引用本文： 俞楊, 胡炯. ECIL-3治療指南解讀. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(7): 751-755. doi: 10.7507/1672-2531.20150126 復制
侵襲性真菌病（IFD）是血液腫瘤及造血干細胞移植（HSCT）患者主要的感染并發癥之一，病死率極高。近年來，國內外流行病學研究顯示IFD發生率逐漸上升。隨著新的抗真菌藥物不斷進入臨床使用，多個抗真菌治療的臨床和基礎研究成果不斷發表，抗真菌治療指南亟需修訂更新。2005年、2007年及2009年歐洲血液骨髓移植協作組、歐洲癌癥治療研究工作組、歐洲白血病及免疫缺陷疾病研究協會等學術組織共同組辦了歐洲白血病相關感染會議（ECIL）。會議的主要議題為：① 高危血液病患者的預防性抗真菌治療；② 經驗性抗真菌治療；③ 侵襲性念珠菌和曲霉菌感染的治療。而ECIL3會議中，專家組成員討論總結了ECIL2會議后（2007～2009年）發表的各項研究數據，對既往指南進行修訂，其結果發布于各成員組學會網站。本文旨在介紹ECIL3指南的主要特點，就其重要內容更新進一步解讀。
ECIL3指南證據質量分級與IDSA分級系統一致，標準為：I級（證據源自≥1個的隨機對照臨床試驗）、II級（證據源自≥1個設計良好的非隨機化臨床試驗；來自＞1個研究中心的隊列或病例對照研究；來自不同時間的隊列分析；來自非對照試驗的結果）和III級（證據來自權威專家的觀點，基于臨床經驗，描述性研究或專家委員會的報道）。推薦分級則分為：A（有強有力的臨床療效及益處：強烈推薦）、B（強有力或中等力度的療效證據但僅有有限的臨床益處：一般推薦）、C（不充分的療效證據；或療效無法抵過其副反應如藥物毒性及相互作用；或化學預防或另類方法的費用：可選擇）、D（中等力度的無效性或副作用證據：一般不推薦）、E（強有力的無效性或副作用證據：絕不推薦）。
1 預防性抗真菌治療
1.1 初始預防性治療
1.1.1 異基因造血干細胞移植
ECIL2指南中，氟康唑及泊沙康唑預防性治療異基因HSCT患者推薦等級均為AI。ECIL3指南則認為，存在移植物抗宿主病（GVHD）時，對HSCT患者真菌感染預防治療需要覆蓋曲霉菌[1]，且研究顯示在GVHD期間，IFD發生率較粒缺時期更高。另有研究報道，HSCT后100天至180天預防性抗真菌治療，伏立康唑較氟康唑[2]及泊沙康唑[3]IFD發生率均更低，療效及安全性無差異；而伏立康唑與伊曲康唑比較[4]，HSCT后180天總體生存率有明顯差異（49.1% vs. 34.5%，P=0.000 4）。因此，指南建議對HSCT受者移植后不同時期根據真菌感染的風險差異進行分層預防性抗真菌治療：① 初始粒缺階段：念珠菌感染風險較高，推薦氟康唑作為預防性抗真菌治療藥物（AI），治療期間須定期行真菌感染指標監測（如G試驗，CT檢查等），覆蓋曲霉的伏立康唑可以為AI推薦仍需臨床證據的發表，伊曲康唑為BI，在無HEPA過濾系統病房及侵襲性霉菌病高發病房強烈推薦使用。泊沙康唑無相關研究報道支持推薦。② 急性或慢性GVHD階段：曲霉菌感染風險增高，推薦使用泊沙康唑（AI）、伏立康唑（AI）和伊曲康唑（BI）等覆蓋曲霉藥物預防性治療。僅覆蓋念珠菌的氟康唑推薦等級為CI，但棘白菌素和脂質體兩性霉素霧化劑則缺乏相關數據。通常推薦HSCT受者接受預防性抗真菌治療持續時間為90～100天，如GVHD持續存在或持續免疫抑制治療則需繼續使用抗真菌藥物，而對發生GVHD的患者則無法確定預防性治療持續時間。泊沙康唑的臨床研究顯示中位持續治療時間為111天[3]。
1.1.2 急性白血病化療期
既往ECIL對白血病患者誘導治療及鞏固治療階段預防性抗真菌治療進行了不同推薦，以唑類藥物作為首選。而ECIL3中，急性白血病誘導化療期間推薦泊沙康唑預防性治療（AI），而氟康唑、伊曲康唑均為CI推薦，棘白菌素無相關研究數據。在確診或擬診侵襲性曲霉菌病發生率方面，脂質體兩性霉素 B霧化制劑組較空白對照組顯著降低（6/139 vs. 18/132，P=0.005），但藥物組治療中斷率更高（35% vs. 27%）[5]。因此，兩性霉素B霧化制劑預防性治療急性白血病誘導粒缺患者的推薦等級提升為BI。
1.2 二次預防性治療
既往IFD病史是侵襲性真菌感染的重要高危因素，尤其是在患者接受化療、異基因HSCT后或重度免疫抑制狀態時。二次預防目的是減少這部分患者IFD的復發率，或其他IFD的發生。當前僅能獲得少量關于伏立康唑、卡泊芬凈或脂質體兩性霉素B進行二次預防治療的回顧性研究證據。兩項較大規模的回顧性研究[6, 7]結果顯示，異基因HSCT受者有必要進行二次預防性抗真菌治療。另一項前瞻性臨床研究[8]結果顯示，有IFD病史的45例異基因HSCT受者接受伏立康唑進行二次預防治療，僅3例在移植后1年內再次發生IFD。因此，盡管缺乏來自隨機對照試驗（RCT）證據的支持，對于高危患者，二次預防真菌治療仍為A級推薦（II級證據）。而對于治療藥物，則無明確推薦，可根據既往感染菌種的藥敏結果靈活選擇。
預防性抗真菌治療已成為血液病患者的標準治療之一，泊沙康唑及伏立康唑顯示的良好療效為預防治療提供了更多可選藥物，但預防性治療的臨床研究總體樣本量偏小，低危患者的入組可能高估預防治療的療效。在真菌感染風險方面，復發難治急性白血病患者高于初發患者，AML高于ALL，接受不同免疫抑制劑治療風險不同，HSCT患者感染風險亦不相同。因此，啟動預防治療應有嚴格指針。由于當前可得證據有限，對于預防性抗真菌治療（尤其是針對高危患者）的療效尚需開展更多高質量的大樣本RCT進一步驗證。
2 粒缺患者的經驗性治療及搶先治療
2.1 粒缺經驗性抗真菌治療
經驗性治療的目的是在IFD進展前啟動有效抗真菌治療，特別針對粒缺高熱持續4～7天，廣譜抗生素治療無效的患者，或者粒缺期再次發熱的患者。盡管經驗性抗真菌治療已成為目前血液疾病患者的標準臨床治療策略，但至今仍無空白對照的RCT報道，因此ECIL3仍將推薦等級定為 BII。近年來相關研究多為經驗性治療不同藥物之間的比較，ECIL3也據此進行了部分調整：① Maertens等[9]2010年發表的一項多中心隨機雙盲對照試驗比較了卡泊芬凈和脂質體兩性霉素B治療兒童粒缺患者的療效和安全性，該試驗共納入79例患者，其中卡泊芬凈組54例，脂質體兩性霉素B組25例，結果顯示兩組療效及不良事件發生率無明顯差異，故ECIL3新增卡泊芬凈作為兒童粒缺患者的經驗性抗真菌藥物，推薦等級為BII。② 新近另有兩項關于米卡芬凈的臨床研究[10, 11]，其中一項回顧性分析了3家北美醫療中心應用卡泊芬凈（161例）和米卡芬凈（173例）抗真菌治療的臨床數據，兩藥抗真菌治療的IFD發生率（10.6% vs. 13.7%）和死亡率（7.5% vs. 7.4%）均無明顯差異。另一項前瞻性非對照研究納入了日本87家中心的277例粒缺患者，其中1/3為HSCT受者，如患者持續發熱48小時以上（88例）或考慮為擬診、確診IFD（63例），則給予米卡芬凈治療。其總體療效達80.7%，與既往經驗性治療研究結果相似，藥物相關不良事件發生率為27%（肝毒性不良事件占81%）。因此，ECIL3將米卡芬凈經驗性抗真菌治療推薦等級提升為BII。而脂質體兩性霉素B及卡泊芬凈推薦等級仍為AI[12, 13]，兩性霉素B復合制劑、伊曲康唑、伏立康唑推薦等級仍為BI，兩性霉素B去氧膽酸鹽對有/無腎功能不全的粒缺患者治療推薦等級為DI/BI，較既往指南無變化。
目前，經驗性抗真菌治療的證據仍然不充分，多數臨床研究仍存在缺陷，如：入組患者病種混雜，缺乏危險程度分層，低危IFD、粒缺持續時間＜7天患者入組可能高估治療效果；以發熱消退作為主要療效指標缺乏特異性；生存率則受多因素影響，存在突破性IFI發生及治療基線水平差異等。因此，ECIL3鼓勵開展更多RCT，結合影像學、實驗室檢查手段建立危險分層及療效評估標準，以提高抗真菌治療的合理性，降低耐藥真菌的出現，節省治療費用。
2.2 搶先治療
搶先治療的目標是讓粒缺患者在IFD早期得到具有較強針對性的抗真菌治療。搶先治療啟動標準包括存在高危因素、持續發熱伴有特殊臨床表現（如肺部感染）、影像學及實驗室真菌標記物陽性（如血清半乳甘露聚糖抗原）等，由此可降低不必要的經驗性治療，減少藥物相關毒副作用，降低費用以及無選擇性經驗性治療可能造成的耐藥現象。但搶先治療目前仍缺乏明確定義，治療啟動時機與經驗性治療有重疊，臨床實際操作中難以把握。
2005年，Maertens等[14]首次發表了搶先治療的非對照臨床研究，納入136例高危粒缺患者，每日監測GM試驗，定期行胸部CT檢查，必要時行肺泡灌洗尋找病原體。結果顯示，117輪次持續或復發的粒缺發熱中抗真菌藥物的使用率僅為7.7%，與預期行經驗性抗真菌治療比較，藥物使用率降低35%。此外，該研究在19例無發熱的粒缺患者中明確診斷了10例侵襲性曲霉菌病（占納入患者總數的7%），而以發熱癥狀啟動的經驗性治療則可能遺漏這部分患者。該研究臨床診斷或確診的IFD總體發生率為16%（22/136），在既往研究報道中最高。近期僅有兩項RCT對經驗性治療和搶先治療進行了比較。Hebart等的研究[15]共納入409例異基因HSCT受者，搶先治療組每周兩次采用PCR檢測核酸監測血液全真菌，當連續兩次PCR結果陽性或1次PCR陽性伴有IFD相關臨床癥狀時，則予以脂質體兩性霉素B治療，而經驗性抗真菌治療組則在持續發熱或再次發熱時即予以脂質體兩性霉素B治療。結果顯示，盡管搶先治療目的在于針對性治療IFD早期患者，但在該以PCR檢測手段為基礎啟動的搶先治療中，抗真菌藥物使用率高達45%，而常規啟動經驗性治療則僅為30%。PCR真菌譜檢測結合臨床癥狀啟動治療的患者中確診的IFD為4%，并無明顯降低。僅IFD相關死亡率在移植后第30天有下降趨勢（0.5% vs. 2.4%），而第100天則無明顯差異。Cordonnier
等[16]的RCT共納入293例預期粒缺持續時間＞10天，無明確IFD病史的患者。患者存在持續的感染病灶（如肺炎、鼻竇炎等）、休克癥狀、每周兩次監測GM試驗有陽性發現，即予以兩性霉素B去氧膽酸鹽或脂質體兩性霉素B治療。結果顯示，粒缺恢復后14天的總生存率經驗性治療組與搶先治療組無明顯差異（97.3% vs. 95.1%），但IFD發生率搶先治療組明顯高于經驗性治療組（9.1% vs. 2.7%，P＜0.02；IFD相關死亡率2.1% vs. 0%，P=0.11）。搶先治療組IFD發生率更高可能與急性白血病誘導化療階段粒缺期（中位時間26天）較長有關。盡管搶先治療可減少接受抗真菌治療的例數，縮短抗真菌藥物使用時間，但Cordonnier等認為搶先治療模式對粒缺時間＜10天的患者更為安全，對粒缺持續時間較長，特別是急性白血病誘導治療階段具有IFD高風險的患者，經驗治療效果更好。此外，5個非隨機的單臂病例系列研究分別納入53～159例患者，各研究所用臨床、實驗室、影像學診斷標準不同，所用抗真菌藥物不同，但均認為搶先治療較經驗治療可減少抗真菌藥物的使用[17-21]。
綜上所述，搶先治療可能會增加長期粒缺（＞15天）患者的IFD發生率，且缺乏明確的啟動治療標準，加之各研究結果不一致，因此基于當前證據ECIL3指南不推薦進行搶先治療。搶先治療的有效性和安全性可能受多種因素影響，包括患者人群、粒缺持續時間、真菌流行病學分布、病房環境和防護措施、研究持續時間和設計、危險因素診斷，以及抗真菌治療啟動時機等。因此，ECIL指南制定小組建議開展更多設計良好的前瞻性隨機對照研究，并規范搶先治療的啟動標準，統一實驗室及影像學診斷標準，此外，平衡抗真菌藥物使用和實驗室診斷費用，以降低總體治療費用。
3 侵襲性曲霉菌及念珠菌感染的藥物治療
3.1 曲霉菌病
伏立康唑是最常用的一線抗曲霉菌藥物，多項臨床研究均顯示其療效良好，ECIL3推薦等級仍為AI。新近發表的兩個前瞻性開放性研究則將卡泊芬凈作為侵襲性曲霉菌感染的一線治療藥物，其中一個納入HSCT受者[22]，另一個則納入非HSCT患者[23]，其均使用標準劑量的卡泊芬凈（70 mg/dL序貫50 mg qd）治療。第一個試驗納入129例血液病患者，其中61例符合擬診或確診的曲霉菌病標準，多數患者為急性白血病，85%存在粒缺。結果顯示，其總體反應率為33%（22/61），低于預期（＞35%），而12周總體生存率為53%。第二個試驗在42例異基因HSCT受者中進行篩選，最終納入24例擬診或確診為侵襲性曲霉菌病患者。結果顯示，其治療的總體反應率為42%（10/42），12周生存率為50%。
基于該兩個試驗的結果，ECIL3將卡泊芬凈用于侵襲性曲霉菌病一線治療的推薦等級從CIII升為CII。其余藥物一線治療推薦等級不變：兩性霉素B為BI，ABLC為BII，ABCD及兩性霉素B去氧膽酸鹽均為DI，聯合治療為DIII。
一項回顧性研究分析了381例確診或擬診侵襲性真菌病患者的資料[24]，其中158例為初始治療（L-AMB 106例vs. ABLC 52例），81例為挽救性治療（L-AMB 51例vs. ABLC 30例），但治療有效率僅為7.7%～15.8%，有效率較低的原因可能為納入患者均為進展期侵襲性曲霉菌感染，療效較差，病死率高，因此脂質體兩性霉素B及ABLC挽救性治療推薦等級不變，均為BIII。另一項回顧性研究分析了40例兒童患者[25]，大多為HSCT患者，接受以卡泊芬凈為主，聯合脂質體兩性霉素B或伏立康唑的治療，其中20例為一線治療，20例為挽救性治療。結果顯示，總體反應率為53%，100天生存率為70%，較單藥治療并無差異。因此，聯合一線治療或挽救性治療侵襲性曲霉菌病推薦等級不變，仍為DIII及CII。其余藥物挽救性治療推薦等級不變：泊沙康唑、伏立康唑、卡泊芬凈為BII，伊曲康唑為CIII。
目前，侵襲性曲霉菌病的治療仍存在諸多尚未解決的問題，如：持續時間仍無明確標準，治療期間的監測，唑類藥物治療失敗或因毒副作用停藥后如何選擇治療策略，以及實驗室檢查手段有限等。
3.2 念珠菌病
自ECIL2指南發表以來，侵襲性念珠菌病治療的研究成果十分有限。一項多中心雙盲試驗[26]納入204例侵襲性念珠菌病患者，比較了兩種不同劑量（70 mg/dL續以50 mg qd vs. 150 mg/d）卡伯芬凈的療效。部分納入患者為惡性腫瘤患者（60/204），但僅有15例為粒缺狀態，10例為移植患者。結果顯示，藥物相關不良事件的發生率為19%，其中中斷用藥2%，兩組治療結果相似。大劑量卡泊芬凈（150 mg/d）并未改善總體生存率，也未縮短血培養轉陰時間，8周死亡率也無明顯下降。因此，ECIL3仍建議使用標準劑量的卡泊芬凈，推薦等級不變（所有患者：AI，血液病患者：BII）。其余藥物推薦等級也均無變化：針對所有患者，米卡芬凈、阿尼芬凈、兩性霉素、氟康唑、伏立康唑、其他兩性霉素制劑均為AI；針對血液病患者，米卡芬凈、阿尼芬凈和兩性霉素為BII，氟康唑為CIII，伏立康唑為BII（無唑類預防性治療），其他兩性霉素制劑為BII。念珠菌血癥患者治療持續時間建議為血培養陰性同時臨床癥狀體征消失后14天，非粒缺及粒缺患者推薦等級分別為BIII和CIII。念珠菌病抗真菌藥物敏感性檢測AFST用以評估治療無反應原因的推薦等級為AII，為調整臨床治療藥物提供依據為BII，為靜脈制劑改口服提供依據為AII。念珠菌血癥拔除中心靜脈導管在非血液病患者推薦等級為AII，血液病患者為BIII。但血培養如為近平滑念珠菌，推薦等級為AII。
4 ECIL3指南的AGREE II質量控制評價
ECIL3指南修訂結合了最新研究證據，對白血病及HSCT患者侵襲性真菌感染的診斷及治療進行了科學總結和推薦，為惡性血液病患者臨床治療策略及藥物選擇提供了更加可靠的依據，可為臨床醫生深入解讀和理解指南，為今后的臨床研究提供重要思路，但作為指南，其質量仍待提高。
目前依照指南評價工具AGREE II的評價標準，ECIL3和其它目前常用指南在諸多方面還有待于進一步提高[27]：① 指南未明確說明指南應用必需的醫療設施或環境要求；指南雖明確交代所針對的目標人群、臨床狀態和疾病分期，但對伴發疾病和排除人群尚未作明確定義，因此臨床工作者在應用指南中應仔細分析，并結合具體情況，在臨床執行中評估其適用性，尤其是謹慎對待非目標人群。② 指南制定成員多數為具有豐富經驗的臨床醫師，相對缺乏系統評價專家、流行病學家、統計人員和文獻檢索專家的參與，因此雖然指南制定采用了循證醫學的方法，但在文獻檢索、研究的選擇標準、證據質量分級方法和推薦形成方法方面還存在諸多不足。③ 指南制定未收集來自患者和公眾的觀點和選擇意愿，故代表性可能也存在一定的局限性。因此，今后的指南制定，上述方面還值得進一步完善。
5 總結
ECIL3指南修訂更新主要內容包括：① 異基因HSCT受者的預防性抗真菌治療，根據粒缺期及GVHD期進行不同的選擇，初期預防治療推薦氟康唑，伏立康唑也可作為首選預防性抗真菌藥物。急性白血病患者推薦使用L-兩性霉素B霧化制劑聯合氟康唑。② 新增米卡芬凈作為經驗性治療粒缺發熱患者抗真菌藥物之一，新增卡泊芬凈作為兒童患者的經驗性治療藥物。③ 由于缺乏證據，搶先治療需謹慎運用，至今仍無明確臨床定義、治療模式、無創診斷手段以及治療啟動時機。④ 卡泊芬凈一線治療侵襲性曲霉菌病研究結果顯示其療效低于預期結果，但入組病例數有限，特別是異基因HSCT數量少，缺乏對照組，其結果無法撼動伏立康唑及L-兩性霉素B的推薦等級及使用指征。⑤ 由于缺乏RCT證據，聯合抗真菌治療侵襲性曲霉菌病并不作為一線治療推薦。
侵襲性真菌病（IFD）是血液腫瘤及造血干細胞移植（HSCT）患者主要的感染并發癥之一，病死率極高。近年來，國內外流行病學研究顯示IFD發生率逐漸上升。隨著新的抗真菌藥物不斷進入臨床使用，多個抗真菌治療的臨床和基礎研究成果不斷發表，抗真菌治療指南亟需修訂更新。2005年、2007年及2009年歐洲血液骨髓移植協作組、歐洲癌癥治療研究工作組、歐洲白血病及免疫缺陷疾病研究協會等學術組織共同組辦了歐洲白血病相關感染會議（ECIL）。會議的主要議題為：① 高危血液病患者的預防性抗真菌治療；② 經驗性抗真菌治療；③ 侵襲性念珠菌和曲霉菌感染的治療。而ECIL3會議中，專家組成員討論總結了ECIL2會議后（2007～2009年）發表的各項研究數據，對既往指南進行修訂，其結果發布于各成員組學會網站。本文旨在介紹ECIL3指南的主要特點，就其重要內容更新進一步解讀。
ECIL3指南證據質量分級與IDSA分級系統一致，標準為：I級（證據源自≥1個的隨機對照臨床試驗）、II級（證據源自≥1個設計良好的非隨機化臨床試驗；來自＞1個研究中心的隊列或病例對照研究；來自不同時間的隊列分析；來自非對照試驗的結果）和III級（證據來自權威專家的觀點，基于臨床經驗，描述性研究或專家委員會的報道）。推薦分級則分為：A（有強有力的臨床療效及益處：強烈推薦）、B（強有力或中等力度的療效證據但僅有有限的臨床益處：一般推薦）、C（不充分的療效證據；或療效無法抵過其副反應如藥物毒性及相互作用；或化學預防或另類方法的費用：可選擇）、D（中等力度的無效性或副作用證據：一般不推薦）、E（強有力的無效性或副作用證據：絕不推薦）。
1 預防性抗真菌治療
1.1 初始預防性治療
1.1.1 異基因造血干細胞移植
ECIL2指南中，氟康唑及泊沙康唑預防性治療異基因HSCT患者推薦等級均為AI。ECIL3指南則認為，存在移植物抗宿主病（GVHD）時，對HSCT患者真菌感染預防治療需要覆蓋曲霉菌[1]，且研究顯示在GVHD期間，IFD發生率較粒缺時期更高。另有研究報道，HSCT后100天至180天預防性抗真菌治療，伏立康唑較氟康唑[2]及泊沙康唑[3]IFD發生率均更低，療效及安全性無差異；而伏立康唑與伊曲康唑比較[4]，HSCT后180天總體生存率有明顯差異（49.1% vs. 34.5%，P=0.000 4）。因此，指南建議對HSCT受者移植后不同時期根據真菌感染的風險差異進行分層預防性抗真菌治療：① 初始粒缺階段：念珠菌感染風險較高，推薦氟康唑作為預防性抗真菌治療藥物（AI），治療期間須定期行真菌感染指標監測（如G試驗，CT檢查等），覆蓋曲霉的伏立康唑可以為AI推薦仍需臨床證據的發表，伊曲康唑為BI，在無HEPA過濾系統病房及侵襲性霉菌病高發病房強烈推薦使用。泊沙康唑無相關研究報道支持推薦。② 急性或慢性GVHD階段：曲霉菌感染風險增高，推薦使用泊沙康唑（AI）、伏立康唑（AI）和伊曲康唑（BI）等覆蓋曲霉藥物預防性治療。僅覆蓋念珠菌的氟康唑推薦等級為CI，但棘白菌素和脂質體兩性霉素霧化劑則缺乏相關數據。通常推薦HSCT受者接受預防性抗真菌治療持續時間為90～100天，如GVHD持續存在或持續免疫抑制治療則需繼續使用抗真菌藥物，而對發生GVHD的患者則無法確定預防性治療持續時間。泊沙康唑的臨床研究顯示中位持續治療時間為111天[3]。
1.1.2 急性白血病化療期
既往ECIL對白血病患者誘導治療及鞏固治療階段預防性抗真菌治療進行了不同推薦，以唑類藥物作為首選。而ECIL3中，急性白血病誘導化療期間推薦泊沙康唑預防性治療（AI），而氟康唑、伊曲康唑均為CI推薦，棘白菌素無相關研究數據。在確診或擬診侵襲性曲霉菌病發生率方面，脂質體兩性霉素 B霧化制劑組較空白對照組顯著降低（6/139 vs. 18/132，P=0.005），但藥物組治療中斷率更高（35% vs. 27%）[5]。因此，兩性霉素B霧化制劑預防性治療急性白血病誘導粒缺患者的推薦等級提升為BI。
1.2 二次預防性治療
既往IFD病史是侵襲性真菌感染的重要高危因素，尤其是在患者接受化療、異基因HSCT后或重度免疫抑制狀態時。二次預防目的是減少這部分患者IFD的復發率，或其他IFD的發生。當前僅能獲得少量關于伏立康唑、卡泊芬凈或脂質體兩性霉素B進行二次預防治療的回顧性研究證據。兩項較大規模的回顧性研究[6, 7]結果顯示，異基因HSCT受者有必要進行二次預防性抗真菌治療。另一項前瞻性臨床研究[8]結果顯示，有IFD病史的45例異基因HSCT受者接受伏立康唑進行二次預防治療，僅3例在移植后1年內再次發生IFD。因此，盡管缺乏來自隨機對照試驗（RCT）證據的支持，對于高危患者，二次預防真菌治療仍為A級推薦（II級證據）。而對于治療藥物，則無明確推薦，可根據既往感染菌種的藥敏結果靈活選擇。
預防性抗真菌治療已成為血液病患者的標準治療之一，泊沙康唑及伏立康唑顯示的良好療效為預防治療提供了更多可選藥物，但預防性治療的臨床研究總體樣本量偏小，低危患者的入組可能高估預防治療的療效。在真菌感染風險方面，復發難治急性白血病患者高于初發患者，AML高于ALL，接受不同免疫抑制劑治療風險不同，HSCT患者感染風險亦不相同。因此，啟動預防治療應有嚴格指針。由于當前可得證據有限，對于預防性抗真菌治療（尤其是針對高危患者）的療效尚需開展更多高質量的大樣本RCT進一步驗證。
2 粒缺患者的經驗性治療及搶先治療
2.1 粒缺經驗性抗真菌治療
經驗性治療的目的是在IFD進展前啟動有效抗真菌治療，特別針對粒缺高熱持續4～7天，廣譜抗生素治療無效的患者，或者粒缺期再次發熱的患者。盡管經驗性抗真菌治療已成為目前血液疾病患者的標準臨床治療策略，但至今仍無空白對照的RCT報道，因此ECIL3仍將推薦等級定為 BII。近年來相關研究多為經驗性治療不同藥物之間的比較，ECIL3也據此進行了部分調整：① Maertens等[9]2010年發表的一項多中心隨機雙盲對照試驗比較了卡泊芬凈和脂質體兩性霉素B治療兒童粒缺患者的療效和安全性，該試驗共納入79例患者，其中卡泊芬凈組54例，脂質體兩性霉素B組25例，結果顯示兩組療效及不良事件發生率無明顯差異，故ECIL3新增卡泊芬凈作為兒童粒缺患者的經驗性抗真菌藥物，推薦等級為BII。② 新近另有兩項關于米卡芬凈的臨床研究[10, 11]，其中一項回顧性分析了3家北美醫療中心應用卡泊芬凈（161例）和米卡芬凈（173例）抗真菌治療的臨床數據，兩藥抗真菌治療的IFD發生率（10.6% vs. 13.7%）和死亡率（7.5% vs. 7.4%）均無明顯差異。另一項前瞻性非對照研究納入了日本87家中心的277例粒缺患者，其中1/3為HSCT受者，如患者持續發熱48小時以上（88例）或考慮為擬診、確診IFD（63例），則給予米卡芬凈治療。其總體療效達80.7%，與既往經驗性治療研究結果相似，藥物相關不良事件發生率為27%（肝毒性不良事件占81%）。因此，ECIL3將米卡芬凈經驗性抗真菌治療推薦等級提升為BII。而脂質體兩性霉素B及卡泊芬凈推薦等級仍為AI[12, 13]，兩性霉素B復合制劑、伊曲康唑、伏立康唑推薦等級仍為BI，兩性霉素B去氧膽酸鹽對有/無腎功能不全的粒缺患者治療推薦等級為DI/BI，較既往指南無變化。
目前，經驗性抗真菌治療的證據仍然不充分，多數臨床研究仍存在缺陷，如：入組患者病種混雜，缺乏危險程度分層，低危IFD、粒缺持續時間＜7天患者入組可能高估治療效果；以發熱消退作為主要療效指標缺乏特異性；生存率則受多因素影響，存在突破性IFI發生及治療基線水平差異等。因此，ECIL3鼓勵開展更多RCT，結合影像學、實驗室檢查手段建立危險分層及療效評估標準，以提高抗真菌治療的合理性，降低耐藥真菌的出現，節省治療費用。
2.2 搶先治療
搶先治療的目標是讓粒缺患者在IFD早期得到具有較強針對性的抗真菌治療。搶先治療啟動標準包括存在高危因素、持續發熱伴有特殊臨床表現（如肺部感染）、影像學及實驗室真菌標記物陽性（如血清半乳甘露聚糖抗原）等，由此可降低不必要的經驗性治療，減少藥物相關毒副作用，降低費用以及無選擇性經驗性治療可能造成的耐藥現象。但搶先治療目前仍缺乏明確定義，治療啟動時機與經驗性治療有重疊，臨床實際操作中難以把握。
2005年，Maertens等[14]首次發表了搶先治療的非對照臨床研究，納入136例高危粒缺患者，每日監測GM試驗，定期行胸部CT檢查，必要時行肺泡灌洗尋找病原體。結果顯示，117輪次持續或復發的粒缺發熱中抗真菌藥物的使用率僅為7.7%，與預期行經驗性抗真菌治療比較，藥物使用率降低35%。此外，該研究在19例無發熱的粒缺患者中明確診斷了10例侵襲性曲霉菌病（占納入患者總數的7%），而以發熱癥狀啟動的經驗性治療則可能遺漏這部分患者。該研究臨床診斷或確診的IFD總體發生率為16%（22/136），在既往研究報道中最高。近期僅有兩項RCT對經驗性治療和搶先治療進行了比較。Hebart等的研究[15]共納入409例異基因HSCT受者，搶先治療組每周兩次采用PCR檢測核酸監測血液全真菌，當連續兩次PCR結果陽性或1次PCR陽性伴有IFD相關臨床癥狀時，則予以脂質體兩性霉素B治療，而經驗性抗真菌治療組則在持續發熱或再次發熱時即予以脂質體兩性霉素B治療。結果顯示，盡管搶先治療目的在于針對性治療IFD早期患者，但在該以PCR檢測手段為基礎啟動的搶先治療中，抗真菌藥物使用率高達45%，而常規啟動經驗性治療則僅為30%。PCR真菌譜檢測結合臨床癥狀啟動治療的患者中確診的IFD為4%，并無明顯降低。僅IFD相關死亡率在移植后第30天有下降趨勢（0.5% vs. 2.4%），而第100天則無明顯差異。Cordonnier
等[16]的RCT共納入293例預期粒缺持續時間＞10天，無明確IFD病史的患者。患者存在持續的感染病灶（如肺炎、鼻竇炎等）、休克癥狀、每周兩次監測GM試驗有陽性發現，即予以兩性霉素B去氧膽酸鹽或脂質體兩性霉素B治療。結果顯示，粒缺恢復后14天的總生存率經驗性治療組與搶先治療組無明顯差異（97.3% vs. 95.1%），但IFD發生率搶先治療組明顯高于經驗性治療組（9.1% vs. 2.7%，P＜0.02；IFD相關死亡率2.1% vs. 0%，P=0.11）。搶先治療組IFD發生率更高可能與急性白血病誘導化療階段粒缺期（中位時間26天）較長有關。盡管搶先治療可減少接受抗真菌治療的例數，縮短抗真菌藥物使用時間，但Cordonnier等認為搶先治療模式對粒缺時間＜10天的患者更為安全，對粒缺持續時間較長，特別是急性白血病誘導治療階段具有IFD高風險的患者，經驗治療效果更好。此外，5個非隨機的單臂病例系列研究分別納入53～159例患者，各研究所用臨床、實驗室、影像學診斷標準不同，所用抗真菌藥物不同，但均認為搶先治療較經驗治療可減少抗真菌藥物的使用[17-21]。
綜上所述，搶先治療可能會增加長期粒缺（＞15天）患者的IFD發生率，且缺乏明確的啟動治療標準，加之各研究結果不一致，因此基于當前證據ECIL3指南不推薦進行搶先治療。搶先治療的有效性和安全性可能受多種因素影響，包括患者人群、粒缺持續時間、真菌流行病學分布、病房環境和防護措施、研究持續時間和設計、危險因素診斷，以及抗真菌治療啟動時機等。因此，ECIL指南制定小組建議開展更多設計良好的前瞻性隨機對照研究，并規范搶先治療的啟動標準，統一實驗室及影像學診斷標準，此外，平衡抗真菌藥物使用和實驗室診斷費用，以降低總體治療費用。
3 侵襲性曲霉菌及念珠菌感染的藥物治療
3.1 曲霉菌病
伏立康唑是最常用的一線抗曲霉菌藥物，多項臨床研究均顯示其療效良好，ECIL3推薦等級仍為AI。新近發表的兩個前瞻性開放性研究則將卡泊芬凈作為侵襲性曲霉菌感染的一線治療藥物，其中一個納入HSCT受者[22]，另一個則納入非HSCT患者[23]，其均使用標準劑量的卡泊芬凈（70 mg/dL序貫50 mg qd）治療。第一個試驗納入129例血液病患者，其中61例符合擬診或確診的曲霉菌病標準，多數患者為急性白血病，85%存在粒缺。結果顯示，其總體反應率為33%（22/61），低于預期（＞35%），而12周總體生存率為53%。第二個試驗在42例異基因HSCT受者中進行篩選，最終納入24例擬診或確診為侵襲性曲霉菌病患者。結果顯示，其治療的總體反應率為42%（10/42），12周生存率為50%。
基于該兩個試驗的結果，ECIL3將卡泊芬凈用于侵襲性曲霉菌病一線治療的推薦等級從CIII升為CII。其余藥物一線治療推薦等級不變：兩性霉素B為BI，ABLC為BII，ABCD及兩性霉素B去氧膽酸鹽均為DI，聯合治療為DIII。
一項回顧性研究分析了381例確診或擬診侵襲性真菌病患者的資料[24]，其中158例為初始治療（L-AMB 106例vs. ABLC 52例），81例為挽救性治療（L-AMB 51例vs. ABLC 30例），但治療有效率僅為7.7%～15.8%，有效率較低的原因可能為納入患者均為進展期侵襲性曲霉菌感染，療效較差，病死率高，因此脂質體兩性霉素B及ABLC挽救性治療推薦等級不變，均為BIII。另一項回顧性研究分析了40例兒童患者[25]，大多為HSCT患者，接受以卡泊芬凈為主，聯合脂質體兩性霉素B或伏立康唑的治療，其中20例為一線治療，20例為挽救性治療。結果顯示，總體反應率為53%，100天生存率為70%，較單藥治療并無差異。因此，聯合一線治療或挽救性治療侵襲性曲霉菌病推薦等級不變，仍為DIII及CII。其余藥物挽救性治療推薦等級不變：泊沙康唑、伏立康唑、卡泊芬凈為BII，伊曲康唑為CIII。
目前，侵襲性曲霉菌病的治療仍存在諸多尚未解決的問題，如：持續時間仍無明確標準，治療期間的監測，唑類藥物治療失敗或因毒副作用停藥后如何選擇治療策略，以及實驗室檢查手段有限等。
3.2 念珠菌病
自ECIL2指南發表以來，侵襲性念珠菌病治療的研究成果十分有限。一項多中心雙盲試驗[26]納入204例侵襲性念珠菌病患者，比較了兩種不同劑量（70 mg/dL續以50 mg qd vs. 150 mg/d）卡伯芬凈的療效。部分納入患者為惡性腫瘤患者（60/204），但僅有15例為粒缺狀態，10例為移植患者。結果顯示，藥物相關不良事件的發生率為19%，其中中斷用藥2%，兩組治療結果相似。大劑量卡泊芬凈（150 mg/d）并未改善總體生存率，也未縮短血培養轉陰時間，8周死亡率也無明顯下降。因此，ECIL3仍建議使用標準劑量的卡泊芬凈，推薦等級不變（所有患者：AI，血液病患者：BII）。其余藥物推薦等級也均無變化：針對所有患者，米卡芬凈、阿尼芬凈、兩性霉素、氟康唑、伏立康唑、其他兩性霉素制劑均為AI；針對血液病患者，米卡芬凈、阿尼芬凈和兩性霉素為BII，氟康唑為CIII，伏立康唑為BII（無唑類預防性治療），其他兩性霉素制劑為BII。念珠菌血癥患者治療持續時間建議為血培養陰性同時臨床癥狀體征消失后14天，非粒缺及粒缺患者推薦等級分別為BIII和CIII。念珠菌病抗真菌藥物敏感性檢測AFST用以評估治療無反應原因的推薦等級為AII，為調整臨床治療藥物提供依據為BII，為靜脈制劑改口服提供依據為AII。念珠菌血癥拔除中心靜脈導管在非血液病患者推薦等級為AII，血液病患者為BIII。但血培養如為近平滑念珠菌，推薦等級為AII。
4 ECIL3指南的AGREE II質量控制評價
ECIL3指南修訂結合了最新研究證據，對白血病及HSCT患者侵襲性真菌感染的診斷及治療進行了科學總結和推薦，為惡性血液病患者臨床治療策略及藥物選擇提供了更加可靠的依據，可為臨床醫生深入解讀和理解指南，為今后的臨床研究提供重要思路，但作為指南，其質量仍待提高。
目前依照指南評價工具AGREE II的評價標準，ECIL3和其它目前常用指南在諸多方面還有待于進一步提高[27]：① 指南未明確說明指南應用必需的醫療設施或環境要求；指南雖明確交代所針對的目標人群、臨床狀態和疾病分期，但對伴發疾病和排除人群尚未作明確定義，因此臨床工作者在應用指南中應仔細分析，并結合具體情況，在臨床執行中評估其適用性，尤其是謹慎對待非目標人群。② 指南制定成員多數為具有豐富經驗的臨床醫師，相對缺乏系統評價專家、流行病學家、統計人員和文獻檢索專家的參與，因此雖然指南制定采用了循證醫學的方法，但在文獻檢索、研究的選擇標準、證據質量分級方法和推薦形成方法方面還存在諸多不足。③ 指南制定未收集來自患者和公眾的觀點和選擇意愿，故代表性可能也存在一定的局限性。因此，今后的指南制定，上述方面還值得進一步完善。
5 總結
ECIL3指南修訂更新主要內容包括：① 異基因HSCT受者的預防性抗真菌治療，根據粒缺期及GVHD期進行不同的選擇，初期預防治療推薦氟康唑，伏立康唑也可作為首選預防性抗真菌藥物。急性白血病患者推薦使用L-兩性霉素B霧化制劑聯合氟康唑。② 新增米卡芬凈作為經驗性治療粒缺發熱患者抗真菌藥物之一，新增卡泊芬凈作為兒童患者的經驗性治療藥物。③ 由于缺乏證據，搶先治療需謹慎運用，至今仍無明確臨床定義、治療模式、無創診斷手段以及治療啟動時機。④ 卡泊芬凈一線治療侵襲性曲霉菌病研究結果顯示其療效低于預期結果，但入組病例數有限，特別是異基因HSCT數量少，缺乏對照組，其結果無法撼動伏立康唑及L-兩性霉素B的推薦等級及使用指征。⑤ 由于缺乏RCT證據，聯合抗真菌治療侵襲性曲霉菌病并不作為一線治療推薦。