引用本文： 尹玉東, 曹彬. 社區獲得性肺炎診治指南解讀：從病情嚴重度分層角度. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(7): 756-760. doi: 10.7507/1672-2531.20150127 復制
社區獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是臨床最常見的感染性疾病之一。約有20%的CAP患者需要住院治療[1]，而在住院患者中有10%需要入住ICU治療[2]。根據2010年全球疾病負擔調查報告，以CAP為代表的下呼吸道感染是全球范圍內病死率第四位的疾病，位列缺血性心臟病，卒中和COPD之后[3]。CAP嚴重威脅人類健康并帶來巨大的經濟負擔。為了規范化治療CAP，很多國家和地區都制訂了基于本國國情的CAP診療指南。我國在1999年發布了第一版CAP指南，并于2006年進行了更新[4]。CAP病情從輕癥到重癥，差別很大。初始抗生素藥物的選擇、實驗室檢查強度、是否需要住院或入住ICU等均與病情嚴重程度密切相關。因此，各國的CAP指南都非常重視病情嚴重程度評估問題。本文從CAP嚴重程度評估角度，對比了國外較有影響力的CAP指南[5-8]與我國CAP指南[4]之間的差異，以期為臨床醫生更好地理解和掌握CAP指南提供幫助。
1 CAP嚴重程度的評估工具
目前用于評估CAP病情嚴重程度的評分標準有很多，最常使用的是PSI（pneumonia severity index）[9]評分和CURB評分系統（包括CURB-65評分和CRB-65評分）[6]兩套評分體系。其研發初衷都是為了更準確地預測肺炎患者的死亡率，評分越高，死亡率越高。
PSI評分由20項變量組成，包括年齡、基礎疾病、體征和實驗室檢查四大類。按照評分高低將CAP患者分為5個等級。較低分值的Ⅰ級至Ⅲ級為輕度，Ⅳ級為中度，Ⅴ級為重度。其優點是對預后危險因素的闡述比較全面，缺點是評分標準和分數計算過于復雜、繁瑣，不利于急診和基層醫師臨床操作。另外，年齡因素在PSI評分中所占權重過高，易導致低估年輕CAP患者的嚴重程度。
CURB評分系統主要包括CURB-65評分和CRB-65評分，均由英國胸科學會（BTS）提出并推薦使用。CURB-65評分由5項變量組成：意識障礙（Confusion）、腎功能減退（Uremia，BUN＞7 mmol/L或20 mg/dL）、呼吸頻率加快（Respiratory rate≥30次/min）、血壓下降（Blood pressure，收縮壓＜90 mmHg或舒張壓≤60 mmHg）和年齡超過65歲。該評分與PSI評分相比，在評估CAP患者病情嚴重程度和預測死亡率等方面并無差異[10, 11]。CURB-65評分具有簡單易記的優點，便于臨床醫師尤其是基層保健和急診醫師使用[12]。澳大利亞的研究就發現，相對于PSI評分，呼吸科醫師與急診醫師更青睞于使用CURB-65評分來對CAP患者進行病情評估[13]。
CRB-65評分簡化自CURB-65評分[14]，省略了腎功能檢查，通過意識、呼吸頻率、血壓和年齡4項要素對患者進行病情評估。其臨床價值與PSI及CURB-65評分相仿，更加適用于門急診CAP患者病情的快速評估[15, 16]。
PSI評分與CURB評分孰優孰劣目前尚缺乏隨機對照試驗證據。最近的Meta分析顯示，PSI評分在識別低危患者方面更具優勢，具有較高陰性預測價值，即低PSI評分患者在門診治療風險較低，往往無需住院治療。而CURB評分系統在識別高危人群方面較PSI評分更具優勢，高CURB評分患者死亡率高，需要給予更多關注，建議收住院或收住ICU治療[17]。在各大CAP指南中，美國IDSA/ATS對PSI評分與CURB-65評分均予推薦。而BTS和瑞典感染性疾病學會的指南中明確推薦使用CURB評分系統。日本JRS指南也對兩者均予推薦，但更傾向于CURB評分系統。
在CAP患者中，18%～36%為重癥肺炎患者，往往需要入住ICU甚至接受機械通氣治療，病死率高。因此，早期準確識別重癥CAP患者對改善其預后，降低病死率極為重要[18]。在重癥肺炎的定義上，BTS指南的界定標準相對簡單明了，CURB-65評分3分以上即視為重癥肺炎。瑞典CAP指南與BTS相似，采用的是CRB-65 評分方法，2分以上即考慮為重癥肺炎。與BTS指南不同，美國IDSA/ATS則額外制訂了較為復雜的重癥肺炎判定標準，包括2項主要標準和9項次要標準。2項主要標準包括：① 需要有創機械通氣治療；② 需要使用血管緊張素的感染性休克；9項次要標準包括：① 呼吸頻率≥30次/min；② PaO2/FiO2的比率≤250；③ 多肺葉浸潤；④ 定向障礙；⑤ 尿毒癥（尿素氮≥20 mg/dL）；⑥ 白細胞減少（白細胞計數＜4 000/mm3）；⑦ 血小板減少（血小板計數＜100 000/mm3）；⑧ 低體溫（核心體溫＜36℃）；⑨ 低血壓（收縮壓＜90 mmHg，需要積極液體復蘇）中的3條。符合2項主要標準之一或3項次要標準，即考慮為重癥肺炎。
我國成人CAP指南在病情嚴重度評估部分沿用了PSI評分的評估思路，包括住院治療標準和重癥肺炎診斷標準兩部分。同樣具有全面詳細的優點和條目復雜的缺點。
2 根據CAP嚴重程度決定治療地點
最初治療的地點的選擇，如門診、住院或ICU治療，是處理CAP患者最重要的因素之一。從經濟學角度評估，CAP患者住院治療的費用約是門診治療的25倍。不必要的將低危患者收住院治療必將增加公共治療支出，同時會增加低危患者入院后發生院內交叉感染及深靜脈血栓形成的風險。同時，給予高風險患者不恰當的門診治療，將對患者預后造成不利影響[18]。
有效評估患者病情嚴重程度可幫助確定患者是否需要住院或入住ICU。CURB-65不同級別評分患者死亡率差異較大。0分患者其死亡率僅1.2%，而3～4分患者死亡率最高可達31%[12]。因此，BTS指南推薦CURB-65評分0～1分者可門診治療，≥2分者死亡率明顯增加，需要積極干預，應當住院。而根據PSI分級：Ⅰ～Ⅱ級者可門診治療，Ⅲ級可留觀或短期住院，Ⅳ～Ⅴ級者需住院治療。
我國住院標準包括年齡、基礎疾病、臨床癥狀體征和實驗室檢查4大項共26個條目，符合其中之一，即可考慮住院治療，住院指征相對其他指南較為寬泛。楊丹榕等[19]發現，根據PSI評分不需要住院的71例CAP患者中，有47例按照我國住院標準需要住院治療。
在評估患者是否需要入住ICU這一問題上，BTS指南推薦CURB-65評分3～5分者需要入住ICU治療。而美國IDSA/ATS指南則是根據前述的重癥肺炎診斷標準進行判定。符合重癥肺炎1項主要標準或3項次要標準可以直接進入ICU治療。兩種方法各具優勢，利用CURB-65評分方法簡單直接，更適宜急診及初級保健醫生應用。IDSA/ATS所推薦的重癥肺炎標準縝密但較復雜。兩者孰優孰劣尚無定論。Guo等[20]通過回顧性研究發現，CURB-65評分≥3分者死亡率25%，而符合3項以上重癥肺炎次要標準者死亡率37.5%。通過受試者工作特性曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線）下面積（AUC）分析顯示，CURB-65評分預測價值略優于IDSA/ATS次要肺炎診斷標準。
我國CAP指南在決定患者是否需要入住ICU這一問題上采用的重癥肺炎標準同樣延用了IDSA/ATS指南思路，該標準包括7項指標：① 意識障礙；② 呼吸頻率≥30次/min；③ PaO2＜60 mmHg，PaO2/FiO2＜300，需行機械通氣治療；④ 動脈收縮壓＜90 mmHg；⑤ 并發膿毒性休克；⑥ X線胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48 h內病變擴大≥50%；⑦ 少尿：尿量＜20 mL/h，或＜80 mL/4 h，或并發急性腎功能衰竭需要透析治療。具有任意一項及以上者可診斷為重癥肺炎，有條件時可收住ICU治療。國內研究發現，根據我國重癥肺炎診斷標準，預測入住ICU及病死率的敏感性高而特異性較低，在保障了患者醫療安全的同時，也在一定程度上增加了不必要的ICU入住率和醫療費用支出[21]。
3 根據病情嚴重程度決定病原學檢測強度
準確的病原學檢查結果不僅可以作為確診CAP的依據，對確定抗菌藥物治療方案也具有重要參考價值。但遺憾的是，臨床上CAP病原學檢測的陽性率較低，往往不能給初始治療提供幫助。即使在專門針對CAP病原學進行的前瞻性研究中，聯合采用多種病原學檢查手段，仍有約50%的病例最終也無法明確病原學。同時，臨床研究發現與常規經驗性抗感染治療相比，以微生物檢查結果為導向的抗感染治療在減少CAP患者總體住院天數及降低病死率方面并無明顯優勢，僅在亞組分析中發現通過微生物導向治療可降低ICU患者病死率[22]。因此，目前IDSA/ATS和我國等多個CAP指南中，均推薦在門診輕癥患者可不進行常規病原學檢查，同時提倡住院患者應同時進行常規血培養和呼吸道標本的病原學檢查（表 1）。
表1
各國指南關于治療地點的選擇標準
而BTS指南是根據CURB-65評分高低決定臨床病原學檢查的強度（表 2）。評分0～1分者可不進行常規病原學檢查。CURB-65評分2分患者，需進行血培養+抗生素應用前痰涂片+痰培養檢查。CURB-65評分3～5分，需進行血培養+痰培養+痰涂片檢查。同時強調CURB-65評分2分以上肺炎均需進行肺炎鏈球菌尿抗原檢測，3～5分患者均需進行軍團菌尿抗原檢測。
表2
各國指南關于病原學檢查強度的建議
日本呼吸病學會CAP指南則著重強調了不典型病原體的重要性。根據日本的CAP病原學流行病學調查顯示，在CAP常見致病菌種，肺炎支原體感染列第二位，30%的門診CAP患者為肺炎支原體與肺炎衣原體感染。因此，日本JRS指南較重視肺炎支原體等不典型病原體的鑒別診斷，并提出了一個基于臨床的快速評分體系來協助快速診斷：① 年齡＜60歲；② 無或伴有輕微其他疾病；③ 頑固性咳嗽；④ 肺部聽診無明顯異常；⑤ 無痰，或革蘭氏染色和尿抗原快速檢測未發現其他病原學；⑥ 外周血白細胞低于10 000/mm3，具備4項或前五項中具備3項就提示不典型病原體肺炎。該評分具有較高的臨床診斷價值，靈敏度可達85%，特異度達90%[7]。
4 根據病情嚴重程度決定抗生素選擇
早期合理選擇抗生素是初始治療成功的關鍵。研究顯示，與患者的基礎疾病、近期住院史、多肺葉受累等危險因素相比，不恰當的初始抗生素治療是導致CAP患者死亡的最重要的獨立危險因素。不恰當的初始治療將增加約35%的CAP患者超額死亡率（excess mortality）[23]。
在初始抗生素選擇方面，各國指南依然是按照病情嚴重程度進行區分的。美國 IDSA/ATS 指南將CAP患者分為三組：門診治療患者、非ICU住院患者和ICU住院患者。針對每一組患者均列出其可能感染的病原體，各組的經驗性治療方案也相應地針對這些可能病原體制訂（表 3）。
表3
各國CAP指南關于抗生素初始治療的建議
與IDSA/ATS指南相似，我國指南在CAP經驗性治療上同樣側重于區分不同感染人群。強調應充分考慮不同基礎情況和病情嚴重程度患者的病原學特點。在青壯年、無基礎疾病患者中主要以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等不典型病原體為主；老年人或有基礎疾病患者病原學以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等為主。
值得注意的是，IDSA/ATS和我國指南均強調了銅綠假單孢菌感染的重要性。銅綠假單胞菌感染往往見于既往有支氣管擴張等結構性肺病及院內獲得性肺炎患者，在CAP患者的發病率非常低。在美國，CAP中銅綠假單胞菌的分離率僅為0～4%[25]，我國的流行病學調查結果類似，僅1%[26]。兩國指南之所以如此重視是因為銅綠假單孢菌感染往往導致重癥肺炎且預后不佳[27]。上世紀90年代的一項研究中，銅綠假單胞菌引起的重癥肺炎死亡率甚至達100%[28]。因此，明確有無銅綠假單孢菌感染的危險因素在CAP患者尤其是住院患者中非常重要。
與美國及我國指南不同，BTS指南推薦按照CURB-65評分以及初始治療地點對患者進行分層：對于CURB-65評分0～1分的院外治療或住院治療患者，首選阿莫西林，備選抗菌藥物包括多西環素或克拉霉素；對于CURB-65評分達到2分的住院患者，首選大劑量阿莫西林+克拉霉素，備選藥物包括多西環素、左氧氟沙星或莫西沙星；對于CURB-65評分達到3～5分的危重住院患者，首選阿莫西林/克拉維酸+克拉霉素，備選氨芐青霉素+左氧氟沙星或環丙沙星，也可采用頭孢呋辛或頭孢噻肟或頭孢曲松+克拉霉素。BTS指南提出，上述治療方案的基礎在于本國病原學特點。指南列表總結分析了英國CAP患者常見病原體的發病率，其中最常見的仍是肺炎鏈球菌，約占36%，其次為流感嗜血桿菌（10.2%）、病毒（13.1%）、不典型病原體以及混合性感染。同時，英國又是肺炎鏈球菌肺炎耐藥率較低的國家（青霉素耐藥率5%，紅霉素耐藥率10.4%）[24]。因此一系列治療方案顯得有的放矢。
美國IDSA/ATS與英國BTS指南在CAP治療方面的另一個顯著不同點在于是否經驗性覆蓋不典型病原體。鑒于不典型病原體的高發病率，IDSA/ATS指南明確指出，門診患者的初始治療需要同時覆蓋肺炎鏈球菌和不典型病原體，可供選擇的方案包括單用大環內酯、單用呼吸喹諾酮和β內酰胺聯合大環內酯。但歐洲國家特別是英國的BTS指南認為，對于輕癥且無基礎疾病等危險因素的人群，經驗性治療仍首選β內酰胺類（如阿莫西林等），并不需要經驗性覆蓋非典型病原體。其理由在于，在不典型病原體感染中，以肺炎支原體感染最為常見，而支原體感染多見于青壯年，且多為輕癥，有一定自愈傾向。因此，即使經驗治療中不覆蓋不典型病原體，對預后也不會產生明顯影響。同時，BTS指南指出應避免喹諾酮類藥物的廣泛應用，以延緩其耐藥菌株的產生和流行。兩大指南在此問題上的分歧有待更進一步的臨床研究加以解決。
需要特別強調的是，各國CAP診治指南所推薦的經驗性治療方案均以本國的病原學流行病學調查數據為依據，我們在學習國外CAP指南時，應注意我國CAP常見致病原的構成情況和耐藥特點與美、英等國的區別，避免簡單照搬國外指南所推薦的治療方案。例如BTS推薦對于CURB-65評分0～1分首選阿莫西林治療，備選包括克拉霉素。其根據在于英國的肺炎鏈球菌和肺炎支原體耐藥率較低。而我國是肺炎鏈球菌[29]和肺炎支原體[30]耐藥率較高的國家。BTS的指南建議顯然不適用于我國臨床實際情況。
隨著檢測手段的發展、病原體耐藥性的變遷及新型抗菌藥物的出現，各國的CAP指南必將不斷推陳出新，CAP病情評估手段也必將隨之改進。目前廣泛應用的PSI評分和CURB評分也均有進一步優化的必要和空間。同時，一些新的評分系統如Smart-COP、SCAP等也已經進入人們的視野，其臨床效度有待于更多的臨床研究加以驗證。
社區獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是臨床最常見的感染性疾病之一。約有20%的CAP患者需要住院治療[1]，而在住院患者中有10%需要入住ICU治療[2]。根據2010年全球疾病負擔調查報告，以CAP為代表的下呼吸道感染是全球范圍內病死率第四位的疾病，位列缺血性心臟病，卒中和COPD之后[3]。CAP嚴重威脅人類健康并帶來巨大的經濟負擔。為了規范化治療CAP，很多國家和地區都制訂了基于本國國情的CAP診療指南。我國在1999年發布了第一版CAP指南，并于2006年進行了更新[4]。CAP病情從輕癥到重癥，差別很大。初始抗生素藥物的選擇、實驗室檢查強度、是否需要住院或入住ICU等均與病情嚴重程度密切相關。因此，各國的CAP指南都非常重視病情嚴重程度評估問題。本文從CAP嚴重程度評估角度，對比了國外較有影響力的CAP指南[5-8]與我國CAP指南[4]之間的差異，以期為臨床醫生更好地理解和掌握CAP指南提供幫助。
1 CAP嚴重程度的評估工具
目前用于評估CAP病情嚴重程度的評分標準有很多，最常使用的是PSI（pneumonia severity index）[9]評分和CURB評分系統（包括CURB-65評分和CRB-65評分）[6]兩套評分體系。其研發初衷都是為了更準確地預測肺炎患者的死亡率，評分越高，死亡率越高。
PSI評分由20項變量組成，包括年齡、基礎疾病、體征和實驗室檢查四大類。按照評分高低將CAP患者分為5個等級。較低分值的Ⅰ級至Ⅲ級為輕度，Ⅳ級為中度，Ⅴ級為重度。其優點是對預后危險因素的闡述比較全面，缺點是評分標準和分數計算過于復雜、繁瑣，不利于急診和基層醫師臨床操作。另外，年齡因素在PSI評分中所占權重過高，易導致低估年輕CAP患者的嚴重程度。
CURB評分系統主要包括CURB-65評分和CRB-65評分，均由英國胸科學會（BTS）提出并推薦使用。CURB-65評分由5項變量組成：意識障礙（Confusion）、腎功能減退（Uremia，BUN＞7 mmol/L或20 mg/dL）、呼吸頻率加快（Respiratory rate≥30次/min）、血壓下降（Blood pressure，收縮壓＜90 mmHg或舒張壓≤60 mmHg）和年齡超過65歲。該評分與PSI評分相比，在評估CAP患者病情嚴重程度和預測死亡率等方面并無差異[10, 11]。CURB-65評分具有簡單易記的優點，便于臨床醫師尤其是基層保健和急診醫師使用[12]。澳大利亞的研究就發現，相對于PSI評分，呼吸科醫師與急診醫師更青睞于使用CURB-65評分來對CAP患者進行病情評估[13]。
CRB-65評分簡化自CURB-65評分[14]，省略了腎功能檢查，通過意識、呼吸頻率、血壓和年齡4項要素對患者進行病情評估。其臨床價值與PSI及CURB-65評分相仿，更加適用于門急診CAP患者病情的快速評估[15, 16]。
PSI評分與CURB評分孰優孰劣目前尚缺乏隨機對照試驗證據。最近的Meta分析顯示，PSI評分在識別低危患者方面更具優勢，具有較高陰性預測價值，即低PSI評分患者在門診治療風險較低，往往無需住院治療。而CURB評分系統在識別高危人群方面較PSI評分更具優勢，高CURB評分患者死亡率高，需要給予更多關注，建議收住院或收住ICU治療[17]。在各大CAP指南中，美國IDSA/ATS對PSI評分與CURB-65評分均予推薦。而BTS和瑞典感染性疾病學會的指南中明確推薦使用CURB評分系統。日本JRS指南也對兩者均予推薦，但更傾向于CURB評分系統。
在CAP患者中，18%～36%為重癥肺炎患者，往往需要入住ICU甚至接受機械通氣治療，病死率高。因此，早期準確識別重癥CAP患者對改善其預后，降低病死率極為重要[18]。在重癥肺炎的定義上，BTS指南的界定標準相對簡單明了，CURB-65評分3分以上即視為重癥肺炎。瑞典CAP指南與BTS相似，采用的是CRB-65 評分方法，2分以上即考慮為重癥肺炎。與BTS指南不同，美國IDSA/ATS則額外制訂了較為復雜的重癥肺炎判定標準，包括2項主要標準和9項次要標準。2項主要標準包括：① 需要有創機械通氣治療；② 需要使用血管緊張素的感染性休克；9項次要標準包括：① 呼吸頻率≥30次/min；② PaO2/FiO2的比率≤250；③ 多肺葉浸潤；④ 定向障礙；⑤ 尿毒癥（尿素氮≥20 mg/dL）；⑥ 白細胞減少（白細胞計數＜4 000/mm3）；⑦ 血小板減少（血小板計數＜100 000/mm3）；⑧ 低體溫（核心體溫＜36℃）；⑨ 低血壓（收縮壓＜90 mmHg，需要積極液體復蘇）中的3條。符合2項主要標準之一或3項次要標準，即考慮為重癥肺炎。
我國成人CAP指南在病情嚴重度評估部分沿用了PSI評分的評估思路，包括住院治療標準和重癥肺炎診斷標準兩部分。同樣具有全面詳細的優點和條目復雜的缺點。
2 根據CAP嚴重程度決定治療地點
最初治療的地點的選擇，如門診、住院或ICU治療，是處理CAP患者最重要的因素之一。從經濟學角度評估，CAP患者住院治療的費用約是門診治療的25倍。不必要的將低危患者收住院治療必將增加公共治療支出，同時會增加低危患者入院后發生院內交叉感染及深靜脈血栓形成的風險。同時，給予高風險患者不恰當的門診治療，將對患者預后造成不利影響[18]。
有效評估患者病情嚴重程度可幫助確定患者是否需要住院或入住ICU。CURB-65不同級別評分患者死亡率差異較大。0分患者其死亡率僅1.2%，而3～4分患者死亡率最高可達31%[12]。因此，BTS指南推薦CURB-65評分0～1分者可門診治療，≥2分者死亡率明顯增加，需要積極干預，應當住院。而根據PSI分級：Ⅰ～Ⅱ級者可門診治療，Ⅲ級可留觀或短期住院，Ⅳ～Ⅴ級者需住院治療。
我國住院標準包括年齡、基礎疾病、臨床癥狀體征和實驗室檢查4大項共26個條目，符合其中之一，即可考慮住院治療，住院指征相對其他指南較為寬泛。楊丹榕等[19]發現，根據PSI評分不需要住院的71例CAP患者中，有47例按照我國住院標準需要住院治療。
在評估患者是否需要入住ICU這一問題上，BTS指南推薦CURB-65評分3～5分者需要入住ICU治療。而美國IDSA/ATS指南則是根據前述的重癥肺炎診斷標準進行判定。符合重癥肺炎1項主要標準或3項次要標準可以直接進入ICU治療。兩種方法各具優勢，利用CURB-65評分方法簡單直接，更適宜急診及初級保健醫生應用。IDSA/ATS所推薦的重癥肺炎標準縝密但較復雜。兩者孰優孰劣尚無定論。Guo等[20]通過回顧性研究發現，CURB-65評分≥3分者死亡率25%，而符合3項以上重癥肺炎次要標準者死亡率37.5%。通過受試者工作特性曲線（receiver operating characteristic curve，ROC曲線）下面積（AUC）分析顯示，CURB-65評分預測價值略優于IDSA/ATS次要肺炎診斷標準。
我國CAP指南在決定患者是否需要入住ICU這一問題上采用的重癥肺炎標準同樣延用了IDSA/ATS指南思路，該標準包括7項指標：① 意識障礙；② 呼吸頻率≥30次/min；③ PaO2＜60 mmHg，PaO2/FiO2＜300，需行機械通氣治療；④ 動脈收縮壓＜90 mmHg；⑤ 并發膿毒性休克；⑥ X線胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48 h內病變擴大≥50%；⑦ 少尿：尿量＜20 mL/h，或＜80 mL/4 h，或并發急性腎功能衰竭需要透析治療。具有任意一項及以上者可診斷為重癥肺炎，有條件時可收住ICU治療。國內研究發現，根據我國重癥肺炎診斷標準，預測入住ICU及病死率的敏感性高而特異性較低，在保障了患者醫療安全的同時，也在一定程度上增加了不必要的ICU入住率和醫療費用支出[21]。
3 根據病情嚴重程度決定病原學檢測強度
準確的病原學檢查結果不僅可以作為確診CAP的依據，對確定抗菌藥物治療方案也具有重要參考價值。但遺憾的是，臨床上CAP病原學檢測的陽性率較低，往往不能給初始治療提供幫助。即使在專門針對CAP病原學進行的前瞻性研究中，聯合采用多種病原學檢查手段，仍有約50%的病例最終也無法明確病原學。同時，臨床研究發現與常規經驗性抗感染治療相比，以微生物檢查結果為導向的抗感染治療在減少CAP患者總體住院天數及降低病死率方面并無明顯優勢，僅在亞組分析中發現通過微生物導向治療可降低ICU患者病死率[22]。因此，目前IDSA/ATS和我國等多個CAP指南中，均推薦在門診輕癥患者可不進行常規病原學檢查，同時提倡住院患者應同時進行常規血培養和呼吸道標本的病原學檢查（表 1）。
表1
各國指南關于治療地點的選擇標準
而BTS指南是根據CURB-65評分高低決定臨床病原學檢查的強度（表 2）。評分0～1分者可不進行常規病原學檢查。CURB-65評分2分患者，需進行血培養+抗生素應用前痰涂片+痰培養檢查。CURB-65評分3～5分，需進行血培養+痰培養+痰涂片檢查。同時強調CURB-65評分2分以上肺炎均需進行肺炎鏈球菌尿抗原檢測，3～5分患者均需進行軍團菌尿抗原檢測。
表2
各國指南關于病原學檢查強度的建議
日本呼吸病學會CAP指南則著重強調了不典型病原體的重要性。根據日本的CAP病原學流行病學調查顯示，在CAP常見致病菌種，肺炎支原體感染列第二位，30%的門診CAP患者為肺炎支原體與肺炎衣原體感染。因此，日本JRS指南較重視肺炎支原體等不典型病原體的鑒別診斷，并提出了一個基于臨床的快速評分體系來協助快速診斷：① 年齡＜60歲；② 無或伴有輕微其他疾病；③ 頑固性咳嗽；④ 肺部聽診無明顯異常；⑤ 無痰，或革蘭氏染色和尿抗原快速檢測未發現其他病原學；⑥ 外周血白細胞低于10 000/mm3，具備4項或前五項中具備3項就提示不典型病原體肺炎。該評分具有較高的臨床診斷價值，靈敏度可達85%，特異度達90%[7]。
4 根據病情嚴重程度決定抗生素選擇
早期合理選擇抗生素是初始治療成功的關鍵。研究顯示，與患者的基礎疾病、近期住院史、多肺葉受累等危險因素相比，不恰當的初始抗生素治療是導致CAP患者死亡的最重要的獨立危險因素。不恰當的初始治療將增加約35%的CAP患者超額死亡率（excess mortality）[23]。
在初始抗生素選擇方面，各國指南依然是按照病情嚴重程度進行區分的。美國 IDSA/ATS 指南將CAP患者分為三組：門診治療患者、非ICU住院患者和ICU住院患者。針對每一組患者均列出其可能感染的病原體，各組的經驗性治療方案也相應地針對這些可能病原體制訂（表 3）。
表3
各國CAP指南關于抗生素初始治療的建議
與IDSA/ATS指南相似，我國指南在CAP經驗性治療上同樣側重于區分不同感染人群。強調應充分考慮不同基礎情況和病情嚴重程度患者的病原學特點。在青壯年、無基礎疾病患者中主要以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、肺炎支原體、肺炎衣原體等不典型病原體為主；老年人或有基礎疾病患者病原學以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等為主。
值得注意的是，IDSA/ATS和我國指南均強調了銅綠假單孢菌感染的重要性。銅綠假單胞菌感染往往見于既往有支氣管擴張等結構性肺病及院內獲得性肺炎患者，在CAP患者的發病率非常低。在美國，CAP中銅綠假單胞菌的分離率僅為0～4%[25]，我國的流行病學調查結果類似，僅1%[26]。兩國指南之所以如此重視是因為銅綠假單孢菌感染往往導致重癥肺炎且預后不佳[27]。上世紀90年代的一項研究中，銅綠假單胞菌引起的重癥肺炎死亡率甚至達100%[28]。因此，明確有無銅綠假單孢菌感染的危險因素在CAP患者尤其是住院患者中非常重要。
與美國及我國指南不同，BTS指南推薦按照CURB-65評分以及初始治療地點對患者進行分層：對于CURB-65評分0～1分的院外治療或住院治療患者，首選阿莫西林，備選抗菌藥物包括多西環素或克拉霉素；對于CURB-65評分達到2分的住院患者，首選大劑量阿莫西林+克拉霉素，備選藥物包括多西環素、左氧氟沙星或莫西沙星；對于CURB-65評分達到3～5分的危重住院患者，首選阿莫西林/克拉維酸+克拉霉素，備選氨芐青霉素+左氧氟沙星或環丙沙星，也可采用頭孢呋辛或頭孢噻肟或頭孢曲松+克拉霉素。BTS指南提出，上述治療方案的基礎在于本國病原學特點。指南列表總結分析了英國CAP患者常見病原體的發病率，其中最常見的仍是肺炎鏈球菌，約占36%，其次為流感嗜血桿菌（10.2%）、病毒（13.1%）、不典型病原體以及混合性感染。同時，英國又是肺炎鏈球菌肺炎耐藥率較低的國家（青霉素耐藥率5%，紅霉素耐藥率10.4%）[24]。因此一系列治療方案顯得有的放矢。
美國IDSA/ATS與英國BTS指南在CAP治療方面的另一個顯著不同點在于是否經驗性覆蓋不典型病原體。鑒于不典型病原體的高發病率，IDSA/ATS指南明確指出，門診患者的初始治療需要同時覆蓋肺炎鏈球菌和不典型病原體，可供選擇的方案包括單用大環內酯、單用呼吸喹諾酮和β內酰胺聯合大環內酯。但歐洲國家特別是英國的BTS指南認為，對于輕癥且無基礎疾病等危險因素的人群，經驗性治療仍首選β內酰胺類（如阿莫西林等），并不需要經驗性覆蓋非典型病原體。其理由在于，在不典型病原體感染中，以肺炎支原體感染最為常見，而支原體感染多見于青壯年，且多為輕癥，有一定自愈傾向。因此，即使經驗治療中不覆蓋不典型病原體，對預后也不會產生明顯影響。同時，BTS指南指出應避免喹諾酮類藥物的廣泛應用，以延緩其耐藥菌株的產生和流行。兩大指南在此問題上的分歧有待更進一步的臨床研究加以解決。
需要特別強調的是，各國CAP診治指南所推薦的經驗性治療方案均以本國的病原學流行病學調查數據為依據，我們在學習國外CAP指南時，應注意我國CAP常見致病原的構成情況和耐藥特點與美、英等國的區別，避免簡單照搬國外指南所推薦的治療方案。例如BTS推薦對于CURB-65評分0～1分首選阿莫西林治療，備選包括克拉霉素。其根據在于英國的肺炎鏈球菌和肺炎支原體耐藥率較低。而我國是肺炎鏈球菌[29]和肺炎支原體[30]耐藥率較高的國家。BTS的指南建議顯然不適用于我國臨床實際情況。
隨著檢測手段的發展、病原體耐藥性的變遷及新型抗菌藥物的出現，各國的CAP指南必將不斷推陳出新，CAP病情評估手段也必將隨之改進。目前廣泛應用的PSI評分和CURB評分也均有進一步優化的必要和空間。同時，一些新的評分系統如Smart-COP、SCAP等也已經進入人們的視野，其臨床效度有待于更多的臨床研究加以驗證。
