引用本文： 劉暢, 李建國. IDSA/SISA復雜腹腔內感染診治指南解讀. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(7): 777-780. doi: 10.7507/1672-2531.20150132 復制
腹腔內感染（intra-abdominal infection，IAI）是一類危害嚴重的常見感染性疾病。流行病學資料顯示約1/4的嚴重膿毒癥或感染性休克由IAI引起，IAI是繼肺部感染后，感染性休克的第二大病因[1]。2010年，美國感染病學會（Infectious Diseases Society of America，IDSA）和外科感染學會（Surgical Infection Society of America，SISA）更新發布了復雜腹腔內感染（complicated intra-abdominal infection，cIAI）診治指南（以下簡稱IDSA指南）[2]，基于循證醫學證據，對cIAI的臨床診治提出了指導性意見。自其發布以來，該指南的影響力迅速超越了北美地區范圍，其核心理念和措施基本上得到了全球臨床醫師和研究者們的認同。但是，考慮到不同國家的社會經濟生態、細菌耐藥形勢、醫療資源供給和患者個體特征方面的差異，某單個國家或地區的指南文件并不具備全球范圍內的普遍適用性；同時，經過5年的實踐檢驗，也暴露出該指南存在的一些問題。本文將重點就cIAI的定義、分類、分級和抗感染治療進行討論和解讀。
1 cIAI的定義和分類
依據IDSA指南的定義和分類方法，cIAI指感染灶穿透腹腔內的空腔臟器，進入腹膜腔，伴有腹腔內膿腫形成或腹膜炎；非復雜IAI指感染灶局限于胃腸道壁內的感染。cIAI可分為社區獲得性和衛生保健相關性兩類[2]。對于以上定義和分類方法，目前存在一些爭議。IDSA指南對IAI“復雜”與否的定義，主要依據是感染波及的范圍。按照IDSA指南的定義，急性穿孔性闌尾炎應診斷為cIAI，但其病死率僅0.5%～2%；而某些具有強致病力的艱難梭狀芽胞桿菌導致的結腸炎只能診斷為非復雜性IAI，但其病死率則高達20%～30%[3]。所以，依照IDSA指南劃分IAI復雜與否，主要反映的是疾病波及的解剖范圍，并不能對應疾病的嚴重程度和其他病理生理特征。
將cIAI分為社區獲得性和衛生保健相關性，主要是基于兩種類型感染的病原微生物類型和藥物敏感性方面的差異。這是一個流行病學的分類方法，這種分類對臨床診療的主要指導意義體現在：提醒指南使用者針對不同的感染類型，給予不同的經驗性抗感染治療策略。但指南的使用者主要是臨床醫生，在臨床診療過程中，cIAI的微生物學特征和抗感染治療措施只是臨床醫生需要考慮的一個方面。從臨床使用的角度來看，這樣的分類方法并不能涵蓋疾病的主要臨床特點，故對臨床診療的指導意義有限。
因此，IDSA指南對IAI的定義和分類方法并不能全面、客觀、準確地反映疾病的病理類型、病理生理特點和嚴重程度，其對臨床應用的指導價值也值得商榷。目前，有部分研究者和學術團體建議：將cIAI分為腹腔膿腫、原發性腹膜炎、繼發性腹膜炎（又可進一步分為社區獲得性腹膜炎和術后腹膜炎）和第三類型腹膜炎[3-6]。這樣的分類方法較好地反映了cIAI的臨床特點，對cIAI的分類診治具有更加明確的指導意義。
2 cIAI的嚴重程度分級
不同嚴重程度的cIAI預后存在差異，如急性穿孔性闌尾炎和結腸穿孔伴糞性腹膜炎，其病死率差異顯著。即使是同一部位的cIAI，疾病嚴重程度的不同也對應著診療措施和預后方面的差異，如同為十二指腸穿孔，患者是否伴發感染性休克，需要啟動的診療措施和臨床結局就存在差別。患者的基礎健康狀況、感染的部位和范圍、器官功能狀態和多藥耐藥（multidrug resistant，MDR）菌感染的風險等因素都會影響cIAI的嚴重程度。
IDSA指南依據患者的年齡、生理功能紊亂程度和基礎健康狀態將社區獲得性cIAI分為輕、中、重度三級，對衛生保健相關性cIAI則未進行嚴重程度分級。IDSA指南的嚴重程度分級方法延續了分類方法的思路，主要依據是不同級別患者MDR菌感染的風險，側重于針對不同級別cIAI給出相應的抗感染治療方面的推薦意見[2]。
IDSA的這種分級方法存在一定缺陷。一方面，IDSA指南未給出對cIAI嚴重程度進行分級的明確、客觀的標準，造成這種分類方法臨床實用性差，分級含糊且界限不清。另一方面，抗感染治療僅是cIAI治療措施的一個組成部分，除抗感染治療之外，手術干預、液體復蘇、器官功能支持等治療措施也對患者的預后有重要影響。IDSA指南未就不同嚴重程度的cIAI患者的綜合診療措施給出分層建議，對臨床診療的指導意義有限[6, 7]。
2013年，世界急診外科學會發布了IAI診治指南，該指南建議參照《拯救膿毒癥運動：嚴重膿毒癥和感染性休克診治指南》對cIAI的嚴重程度進行分級。依據cIAI是否伴發膿毒癥及膿毒癥的嚴重程度，將cIAI分為膿毒癥、嚴重膿毒癥、感染性休克和多器官功能障礙綜合征幾個等級。根據疾病嚴重程度的不同，參照《拯救膿毒癥運動：嚴重膿毒癥和感染性休克診治指南》的診療原則，分別啟動相應的感染源控制、液體復蘇、器官功能支持等診療措施，以利于cIAI的分級診療。該指南同時指出，cIAI患者從膿毒癥轉向嚴重膿毒癥狀態，是患者病情由穩定轉向危重的關鍵折點。若不能及時啟動有效的診療措施，迅速糾正器官功能障礙，將會導致患者的預后明顯惡化[5, 7]。該指南建議的cIAI嚴重程度的分級方法，比較貼近臨床實際，可操作性強，對cIAI的分級分層治療具有更加明確的指導意義。
3 MDR病原微生物感染
MDR病原微生物感染將會明顯加重cIAI嚴重程度，惡化患者預后。評估MDR病原微生物感染風險、明確可能的病原微生物類型和藥敏特征是我們為cIAI患者進行經驗性抗感染治療時首先需要考慮的問題。IDSA指南重點對不同類型和嚴重程度cIAI患者MDR病原微生物感染風險、病原微生物類型和抗感染治療方案進行了總結和推薦，但不同國家和地區的病原微生物流行趨勢、耐藥特征、抗生素上市情況存在差別。而且，自IDSA指南發布以來的5年間，病原微生物流行病學資料不斷更新，一些新抗生素（如替加環素、利奈唑胺等）在cIAI治療方面的經驗也被逐步積累。因此，有必要在IDSA指南的基礎上，就cIAI病原微生物的流行病學資料、抗感染治療策略進行一些討論和補充。
3.1 腸桿菌科細菌
表達超廣譜β內酰胺酶（extended-spectrum beta-lactamases，ESBL）的腸桿菌科細菌是cIAI的重要致病菌類型。在衛生保健相關性cIAI和部分社區獲得性cIAI的經驗性抗感染治療中，IDSA指南推薦碳氫酶烯類抗生素和哌拉西林/他唑巴坦作為治療ESBL陽性的腸桿菌科細菌的首選抗生素[2]。碳氫酶烯類抗生素目前仍保持著對ESBL陽性的腸桿菌科細菌的良好抗菌活性，但是ESBL陽性的腸桿菌科細菌對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率呈上升趨勢，且在不同國家和地區之間存在著差異。所以，碳氫酶烯類抗生素是目前臨床針對ESBL陽性的腸桿菌科細菌的首選抗生素[3, 8]。伴隨著碳氫酶烯類抗生素的大量使用，產碳氫酶烯酶的腸桿菌科細菌正在逐步增加，這類對碳氫酶烯類抗生素耐藥的腸桿菌科細菌正成為臨床抗感染治療的新威脅[9]。
從抗生素管理的角度而言，加強對碳氫酶烯類抗生素使用的管理，增加抗生素使用的多樣性是降低碳氫酶烯類抗生素對耐藥菌的選擇壓力的唯一途徑。替加環素是近年來上市的一種甘氨酰環素類抗菌藥，對ESBL陽性的腸桿菌科細菌具有良好的體外抗菌活性。臨床研究顯示，替加環素用于cIAI的抗感染治療，其臨床治愈率和微生物學結局不劣于亞胺培南/西司他汀[10-14]。因此，針對ESBL陽性的腸桿菌科細菌導致的cIAI，替加環素可以作為碳氫酶烯類抗生素的替代選擇。
3.2 腸球菌
腸球菌是導致院內獲得性感染的一種重要致病菌。Montravers等[15]組織的一項多中心前瞻流行病學研究（25個中心）共納入331例病原菌培養陽性的cIAI患者，其中97例為醫院獲得性，234例為社區獲得性。研究結果顯示：約1/3的醫院獲得性感染的致病菌為腸球菌，而且腸球菌感染患者的病死率高于非腸球菌感染患者（20%︰9%，P＜0.003）。Swenson等[16]進行的另一項單中心回顧性臨床研究，共納入1 182例腹腔積液培養陽性的cIAI患者，結果顯示：29%的醫院獲得性感染的致病菌為腸球菌。IDSA指南建議：對于衛生保健相關的cIAI，需要考慮針對腸球菌進行經驗性抗感染治療，特別是術后感染患者，既往使用過頭孢菌素或其他容易篩選出腸球菌的抗生素的患者，免疫抑制的患者，心臟瓣膜疾病或血管內人工裝置植入的患者。經驗性抗腸球菌治療應該主要針對糞腸球菌，可供選擇的藥物有氨芐西林、哌拉西林/他唑巴坦和萬古霉素[2]。
萬古霉素耐藥的腸球菌（vancomycin-resistant enterococci，VRE）感染是造成經驗性抗感染治療失敗，患者病死率增加的一項危險因素。在cIAI的經驗性抗腸球菌治療中，是否需要針對VRE，目前仍存在爭議[17]。IDSA指南認為，經驗性抗腸球菌治療無需針對VRE，除非患者具有感染VRE的高危因素（如肝移植患者源于肝膽系統的腹腔內感染或明確有VRE定植的患者）[2]。但是，VRE感染的高危因素不僅限于IDSA指南列出的兩點，還包括：術后cIAI、第三類型腹膜炎、膽道反復的手術干預、壞死性胰腺炎、心臟瓣膜疾病和血管內人工裝置植入的患者。此類患者數量較多，因此有必要針對此類患者給出針對VRE的抗感染建議[3, 5, 6]。基于已有的循證醫學證據，我們認為：針對以上具有VRE感染高危因素的患者，經驗性抗感染治療需要考慮覆蓋VRE；可供選擇的藥物包括利奈唑胺和替加環素[10-13, 18]。
3.3 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌
對于免疫健全的患者，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）導致的IAI相對少見。但在免疫功能不健全或MRSA定植風險較高的患者，MRSA仍然是cIAI的一種重要致病菌。IDSA指南建議，對于已知有MRSA定植或有MRSA感染風險（先前抗感染治療失敗或有大量抗生素暴露史）的衛生保健相關性cIAI患者，需要針對MRSA進行經驗性抗感染治療。萬古霉素是IDSA指南唯一推薦的抗MRSA藥物[2]。
萬古霉素是治療MRSA感染的經典藥物，萬古霉素的組織滲透性較差、具有腎毒性，加之MRSA對萬古霉素的敏感性下降，是制約萬古霉素使用的不利因素。利奈唑胺、替加環素和達托霉素是另外三種具有抗MRSA活性的抗生素。其中替加環素具有抗陽性菌、陰性菌（除外銅綠假單胞菌）和厭氧菌的廣譜抗菌活性。有研究顯示：替加環素治療MDR菌導致的cIAI，具有75%～80%的臨床成功率[10, 11, 19]。所以，針對MRSA導致的cIAI，替加環素是萬古霉素的一個較好的替代選擇。除此之外，利奈唑胺和達托霉素也具有良好的抗MRSA活性，且這兩者的組織滲透性好，腹腔組織中藥物濃度高[5, 20]，為治療MRSA導致的cIAI提供了多樣的選擇。
3.4 真菌
絕大多數腹腔內真菌感染的致病菌是念珠菌屬。由于念珠菌屬在消化道內存在定植，所以對于免疫功能健全和器官功能穩定的社區獲得性cIAI患者，即使是病原微生物培養結果為念珠菌屬，也可不進行抗真菌治療。對于嚴重的社區獲得性和衛生保健相關性cIAI，特別是伴有免疫功能不健全、腹腔解剖結構破壞嚴重、生命體征不穩定和器官功能紊亂明顯的患者，經驗性抗真菌治療可能是需要的[16, 21]。近年來，氟康唑耐藥的念珠菌屬的分離率正在增加，對于生命體征不穩定、既往有三唑類藥物暴露史或念珠菌屬對三唑類藥物耐藥率較高地區的患者，可以使用棘白菌素類作為抗真菌治療的首選藥物；如果隨后的微生物培養結果顯示為對氟康唑敏感的念珠菌屬，可以降階梯為氟康唑繼續抗真菌治療。對于氟康唑敏感的念珠菌屬導致的cIAI，或者念珠菌屬對三唑類藥物耐藥率較低地區的患者，氟康唑仍可以作為抗真菌治療的首選[2, 5, 22]。
3.5 銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌
在IAI的病原微生物培養結果中，銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌的分離率并不低[15]，但由于這兩種細菌在人體和醫療環境中的廣泛定植，所以它們作為cIAI致病菌的可能性相對較低[1, 23, 24]。臨床實踐中，需要首先評估它們作為致病菌的可能性，再決定是否需要針對它們進行抗感染治療。近年來，隨著抗生素的廣泛使用，特別是碳氫酶烯類和頭孢菌素類抗生素的大量使用，MDR甚至是泛耐藥（pan drug resistance，PDR）的銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌的分離率正在日益增加。對于PDR鮑曼不動桿菌，多黏菌素和替加環素可供選擇，而對于PDR銅綠假單胞菌，多黏菌素可能是唯一的選擇。需要注意的是，目前尚無高質量的臨床研究評估多黏菌素對PDR銅綠假單胞菌或鮑曼不動桿菌導致的cIAI的臨床療效和安全性，其臨床使用應該謹慎[3, 5]。
總之，任何的指南性文件都有其適用范圍和局限性。結合本地區的社會經濟生態、細菌耐藥形勢、醫療資源供給和患者個體的特征，對指南進行更新、補充和本地化，是對疾病進行科學和規范診治的一項重要措施。IDSA指南在大量循證醫學證據的基礎上，為我們提供了一個cIAI的系統診治框架，其科學性和應用價值大部分得到了臨床實踐的檢驗。但其仍存在局限性和待完善之處，本文就其中的一部分問題進行了初步探討，但仍有部分問題未有定論。我們期待著有更多高質量的臨床研究提供進一步的循證醫學證據，以提高對cIAI的臨床診治水平，改善患者的預后。
腹腔內感染（intra-abdominal infection，IAI）是一類危害嚴重的常見感染性疾病。流行病學資料顯示約1/4的嚴重膿毒癥或感染性休克由IAI引起，IAI是繼肺部感染后，感染性休克的第二大病因[1]。2010年，美國感染病學會（Infectious Diseases Society of America，IDSA）和外科感染學會（Surgical Infection Society of America，SISA）更新發布了復雜腹腔內感染（complicated intra-abdominal infection，cIAI）診治指南（以下簡稱IDSA指南）[2]，基于循證醫學證據，對cIAI的臨床診治提出了指導性意見。自其發布以來，該指南的影響力迅速超越了北美地區范圍，其核心理念和措施基本上得到了全球臨床醫師和研究者們的認同。但是，考慮到不同國家的社會經濟生態、細菌耐藥形勢、醫療資源供給和患者個體特征方面的差異，某單個國家或地區的指南文件并不具備全球范圍內的普遍適用性；同時，經過5年的實踐檢驗，也暴露出該指南存在的一些問題。本文將重點就cIAI的定義、分類、分級和抗感染治療進行討論和解讀。
1 cIAI的定義和分類
依據IDSA指南的定義和分類方法，cIAI指感染灶穿透腹腔內的空腔臟器，進入腹膜腔，伴有腹腔內膿腫形成或腹膜炎；非復雜IAI指感染灶局限于胃腸道壁內的感染。cIAI可分為社區獲得性和衛生保健相關性兩類[2]。對于以上定義和分類方法，目前存在一些爭議。IDSA指南對IAI“復雜”與否的定義，主要依據是感染波及的范圍。按照IDSA指南的定義，急性穿孔性闌尾炎應診斷為cIAI，但其病死率僅0.5%～2%；而某些具有強致病力的艱難梭狀芽胞桿菌導致的結腸炎只能診斷為非復雜性IAI，但其病死率則高達20%～30%[3]。所以，依照IDSA指南劃分IAI復雜與否，主要反映的是疾病波及的解剖范圍，并不能對應疾病的嚴重程度和其他病理生理特征。
將cIAI分為社區獲得性和衛生保健相關性，主要是基于兩種類型感染的病原微生物類型和藥物敏感性方面的差異。這是一個流行病學的分類方法，這種分類對臨床診療的主要指導意義體現在：提醒指南使用者針對不同的感染類型，給予不同的經驗性抗感染治療策略。但指南的使用者主要是臨床醫生，在臨床診療過程中，cIAI的微生物學特征和抗感染治療措施只是臨床醫生需要考慮的一個方面。從臨床使用的角度來看，這樣的分類方法并不能涵蓋疾病的主要臨床特點，故對臨床診療的指導意義有限。
因此，IDSA指南對IAI的定義和分類方法并不能全面、客觀、準確地反映疾病的病理類型、病理生理特點和嚴重程度，其對臨床應用的指導價值也值得商榷。目前，有部分研究者和學術團體建議：將cIAI分為腹腔膿腫、原發性腹膜炎、繼發性腹膜炎（又可進一步分為社區獲得性腹膜炎和術后腹膜炎）和第三類型腹膜炎[3-6]。這樣的分類方法較好地反映了cIAI的臨床特點，對cIAI的分類診治具有更加明確的指導意義。
2 cIAI的嚴重程度分級
不同嚴重程度的cIAI預后存在差異，如急性穿孔性闌尾炎和結腸穿孔伴糞性腹膜炎，其病死率差異顯著。即使是同一部位的cIAI，疾病嚴重程度的不同也對應著診療措施和預后方面的差異，如同為十二指腸穿孔，患者是否伴發感染性休克，需要啟動的診療措施和臨床結局就存在差別。患者的基礎健康狀況、感染的部位和范圍、器官功能狀態和多藥耐藥（multidrug resistant，MDR）菌感染的風險等因素都會影響cIAI的嚴重程度。
IDSA指南依據患者的年齡、生理功能紊亂程度和基礎健康狀態將社區獲得性cIAI分為輕、中、重度三級，對衛生保健相關性cIAI則未進行嚴重程度分級。IDSA指南的嚴重程度分級方法延續了分類方法的思路，主要依據是不同級別患者MDR菌感染的風險，側重于針對不同級別cIAI給出相應的抗感染治療方面的推薦意見[2]。
IDSA的這種分級方法存在一定缺陷。一方面，IDSA指南未給出對cIAI嚴重程度進行分級的明確、客觀的標準，造成這種分類方法臨床實用性差，分級含糊且界限不清。另一方面，抗感染治療僅是cIAI治療措施的一個組成部分，除抗感染治療之外，手術干預、液體復蘇、器官功能支持等治療措施也對患者的預后有重要影響。IDSA指南未就不同嚴重程度的cIAI患者的綜合診療措施給出分層建議，對臨床診療的指導意義有限[6, 7]。
2013年，世界急診外科學會發布了IAI診治指南，該指南建議參照《拯救膿毒癥運動：嚴重膿毒癥和感染性休克診治指南》對cIAI的嚴重程度進行分級。依據cIAI是否伴發膿毒癥及膿毒癥的嚴重程度，將cIAI分為膿毒癥、嚴重膿毒癥、感染性休克和多器官功能障礙綜合征幾個等級。根據疾病嚴重程度的不同，參照《拯救膿毒癥運動：嚴重膿毒癥和感染性休克診治指南》的診療原則，分別啟動相應的感染源控制、液體復蘇、器官功能支持等診療措施，以利于cIAI的分級診療。該指南同時指出，cIAI患者從膿毒癥轉向嚴重膿毒癥狀態，是患者病情由穩定轉向危重的關鍵折點。若不能及時啟動有效的診療措施，迅速糾正器官功能障礙，將會導致患者的預后明顯惡化[5, 7]。該指南建議的cIAI嚴重程度的分級方法，比較貼近臨床實際，可操作性強，對cIAI的分級分層治療具有更加明確的指導意義。
3 MDR病原微生物感染
MDR病原微生物感染將會明顯加重cIAI嚴重程度，惡化患者預后。評估MDR病原微生物感染風險、明確可能的病原微生物類型和藥敏特征是我們為cIAI患者進行經驗性抗感染治療時首先需要考慮的問題。IDSA指南重點對不同類型和嚴重程度cIAI患者MDR病原微生物感染風險、病原微生物類型和抗感染治療方案進行了總結和推薦，但不同國家和地區的病原微生物流行趨勢、耐藥特征、抗生素上市情況存在差別。而且，自IDSA指南發布以來的5年間，病原微生物流行病學資料不斷更新，一些新抗生素（如替加環素、利奈唑胺等）在cIAI治療方面的經驗也被逐步積累。因此，有必要在IDSA指南的基礎上，就cIAI病原微生物的流行病學資料、抗感染治療策略進行一些討論和補充。
3.1 腸桿菌科細菌
表達超廣譜β內酰胺酶（extended-spectrum beta-lactamases，ESBL）的腸桿菌科細菌是cIAI的重要致病菌類型。在衛生保健相關性cIAI和部分社區獲得性cIAI的經驗性抗感染治療中，IDSA指南推薦碳氫酶烯類抗生素和哌拉西林/他唑巴坦作為治療ESBL陽性的腸桿菌科細菌的首選抗生素[2]。碳氫酶烯類抗生素目前仍保持著對ESBL陽性的腸桿菌科細菌的良好抗菌活性，但是ESBL陽性的腸桿菌科細菌對哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率呈上升趨勢，且在不同國家和地區之間存在著差異。所以，碳氫酶烯類抗生素是目前臨床針對ESBL陽性的腸桿菌科細菌的首選抗生素[3, 8]。伴隨著碳氫酶烯類抗生素的大量使用，產碳氫酶烯酶的腸桿菌科細菌正在逐步增加，這類對碳氫酶烯類抗生素耐藥的腸桿菌科細菌正成為臨床抗感染治療的新威脅[9]。
從抗生素管理的角度而言，加強對碳氫酶烯類抗生素使用的管理，增加抗生素使用的多樣性是降低碳氫酶烯類抗生素對耐藥菌的選擇壓力的唯一途徑。替加環素是近年來上市的一種甘氨酰環素類抗菌藥，對ESBL陽性的腸桿菌科細菌具有良好的體外抗菌活性。臨床研究顯示，替加環素用于cIAI的抗感染治療，其臨床治愈率和微生物學結局不劣于亞胺培南/西司他汀[10-14]。因此，針對ESBL陽性的腸桿菌科細菌導致的cIAI，替加環素可以作為碳氫酶烯類抗生素的替代選擇。
3.2 腸球菌
腸球菌是導致院內獲得性感染的一種重要致病菌。Montravers等[15]組織的一項多中心前瞻流行病學研究（25個中心）共納入331例病原菌培養陽性的cIAI患者，其中97例為醫院獲得性，234例為社區獲得性。研究結果顯示：約1/3的醫院獲得性感染的致病菌為腸球菌，而且腸球菌感染患者的病死率高于非腸球菌感染患者（20%︰9%，P＜0.003）。Swenson等[16]進行的另一項單中心回顧性臨床研究，共納入1 182例腹腔積液培養陽性的cIAI患者，結果顯示：29%的醫院獲得性感染的致病菌為腸球菌。IDSA指南建議：對于衛生保健相關的cIAI，需要考慮針對腸球菌進行經驗性抗感染治療，特別是術后感染患者，既往使用過頭孢菌素或其他容易篩選出腸球菌的抗生素的患者，免疫抑制的患者，心臟瓣膜疾病或血管內人工裝置植入的患者。經驗性抗腸球菌治療應該主要針對糞腸球菌，可供選擇的藥物有氨芐西林、哌拉西林/他唑巴坦和萬古霉素[2]。
萬古霉素耐藥的腸球菌（vancomycin-resistant enterococci，VRE）感染是造成經驗性抗感染治療失敗，患者病死率增加的一項危險因素。在cIAI的經驗性抗腸球菌治療中，是否需要針對VRE，目前仍存在爭議[17]。IDSA指南認為，經驗性抗腸球菌治療無需針對VRE，除非患者具有感染VRE的高危因素（如肝移植患者源于肝膽系統的腹腔內感染或明確有VRE定植的患者）[2]。但是，VRE感染的高危因素不僅限于IDSA指南列出的兩點，還包括：術后cIAI、第三類型腹膜炎、膽道反復的手術干預、壞死性胰腺炎、心臟瓣膜疾病和血管內人工裝置植入的患者。此類患者數量較多，因此有必要針對此類患者給出針對VRE的抗感染建議[3, 5, 6]。基于已有的循證醫學證據，我們認為：針對以上具有VRE感染高危因素的患者，經驗性抗感染治療需要考慮覆蓋VRE；可供選擇的藥物包括利奈唑胺和替加環素[10-13, 18]。
3.3 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌
對于免疫健全的患者，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）導致的IAI相對少見。但在免疫功能不健全或MRSA定植風險較高的患者，MRSA仍然是cIAI的一種重要致病菌。IDSA指南建議，對于已知有MRSA定植或有MRSA感染風險（先前抗感染治療失敗或有大量抗生素暴露史）的衛生保健相關性cIAI患者，需要針對MRSA進行經驗性抗感染治療。萬古霉素是IDSA指南唯一推薦的抗MRSA藥物[2]。
萬古霉素是治療MRSA感染的經典藥物，萬古霉素的組織滲透性較差、具有腎毒性，加之MRSA對萬古霉素的敏感性下降，是制約萬古霉素使用的不利因素。利奈唑胺、替加環素和達托霉素是另外三種具有抗MRSA活性的抗生素。其中替加環素具有抗陽性菌、陰性菌（除外銅綠假單胞菌）和厭氧菌的廣譜抗菌活性。有研究顯示：替加環素治療MDR菌導致的cIAI，具有75%～80%的臨床成功率[10, 11, 19]。所以，針對MRSA導致的cIAI，替加環素是萬古霉素的一個較好的替代選擇。除此之外，利奈唑胺和達托霉素也具有良好的抗MRSA活性，且這兩者的組織滲透性好，腹腔組織中藥物濃度高[5, 20]，為治療MRSA導致的cIAI提供了多樣的選擇。
3.4 真菌
絕大多數腹腔內真菌感染的致病菌是念珠菌屬。由于念珠菌屬在消化道內存在定植，所以對于免疫功能健全和器官功能穩定的社區獲得性cIAI患者，即使是病原微生物培養結果為念珠菌屬，也可不進行抗真菌治療。對于嚴重的社區獲得性和衛生保健相關性cIAI，特別是伴有免疫功能不健全、腹腔解剖結構破壞嚴重、生命體征不穩定和器官功能紊亂明顯的患者，經驗性抗真菌治療可能是需要的[16, 21]。近年來，氟康唑耐藥的念珠菌屬的分離率正在增加，對于生命體征不穩定、既往有三唑類藥物暴露史或念珠菌屬對三唑類藥物耐藥率較高地區的患者，可以使用棘白菌素類作為抗真菌治療的首選藥物；如果隨后的微生物培養結果顯示為對氟康唑敏感的念珠菌屬，可以降階梯為氟康唑繼續抗真菌治療。對于氟康唑敏感的念珠菌屬導致的cIAI，或者念珠菌屬對三唑類藥物耐藥率較低地區的患者，氟康唑仍可以作為抗真菌治療的首選[2, 5, 22]。
3.5 銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌
在IAI的病原微生物培養結果中，銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌的分離率并不低[15]，但由于這兩種細菌在人體和醫療環境中的廣泛定植，所以它們作為cIAI致病菌的可能性相對較低[1, 23, 24]。臨床實踐中，需要首先評估它們作為致病菌的可能性，再決定是否需要針對它們進行抗感染治療。近年來，隨著抗生素的廣泛使用，特別是碳氫酶烯類和頭孢菌素類抗生素的大量使用，MDR甚至是泛耐藥（pan drug resistance，PDR）的銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌的分離率正在日益增加。對于PDR鮑曼不動桿菌，多黏菌素和替加環素可供選擇，而對于PDR銅綠假單胞菌，多黏菌素可能是唯一的選擇。需要注意的是，目前尚無高質量的臨床研究評估多黏菌素對PDR銅綠假單胞菌或鮑曼不動桿菌導致的cIAI的臨床療效和安全性，其臨床使用應該謹慎[3, 5]。
總之，任何的指南性文件都有其適用范圍和局限性。結合本地區的社會經濟生態、細菌耐藥形勢、醫療資源供給和患者個體的特征，對指南進行更新、補充和本地化，是對疾病進行科學和規范診治的一項重要措施。IDSA指南在大量循證醫學證據的基礎上，為我們提供了一個cIAI的系統診治框架，其科學性和應用價值大部分得到了臨床實踐的檢驗。但其仍存在局限性和待完善之處，本文就其中的一部分問題進行了初步探討，但仍有部分問題未有定論。我們期待著有更多高質量的臨床研究提供進一步的循證醫學證據，以提高對cIAI的臨床診治水平，改善患者的預后。