。
1 資料與方法
1.1 研究資料
以2008年1月至2014年12月，在四川大學華西醫院住院部和門診送檢微生物培養標本所分離的SA為研究對象。菌株來源的標本包括分泌物、膿、呼吸道標本、尿液、胸腹水、血液、腦脊液等，不包括重癥監護病房（intensive care unit，ICU）多重耐藥菌定植主動篩查的標本。同一患者相同部位多次分離株不重復計入研究內。從實驗室信息系統（laboratory information system，LIS）提取患者科室等相關資料。
1.2 研究方法
1.2.1 菌株鑒定及藥敏試驗
采用VITEK-2 Compact（法國生物梅里埃公司）或Microscan Walkaway-96SI（德國西門子公司）全自動細菌鑒定和藥敏分析儀對細菌進行鑒定和藥物最低抑菌濃度（MIC）檢測及藥敏分析。藥敏結果存疑時用Kirby-Bauer紙片擴散法和E試驗法進行確認。藥物敏感性的判斷遵循美國臨床實驗室標準化研究所（CLSI）2014年制定的標準。
1.2.2 試驗材料
抗菌藥物紙片為英國OXOID公司產品。青霉素、萬古霉素和替考拉寧E試驗條為法國生物梅里埃公司產品。質控標準菌株ATCC29213和ATCC25923購自衛生部臨床檢驗中心。
1.3 統計分析
采用WHONET5.5軟件進行耐藥率統計。計數資料組間比較采用χ2檢驗，耐藥率隨年份變化趨勢采用趨勢χ2檢驗，用SPSS 16.0軟件進行分析，檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 SA分布情況
2008～2014年共分離SA 5 698株，其中來自住院患者5 512株，門診患者186株，住院門診比例為29.6︰1。住院患者MRSA檢出率為33.0%，高于門診患者20.4%（P＜0.05），見表 1。所分離SA來自男性患者3 700例，女性患者1 998例，男女比例為1.85︰1，男性患者MRSA檢出率為35.6%，高于女性患者27.0%（P＜0.05），見表 2。5 698株SA的標本來源首位是分泌物（2 721株，47.8%），其次是呼吸道標本（1 638株，28.7%），膿液（451株，7.9%）和血液（362株，6.4%）。呼吸道標本、胸水和腹水的MRSA檢出率高于分泌物、膿和血液（P＜0.05）。標本分布及相應MRSA檢出率見表 3。分離SA數量最多的科室是皮膚科（1 052株，18.5%），其次為骨科（604株，10.6%），ICU（472株，8.3%）和燒傷科（471株，8.3%）。ICU和呼吸內科的MRSA檢出率高于皮膚科、骨科和燒傷科（P＜0.05）。科室分布及相應MRSA檢出率見表 4。
表1
2008～2014年不同患者來源的SA檢出數及MRSA檢出率
表2
2008～2014年不同性別患者的SA檢出數及MRSA檢出率
表3
2008～2014年SA的標本類型分布及MRSA檢出率
表4
2008～2014年SA的科室分布及MRSA檢出率
2.2 SA的分離率及MRSA的檢出率
2008～2014年共分離SA 5 698株，占7年來分離革蘭陽性菌的20.4%，占總分離菌株的8.2%，其中MRSA 1 858株，總體檢出率為32.6%。各年度分離情況見表 5、表 6。7年間MRSA的檢出率呈下降趨勢，差異有統計學意義（P＜0.05）。
表5
2008～2014年各年度SA的分離率
表6
2008～2014年各年度MRSA檢出率
2.3 SA的耐藥變遷情況
本研究納入15種常用抗菌藥物以監測SA的耐藥變化趨勢。7年間SA對苯唑西林、紅霉素、克林霉素、四環素、慶大霉素、利福平、環丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星的耐藥率呈下降趨勢（P＜0.05），對復方新諾明的耐藥率呈上升趨勢（P＜0.05）。耐藥率＜30%的抗菌藥物有利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧、替加環素、復方新諾明和利福平。苯唑西林、慶大霉素、環丙沙星、左氧氟沙星和莫西沙星近兩年的耐藥率也控制在30%以下。SA中尚未發現對利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧和替加環素耐藥的菌株（表 7）。
表7
2008～2014年SA耐藥率（%）
2.4 MRSA和MSSA的耐藥情況
除利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧、替加環素和復方新諾明以外，MRSA對其他常見抗菌藥物的耐藥率均在50%以上，其中2008年分離MRSA的耐藥率為最高，在80%以上。7年間MRSA對紅霉素、克林霉素、四環素、慶大霉素、利福平、環丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星的耐藥率呈下降趨勢（P＜0.05），對復方新諾明的耐藥率呈上升趨勢（P＜0.05）。見表 8。
表8
2008～2014年MRSA耐藥率（%）
甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（methicilin sensitive staphylococcus aureus，MSSA）對青霉素G的耐藥率達90%，表現為高耐藥性，對紅霉素和克林霉素的耐藥率大于30%，對四環素、慶大霉素、復方新諾明、利福平以及氟喹諾酮類的耐藥率小于30%。7年間MSSA對紅霉素、克林霉素、四環素、慶大霉素、莫西沙星的耐藥率呈下降趨勢（P＜0.05），對復方新諾明的耐藥率呈上升趨勢（P＜0.05），對利福平、環丙沙星和左氧氟沙星耐藥性變化無統計學意義（表 9）。
表9
2008～2014年MSSA耐藥率（%）
MRSA對青霉素G、紅霉素、克林霉素、四環素、慶大霉素、利福平以及氟喹諾酮類的耐藥率均高于MSSA，但對復方新諾明的耐藥率低于MSSA，差異有統計學意義（P＜0.05）。
3 討論
SA是革蘭陽性球菌中最重要的病原菌，可廣泛定植于醫院各類物品上，患者和醫務人員常常攜帶并在醫院內傳播。本次研究納入2008～2014年7年間臨床分離的SA 5 698株。分離SA數量最多的標本為分泌物（47.8%），其次是呼吸道標本（28.75%）、膿液（7.9%）和血液（6.4%），說明我院SA最常引起傷口創面感染和皮膚軟組織感染，與Sisirak等[3, 4]報道一致。而呼吸道標本的MRSA檢出率高于分泌物、膿和血液標本，提示呼吸道部位SA的耐藥性高于引起傷口創面感染的SA。皮膚科是分離SA數量最多的科室，占18.5%，其次為骨科（10.6%）、ICU（8.3%）、燒傷科（8.3%）和神經外科（4.9%），與國內報道[5, 6]相似，再次印證SA是引起傷口創面感染和皮膚軟組織感染的重要病原菌。一般認為，人的皮膚和黏膜是SA的主要定植部位[7]，皮膚病患者由于皮膚保護屏障受損，定植在此的SA容易引發局部和全身性感染。而骨科、燒傷科和神經外科的患者往往創面和手術傷口大且病情復雜，也易發生SA感染。ICU的MRSA檢出率高于皮膚科、骨科和燒傷科。這是由于ICU患者基礎疾病重，侵入性操作多，大多伴隨免疫功能低下以及大量使用廣譜抗菌藥物，容易發生耐藥菌的廣泛定植和感染。
7年間所分離SA占革蘭陽性菌的20.4%，占總分離菌株的8.2%，MRSA檢出率為32.6%。2013年中國細菌耐藥性監測（CHINET）數據顯示[8]，全國16所教學醫院所分離SA占總菌株數比例為9.6%，MRSA檢出率45.2%（23.8%～72.0%）。本研究中SA的分離率和MRSA檢出率均低于全國平均水平。同時，我院2008年SA分離率、MRSA檢出率和耐藥率均為歷年來最高，這與2008年我院收治大量汶川地震傷員，患者感染傷口分離出較多耐藥性高的SA有關。7年來MRSA的檢出率以及SA對多種抗菌藥物的耐藥率均呈下降趨勢，這與我院2008年來日益規范化的感染管理控制密切相關，使得全院MRSA的感染控制在較低水平。7年間對SA耐藥率＜30%的抗菌藥物有利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧、替加環素、復方新諾明和利福平，臨床可作為抗SA的經驗治療。慶大霉素、環丙沙星、左氧氟沙星和莫西沙星近兩年的耐藥率也控制在30%以下，有望用于抗SA經驗治療，與國內報告相似[9]。但是MRSA對常見抗菌藥物的耐藥率均在50%以上，其經驗治療可選藥物仍非常有限，以萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧和替加環素為優，可在必要時聯合復方新諾明。MSSA的經驗治療可選抗菌藥物則較多，氟喹諾酮類、慶大霉素、四環素和復方新諾明均在可選范圍內。此外，ICU重癥患者中MRSA的檢出率仍較高，需予以特別關注。應繼續加強感染管理科、臨床微生物室和臨床科室的密切協作，嚴格執行持續耐藥菌監測、消毒隔離、手衛生、合理使用抗菌藥物等一系列有力措施，降低重癥患者MRSA的感染風險。
綜上所述，SA在我院最常引起傷口創面和皮膚軟組織感染，7年來MRSA的檢出率以及SA對多種抗菌藥物的耐藥率均呈下降趨勢，SA耐藥性總體控制較好。但是MRSA的經驗治療可選抗菌藥物仍非常有限。重癥患者中MRSA的檢出率較高，應予以特別關注，進一步采取有效感控措施，減少重癥患者MRSA感染的發生率。
金黃色葡萄球菌（staphylococcus aureus，SA）是導致社區獲得性感染和醫院獲得性感染的重要病原菌。耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant staphylococcus aureus，MRSA）作為臨床最常見的多重耐藥細菌之一，其感染給臨床治療帶來極大困難。發生MRSA感染的患者的住院時間延長，醫療費用和病死率增加[1-2]。了解醫院SA的臨床分離情況和耐藥變遷，對合理選用抗菌藥物進行治療具有重要意義。本研究對四川大學華西醫院2008～2014年臨床分離SA的分布和耐藥情況進行回顧性分析，旨在為有針對性的經驗治療和有力的院感控制提供依據。
1 資料與方法
1.1 研究資料
以2008年1月至2014年12月，在四川大學華西醫院住院部和門診送檢微生物培養標本所分離的SA為研究對象。菌株來源的標本包括分泌物、膿、呼吸道標本、尿液、胸腹水、血液、腦脊液等，不包括重癥監護病房（intensive care unit，ICU）多重耐藥菌定植主動篩查的標本。同一患者相同部位多次分離株不重復計入研究內。從實驗室信息系統（laboratory information system，LIS）提取患者科室等相關資料。
1.2 研究方法
1.2.1 菌株鑒定及藥敏試驗
采用VITEK-2 Compact（法國生物梅里埃公司）或Microscan Walkaway-96SI（德國西門子公司）全自動細菌鑒定和藥敏分析儀對細菌進行鑒定和藥物最低抑菌濃度（MIC）檢測及藥敏分析。藥敏結果存疑時用Kirby-Bauer紙片擴散法和E試驗法進行確認。藥物敏感性的判斷遵循美國臨床實驗室標準化研究所（CLSI）2014年制定的標準。
1.2.2 試驗材料
抗菌藥物紙片為英國OXOID公司產品。青霉素、萬古霉素和替考拉寧E試驗條為法國生物梅里埃公司產品。質控標準菌株ATCC29213和ATCC25923購自衛生部臨床檢驗中心。
1.3 統計分析
采用WHONET5.5軟件進行耐藥率統計。計數資料組間比較采用χ2檢驗，耐藥率隨年份變化趨勢采用趨勢χ2檢驗，用SPSS 16.0軟件進行分析，檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 SA分布情況
2008～2014年共分離SA 5 698株，其中來自住院患者5 512株，門診患者186株，住院門診比例為29.6︰1。住院患者MRSA檢出率為33.0%，高于門診患者20.4%（P＜0.05），見表 1。所分離SA來自男性患者3 700例，女性患者1 998例，男女比例為1.85︰1，男性患者MRSA檢出率為35.6%，高于女性患者27.0%（P＜0.05），見表 2。5 698株SA的標本來源首位是分泌物（2 721株，47.8%），其次是呼吸道標本（1 638株，28.7%），膿液（451株，7.9%）和血液（362株，6.4%）。呼吸道標本、胸水和腹水的MRSA檢出率高于分泌物、膿和血液（P＜0.05）。標本分布及相應MRSA檢出率見表 3。分離SA數量最多的科室是皮膚科（1 052株，18.5%），其次為骨科（604株，10.6%），ICU（472株，8.3%）和燒傷科（471株，8.3%）。ICU和呼吸內科的MRSA檢出率高于皮膚科、骨科和燒傷科（P＜0.05）。科室分布及相應MRSA檢出率見表 4。
表1
2008～2014年不同患者來源的SA檢出數及MRSA檢出率
表2
2008～2014年不同性別患者的SA檢出數及MRSA檢出率
表3
2008～2014年SA的標本類型分布及MRSA檢出率
表4
2008～2014年SA的科室分布及MRSA檢出率
2.2 SA的分離率及MRSA的檢出率
2008～2014年共分離SA 5 698株，占7年來分離革蘭陽性菌的20.4%，占總分離菌株的8.2%，其中MRSA 1 858株，總體檢出率為32.6%。各年度分離情況見表 5、表 6。7年間MRSA的檢出率呈下降趨勢，差異有統計學意義（P＜0.05）。
表5
2008～2014年各年度SA的分離率
表6
2008～2014年各年度MRSA檢出率
2.3 SA的耐藥變遷情況
本研究納入15種常用抗菌藥物以監測SA的耐藥變化趨勢。7年間SA對苯唑西林、紅霉素、克林霉素、四環素、慶大霉素、利福平、環丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星的耐藥率呈下降趨勢（P＜0.05），對復方新諾明的耐藥率呈上升趨勢（P＜0.05）。耐藥率＜30%的抗菌藥物有利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧、替加環素、復方新諾明和利福平。苯唑西林、慶大霉素、環丙沙星、左氧氟沙星和莫西沙星近兩年的耐藥率也控制在30%以下。SA中尚未發現對利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧和替加環素耐藥的菌株（表 7）。
表7
2008～2014年SA耐藥率（%）
2.4 MRSA和MSSA的耐藥情況
除利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧、替加環素和復方新諾明以外，MRSA對其他常見抗菌藥物的耐藥率均在50%以上，其中2008年分離MRSA的耐藥率為最高，在80%以上。7年間MRSA對紅霉素、克林霉素、四環素、慶大霉素、利福平、環丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星的耐藥率呈下降趨勢（P＜0.05），對復方新諾明的耐藥率呈上升趨勢（P＜0.05）。見表 8。
表8
2008～2014年MRSA耐藥率（%）
甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌（methicilin sensitive staphylococcus aureus，MSSA）對青霉素G的耐藥率達90%，表現為高耐藥性，對紅霉素和克林霉素的耐藥率大于30%，對四環素、慶大霉素、復方新諾明、利福平以及氟喹諾酮類的耐藥率小于30%。7年間MSSA對紅霉素、克林霉素、四環素、慶大霉素、莫西沙星的耐藥率呈下降趨勢（P＜0.05），對復方新諾明的耐藥率呈上升趨勢（P＜0.05），對利福平、環丙沙星和左氧氟沙星耐藥性變化無統計學意義（表 9）。
表9
2008～2014年MSSA耐藥率（%）
MRSA對青霉素G、紅霉素、克林霉素、四環素、慶大霉素、利福平以及氟喹諾酮類的耐藥率均高于MSSA，但對復方新諾明的耐藥率低于MSSA，差異有統計學意義（P＜0.05）。
3 討論
SA是革蘭陽性球菌中最重要的病原菌，可廣泛定植于醫院各類物品上，患者和醫務人員常常攜帶并在醫院內傳播。本次研究納入2008～2014年7年間臨床分離的SA 5 698株。分離SA數量最多的標本為分泌物（47.8%），其次是呼吸道標本（28.75%）、膿液（7.9%）和血液（6.4%），說明我院SA最常引起傷口創面感染和皮膚軟組織感染，與Sisirak等[3, 4]報道一致。而呼吸道標本的MRSA檢出率高于分泌物、膿和血液標本，提示呼吸道部位SA的耐藥性高于引起傷口創面感染的SA。皮膚科是分離SA數量最多的科室，占18.5%，其次為骨科（10.6%）、ICU（8.3%）、燒傷科（8.3%）和神經外科（4.9%），與國內報道[5, 6]相似，再次印證SA是引起傷口創面感染和皮膚軟組織感染的重要病原菌。一般認為，人的皮膚和黏膜是SA的主要定植部位[7]，皮膚病患者由于皮膚保護屏障受損，定植在此的SA容易引發局部和全身性感染。而骨科、燒傷科和神經外科的患者往往創面和手術傷口大且病情復雜，也易發生SA感染。ICU的MRSA檢出率高于皮膚科、骨科和燒傷科。這是由于ICU患者基礎疾病重，侵入性操作多，大多伴隨免疫功能低下以及大量使用廣譜抗菌藥物，容易發生耐藥菌的廣泛定植和感染。
7年間所分離SA占革蘭陽性菌的20.4%，占總分離菌株的8.2%，MRSA檢出率為32.6%。2013年中國細菌耐藥性監測（CHINET）數據顯示[8]，全國16所教學醫院所分離SA占總菌株數比例為9.6%，MRSA檢出率45.2%（23.8%～72.0%）。本研究中SA的分離率和MRSA檢出率均低于全國平均水平。同時，我院2008年SA分離率、MRSA檢出率和耐藥率均為歷年來最高，這與2008年我院收治大量汶川地震傷員，患者感染傷口分離出較多耐藥性高的SA有關。7年來MRSA的檢出率以及SA對多種抗菌藥物的耐藥率均呈下降趨勢，這與我院2008年來日益規范化的感染管理控制密切相關，使得全院MRSA的感染控制在較低水平。7年間對SA耐藥率＜30%的抗菌藥物有利奈唑胺、萬古霉素、替考拉寧、替加環素、復方新諾明和利福平，臨床可作為抗SA的經驗治療。慶大霉素、環丙沙星、左氧氟沙星和莫西沙星近兩年的耐藥率也控制在30%以下，有望用于抗SA經驗治療，與國內報告相似[9]。但是MRSA對常見抗菌藥物的耐藥率均在50%以上，其經驗治療可選藥物仍非常有限，以萬古霉素、利奈唑胺、替考拉寧和替加環素為優，可在必要時聯合復方新諾明。MSSA的經驗治療可選抗菌藥物則較多，氟喹諾酮類、慶大霉素、四環素和復方新諾明均在可選范圍內。此外，ICU重癥患者中MRSA的檢出率仍較高，需予以特別關注。應繼續加強感染管理科、臨床微生物室和臨床科室的密切協作，嚴格執行持續耐藥菌監測、消毒隔離、手衛生、合理使用抗菌藥物等一系列有力措施，降低重癥患者MRSA的感染風險。
綜上所述，SA在我院最常引起傷口創面和皮膚軟組織感染，7年來MRSA的檢出率以及SA對多種抗菌藥物的耐藥率均呈下降趨勢，SA耐藥性總體控制較好。但是MRSA的經驗治療可選抗菌藥物仍非常有限。重癥患者中MRSA的檢出率較高，應予以特別關注，進一步采取有效感控措施，減少重癥患者MRSA感染的發生率。
