引用本文： 熊為, 張勁松, 劉家國, 張超, 徐圣康. 關節鏡下后交叉韌帶雙束與單束重建療效的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(5): 559-564. doi: 10.7507/1672-2531.20150093 復制
后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）是維持膝關節后向穩定性的主要韌帶結構[1, 2]。盡管已有報道PCL損傷后行保守治療可得到比較好的膝關節功能，但有研究顯示，PCL斷裂后隨時間推移，膝關節癥狀和退變會越來越重[3]。PCL斷裂的治療已有多種PCL重建術式[1]，但哪種術式更好尚存在爭議，爭論最多的是雙束重建是否比單束重建的臨床結果更好。本研究旨在對現有關于關節鏡下經脛骨隧道PCL單束重建與雙束重建術后臨床療效比較的研究進行Meta分析，以期為關節鏡下PCL重建手術方式的選擇提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
國內外已發表的關節鏡下經脛骨隧道PCL單束重建術與雙束重建術對比的所有臨床隨機對照試驗（RCT）。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
膝關節單純PCL斷裂的成人患者，對側膝關節正常。排除合并前交叉韌帶、側副韌帶斷裂。以及合并骨性關節炎的患者。
1.1.3 干預措施
雙束重建術（DB組）與單束重建術（SB組）對比。雙束重建術是關節鏡下經脛骨隧道重建方法進行PCL雙束重建，同時重建PCL前外側束和后內側束，移植物和固定方法不限。單束重建術是指關節鏡下經脛骨隧道重建方法進行PCL前外側束單束重建，移植物和固定方法不限。
1.1.4 評價指標
KT-1000或KT-2000關節動度計、Lysholm評分、Tegner評分、IKDC評分。
1.1.5 排除標準
① 比較移植物或固定方法的文獻；② 僅有摘要的文獻；③ 無法提取數據的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、The Cochrane Library、EMbase、CNKI、VIP和WanFang Data數據庫，納入所有關于關節鏡下經脛骨隧道PCL單束與雙束重建療效對比的RCT，檢索時限均為從建庫至2014年11月27日。英文檢索詞包括posterior cruciate ligament、PCL、reconstruction、single、double等；中文檢索詞包括后交叉韌帶、后十字韌帶、重建、單、雙等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 posterior cruciate ligament #2 PCL #3 reconstruction #4 single #5 double #6 #1 OR #2 #7 #4 OR #5 #8 #6 AND #3 AND #7
1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價
由2位研究者按納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料，并評價納入研究的方法學質量。如遇分歧，則討論解決，或交由第三方協助裁定。首先閱讀文獻的文題及摘要，排除研究對象、研究類型及干預措施不符的文獻。獲取全文后再次排除研究類型不符的文獻，排除同一研究不同數據收錄的文獻。采用自制的資料提取表提取資料，提取內容包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志和時間等；② 研究設計類型及質量評價的關鍵要素；③ 試驗組與對照組患者基本情況，包括納入例數、性別比例、年齡、受傷時間、手術時間、隨訪時間等；④ 采用的干預措施，包括單束或雙束重建、移植物、肌腱固定方法、骨道數量等；⑤ 結局指標，包括Lysholm評分、Tegner評分、IKDC評分及KT-1000或膝關節后向移位測量指標；術后并發癥發生率。采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0中針對RCT的偏倚風險評估工具[4]評價納入研究的方法學質量。
1.4 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應分析統計量，二分類資料采用相對危險度（relative risk，RR）為效應分析統計量，各相應量均給出其95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準設為α=0.1），并結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻676篇，經逐層篩選后，最終納入4個RCT[5-8]，文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征和方法學質量評價
表1
納入研究的基本特征（DB/SB）
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 Lysholm評分
4個研究[5-8]報道了Lysholm評分，其中1個研究[6]效應指標為中位數，無法納入Meta分析，故最終納入3個研究進行Meta分析。固定效應模型Meta分析結果顯示，術后兩組間Lysholm評分差異有統計學意義[MD=2.17，95%CI（0.29，4.05）]，雙束重建組優于單束組（圖 2）。
圖2
雙束重建組與單束重建組Lysholm評分比較的Meta分析
2.3.2 Tegner評分
3個研究[5-7]報道了Tegner評分，其中1個研究[6]效應指標為中位數，無法納入Meta分析，故最終納入2個研究進行Meta分析。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組間Tegner評分差異有統計學意義[MD=0.62，95%CI（0.09，1.16）]，雙束重建組優于單束組（圖 3）。
圖3
雙束重建組與單束重建組Tegner評分比較的Meta分析
2.3.3 膝關節屈曲90°后向穩定性KT-1000
4個研究[5-8]報道了膝關節屈曲90°后向穩定性。其中2個研究 [5, 7]采用KT-1000測量膝關節屈曲90°后向穩定性（雙側肢體的差值），隨機效應模型Meta分析結果顯示兩組KT-1000差異無統計學意義（圖 4）；1個研究[6]采用Telos裝置膝關節屈曲90°位置后向應力下拍X線片測量后向穩定性，其結果顯示雙束重建組要優于單束重建組；1個研究[8]采用KNEELAX3測定膝關節30°及90°位置上后向穩定性，其結果顯示兩組差異無統計學意義。
圖4
雙束重建組與單束重建組KT-1000比較的Meta分析
2.3.4 IKDC評分
4個研究[5-8]報道了IKDC客觀評分，固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組正常級別（A級）差異有統計學意義[RR=1.57，95%CI（1.09，2.26）]（圖 5），兩組正常+接近正常級別（A級+B級）差異也有統計學意義[RR=1.15，95%CI（1.01，1.32）]（圖 6）。2個研究[6, 7]報道了IKDC主觀評分，因其中1個研究[6]采用中位數報告結果，無法進行合并分析，2個研究中1個研究[7]顯示雙束重建結果更好，另1個研究[6]顯示兩組間差異無統計學意義。
圖5
雙束重建組與單束重建組IKDC正常級別比較的Meta分析
圖6
雙束重建組與單束重建組IKDC正常+接近正常級別比較的Meta分析
2.3.5 術后并發癥
Wang等[5]報道單束重建無術后感染，而雙束重建有1例發生術后感染（感染發生率6.25%），經過關節鏡下清創及靜脈應用抗生素后移植韌帶保留，結果良好；單束重建有1例反射性交感神經營養障礙，單束及雙束重建均有2例取肌腱部位疼痛。Yoon等[6]報道單束重建組與雙束重建組術后6月分別有1例和2例發生膝關節僵硬，均通過麻醉下手法松解恢復正常活動度。Li等[7]報道單束與雙束重建PCL均無血管、神經及傷口并發癥，雙束重建手術時間明顯長于單束重建。Zhang等[8]報道雙束重建手術組有2例骨道打通，改為單束重建，有1例發生感染，經關節鏡沖洗治療后好轉；雙束重建組手術時間較單組長，行關節腔穿刺的病例比例較單束重建組多，兩組住院天數、術后發熱天數差異無統計學意義。
3 討論
本研究是首次關于關節鏡下PCL雙束與單束重建RCT的Meta分析，納入4個RCT，186例單純PCL損傷患者。Meta分析結果顯示PCL雙束重建在Lysholm評分、Tegner評分、IKDC客觀評分優于單束重建，在KT-1000測量膝關節穩定性單、雙束重建無差異。
解剖學研究顯示，PCL在功能上分為前外側束和后內側束[1, 9, 10]。前外側束較后內側束粗大，因此目前單束重建前外側束比較流行并取得良好的臨床效果[11]。但關節鏡下單束重建PCL的系統評價結果提示，單束重建PCL術后只能使膝關節后向松弛度提高一度（即術前是三度的后向松弛術后可以提高到二度），并不能可靠地將膝關節穩定性恢復到正常程度，只有75%的患者能恢復正常或接近正常的膝關節功能[11]。與后內側束比較，前外側束在膝關節屈曲時較緊張，在伸直時較松弛，相反，后內側束在屈曲時較松弛，在伸直時較緊張，因此前外側束在膝關節屈曲時發揮功能而后內側束在膝關節伸直時發揮功能[10, 12-14]。Race等[10]首先在尸體膝關節上采用等長單束、前外側單束重建及雙束重建，三種方法進行比較，結果只有雙束重建能恢復正常膝關節的松弛度。但在臨床上是否PCL雙束重建比單束重建更優上無定論[15]。Min等[16]采用異體脛骨前肌腱股骨雙骨道雙束重建，隨訪2～6年，IKDC評分81%正常或接近正常。Cury等[17]采用雙股骨骨道的雙束重建技術治療14例單獨PCL斷裂及20例多發韌帶斷裂，術后2年評估IKDC評分，在單獨PCL斷裂的患者中92.9%膝關節恢復正常或接近正常，而多發韌帶損傷患者這一比例為95%。Zhao等 [18]臨床研究行三明治式膝關節鏡下雙束重建PCL 18例，術后2年隨訪，IKDC評分100%正常或接近正常（88.9%正常，11.1%接近正常）。John等[19]對19例雙束PCL重建術后隨訪2年的結果顯示，IKDC評分100%正常或接近正常（94.7%正常，5.3%接近正常）。以上4個研究說明臨床應用PCL雙束重建可以取得較好的結果，可能比單束重建優越。Zhao等[20]的關于4股與7股腘肌腱單束重建PCL的回顧性對照研究顯示，7股腘肌腱單束重建PCL優于4股。我們是否可以推測，膝關節鏡下PCL重建手術，移植肌腱越粗大，臨床結果越好，而在移植肌腱的量和直徑上雙束重建肯定要比單束重建多和大，并且雙束重建腱骨接觸面積較單束重建大，有利于腱骨愈合。從這方面考慮，雙束重建比單束重建優越，但最終的結果仍然需要臨床來驗證。
本次Meta分析結果顯示：雙束重建術后IKDC客觀評分正常或接近正常的比例高于單束重建；而在主觀評分（Lysholm評分及Tegner評分）方面，雙束重建后PCL也要優于單束重建。此外，本研究結果還顯示，在KT-1000測量膝關節穩定性上單、雙束重建無統計學差異。由于本Meta分析納入RCT數量較少，因此尚缺乏充分證據表明雙束重建優于單束重建。此外，由于雙束重建手術較單束重建復雜，手術時間較長，發生感染等并發癥的風險可能會較單束重建高。因此，膝關節鏡下PCL雙束重建術必須在熟練開展單束重建后謹慎開展。
本研究的局限性：① 盡管Meta分析具有增加樣本量的作用，但本研究可供納入的RCT太少，樣本量仍然不足。② 納入研究在移植物種類及固定方法上存在差異，如：移植物有自體股薄肌及半腱肌肌腱、同種異體跟腱及同種異體脛骨前肌腱；固定方法有界面螺釘擠壓固定、EndoButton懸吊固定及骨塊嵌入；手術技術有3骨道（脛骨1個骨道，股骨2個骨道），也有4骨道（脛骨和股骨均2個骨道）。這些差異勢必會對Meta分析結果造成。③ 納入的4個RCT在患者受傷到重建手術間隔時間上相差較大。
綜上所述，當前證據顯示關節鏡下經脛骨隧道PCL雙束重建優于單束重建，但受納入研究數量和質量的限制，本研究結論尚需開展更多大樣本、高質量的RCT予以驗證。
后交叉韌帶（posterior cruciate ligament，PCL）是維持膝關節后向穩定性的主要韌帶結構[1, 2]。盡管已有報道PCL損傷后行保守治療可得到比較好的膝關節功能，但有研究顯示，PCL斷裂后隨時間推移，膝關節癥狀和退變會越來越重[3]。PCL斷裂的治療已有多種PCL重建術式[1]，但哪種術式更好尚存在爭議，爭論最多的是雙束重建是否比單束重建的臨床結果更好。本研究旨在對現有關于關節鏡下經脛骨隧道PCL單束重建與雙束重建術后臨床療效比較的研究進行Meta分析，以期為關節鏡下PCL重建手術方式的選擇提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
國內外已發表的關節鏡下經脛骨隧道PCL單束重建術與雙束重建術對比的所有臨床隨機對照試驗（RCT）。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
膝關節單純PCL斷裂的成人患者，對側膝關節正常。排除合并前交叉韌帶、側副韌帶斷裂。以及合并骨性關節炎的患者。
1.1.3 干預措施
雙束重建術（DB組）與單束重建術（SB組）對比。雙束重建術是關節鏡下經脛骨隧道重建方法進行PCL雙束重建，同時重建PCL前外側束和后內側束，移植物和固定方法不限。單束重建術是指關節鏡下經脛骨隧道重建方法進行PCL前外側束單束重建，移植物和固定方法不限。
1.1.4 評價指標
KT-1000或KT-2000關節動度計、Lysholm評分、Tegner評分、IKDC評分。
1.1.5 排除標準
① 比較移植物或固定方法的文獻；② 僅有摘要的文獻；③ 無法提取數據的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、The Cochrane Library、EMbase、CNKI、VIP和WanFang Data數據庫，納入所有關于關節鏡下經脛骨隧道PCL單束與雙束重建療效對比的RCT，檢索時限均為從建庫至2014年11月27日。英文檢索詞包括posterior cruciate ligament、PCL、reconstruction、single、double等；中文檢索詞包括后交叉韌帶、后十字韌帶、重建、單、雙等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 posterior cruciate ligament #2 PCL #3 reconstruction #4 single #5 double #6 #1 OR #2 #7 #4 OR #5 #8 #6 AND #3 AND #7
1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價
由2位研究者按納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料，并評價納入研究的方法學質量。如遇分歧，則討論解決，或交由第三方協助裁定。首先閱讀文獻的文題及摘要，排除研究對象、研究類型及干預措施不符的文獻。獲取全文后再次排除研究類型不符的文獻，排除同一研究不同數據收錄的文獻。采用自制的資料提取表提取資料，提取內容包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志和時間等；② 研究設計類型及質量評價的關鍵要素；③ 試驗組與對照組患者基本情況，包括納入例數、性別比例、年齡、受傷時間、手術時間、隨訪時間等；④ 采用的干預措施，包括單束或雙束重建、移植物、肌腱固定方法、骨道數量等；⑤ 結局指標，包括Lysholm評分、Tegner評分、IKDC評分及KT-1000或膝關節后向移位測量指標；術后并發癥發生率。采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0中針對RCT的偏倚風險評估工具[4]評價納入研究的方法學質量。
1.4 統計分析
采用RevMan 5.3軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（mean difference，MD）為效應分析統計量，二分類資料采用相對危險度（relative risk，RR）為效應分析統計量，各相應量均給出其95%CI。納入研究結果間的異質性采用χ2檢驗進行分析（檢驗水準設為α=0.1），并結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。明顯的臨床異質性采用亞組分析或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻676篇，經逐層篩選后，最終納入4個RCT[5-8]，文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征和方法學質量評價
表1
納入研究的基本特征（DB/SB）
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 Lysholm評分
4個研究[5-8]報道了Lysholm評分，其中1個研究[6]效應指標為中位數，無法納入Meta分析，故最終納入3個研究進行Meta分析。固定效應模型Meta分析結果顯示，術后兩組間Lysholm評分差異有統計學意義[MD=2.17，95%CI（0.29，4.05）]，雙束重建組優于單束組（圖 2）。
圖2
雙束重建組與單束重建組Lysholm評分比較的Meta分析
2.3.2 Tegner評分
3個研究[5-7]報道了Tegner評分，其中1個研究[6]效應指標為中位數，無法納入Meta分析，故最終納入2個研究進行Meta分析。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組間Tegner評分差異有統計學意義[MD=0.62，95%CI（0.09，1.16）]，雙束重建組優于單束組（圖 3）。
圖3
雙束重建組與單束重建組Tegner評分比較的Meta分析
2.3.3 膝關節屈曲90°后向穩定性KT-1000
4個研究[5-8]報道了膝關節屈曲90°后向穩定性。其中2個研究 [5, 7]采用KT-1000測量膝關節屈曲90°后向穩定性（雙側肢體的差值），隨機效應模型Meta分析結果顯示兩組KT-1000差異無統計學意義（圖 4）；1個研究[6]采用Telos裝置膝關節屈曲90°位置后向應力下拍X線片測量后向穩定性，其結果顯示雙束重建組要優于單束重建組；1個研究[8]采用KNEELAX3測定膝關節30°及90°位置上后向穩定性，其結果顯示兩組差異無統計學意義。
圖4
雙束重建組與單束重建組KT-1000比較的Meta分析
2.3.4 IKDC評分
4個研究[5-8]報道了IKDC客觀評分，固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組正常級別（A級）差異有統計學意義[RR=1.57，95%CI（1.09，2.26）]（圖 5），兩組正常+接近正常級別（A級+B級）差異也有統計學意義[RR=1.15，95%CI（1.01，1.32）]（圖 6）。2個研究[6, 7]報道了IKDC主觀評分，因其中1個研究[6]采用中位數報告結果，無法進行合并分析，2個研究中1個研究[7]顯示雙束重建結果更好，另1個研究[6]顯示兩組間差異無統計學意義。
圖5
雙束重建組與單束重建組IKDC正常級別比較的Meta分析
圖6
雙束重建組與單束重建組IKDC正常+接近正常級別比較的Meta分析
2.3.5 術后并發癥
Wang等[5]報道單束重建無術后感染，而雙束重建有1例發生術后感染（感染發生率6.25%），經過關節鏡下清創及靜脈應用抗生素后移植韌帶保留，結果良好；單束重建有1例反射性交感神經營養障礙，單束及雙束重建均有2例取肌腱部位疼痛。Yoon等[6]報道單束重建組與雙束重建組術后6月分別有1例和2例發生膝關節僵硬，均通過麻醉下手法松解恢復正常活動度。Li等[7]報道單束與雙束重建PCL均無血管、神經及傷口并發癥，雙束重建手術時間明顯長于單束重建。Zhang等[8]報道雙束重建手術組有2例骨道打通，改為單束重建，有1例發生感染，經關節鏡沖洗治療后好轉；雙束重建組手術時間較單組長，行關節腔穿刺的病例比例較單束重建組多，兩組住院天數、術后發熱天數差異無統計學意義。
3 討論
本研究是首次關于關節鏡下PCL雙束與單束重建RCT的Meta分析，納入4個RCT，186例單純PCL損傷患者。Meta分析結果顯示PCL雙束重建在Lysholm評分、Tegner評分、IKDC客觀評分優于單束重建，在KT-1000測量膝關節穩定性單、雙束重建無差異。
解剖學研究顯示，PCL在功能上分為前外側束和后內側束[1, 9, 10]。前外側束較后內側束粗大，因此目前單束重建前外側束比較流行并取得良好的臨床效果[11]。但關節鏡下單束重建PCL的系統評價結果提示，單束重建PCL術后只能使膝關節后向松弛度提高一度（即術前是三度的后向松弛術后可以提高到二度），并不能可靠地將膝關節穩定性恢復到正常程度，只有75%的患者能恢復正常或接近正常的膝關節功能[11]。與后內側束比較，前外側束在膝關節屈曲時較緊張，在伸直時較松弛，相反，后內側束在屈曲時較松弛，在伸直時較緊張，因此前外側束在膝關節屈曲時發揮功能而后內側束在膝關節伸直時發揮功能[10, 12-14]。Race等[10]首先在尸體膝關節上采用等長單束、前外側單束重建及雙束重建，三種方法進行比較，結果只有雙束重建能恢復正常膝關節的松弛度。但在臨床上是否PCL雙束重建比單束重建更優上無定論[15]。Min等[16]采用異體脛骨前肌腱股骨雙骨道雙束重建，隨訪2～6年，IKDC評分81%正常或接近正常。Cury等[17]采用雙股骨骨道的雙束重建技術治療14例單獨PCL斷裂及20例多發韌帶斷裂，術后2年評估IKDC評分，在單獨PCL斷裂的患者中92.9%膝關節恢復正常或接近正常，而多發韌帶損傷患者這一比例為95%。Zhao等 [18]臨床研究行三明治式膝關節鏡下雙束重建PCL 18例，術后2年隨訪，IKDC評分100%正常或接近正常（88.9%正常，11.1%接近正常）。John等[19]對19例雙束PCL重建術后隨訪2年的結果顯示，IKDC評分100%正常或接近正常（94.7%正常，5.3%接近正常）。以上4個研究說明臨床應用PCL雙束重建可以取得較好的結果，可能比單束重建優越。Zhao等[20]的關于4股與7股腘肌腱單束重建PCL的回顧性對照研究顯示，7股腘肌腱單束重建PCL優于4股。我們是否可以推測，膝關節鏡下PCL重建手術，移植肌腱越粗大，臨床結果越好，而在移植肌腱的量和直徑上雙束重建肯定要比單束重建多和大，并且雙束重建腱骨接觸面積較單束重建大，有利于腱骨愈合。從這方面考慮，雙束重建比單束重建優越，但最終的結果仍然需要臨床來驗證。
本次Meta分析結果顯示：雙束重建術后IKDC客觀評分正常或接近正常的比例高于單束重建；而在主觀評分（Lysholm評分及Tegner評分）方面，雙束重建后PCL也要優于單束重建。此外，本研究結果還顯示，在KT-1000測量膝關節穩定性上單、雙束重建無統計學差異。由于本Meta分析納入RCT數量較少，因此尚缺乏充分證據表明雙束重建優于單束重建。此外，由于雙束重建手術較單束重建復雜，手術時間較長，發生感染等并發癥的風險可能會較單束重建高。因此，膝關節鏡下PCL雙束重建術必須在熟練開展單束重建后謹慎開展。
本研究的局限性：① 盡管Meta分析具有增加樣本量的作用，但本研究可供納入的RCT太少，樣本量仍然不足。② 納入研究在移植物種類及固定方法上存在差異，如：移植物有自體股薄肌及半腱肌肌腱、同種異體跟腱及同種異體脛骨前肌腱；固定方法有界面螺釘擠壓固定、EndoButton懸吊固定及骨塊嵌入；手術技術有3骨道（脛骨1個骨道，股骨2個骨道），也有4骨道（脛骨和股骨均2個骨道）。這些差異勢必會對Meta分析結果造成。③ 納入的4個RCT在患者受傷到重建手術間隔時間上相差較大。
綜上所述，當前證據顯示關節鏡下經脛骨隧道PCL雙束重建優于單束重建，但受納入研究數量和質量的限制，本研究結論尚需開展更多大樣本、高質量的RCT予以驗證。
