引用本文： 呂曉東, 陳文宇, 劉加良, 楊琪, 方志仙, 莊延兵, 張影清, 金號令, 孫軍浩. 浙江省嘉興市慢性阻塞性肺疾病的流行病學調查及危險因素分析. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(6): 628-632. doi: 10.7507/1672-2531.20150105 復制
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種可防可治的常見呼吸系統疾病，其特征是持續存在的氣流受限，氣流受限呈進行性發展，伴有氣道和肺對有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應的增加[1]。鐘南山院士指出[2]，我國40歲以上人群COPD患病率為8.2%，其中男性為12.4%，女性為5.1%，隨著人口老齡化、吸煙問題和環境污染的加劇，其患病率正在逐年上升。隨著COPD患病率的上升，其死亡率也隨之增加。有研究表明[3]在我國城市人口10大死因中，COPD居第四位，在農村居第三位，全國每年因COPD死亡的人數已達100萬，致殘人數約500～1 000萬。全球COPD的疾病負擔將從1990年的第十二位上升到2020年的第五位[4]。因此，了解各地區COPD的流行病學資料對當地COPD的防治具有重要意義。然而目前嘉興地區尚缺乏完整的COPD流行病學資料，為此我們在嘉興五縣兩區共10個社區進行了COPD整群隨機抽樣調查，以求初步了解本地區COPD的流行病學特征，為COPD人群防治提供科學依據，現將結果報告如下。
1 對象與方法
1.1 調查對象
本調查時間從2013年1月1日至2013年12月31日，以嘉興市五縣兩區共10個社區≥40歲、在當地居住5年以上的社區居民為調查對象。
1.2 調查方法
1.2.1 抽樣方法
采用整群隨機抽樣的方式，隨機抽取嘉興市五縣二區所轄29個街道社區中的10個社區，對每個社區所屬社區衛生服務中心中登記的40歲以上常住居民進行簡單隨機抽樣，每個社區隨機抽取110～140人，并通過現場調查或上門走訪的形式發放調查問卷。
1.2.2 問卷調查
制定統一的COPD流行病學調查問卷，內容包括：一般資料；COPD相關疾病情況及合并癥；呼吸道癥狀、體征及一般實驗室檢查；危險因素：吸煙和被動抽煙，出生情況，兒童時期呼吸道感染情況，使用燃料種類，粉塵接觸史，家屬慢性呼吸道疾病史 （COPD、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴張等），營養狀態，家庭經濟情況。有肺功能異常者填寫改良英國MRC呼吸困難問卷（mMRC）。經由統一培訓后的調查者對受試者按統一問卷逐項問診和體檢并填寫調查表后，對人群進行肺功能檢查。
1.2.3 肺功能檢查及評估
1.2.3.1 肺功能測試
所有受試者均需完成肺功能檢查，肺功能檢查采用英國邁科公司生產的Micro.loop便攜式肺功能儀，所有受試者需完成3次肺功能檢查，分別取第一秒用力呼氣容積（FEV1）和用力肺活量（FVC）的最大值作為檢測值。對阻塞性通氣功能障礙者，吸入沙丁胺醇200 μg，15 min后，再行肺功能檢查。測定項目包括FEV1、第一秒用力呼氣容積占預計值的百分比（FEV1%）及一秒率（FEV1/FVC），采用2013版的COPD診治指南標準[5]，將FEV1/FVC＜70%判斷為COPD。
1.2.3.2 肺功能評估
采用GOLD分級對吸入沙丁胺醇后FEV1/FVC＜70%的受試者肺功能進行評估[5]。1級：FEV1%pred≥80%；2級：50%≤FEV1%pred＜80%；3級：30%≤FEV1%pred＜50%；FEV1%pred＜30%。
1.2.4 COPD病情嚴重程度綜合性評估
見表 1。根據mMRC分級、GOLD分級及患者急性加重的風險來綜合評估患者的病情嚴重程度[5]。
表1
COPD病情嚴重程度綜合性評估標準
1.2.5 質量控制
調查方案經多位專家審閱，調查進行階段對調查人員進行統一培訓，肺功能檢查有專人進行質控。
1.3 統計分析
數據輸入采用Excel軟件，使用SPSS19.0軟件進行統計分析，率的比較采用χ2檢驗及趨勢分析，多因素分析應用非條件logistic回歸。
2 結果
2.1 一般情況
本次調查共抽取40歲以上人群1 256人，其中資料完整、肺功能檢查合格者1 056人，應答率為84.08%（1 056/1 256）。1 056名調查對象中，男性410人，年齡58.74±11.62歲；女性646人，年齡59.45±11.72歲。
2.2 COPD患病率
肺功能質控合格的1 056名調查對象中，符合COPD診斷的有145例，COPD患病率為13.60%，其中男性患病率13.90%，女性患病率13.41%。按年齡段劃分，40～50歲患病率為3.38%，51～60歲為9.57%，61～70歲為19.15%，70歲以上為29.35%（表 2）。不同年齡段COPD患病率比較，其差異有統計學意義（χ2=78.73，P＜0.01），提示隨著年齡段增長，COPD患病率呈升高趨勢，且60歲以后升高更為明顯。145例COPD患者按照COPD病情嚴重程度綜合性評估分為A組54例（37.2%），B組50例（34.5%），C組26例（17.9%），D組15例（10.3%）（表 3）。
表2
各年齡段人群COPD患病率比較
表3
COPD嚴重程度的年齡段分布（例）
2.3 COPD主要癥狀、既往病史及用藥史
145例COPD患者中總體出現癥狀率43.4%，40例（27.6%）有咳嗽、咳痰，38例（26.2%）有活動后氣促，48例（33.1%）既往曾診斷為慢性氣道炎癥疾病（慢性支氣管炎28例，支氣管哮喘10例，支氣管擴張10例），但僅有10例（6.9%）曾做肺功能檢測。9例（6.2%）使用吸入激素以及長效支氣管擴張劑。見表 4。
表4
145例COPD患者主要癥狀、既往病史及用藥史
2.4 COPD相關危險因素
將確診的145例COPD患者作為病例組，911例非COPD患者作為對照組，對COPD患病率與個人吸煙史、被動吸煙史、粉塵接觸史、慢性呼吸道疾病史、家族呼吸病史及家庭經濟情況、疫苗接種史、性別、年齡及經濟收入等進行單因素分析后發現，COPD可能的危險因素包括吸煙（吸煙年數）、被動吸煙（被動吸煙年數）、粉塵接觸、慢性呼吸系統病史、家族呼吸系統病史及年齡，見表 5。對上述危險因素采用逐步法做變量篩選，利用logistic回歸模型進行多因素分析，最終吸煙（吸煙年數）、年齡、粉塵接觸、慢性呼吸道病史、家族呼吸系統病史為COPD發生的獨立危險因素（表 6）。
表5
嘉興地區COPD發病危險因素的單因素分析
表6
嘉興地區COPD發病危險因素的多因素logistic回歸分析
3 討論
據世界衛生組織（WHO）最新數據顯示[6]，2012年全球因COPD致死的人數已超過310萬，其已經成為僅次于缺血性心臟病和腦血管意外的世界第三大致死原因，因此目前對于COPD的防治已成為全球關注的焦點，而通過流行病學調查，了解本地區 COPD的發病概況及患病的危險因素，可為 COPD的預防和治療提供更具針對性的措施，意義重大。嘉興地區COPD流行病學調查數據顯示，嘉興地區COPD的總體患病率為13.90%，其中男性患病率13.90%，女性患病率13.41%。筆者通過對上述數據進行分析后發現，本地COPD流行病學特征呈現以下特點：① 嘉興地區COPD的總體患病率較高，特別是女性患病率要明顯高于全國平均水平。COPD的患病率隨年齡的增長而增長。② 嘉興地區COPD患者病情嚴重程度綜合性評估多處于A、B兩組，總體病情較穩定。③ 嘉興地區COPD的檢出率和接受正規治療的比率較低。另外，筆者通過對本研究中的各種危險因素進一步分析認為，吸煙和被動吸煙、粉塵接觸史及家族呼吸系統疾病史為嘉興地區COPD發病最主要的獨立危險因素。
吸煙和被動吸煙對嘉興地區COPD發病率的影響：吸煙被認為是COPD最重要的環境發病因素，本次流調數據顯示吸煙者COPD的患病率為18.00%（45/250），被動吸煙者COPD的患病率16.67%（60/360），高于不吸煙患病率的8.97%（40/446），該調查結果與國內其他地區同類流行病學調查結果相似[7]，調查結果再次提示吸煙與COPD的發生發展密不可分。據嘉興市疾控中心2013年對嘉興市所轄南湖區、嘉善縣、海寧市和桐鄉市7 000余例有關吸煙的調查結果顯示[8]，嘉興地區成人吸煙率為26.81%，其中男性吸煙率為54.04%，女性為1.37%。另一項針對浙江省被動吸煙率調查的結果顯示[9]，浙江地區女性人群的被動吸煙率高達58.38%，因此嘉興地區的女性雖然吸煙率明顯低于男性，但被動吸煙率卻處于較高水平，這也可能是導致嘉興地區女性COPD患病率高于全國平均水平的原因之一。
粉塵接觸對嘉興地區COPD患病率的影響：目前研究認為[10]，空氣中的有害顆粒會對氣管黏膜有刺激和細胞毒性作用，空氣中的煙塵或二氧化硫明顯增加時，COPD的患病率和急性發作也會顯著增多。國內一項調查顯示[11]，全國有23.6%的COPD患者存在粉塵接觸史，而我們的調查結果為24.14%，略高于全國平均水平，這可能跟嘉興地區從事羊毛衫、皮革，造紙業的人群較多有關，同時也與嘉興地區冬季城郊有燃燒桔梗的習慣有一定關系。由于從事上述活動的人群以女性居多，因此也可能是造成嘉興地區女性COPD患病率偏高的又一危險因素。
慢性呼吸系統疾病史對嘉興地區COPD患病率的影響：據嘉興市疾控中心網站所公布的最新調查數據顯示[8]，非傳染性呼吸系統疾病居2013年嘉興市居民根本死亡原因的第二位，占全部報告死亡數的17.78%，這一數據表明慢性呼吸系統疾病已成為嘉興地區最為常見的慢性非傳染性疾病之一。而目前研究表明[12]，支氣管哮喘、支氣管擴張癥和慢性支氣管炎等慢性呼吸系統疾病與COPD的發生密切相關。本次流行病學調查也發現，既往有支氣管哮喘、支氣管擴張癥和慢性支氣管炎等慢性呼吸系統疾病史患者罹患COPD的比例為40.68%（48/118），高于無慢性呼吸系統疾病人群10.34%（97/938）的患病率。因此，本地區慢性呼吸系統疾病常見也可能間接導致了該地區COPD患病率偏高。另有多項研究[13, 14]顯示，慢性呼吸系統疾病家族史，特別是COPD家族史也是COPD的顯著危險因素，這些研究同時指出COPD是一種多基因遺傳性疾病，具有顯著的家族聚集性，且家族史中患COPD相關疾病的人數越多，其患病的風險也越大。我們的調查數據也顯示，有家族呼吸系統疾病史的其COPD患病率為22.07%，顯著高于無家族呼吸系統疾病史的15.15%，這與上述國內外研究結果相符。
其他因素對嘉興地區COPD患病率的影響：本次調查還發現COPD患病率隨年齡增加而明顯升高，其原因一方面是因為隨著年齡增大肺的生理機能減退及吸煙年數的增加使得COPD的患病風險增加，另一方面是現行的診斷標準用于70歲以上人群時可能存在過度診斷的問題。由于現階段嘉興地區已進入老年型人口社會[8]，不斷增加的老年人口也導致了本地區COPD患病率的上升。另外，從2013年本地區人均期望壽命來看，我市女性人均期望壽命83.01歲，遠高于男性的78.52歲。女性壽命的延長，也使得其在老年罹患COPD的風險也隨之升高，這可能是導致本次調查中女性患病率偏高的第三個影響因素。
綜上所述，嘉興地區COPD的患病率較高，加強禁煙工作、防治大氣污染及減少職業粉塵的暴露是降低COPD患病率的關鍵措施。另外，目前嘉興地區COPD的檢出率較低，應將肺功能檢查納入健康體檢，同時大力宣傳COPD的疾病知識則可以有效提高COPD的診斷水平。如何降低COPD的患病率及如何提高臨床COPD的診斷率，做到早診斷早干預，將是今后嘉興地區COPD防治工作的重點所在。
慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種可防可治的常見呼吸系統疾病，其特征是持續存在的氣流受限，氣流受限呈進行性發展，伴有氣道和肺對有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應的增加[1]。鐘南山院士指出[2]，我國40歲以上人群COPD患病率為8.2%，其中男性為12.4%，女性為5.1%，隨著人口老齡化、吸煙問題和環境污染的加劇，其患病率正在逐年上升。隨著COPD患病率的上升，其死亡率也隨之增加。有研究表明[3]在我國城市人口10大死因中，COPD居第四位，在農村居第三位，全國每年因COPD死亡的人數已達100萬，致殘人數約500～1 000萬。全球COPD的疾病負擔將從1990年的第十二位上升到2020年的第五位[4]。因此，了解各地區COPD的流行病學資料對當地COPD的防治具有重要意義。然而目前嘉興地區尚缺乏完整的COPD流行病學資料，為此我們在嘉興五縣兩區共10個社區進行了COPD整群隨機抽樣調查，以求初步了解本地區COPD的流行病學特征，為COPD人群防治提供科學依據，現將結果報告如下。
1 對象與方法
1.1 調查對象
本調查時間從2013年1月1日至2013年12月31日，以嘉興市五縣兩區共10個社區≥40歲、在當地居住5年以上的社區居民為調查對象。
1.2 調查方法
1.2.1 抽樣方法
采用整群隨機抽樣的方式，隨機抽取嘉興市五縣二區所轄29個街道社區中的10個社區，對每個社區所屬社區衛生服務中心中登記的40歲以上常住居民進行簡單隨機抽樣，每個社區隨機抽取110～140人，并通過現場調查或上門走訪的形式發放調查問卷。
1.2.2 問卷調查
制定統一的COPD流行病學調查問卷，內容包括：一般資料；COPD相關疾病情況及合并癥；呼吸道癥狀、體征及一般實驗室檢查；危險因素：吸煙和被動抽煙，出生情況，兒童時期呼吸道感染情況，使用燃料種類，粉塵接觸史，家屬慢性呼吸道疾病史 （COPD、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、支氣管擴張等），營養狀態，家庭經濟情況。有肺功能異常者填寫改良英國MRC呼吸困難問卷（mMRC）。經由統一培訓后的調查者對受試者按統一問卷逐項問診和體檢并填寫調查表后，對人群進行肺功能檢查。
1.2.3 肺功能檢查及評估
1.2.3.1 肺功能測試
所有受試者均需完成肺功能檢查，肺功能檢查采用英國邁科公司生產的Micro.loop便攜式肺功能儀，所有受試者需完成3次肺功能檢查，分別取第一秒用力呼氣容積（FEV1）和用力肺活量（FVC）的最大值作為檢測值。對阻塞性通氣功能障礙者，吸入沙丁胺醇200 μg，15 min后，再行肺功能檢查。測定項目包括FEV1、第一秒用力呼氣容積占預計值的百分比（FEV1%）及一秒率（FEV1/FVC），采用2013版的COPD診治指南標準[5]，將FEV1/FVC＜70%判斷為COPD。
1.2.3.2 肺功能評估
采用GOLD分級對吸入沙丁胺醇后FEV1/FVC＜70%的受試者肺功能進行評估[5]。1級：FEV1%pred≥80%；2級：50%≤FEV1%pred＜80%；3級：30%≤FEV1%pred＜50%；FEV1%pred＜30%。
1.2.4 COPD病情嚴重程度綜合性評估
見表 1。根據mMRC分級、GOLD分級及患者急性加重的風險來綜合評估患者的病情嚴重程度[5]。
表1
COPD病情嚴重程度綜合性評估標準
1.2.5 質量控制
調查方案經多位專家審閱，調查進行階段對調查人員進行統一培訓，肺功能檢查有專人進行質控。
1.3 統計分析
數據輸入采用Excel軟件，使用SPSS19.0軟件進行統計分析，率的比較采用χ2檢驗及趨勢分析，多因素分析應用非條件logistic回歸。
2 結果
2.1 一般情況
本次調查共抽取40歲以上人群1 256人，其中資料完整、肺功能檢查合格者1 056人，應答率為84.08%（1 056/1 256）。1 056名調查對象中，男性410人，年齡58.74±11.62歲；女性646人，年齡59.45±11.72歲。
2.2 COPD患病率
肺功能質控合格的1 056名調查對象中，符合COPD診斷的有145例，COPD患病率為13.60%，其中男性患病率13.90%，女性患病率13.41%。按年齡段劃分，40～50歲患病率為3.38%，51～60歲為9.57%，61～70歲為19.15%，70歲以上為29.35%（表 2）。不同年齡段COPD患病率比較，其差異有統計學意義（χ2=78.73，P＜0.01），提示隨著年齡段增長，COPD患病率呈升高趨勢，且60歲以后升高更為明顯。145例COPD患者按照COPD病情嚴重程度綜合性評估分為A組54例（37.2%），B組50例（34.5%），C組26例（17.9%），D組15例（10.3%）（表 3）。
表2
各年齡段人群COPD患病率比較
表3
COPD嚴重程度的年齡段分布（例）
2.3 COPD主要癥狀、既往病史及用藥史
145例COPD患者中總體出現癥狀率43.4%，40例（27.6%）有咳嗽、咳痰，38例（26.2%）有活動后氣促，48例（33.1%）既往曾診斷為慢性氣道炎癥疾病（慢性支氣管炎28例，支氣管哮喘10例，支氣管擴張10例），但僅有10例（6.9%）曾做肺功能檢測。9例（6.2%）使用吸入激素以及長效支氣管擴張劑。見表 4。
表4
145例COPD患者主要癥狀、既往病史及用藥史
2.4 COPD相關危險因素
將確診的145例COPD患者作為病例組，911例非COPD患者作為對照組，對COPD患病率與個人吸煙史、被動吸煙史、粉塵接觸史、慢性呼吸道疾病史、家族呼吸病史及家庭經濟情況、疫苗接種史、性別、年齡及經濟收入等進行單因素分析后發現，COPD可能的危險因素包括吸煙（吸煙年數）、被動吸煙（被動吸煙年數）、粉塵接觸、慢性呼吸系統病史、家族呼吸系統病史及年齡，見表 5。對上述危險因素采用逐步法做變量篩選，利用logistic回歸模型進行多因素分析，最終吸煙（吸煙年數）、年齡、粉塵接觸、慢性呼吸道病史、家族呼吸系統病史為COPD發生的獨立危險因素（表 6）。
表5
嘉興地區COPD發病危險因素的單因素分析
表6
嘉興地區COPD發病危險因素的多因素logistic回歸分析
3 討論
據世界衛生組織（WHO）最新數據顯示[6]，2012年全球因COPD致死的人數已超過310萬，其已經成為僅次于缺血性心臟病和腦血管意外的世界第三大致死原因，因此目前對于COPD的防治已成為全球關注的焦點，而通過流行病學調查，了解本地區 COPD的發病概況及患病的危險因素，可為 COPD的預防和治療提供更具針對性的措施，意義重大。嘉興地區COPD流行病學調查數據顯示，嘉興地區COPD的總體患病率為13.90%，其中男性患病率13.90%，女性患病率13.41%。筆者通過對上述數據進行分析后發現，本地COPD流行病學特征呈現以下特點：① 嘉興地區COPD的總體患病率較高，特別是女性患病率要明顯高于全國平均水平。COPD的患病率隨年齡的增長而增長。② 嘉興地區COPD患者病情嚴重程度綜合性評估多處于A、B兩組，總體病情較穩定。③ 嘉興地區COPD的檢出率和接受正規治療的比率較低。另外，筆者通過對本研究中的各種危險因素進一步分析認為，吸煙和被動吸煙、粉塵接觸史及家族呼吸系統疾病史為嘉興地區COPD發病最主要的獨立危險因素。
吸煙和被動吸煙對嘉興地區COPD發病率的影響：吸煙被認為是COPD最重要的環境發病因素，本次流調數據顯示吸煙者COPD的患病率為18.00%（45/250），被動吸煙者COPD的患病率16.67%（60/360），高于不吸煙患病率的8.97%（40/446），該調查結果與國內其他地區同類流行病學調查結果相似[7]，調查結果再次提示吸煙與COPD的發生發展密不可分。據嘉興市疾控中心2013年對嘉興市所轄南湖區、嘉善縣、海寧市和桐鄉市7 000余例有關吸煙的調查結果顯示[8]，嘉興地區成人吸煙率為26.81%，其中男性吸煙率為54.04%，女性為1.37%。另一項針對浙江省被動吸煙率調查的結果顯示[9]，浙江地區女性人群的被動吸煙率高達58.38%，因此嘉興地區的女性雖然吸煙率明顯低于男性，但被動吸煙率卻處于較高水平，這也可能是導致嘉興地區女性COPD患病率高于全國平均水平的原因之一。
粉塵接觸對嘉興地區COPD患病率的影響：目前研究認為[10]，空氣中的有害顆粒會對氣管黏膜有刺激和細胞毒性作用，空氣中的煙塵或二氧化硫明顯增加時，COPD的患病率和急性發作也會顯著增多。國內一項調查顯示[11]，全國有23.6%的COPD患者存在粉塵接觸史，而我們的調查結果為24.14%，略高于全國平均水平，這可能跟嘉興地區從事羊毛衫、皮革，造紙業的人群較多有關，同時也與嘉興地區冬季城郊有燃燒桔梗的習慣有一定關系。由于從事上述活動的人群以女性居多，因此也可能是造成嘉興地區女性COPD患病率偏高的又一危險因素。
慢性呼吸系統疾病史對嘉興地區COPD患病率的影響：據嘉興市疾控中心網站所公布的最新調查數據顯示[8]，非傳染性呼吸系統疾病居2013年嘉興市居民根本死亡原因的第二位，占全部報告死亡數的17.78%，這一數據表明慢性呼吸系統疾病已成為嘉興地區最為常見的慢性非傳染性疾病之一。而目前研究表明[12]，支氣管哮喘、支氣管擴張癥和慢性支氣管炎等慢性呼吸系統疾病與COPD的發生密切相關。本次流行病學調查也發現，既往有支氣管哮喘、支氣管擴張癥和慢性支氣管炎等慢性呼吸系統疾病史患者罹患COPD的比例為40.68%（48/118），高于無慢性呼吸系統疾病人群10.34%（97/938）的患病率。因此，本地區慢性呼吸系統疾病常見也可能間接導致了該地區COPD患病率偏高。另有多項研究[13, 14]顯示，慢性呼吸系統疾病家族史，特別是COPD家族史也是COPD的顯著危險因素，這些研究同時指出COPD是一種多基因遺傳性疾病，具有顯著的家族聚集性，且家族史中患COPD相關疾病的人數越多，其患病的風險也越大。我們的調查數據也顯示，有家族呼吸系統疾病史的其COPD患病率為22.07%，顯著高于無家族呼吸系統疾病史的15.15%，這與上述國內外研究結果相符。
其他因素對嘉興地區COPD患病率的影響：本次調查還發現COPD患病率隨年齡增加而明顯升高，其原因一方面是因為隨著年齡增大肺的生理機能減退及吸煙年數的增加使得COPD的患病風險增加，另一方面是現行的診斷標準用于70歲以上人群時可能存在過度診斷的問題。由于現階段嘉興地區已進入老年型人口社會[8]，不斷增加的老年人口也導致了本地區COPD患病率的上升。另外，從2013年本地區人均期望壽命來看，我市女性人均期望壽命83.01歲，遠高于男性的78.52歲。女性壽命的延長，也使得其在老年罹患COPD的風險也隨之升高，這可能是導致本次調查中女性患病率偏高的第三個影響因素。
綜上所述，嘉興地區COPD的患病率較高，加強禁煙工作、防治大氣污染及減少職業粉塵的暴露是降低COPD患病率的關鍵措施。另外，目前嘉興地區COPD的檢出率較低，應將肺功能檢查納入健康體檢，同時大力宣傳COPD的疾病知識則可以有效提高COPD的診斷水平。如何降低COPD的患病率及如何提高臨床COPD的診斷率，做到早診斷早干預，將是今后嘉興地區COPD防治工作的重點所在。
