引用本文： 李培, 施毅. 醫院獲得性肺炎及呼吸機相關性肺炎診治指南解讀. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(7): 772-776. doi: 10.7507/1672-2531.20150131 復制
醫院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）及呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是醫院內常見的重癥感染性疾病，臨床發病率和病死率極高。HAP是指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48 h后在醫院發生的肺炎。VAP是指機械通氣（MV）48 h后至拔管后48 h內出現的肺炎，是HAP的重要類型之一。HAP目前是美國、加拿大第二位常見的醫院獲得性感染，國外報道其發病率為0.5%～1%，機械通氣使HAP的發病率增加6～20倍，在ICU內的發病率占所有感染的25%[1-5]。我國HAP的發病率1.3%～3.4%，是位居第一的醫院獲得性感染[6, 7]。HAP的病死率在30%～70%之間，是導致基礎疾病治療失敗、加重醫療經濟負擔的重要原因[8, 9]。
為規范HAP的診治，全世界很多國家和地區都根據地區特點制定了HAP的診治指南或專家共識[10-15]。我國也在1999年制定了第一版HAP指南[16]，2013年制定并頒布了VAP的診治指南[17]。本文從HAP的診斷、分類及治療策略三個方面，對比國外較有影響力的HAP指南[10-13]與我國HAP/VAP指南間的差異，為幫助臨床醫生在臨床實踐中更好地理解和使用指南提供幫助。
1 HAP/VAP的診斷
對于HAP/VAP的診斷，所有指南均采用了類似的標準，即肺內出現新的或進展的浸潤影，且同時存在以下兩種以上癥狀：發熱、中性粒細胞增多（＞10×109/L）或減少（＜5×109/L）、膿性痰；我國2013年制定的VAP指南將體溫＞38℃或體溫＜36℃均作為診斷標準之一。所有指南一致認為HAP/VAP的診斷存在困難，目前的診斷標準難以將HAP/VAP與其他有類似臨床和影像表現的肺部疾病，如肺栓塞、肺出血、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺血管炎、肺部腫瘤、放射性肺炎等區別開，有導致誤診的可能性。指南一致強調下呼吸道分泌物培養在診斷HAP/VAP時的重要性，因其不僅協助診斷，還有助于臨床醫生合理選擇抗菌藥物,但其對預測患者預后無益。因此，一般情況下不推薦采用侵襲性技術獲取下呼吸道分泌物標本。此外，細菌定量培養在診斷HAP/VAP中有一定價值，但其重要性尚缺乏足夠證據。盡管病原學證據在HAP/VAP診斷中的重要性得到公認，但目前基于呼吸道分泌物培養的病原學診斷尚無法完全區分呼吸道內的定植菌和致病菌，故應警惕由此導致的抗生素過度治療。美國指南和中國指南還要求常規血培養，但其余指南未對此提出要求。為提高診斷的敏感性和特異性，多數指南推薦使用臨床肺部感染評分（clinical pulmonary infection score，CPIS）幫助診斷HAP/VAP。CPIS可較為準確地判斷機械通氣患者是否罹患VAP[18]，且在美國、加拿大和英國指南中被用作經驗性停用抗生素的判斷標準（表 1）。
表1
各國指南HAP/CAP的診斷建議
2 基于MDR菌感染風險的患者分級
HAP/VAP的病原菌主要有內源性和外源性兩個來源。內源性主要來源于患者口咽部的定植菌，返流性胃內容物，以及呼吸道內的定植菌，少部分源于血源性感染。外源性主要來源于醫院的環境、水、設備儀器、醫護人員的手，各種置入人體的管道。常見病原體主要是需氧的革蘭陰性桿菌，包括流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、腸桿菌屬、變形桿菌屬、沙雷菌屬，這些菌屬的分離率約35%～80%[19-21]。革蘭陽性球菌在HAP/VAP中所占比例約9%～46%，包括肺炎鏈球菌、鏈球菌屬、金黃色葡萄球菌[19, 21]。病毒和真菌感染多見于免疫缺陷患者，免疫功能健全的患者少見。HAP和VAP病原體的構成類似。值得注意的是，HAP/VAP患者呼吸道分泌物中多重耐藥（MDR）菌的分離率逐年增高[22, 23]。存在嚴重或慢性基礎疾病的患者，長期居住護理院的患者，或住院時間較長的患者，其呼吸道中MDR菌的分離率遠高于病情較輕，或住院時間較短的患者。MDR菌感染是導致HAP/VAP患者死亡的重要原因。各國指南均針對是否存在MDR菌感染風險對HAP/VAP進行分層或分級，以指導經驗性抗生素治療。
2005年美國ATS/IDSA指南制定了5項MDR菌感染危險因素（表 2），并將HAP/VAP分為“早發”和“晚發”兩種類型，即入院4天以內發生的HAP/VAP為早發型，入院5天以后發生的HAP/VAP為晚發型；如患者為早發型HAP/VAP，且無任何MDR菌感染危險因素，則該患者MDR菌感染風險較低，可選擇較為窄譜的抗生素經驗性治療；如患者為晚發型HAP/VAP，或存在任一MDR菌感染危險因素，則該患者MDR菌感染風險較高，需選擇針對MDR菌的廣譜抗生素治療。英國指南及亞洲共識沿用了美國指南的分型標準。
表2
美國、加拿大和我國HAP/VAP指南多重耐藥（MDR）的危險因素
但臨床實踐中，患者的一般狀況、生命體征、臟器功能等均會對MDR菌的感染風險產生影響。2008年加拿大指南提出了不同的HAP/VAP分型和經驗性抗生素治療策略。該指南首先對患者病情嚴重程度進行評估，評估標準包括5項：低血壓、需氣管插管、膿毒癥、肺內迅速進展的浸潤影和終末器官功能障礙；具備任一因素及以上者為重癥患者，沒有這些因素者為輕、中癥患者。在此基礎上，再根據有無機械通氣，住院時間長短，及過去90天內有無抗生素治療史將HAP/VAP患者分成兩大類共5種類型。第一大類是沒有機械通氣的患者，共3組：① 輕、中癥，住院時間＜5天，且過去90天未接受過抗菌治療；② 輕、中癥，但住院時間≥5天、或過去90天曾接受過抗菌治療；③ 存在任一重癥因素。第二大類是氣管插管并行機械通氣的患者，共2組：④ 輕、中癥，住院時間＜5天，且過去90天未接受過抗菌治療；⑤ 存在任一重癥因素，或住院時間≥5天，或過去90天曾接受過抗菌治療。① 和④ 兩個組被認為是沒有MDR菌感染風險的，推薦抗生素相對窄譜；而② 、③ 、⑤ 三個組被認為是存在MDR菌感染風險的，推薦廣譜的、有抗假單胞菌效果的抗生素，必要時需加用針對MRSA的抗生素；③ 和⑤ 組的抗生素還需覆蓋軍團菌。
我國指南也對患者的嚴重程度進行分級，分級標準同CAP，包括如下7項參數：① 意識障礙；② 呼吸頻率≥30次/min；③ PaO2＜60 mmHg，PaO2/FiO2＜300，需行機械通氣治療；④ 動脈收縮壓＜90 mmHg；⑤ 并發膿毒性休克；⑥ X線胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48 h內病變擴大≥50%；⑦ 少尿：尿量＜20 mL/h，或＜80 mL/4 h，或并發急性腎功能衰竭需要透析治療。具有任意一項及以上者可診斷為重癥；不具備上述重癥參數，但入院時間≥5天，或機械通氣時間＞4天者也歸為重癥患者。我國指南將MDR菌感染風險分成宿主因素和醫源性因素兩種類型，并提出了這些風險因素和病原學的相關性（表 2）。重癥患者通常具有這些MDR菌感染的宿主或醫源性因素。與美國及加拿大指南的分型比較，我國指南的患者分型可操作性較差，也無具體的分類。
3 起始經驗性治療
在起始經驗性治療的原則上，所有指南的意見一致，即推薦在24 h內給予充分的起始治療，并推薦在起始治療后根據病原體培養結果和患者對起始治療的臨床反應進行評估，以決定是否進行調整如降階梯治療。對無MDR菌感染風險的患者，指南推薦三代或四代頭孢菌素，或氟喹諾酮，或β內酰胺/β內酰胺酶抑制劑單藥治療；有MDR菌感染風險的患者，指南推薦抗假單胞菌頭孢菌素，或碳青霉烯類、β內酰胺/β內酰胺酶抑制劑聯合氟喹諾酮，或氨基糖苷類聯合治療；懷疑或存在MRSA感染推薦利奈唑胺或糖肽類抗生素治療。
英國指南對抗生素的推薦較其他指南少。中國1999年HAP指南及2013年VAP指南推薦的抗生素與2005年的美國指南類似，唯一的不同是增加了頭孢哌酮/舒巴坦（表 3）。美國指南和加拿大指南均有抗生素劑量推薦；美國指南僅對有MDR菌感染風險的患者推薦了使用抗生素的劑量，而加拿大指南對所有抗生素均有推薦劑量，且有MDR菌感染風險及重癥患者的頭孢吡肟和頭孢他啶推薦劑量較無MDR菌感染風險或輕、中癥患者高；氨基糖苷類的推薦劑量美國指南較加拿大指南高。亞洲共識認為VAP比HAP重，并將HAP和VAP分別分為早發型和晚發型共四種類型，且針對每種類型做了不同的抗生素推薦。亞洲共識還推薦頭孢哌酮/舒巴坦作為晚發型HAP和VAP的可選擇抗生素之一。
表3
各國指南對HAP/VAP初始經驗性治療的建議
抗生素療程推薦上各指南差別不大（表 4），無MDR菌感染風險的HAP/VAP推薦療程7～8天，有MDR菌感染風險的推薦至少14天左右的療程。
表4
各國指南對HAP/VAP療程的建議
盡管各國指南對于初始經驗性治療HAP/VAP的抗生素推薦類似，但實際應用中我們仍需結合本地及本醫院的菌群分布特點合理選擇抗生素。
醫院獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）及呼吸機相關性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是醫院內常見的重癥感染性疾病，臨床發病率和病死率極高。HAP是指患者入院時不存在、也不處于感染潛伏期，而于入院48 h后在醫院發生的肺炎。VAP是指機械通氣（MV）48 h后至拔管后48 h內出現的肺炎，是HAP的重要類型之一。HAP目前是美國、加拿大第二位常見的醫院獲得性感染，國外報道其發病率為0.5%～1%，機械通氣使HAP的發病率增加6～20倍，在ICU內的發病率占所有感染的25%[1-5]。我國HAP的發病率1.3%～3.4%，是位居第一的醫院獲得性感染[6, 7]。HAP的病死率在30%～70%之間，是導致基礎疾病治療失敗、加重醫療經濟負擔的重要原因[8, 9]。
為規范HAP的診治，全世界很多國家和地區都根據地區特點制定了HAP的診治指南或專家共識[10-15]。我國也在1999年制定了第一版HAP指南[16]，2013年制定并頒布了VAP的診治指南[17]。本文從HAP的診斷、分類及治療策略三個方面，對比國外較有影響力的HAP指南[10-13]與我國HAP/VAP指南間的差異，為幫助臨床醫生在臨床實踐中更好地理解和使用指南提供幫助。
1 HAP/VAP的診斷
對于HAP/VAP的診斷，所有指南均采用了類似的標準，即肺內出現新的或進展的浸潤影，且同時存在以下兩種以上癥狀：發熱、中性粒細胞增多（＞10×109/L）或減少（＜5×109/L）、膿性痰；我國2013年制定的VAP指南將體溫＞38℃或體溫＜36℃均作為診斷標準之一。所有指南一致認為HAP/VAP的診斷存在困難，目前的診斷標準難以將HAP/VAP與其他有類似臨床和影像表現的肺部疾病，如肺栓塞、肺出血、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、肺血管炎、肺部腫瘤、放射性肺炎等區別開，有導致誤診的可能性。指南一致強調下呼吸道分泌物培養在診斷HAP/VAP時的重要性，因其不僅協助診斷，還有助于臨床醫生合理選擇抗菌藥物,但其對預測患者預后無益。因此，一般情況下不推薦采用侵襲性技術獲取下呼吸道分泌物標本。此外，細菌定量培養在診斷HAP/VAP中有一定價值，但其重要性尚缺乏足夠證據。盡管病原學證據在HAP/VAP診斷中的重要性得到公認，但目前基于呼吸道分泌物培養的病原學診斷尚無法完全區分呼吸道內的定植菌和致病菌，故應警惕由此導致的抗生素過度治療。美國指南和中國指南還要求常規血培養，但其余指南未對此提出要求。為提高診斷的敏感性和特異性，多數指南推薦使用臨床肺部感染評分（clinical pulmonary infection score，CPIS）幫助診斷HAP/VAP。CPIS可較為準確地判斷機械通氣患者是否罹患VAP[18]，且在美國、加拿大和英國指南中被用作經驗性停用抗生素的判斷標準（表 1）。
表1
各國指南HAP/CAP的診斷建議
2 基于MDR菌感染風險的患者分級
HAP/VAP的病原菌主要有內源性和外源性兩個來源。內源性主要來源于患者口咽部的定植菌，返流性胃內容物，以及呼吸道內的定植菌，少部分源于血源性感染。外源性主要來源于醫院的環境、水、設備儀器、醫護人員的手，各種置入人體的管道。常見病原體主要是需氧的革蘭陰性桿菌，包括流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、腸桿菌屬、變形桿菌屬、沙雷菌屬，這些菌屬的分離率約35%～80%[19-21]。革蘭陽性球菌在HAP/VAP中所占比例約9%～46%，包括肺炎鏈球菌、鏈球菌屬、金黃色葡萄球菌[19, 21]。病毒和真菌感染多見于免疫缺陷患者，免疫功能健全的患者少見。HAP和VAP病原體的構成類似。值得注意的是，HAP/VAP患者呼吸道分泌物中多重耐藥（MDR）菌的分離率逐年增高[22, 23]。存在嚴重或慢性基礎疾病的患者，長期居住護理院的患者，或住院時間較長的患者，其呼吸道中MDR菌的分離率遠高于病情較輕，或住院時間較短的患者。MDR菌感染是導致HAP/VAP患者死亡的重要原因。各國指南均針對是否存在MDR菌感染風險對HAP/VAP進行分層或分級，以指導經驗性抗生素治療。
2005年美國ATS/IDSA指南制定了5項MDR菌感染危險因素（表 2），并將HAP/VAP分為“早發”和“晚發”兩種類型，即入院4天以內發生的HAP/VAP為早發型，入院5天以后發生的HAP/VAP為晚發型；如患者為早發型HAP/VAP，且無任何MDR菌感染危險因素，則該患者MDR菌感染風險較低，可選擇較為窄譜的抗生素經驗性治療；如患者為晚發型HAP/VAP，或存在任一MDR菌感染危險因素，則該患者MDR菌感染風險較高，需選擇針對MDR菌的廣譜抗生素治療。英國指南及亞洲共識沿用了美國指南的分型標準。
表2
美國、加拿大和我國HAP/VAP指南多重耐藥（MDR）的危險因素
但臨床實踐中，患者的一般狀況、生命體征、臟器功能等均會對MDR菌的感染風險產生影響。2008年加拿大指南提出了不同的HAP/VAP分型和經驗性抗生素治療策略。該指南首先對患者病情嚴重程度進行評估，評估標準包括5項：低血壓、需氣管插管、膿毒癥、肺內迅速進展的浸潤影和終末器官功能障礙；具備任一因素及以上者為重癥患者，沒有這些因素者為輕、中癥患者。在此基礎上，再根據有無機械通氣，住院時間長短，及過去90天內有無抗生素治療史將HAP/VAP患者分成兩大類共5種類型。第一大類是沒有機械通氣的患者，共3組：① 輕、中癥，住院時間＜5天，且過去90天未接受過抗菌治療；② 輕、中癥，但住院時間≥5天、或過去90天曾接受過抗菌治療；③ 存在任一重癥因素。第二大類是氣管插管并行機械通氣的患者，共2組：④ 輕、中癥，住院時間＜5天，且過去90天未接受過抗菌治療；⑤ 存在任一重癥因素，或住院時間≥5天，或過去90天曾接受過抗菌治療。① 和④ 兩個組被認為是沒有MDR菌感染風險的，推薦抗生素相對窄譜；而② 、③ 、⑤ 三個組被認為是存在MDR菌感染風險的，推薦廣譜的、有抗假單胞菌效果的抗生素，必要時需加用針對MRSA的抗生素；③ 和⑤ 組的抗生素還需覆蓋軍團菌。
我國指南也對患者的嚴重程度進行分級，分級標準同CAP，包括如下7項參數：① 意識障礙；② 呼吸頻率≥30次/min；③ PaO2＜60 mmHg，PaO2/FiO2＜300，需行機械通氣治療；④ 動脈收縮壓＜90 mmHg；⑤ 并發膿毒性休克；⑥ X線胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48 h內病變擴大≥50%；⑦ 少尿：尿量＜20 mL/h，或＜80 mL/4 h，或并發急性腎功能衰竭需要透析治療。具有任意一項及以上者可診斷為重癥；不具備上述重癥參數，但入院時間≥5天，或機械通氣時間＞4天者也歸為重癥患者。我國指南將MDR菌感染風險分成宿主因素和醫源性因素兩種類型，并提出了這些風險因素和病原學的相關性（表 2）。重癥患者通常具有這些MDR菌感染的宿主或醫源性因素。與美國及加拿大指南的分型比較，我國指南的患者分型可操作性較差，也無具體的分類。
3 起始經驗性治療
在起始經驗性治療的原則上，所有指南的意見一致，即推薦在24 h內給予充分的起始治療，并推薦在起始治療后根據病原體培養結果和患者對起始治療的臨床反應進行評估，以決定是否進行調整如降階梯治療。對無MDR菌感染風險的患者，指南推薦三代或四代頭孢菌素，或氟喹諾酮，或β內酰胺/β內酰胺酶抑制劑單藥治療；有MDR菌感染風險的患者，指南推薦抗假單胞菌頭孢菌素，或碳青霉烯類、β內酰胺/β內酰胺酶抑制劑聯合氟喹諾酮，或氨基糖苷類聯合治療；懷疑或存在MRSA感染推薦利奈唑胺或糖肽類抗生素治療。
英國指南對抗生素的推薦較其他指南少。中國1999年HAP指南及2013年VAP指南推薦的抗生素與2005年的美國指南類似，唯一的不同是增加了頭孢哌酮/舒巴坦（表 3）。美國指南和加拿大指南均有抗生素劑量推薦；美國指南僅對有MDR菌感染風險的患者推薦了使用抗生素的劑量，而加拿大指南對所有抗生素均有推薦劑量，且有MDR菌感染風險及重癥患者的頭孢吡肟和頭孢他啶推薦劑量較無MDR菌感染風險或輕、中癥患者高；氨基糖苷類的推薦劑量美國指南較加拿大指南高。亞洲共識認為VAP比HAP重，并將HAP和VAP分別分為早發型和晚發型共四種類型，且針對每種類型做了不同的抗生素推薦。亞洲共識還推薦頭孢哌酮/舒巴坦作為晚發型HAP和VAP的可選擇抗生素之一。
表3
各國指南對HAP/VAP初始經驗性治療的建議
抗生素療程推薦上各指南差別不大（表 4），無MDR菌感染風險的HAP/VAP推薦療程7～8天，有MDR菌感染風險的推薦至少14天左右的療程。
表4
各國指南對HAP/VAP療程的建議
盡管各國指南對于初始經驗性治療HAP/VAP的抗生素推薦類似，但實際應用中我們仍需結合本地及本醫院的菌群分布特點合理選擇抗生素。
