引用本文： 施貞, 李居宸, 江曉菁. 開胸手術后連續椎旁阻滯和硬膜外阻滯鎮痛效果比較的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(5): 550-558. doi: 10.7507/1672-2531.20150092 復制
開胸手術是術后疼痛發生率最高的手術之一，術后疼痛劇烈將影響呼吸功能，降低通氣效率，導致高碳酸血癥、肺不張、肺部感染甚至呼吸窘迫等肺部并發癥，亦可發展為開胸手術后慢性疼痛 [1]，因此如何控制術后疼痛極為關鍵。目前開胸術后鎮痛最常用的手段為胸段硬膜外阻滯（thoracic epidural blocke，TEB），亦被譽為開胸手術鎮痛的“金標準”。有研究表明，TEB能減輕術后應激反應，降低術后并發癥發生率 [2]。然而TEB同時也伴隨著一系列并發癥，輕者如低血壓、尿潴留、惡心嘔吐等，重者如硬膜穿破、硬膜外膿腫、硬膜外血腫、神經損傷等。
椎旁阻滯（paravertebral block，PVB）是將局麻藥注射到椎體兩側、出椎間孔的脊神經根附近，通過阻滯椎旁脊神經從而達到鎮痛的效果，是一種技術操作簡便、療效可靠的鎮痛手段。通過椎旁置管可提供長時有效的鎮痛，非常適合單側胸部手術術后鎮痛。Davies等 [3]的研究表明，PVB與TEB鎮痛相比具有相似的鎮痛效果并能減少并發癥的發生。近年來，很多研究表明PVB在心胸手術、乳腺手術、泌尿外科手術的術后鎮痛中具有良好的效果。
對于這兩種方法在開胸手術中的應用，國內外均有大量研究。由于鎮痛阻滯的范圍不同，PVB有更高的專一性，引起低血壓反應的幾率更低，也不易引起尿潴留和惡心嘔吐等 [3]。但對于兩者鎮痛效果和對應激反應及肺功能的影響等方面，很多研究結論不一 [4-16]。為此，我們收集行單側開胸肺手術術后應用連續PVB和TEB鎮痛的隨機對照試驗（RCT）進行系統評價，以期為臨床決策提供循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究設計
所有行單側開胸肺手術術后應用連續PVB和TEB鎮痛的RCT，文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
擇期行單側開胸肺切除手術的ASA Ⅰ～Ⅲ級患者，年齡18～70歲。
1.1.3 干預措施
試驗組：行單側開胸肺切除手術術后采用PVB自控鎮痛；對照組：行單側開胸肺切除手術術后采用TEB自控鎮痛。
1.1.4 結局指標
① 術后2～6、24、48 h的靜息和活動的VAS評分；② 補救鎮痛手段的使用情況；③ 鎮痛相關并發癥發生率（包括惡心嘔吐、低血壓、尿潴留）；④ 肺部并發癥發生情況；⑤ 技術操作的成功率；⑥ 術后呼吸功能的變化；⑦ 住院時間；⑧ 開胸術后慢性疼痛的發生率。
1.1.5 排除標準
行急診手術的患者；采用了除PVB和TEB外的其他鎮痛手段；單次阻滯用藥；試驗組樣本量＜10例；重復發表的文獻；原始研究數據不能獲取者。
1.2 檢索策略
計算機檢索The Cochrane Library（2013年第9期）、PubMed、EMbase、Springer、CNKI、CBM、VIP和WangFang Data，收集行單側開胸肺手術術后應用連續PVB和TEB鎮痛的RCT，檢索時限均為1980年到2013年9月。同時，追溯納入文獻的參考文獻。英文檢索詞包括：paravertebral、paravertebral block、thoracic paravertebral、epidural、thoracic epidural、epidural analgesia、epidural anaesthesia、thoracotomy；中文檢索詞包括：椎旁阻滯、椎旁置管、開胸手術、硬膜外鎮痛。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 paravertebral [Title/Abstract] #2 paravertebral block [Title/Abstract] #3 thoracic paravertebral [Title/Abstract] #4 #1 OR #2 OR #3 #5 epidural [Title/Abstract] #6 thoracic epidural [Title/Abstract] #7 epidural analgesia [Title/Abstract] #8 epidural anaesthesia [Title/Abstract] #9 #5 OR #6 OR #7 OR #8 #10 thoracotomy [All Fields] #12 random[Title/Abstract] #13 Randomized Controlled Trial [PublicationType] OR Randomized Controlled Trials as Topic [Mesh] OR Controlled Clinical Trial [Publication Type] #14 #12 OR #13 #15 #4 AND #9 AND #14 #16 #4 AND #9 AND #10 AND #14 #17 #15 OR #16
1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價
由2名評價者獨立根據納入與排除標準篩選文獻、提取資料和評價納入研究的方法學質量，并交叉核對，如遇分歧，討論解決。資料提取內容包括：納入研究的一般特征；方法學質量評價的關鍵要素；干預措施的具體實施方法；結局指標的具體情況。納入研究的方法學質量采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0版針對RCT的偏倚風險評估工具 [19, 20]進行評價。如研究報告資料不全，則聯系作者盡可能取得完整資料。
1.4 統計方法
采用Cochrane協作網推薦的RevMan 5.2軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（MD）及其95%CI，計數資料采用相對危險度（RR）及其95%CI為效應分析統計量。首先采用χ2檢驗對各研究結果間的異質性進行分析（檢驗水準設為α=0.1），并結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則首先分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。存在明顯的臨床異質性時，采用亞組分析（如按不同藥物配比、有無阿片類藥物、組間局麻藥濃度）或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出703篇文獻，經逐層篩選后，最終納入13個RCT [4-16]，共608例患者，文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征及方法學質量評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 鎮痛效果
2.3.1.1 靜息VAS評分
共納入12個研究 [4-16]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，PVB組和TEB組的靜息VAS評分在2～6 h和24 h的差異無統計學意義[WMD=0.52，95%CI（-0.28，1.32），P=0.20；WMD=0.32，95%CI（-0.49，1.13），P=0.44]；固定效應模型Meta分析結果顯示，PVB組在48 h的鎮痛效果優于TEB組，兩組差異有統計學意義[WMD= -0.36，95%CI（-0.54，-0.71），P=0.000 2]（圖 2）。
圖2
兩組術后2～6 h、24 h和48 h靜息VAS評分比較的Meta分析
按藥物配比是否含阿片類藥物進行亞組分析，結果顯示，術后2～6 h藥物配比含阿片類藥物的靜息VAS評分，TEB組效果優于PVB組[WMD=0.91，95%CI（0.08，1.74），P=0.03]。
2.3.1.2 活動VAS評分
共納入7個研究 [4, 7, 9, 12-14, 16]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，PVB組和TEB組的活動VAS評分在2～6 h和24 h的差異無統計學意義[WMD=0.50，95%CI（-0.48，1.49），P=0.32；WMD=0.29，95%CI（-0.92，1.50），P=0.64]；固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組48 h活動VAS評分的差異也無統計學意義[WMD= -0.07，95%CI（-0.47，0.33），P=0.72]（圖 3）。
圖3
兩組術后2～6 h，24 h，48 h的活動VAS評分比較的Meta分析
2.3.1.3 使用補救鎮痛手段
固定效應模型Meta分析結果顯示，術后48 h內，TEB組較PVB組未使用補救鎮痛手段的患者更少，其差異有統計學意義[RR=0.88，95%CI（0.80，0.98），P=0.02]。
2.3.2 鎮痛相關并發癥
共納入10個研究 [4, 6, 7, 9, 11-16]。固定效應模型Meta分析結果顯示，PVB組低血壓、尿潴留、惡心嘔吐的發生率明顯低于TEB組，兩組差異均有統計學意義[RR=0.18，95%CI（0.08，0.41），P＜0.000 1；RR=0.24，95%CI（0.11，0.54），P=0.000 5；RR=0.42，95%CI（0.25，0.70），P=0.000 8]（圖 4）。
圖4
兩組鎮痛相關并發癥發生率比較的Meta分析
2.3.3 對肺部并發癥發生的影響
隨機效應模型Meta分析結果顯示，PVB組和TEB組對肺部并發癥發生率的影響差異無統計學意義[RR=0.52，95%CI（0.10，2.76），P=0.45]。
2.3.4 置管失敗率
硬膜外置管為根據手術部位采用經皮置管，椎旁置管采用經皮置管或手術置管。固定效應模型Meta分析結果顯示，PVB組和TEB組置管失敗率的差異無統計學意義[RR=0.48，95%CI（0.19，1.23），P=0.13]。
2.3.5 呼吸功能
以術后24 h和48 h的一秒最大呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）占術前水平的百分比進行評價，共納入4個研究 [4-6, 11]。固定效應模型Meta分析結果顯示，PVB組和TEB組在術后24 h和48 h FEV1占術前比例的差異無統計學意義[WMD=2.93，95%CI（-4.52，10.38），P=0.44；WMD=5.30，95%CI（-2.15，12.75），P=0.16]（圖 5）。
圖5
兩組術后24 h和48 h的FEV1水平比較的Meta分析
2.3.6 住院時間
固定效應模型Meta分析結果顯示，PVB組和TEB組住院時間的差異無統計學意義[WMD= -0.19，95%CI（-0.89，0.50），P=0.60]。
2.3.7 開胸后慢性疼痛發生率
共納入2個研究 [7, 14]。固定效應模型Meta分析結果顯示，術后12個月內，PVB組慢性疼痛的發生率低于TEB組，差異有統計學意義[RD= -0.12，95%CI（-0.23，-0.01），P=0.04]（圖 6）。
圖6
兩組開胸術后12個月內慢性疼痛發生率比較的Meta分析
3 討論
相比于TEB，PVB具有更高的專一性，本研究綜合分析了二者在術后2～6 h、24 h和48 h靜息和活動時的VAS評分，發現二者在鎮痛效果方面并無明顯差異。而PVB在術后48 h的靜息VAS評分低于TEB組，顯示出更好的鎮痛效果。而二者在是否需要補救鎮痛手段方面，使用TEB的患者更多堅持原鎮痛手段，可能是患者在接受PVB鎮痛的認識存在差異。Elsayed等 [17]的研究顯示，1 592例進行開胸手術的患者中，僅134例選擇PVB鎮痛。鎮痛相關的并發癥中，硬膜外鎮痛最常見的為低血壓、惡心嘔吐和尿潴留，本研究結果顯示，上述3種不良反應，PVB組發生率均明顯低于TEB組，顯示了單側阻滯的優勢。
在其他并發癥方面，本研究只分析了嚴重的肺部感染，二者并無差異。另外，Richardson等 [7]的研究發現，PVB組術后2例出現心衰，1例出現心梗，TEB組1例出現心衰，但原文并未提到和鎮痛手段的相關性。Elsayed等 [17]的研究結果顯示，這兩種鎮痛方法對患者呼吸系統并發癥和其他系統并發癥的影響無差異，該研究還顯示，PVB組的患者術后住院時間明顯短于TEB組（P=0.008），但本次Meta分析并未發現兩組在住院時間上存在差異。
對于術后肺功能，我們對術后24 h和48 h的FEV1進行了分析，結果顯示兩組間并無差異，這與Davies等 [3]的結果不同，其原因可能為Davies等 [3]的研究包括了心臟手術，而本研究只針對胸科單側肺切除手術，存在手術的創傷差異以及體外循環等，均可能對呼吸功能造成不同影響 [21, 22]。此外，還有研究采用了不同的指標對肺功能進行評價，如：Casati等 [9]的研究結果顯示，吸入氧濃度相同時，PVB組和TEB組的氧分壓并無差異；Messina等 [10]的研究則顯示，術后第3天TEB組的用力肺活量（forced vital capacity，FVC）為術前的83%，明顯高于PVB組的31%；而Richardson等 [7]的研究顯示，術后第2天PVB組的呼氣高峰流量（peak expiratory flow rate，PEFR）為術前的91%，TEB組為67%。因此，這兩種鎮痛方式對術后肺功能的影響有無差別，尚需進一步開展更多的大樣本研究來證實。
從PVB和TEB的操作技術看，本次Meta分析顯示其置管失敗率并無差異，這與Davies等 [3]的研究報道TEB置管失敗率高于PVB不同，分析其原因應該與麻醉醫生技術水平不斷提高以及各種先進儀器設備的使用有關。PVB置管有手術置管和經皮穿刺兩種，手術置管可能存在由于外科操作導致的導管脫落 [6]，經皮置管操作上可能更困難，超聲的使用大大增加了PVB的成功率。但無論是手術置管還是經皮置管，Elsayed等 [17]發現PVB置管的失敗率可高達10%，可能是胸內筋膜的干擾所致。本次Meta分析納入的研究均未報道由穿刺引起的相關并發癥，但胸段硬膜外穿刺仍有穿破血管，引起硬膜外血腫和神經損傷的危險性存在 [18]，對于凝血異常或抗凝患者危險性則更高。對于脊柱異常或外傷等硬膜外穿刺禁忌的患者，PVB的實用性可能更廣。
過去PVB使用的布比卡因濃度常為TEB的2倍 [5, 7, 10]，因而存在局麻藥中毒的隱患。Perttunen等 [4]的研究中，PVB的布比卡因最高血藥濃度為5.1 μg/mL，TEB為 1.8 μg/mL，但并未出現局麻藥中毒癥狀。Bimston等 [6]所報道的兩組間最高布比卡因濃度均為2.1 μg/mL，兩組在各時間點并無差異。Kaiser等 [5]的研究中，術后當天PVB組和TEB組患者血液中布比卡因濃度為4.2±1.3 μg/mL和4.2±1.0 μg/mL，可能與其在PVB組中使用了鳥氨加壓素有關。更多的研究傾向于使用更安全的羅哌卡因和左旋布比卡因，配伍阿片類藥物，相同的局麻藥濃度在PVB和硬膜外鎮痛都能達到良好的效果[9, 10, 12, 15, 16]。
本研究分析了開胸手術后慢性疼痛的發生率，發現PVB組發生率更低，但由于樣本量較小，結論的準確性還需驗證。
本系統評價的局限性：① 部分納入研究未報告隨機方法的具體細節，是否采用盲法和分配隱藏，所有研究均未采用ITT分析，因而存在選擇性偏倚、實施偏倚和測量偏倚的可能性。② 部分研究未給出觀察指標的X±SD，無法納入分析；③ 納入研究數量及樣本量有限；可能影響Meta分析結果的可靠性。
綜上所述，現有證據表明，PVB用于開胸術后鎮痛，具有與TEB相似的鎮痛效果和術后肺功能，PVB可減少鎮痛相關并發癥和術后慢性疼痛的發生率。受納入研究質量所限，上述結果仍需要更多高質量的RCT予以驗證。
開胸手術是術后疼痛發生率最高的手術之一，術后疼痛劇烈將影響呼吸功能，降低通氣效率，導致高碳酸血癥、肺不張、肺部感染甚至呼吸窘迫等肺部并發癥，亦可發展為開胸手術后慢性疼痛 [1]，因此如何控制術后疼痛極為關鍵。目前開胸術后鎮痛最常用的手段為胸段硬膜外阻滯（thoracic epidural blocke，TEB），亦被譽為開胸手術鎮痛的“金標準”。有研究表明，TEB能減輕術后應激反應，降低術后并發癥發生率 [2]。然而TEB同時也伴隨著一系列并發癥，輕者如低血壓、尿潴留、惡心嘔吐等，重者如硬膜穿破、硬膜外膿腫、硬膜外血腫、神經損傷等。
椎旁阻滯（paravertebral block，PVB）是將局麻藥注射到椎體兩側、出椎間孔的脊神經根附近，通過阻滯椎旁脊神經從而達到鎮痛的效果，是一種技術操作簡便、療效可靠的鎮痛手段。通過椎旁置管可提供長時有效的鎮痛，非常適合單側胸部手術術后鎮痛。Davies等 [3]的研究表明，PVB與TEB鎮痛相比具有相似的鎮痛效果并能減少并發癥的發生。近年來，很多研究表明PVB在心胸手術、乳腺手術、泌尿外科手術的術后鎮痛中具有良好的效果。
對于這兩種方法在開胸手術中的應用，國內外均有大量研究。由于鎮痛阻滯的范圍不同，PVB有更高的專一性，引起低血壓反應的幾率更低，也不易引起尿潴留和惡心嘔吐等 [3]。但對于兩者鎮痛效果和對應激反應及肺功能的影響等方面，很多研究結論不一 [4-16]。為此，我們收集行單側開胸肺手術術后應用連續PVB和TEB鎮痛的隨機對照試驗（RCT）進行系統評價，以期為臨床決策提供循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究設計
所有行單側開胸肺手術術后應用連續PVB和TEB鎮痛的RCT，文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
擇期行單側開胸肺切除手術的ASA Ⅰ～Ⅲ級患者，年齡18～70歲。
1.1.3 干預措施
試驗組：行單側開胸肺切除手術術后采用PVB自控鎮痛；對照組：行單側開胸肺切除手術術后采用TEB自控鎮痛。
1.1.4 結局指標
① 術后2～6、24、48 h的靜息和活動的VAS評分；② 補救鎮痛手段的使用情況；③ 鎮痛相關并發癥發生率（包括惡心嘔吐、低血壓、尿潴留）；④ 肺部并發癥發生情況；⑤ 技術操作的成功率；⑥ 術后呼吸功能的變化；⑦ 住院時間；⑧ 開胸術后慢性疼痛的發生率。
1.1.5 排除標準
行急診手術的患者；采用了除PVB和TEB外的其他鎮痛手段；單次阻滯用藥；試驗組樣本量＜10例；重復發表的文獻；原始研究數據不能獲取者。
1.2 檢索策略
計算機檢索The Cochrane Library（2013年第9期）、PubMed、EMbase、Springer、CNKI、CBM、VIP和WangFang Data，收集行單側開胸肺手術術后應用連續PVB和TEB鎮痛的RCT，檢索時限均為1980年到2013年9月。同時，追溯納入文獻的參考文獻。英文檢索詞包括：paravertebral、paravertebral block、thoracic paravertebral、epidural、thoracic epidural、epidural analgesia、epidural anaesthesia、thoracotomy；中文檢索詞包括：椎旁阻滯、椎旁置管、開胸手術、硬膜外鎮痛。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 paravertebral [Title/Abstract] #2 paravertebral block [Title/Abstract] #3 thoracic paravertebral [Title/Abstract] #4 #1 OR #2 OR #3 #5 epidural [Title/Abstract] #6 thoracic epidural [Title/Abstract] #7 epidural analgesia [Title/Abstract] #8 epidural anaesthesia [Title/Abstract] #9 #5 OR #6 OR #7 OR #8 #10 thoracotomy [All Fields] #12 random[Title/Abstract] #13 Randomized Controlled Trial [PublicationType] OR Randomized Controlled Trials as Topic [Mesh] OR Controlled Clinical Trial [Publication Type] #14 #12 OR #13 #15 #4 AND #9 AND #14 #16 #4 AND #9 AND #10 AND #14 #17 #15 OR #16
1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價
由2名評價者獨立根據納入與排除標準篩選文獻、提取資料和評價納入研究的方法學質量，并交叉核對，如遇分歧，討論解決。資料提取內容包括：納入研究的一般特征；方法學質量評價的關鍵要素；干預措施的具體實施方法；結局指標的具體情況。納入研究的方法學質量采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0版針對RCT的偏倚風險評估工具 [19, 20]進行評價。如研究報告資料不全，則聯系作者盡可能取得完整資料。
1.4 統計方法
采用Cochrane協作網推薦的RevMan 5.2軟件進行統計分析。計量資料采用均數差（MD）及其95%CI，計數資料采用相對危險度（RR）及其95%CI為效應分析統計量。首先采用χ2檢驗對各研究結果間的異質性進行分析（檢驗水準設為α=0.1），并結合I2定量判斷異質性的大小。若各研究結果間無統計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；若各研究結果間存在統計學異質性，則首先分析異質性來源，在排除明顯臨床異質性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。存在明顯的臨床異質性時，采用亞組分析（如按不同藥物配比、有無阿片類藥物、組間局麻藥濃度）或敏感性分析等方法進行處理，或只行描述性分析。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出703篇文獻，經逐層篩選后，最終納入13個RCT [4-16]，共608例患者，文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征及方法學質量評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 鎮痛效果
2.3.1.1 靜息VAS評分
共納入12個研究 [4-16]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，PVB組和TEB組的靜息VAS評分在2～6 h和24 h的差異無統計學意義[WMD=0.52，95%CI（-0.28，1.32），P=0.20；WMD=0.32，95%CI（-0.49，1.13），P=0.44]；固定效應模型Meta分析結果顯示，PVB組在48 h的鎮痛效果優于TEB組，兩組差異有統計學意義[WMD= -0.36，95%CI（-0.54，-0.71），P=0.000 2]（圖 2）。
圖2
兩組術后2～6 h、24 h和48 h靜息VAS評分比較的Meta分析
按藥物配比是否含阿片類藥物進行亞組分析，結果顯示，術后2～6 h藥物配比含阿片類藥物的靜息VAS評分，TEB組效果優于PVB組[WMD=0.91，95%CI（0.08，1.74），P=0.03]。
2.3.1.2 活動VAS評分
共納入7個研究 [4, 7, 9, 12-14, 16]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，PVB組和TEB組的活動VAS評分在2～6 h和24 h的差異無統計學意義[WMD=0.50，95%CI（-0.48，1.49），P=0.32；WMD=0.29，95%CI（-0.92，1.50），P=0.64]；固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組48 h活動VAS評分的差異也無統計學意義[WMD= -0.07，95%CI（-0.47，0.33），P=0.72]（圖 3）。
圖3
兩組術后2～6 h，24 h，48 h的活動VAS評分比較的Meta分析
2.3.1.3 使用補救鎮痛手段
固定效應模型Meta分析結果顯示，術后48 h內，TEB組較PVB組未使用補救鎮痛手段的患者更少，其差異有統計學意義[RR=0.88，95%CI（0.80，0.98），P=0.02]。
2.3.2 鎮痛相關并發癥
共納入10個研究 [4, 6, 7, 9, 11-16]。固定效應模型Meta分析結果顯示，PVB組低血壓、尿潴留、惡心嘔吐的發生率明顯低于TEB組，兩組差異均有統計學意義[RR=0.18，95%CI（0.08，0.41），P＜0.000 1；RR=0.24，95%CI（0.11，0.54），P=0.000 5；RR=0.42，95%CI（0.25，0.70），P=0.000 8]（圖 4）。
圖4
兩組鎮痛相關并發癥發生率比較的Meta分析
2.3.3 對肺部并發癥發生的影響
隨機效應模型Meta分析結果顯示，PVB組和TEB組對肺部并發癥發生率的影響差異無統計學意義[RR=0.52，95%CI（0.10，2.76），P=0.45]。
2.3.4 置管失敗率
硬膜外置管為根據手術部位采用經皮置管，椎旁置管采用經皮置管或手術置管。固定效應模型Meta分析結果顯示，PVB組和TEB組置管失敗率的差異無統計學意義[RR=0.48，95%CI（0.19，1.23），P=0.13]。
2.3.5 呼吸功能
以術后24 h和48 h的一秒最大呼氣容積（forced expiratory volume in one second，FEV1）占術前水平的百分比進行評價，共納入4個研究 [4-6, 11]。固定效應模型Meta分析結果顯示，PVB組和TEB組在術后24 h和48 h FEV1占術前比例的差異無統計學意義[WMD=2.93，95%CI（-4.52，10.38），P=0.44；WMD=5.30，95%CI（-2.15，12.75），P=0.16]（圖 5）。
圖5
兩組術后24 h和48 h的FEV1水平比較的Meta分析
2.3.6 住院時間
固定效應模型Meta分析結果顯示，PVB組和TEB組住院時間的差異無統計學意義[WMD= -0.19，95%CI（-0.89，0.50），P=0.60]。
2.3.7 開胸后慢性疼痛發生率
共納入2個研究 [7, 14]。固定效應模型Meta分析結果顯示，術后12個月內，PVB組慢性疼痛的發生率低于TEB組，差異有統計學意義[RD= -0.12，95%CI（-0.23，-0.01），P=0.04]（圖 6）。
圖6
兩組開胸術后12個月內慢性疼痛發生率比較的Meta分析
3 討論
相比于TEB，PVB具有更高的專一性，本研究綜合分析了二者在術后2～6 h、24 h和48 h靜息和活動時的VAS評分，發現二者在鎮痛效果方面并無明顯差異。而PVB在術后48 h的靜息VAS評分低于TEB組，顯示出更好的鎮痛效果。而二者在是否需要補救鎮痛手段方面，使用TEB的患者更多堅持原鎮痛手段，可能是患者在接受PVB鎮痛的認識存在差異。Elsayed等 [17]的研究顯示，1 592例進行開胸手術的患者中，僅134例選擇PVB鎮痛。鎮痛相關的并發癥中，硬膜外鎮痛最常見的為低血壓、惡心嘔吐和尿潴留，本研究結果顯示，上述3種不良反應，PVB組發生率均明顯低于TEB組，顯示了單側阻滯的優勢。
在其他并發癥方面，本研究只分析了嚴重的肺部感染，二者并無差異。另外，Richardson等 [7]的研究發現，PVB組術后2例出現心衰，1例出現心梗，TEB組1例出現心衰，但原文并未提到和鎮痛手段的相關性。Elsayed等 [17]的研究結果顯示，這兩種鎮痛方法對患者呼吸系統并發癥和其他系統并發癥的影響無差異，該研究還顯示，PVB組的患者術后住院時間明顯短于TEB組（P=0.008），但本次Meta分析并未發現兩組在住院時間上存在差異。
對于術后肺功能，我們對術后24 h和48 h的FEV1進行了分析，結果顯示兩組間并無差異，這與Davies等 [3]的結果不同，其原因可能為Davies等 [3]的研究包括了心臟手術，而本研究只針對胸科單側肺切除手術，存在手術的創傷差異以及體外循環等，均可能對呼吸功能造成不同影響 [21, 22]。此外，還有研究采用了不同的指標對肺功能進行評價，如：Casati等 [9]的研究結果顯示，吸入氧濃度相同時，PVB組和TEB組的氧分壓并無差異；Messina等 [10]的研究則顯示，術后第3天TEB組的用力肺活量（forced vital capacity，FVC）為術前的83%，明顯高于PVB組的31%；而Richardson等 [7]的研究顯示，術后第2天PVB組的呼氣高峰流量（peak expiratory flow rate，PEFR）為術前的91%，TEB組為67%。因此，這兩種鎮痛方式對術后肺功能的影響有無差別，尚需進一步開展更多的大樣本研究來證實。
從PVB和TEB的操作技術看，本次Meta分析顯示其置管失敗率并無差異，這與Davies等 [3]的研究報道TEB置管失敗率高于PVB不同，分析其原因應該與麻醉醫生技術水平不斷提高以及各種先進儀器設備的使用有關。PVB置管有手術置管和經皮穿刺兩種，手術置管可能存在由于外科操作導致的導管脫落 [6]，經皮置管操作上可能更困難，超聲的使用大大增加了PVB的成功率。但無論是手術置管還是經皮置管，Elsayed等 [17]發現PVB置管的失敗率可高達10%，可能是胸內筋膜的干擾所致。本次Meta分析納入的研究均未報道由穿刺引起的相關并發癥，但胸段硬膜外穿刺仍有穿破血管，引起硬膜外血腫和神經損傷的危險性存在 [18]，對于凝血異常或抗凝患者危險性則更高。對于脊柱異常或外傷等硬膜外穿刺禁忌的患者，PVB的實用性可能更廣。
過去PVB使用的布比卡因濃度常為TEB的2倍 [5, 7, 10]，因而存在局麻藥中毒的隱患。Perttunen等 [4]的研究中，PVB的布比卡因最高血藥濃度為5.1 μg/mL，TEB為 1.8 μg/mL，但并未出現局麻藥中毒癥狀。Bimston等 [6]所報道的兩組間最高布比卡因濃度均為2.1 μg/mL，兩組在各時間點并無差異。Kaiser等 [5]的研究中，術后當天PVB組和TEB組患者血液中布比卡因濃度為4.2±1.3 μg/mL和4.2±1.0 μg/mL，可能與其在PVB組中使用了鳥氨加壓素有關。更多的研究傾向于使用更安全的羅哌卡因和左旋布比卡因，配伍阿片類藥物，相同的局麻藥濃度在PVB和硬膜外鎮痛都能達到良好的效果[9, 10, 12, 15, 16]。
本研究分析了開胸手術后慢性疼痛的發生率，發現PVB組發生率更低，但由于樣本量較小，結論的準確性還需驗證。
本系統評價的局限性：① 部分納入研究未報告隨機方法的具體細節，是否采用盲法和分配隱藏，所有研究均未采用ITT分析，因而存在選擇性偏倚、實施偏倚和測量偏倚的可能性。② 部分研究未給出觀察指標的X±SD，無法納入分析；③ 納入研究數量及樣本量有限；可能影響Meta分析結果的可靠性。
綜上所述，現有證據表明，PVB用于開胸術后鎮痛，具有與TEB相似的鎮痛效果和術后肺功能，PVB可減少鎮痛相關并發癥和術后慢性疼痛的發生率。受納入研究質量所限，上述結果仍需要更多高質量的RCT予以驗證。
