引用本文： 王燕, 娜迪熱·鐵列吾汗, 牟燕, 姚蘭輝. 經皮下注射超聲造影劑診斷乳腺癌前哨淋巴結的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(5): 537-541. doi: 10.7507/1672-2531.20150090 復制
淋巴結轉移是腫瘤最常見的轉移方式，是指浸潤的腫瘤細胞穿過淋巴管壁，脫落后隨淋巴液被帶到匯流區淋巴結，并以此為中心生長出同樣腫瘤的現象。前哨淋巴結（sentinel lymphatic node，SLN）是局部淋巴結引流區域中的第一個接受原發性腫瘤皮下淋巴管引流的淋巴結[1]。乳腺癌的淋巴結轉移與患者的預后和生物學行為有密切關系，且有無淋巴轉移是決定乳腺癌手術方式的重要因素。本研究旨在采用Meta分析方法對皮下注射超聲造影劑在乳腺癌腋窩前哨淋巴結診斷中的價值進行評價，以期為其臨床應用提供證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
皮下注射超聲造影劑檢測乳腺癌腋窩前哨淋巴結的診斷性試驗。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
① 皮下注射超聲造影劑檢測乳腺癌腋窩前哨淋巴結，并術后經手術或病理活檢確診；② 能獲得真陽性值（TP）、假陽性值（FP）、假陰性值（FN）、真陰性值（TN）等原始數據。
1.1.3 診斷方法
對皮下注射超聲造影劑的乳腺癌腋窩前哨淋巴結的聲像圖進行判斷，以病理學的診斷結果為金標準。
1.1.4 結局指標
靈敏度（SEN）、特異度（SPE）、陽性似然比（+LR）、陰性似然比（-LR）、診斷比值比（DOR）、綜合受試者工作特征曲線（SROC）下面積（AUC）。
1.1.5 排除標準
① 文摘及會議論文；② 金標準不明確或未經金標準證實；③ 重復發表文獻；④ 診斷數據資料不完整或有誤的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、CBM、WanFang Data、超星Medalink數據庫，同時輔以手工檢索會議資料并追溯納入文獻的參考文獻，收集經皮下注射超聲造影劑診斷乳腺癌前哨淋巴結的診斷性試驗，檢索時限均為從建庫至2014年7月。采用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索，檢索策略參考The Bayes Library of Diagnostic Study and Reviews的檢索策略制定，并根據具體數據庫進行調整，所有檢索策略通過多次預檢索后確定。英文檢索詞包括：contrast-enhanced ultrasound、breast neoplasms、lymphatic metastasis；中文檢索詞包括：超聲造影、乳腺腫瘤、淋巴轉移。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 contrast-enhanced ultrasound #2 microbubbles #3 breast neoplasms #4 breast cancer #5 lymphatic metastasis #6 sentinel lymphatic node #7 #1 OR #2 #8 #3 OR #4 #9 #5 OR #6 #10 #7 AND #8 AND #9
1.3 文獻篩選與資料提取
由兩名評價員獨立按照預先制定的納入與排除標準篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧討論解決。資料提取內容包括作者、發表時間等發表信息，研究對象來源，經皮下注射超聲造影劑的檢測方法以及TP、FP、TN、PN。
1.4 方法學質量評價
采用QUADAS（quality assessment of diagnostic accuracy studies）工具[10]評價納入研究的方法學質量。每個條目按“是”、“否”、 “不清楚”進行評價，“是”為滿足此標準，“否”為不滿足此標準，部分滿足或者從文章中無法得到足夠的信息為“不清楚”。
1.5 統計分析
采用MetaDisc 1.4軟件進行數據分析。首先判斷合并分析各研究間是否存在閾值效應所致異質性。若存在閾值效應，其結果在ROC曲線平面圖上呈現典型的“肩臂狀”分布，或者靈敏度對數與（1-特異度）的Spearman相關系數呈正相關。如存在閾值效應，則數據合并的最佳方式是擬合SROC曲線并計算曲線下面積（AUC），或應用其他統計量如Q*指數。若無閾值效應，則進一步判斷是否存在非閾值效應所致異質性，并采用固定（無異質性時）或隨機效應模型（有異質性時）計算其合并的SEN、SPE、+LR、-LR和DOR，繪制SROC曲線，并計算曲線下面積AUC和Q指數。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻326篇，最終納入8個研究[2-9]，文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征
見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的方法學質量評價
結果見表 2。
表2
納入研究的QUADAS質量評分
2.4 Meta分析結果
ROC曲線平面圖不呈“肩臂狀”分布，靈敏度對數與（1-特異度）的Spearman相關系數=-0.238，P=0.570，提示不存在閾值效應所致異質性，但存在非閾值效應所致異質性，因此采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示：SEN合并=0.89[95%CI（0.84，0.93）]、SPE合并=0.81[95%CI（0.72，0.87）]、+LR合并=4.14[95% CI（2.20，7.79）]、-LR合并=0.15[95%CI（0.10，0.25）、DOR合并=33.23[95%CI（11.17，98.83）]、SROC曲線下面積（AUC）=0.96（圖 2、3）。
圖2
經皮下注射超聲造影劑診斷乳腺癌前哨淋巴結DOR的Meta分析
圖3
經皮下注射超聲造影劑診斷乳腺癌前哨淋巴結的SROC曲線
由于米成嶸等[3]及孫艷娟等[5]2個研究納入研究對象包括非乳腺癌患者（病理證實），因此剔除該2個研究行敏感性分析，結果顯示：剩余6個研究間無統計學異質性（P=0.93，I2=0.0%），SEN合并=0.92[95%CI（0.86，0.96）]、SPE合并=0.89[95%CI（0.80，0.95）]、+LR合并=5.71[95%CI（3.33，9.78）]、-LR合并=0.10[95%CI（0.06，0.18）]、DOR合并=78.27[95%CI（26.95，227.30）]、SROC曲線下面積（AUC）=0.96。敏感性分析結果較總體Meta分析結果未見明顯改變，提示結果的穩定性較好。
3 討論
乳腺癌的淋巴結轉移與否及轉移的數目，對于手術方式的選擇及術后治療有重大意義。為避免對乳腺癌患者行不必要的腋窩淋巴結清掃，將手術對患者患肢功能的影響降到最低，需術前明確是否有腋窩前哨淋巴結轉移[11]。有研究[12, 13]證實，根據腋窩前哨淋巴結的性質能較為準確地評估及預測乳腺癌患者腋窩淋巴結的轉移狀況，從而指導制定手術方式，以避免患者接受不必要的腋窩淋巴結清掃帶來的手術創傷及痛苦，進一步提高患者的生活質量。因此，定位并定性判斷乳腺癌腋窩前哨淋巴結有無轉移具有重要臨床價值。
常規超聲對于淋巴結良惡性的診斷雖有較大價值，但當微小的腫瘤浸潤并不引起淋巴結在聲像圖上太大的改變時，則不能判斷淋巴結的性質。此外，常規超聲也存在一定的局限性，其對淋巴結性質的判定易受淋巴結大小、淋巴結位置深度、淋巴結與周圍組織的聲阻抗差異等影響。國內外大多數研究表明，皮下注射超聲造影劑可較好地顯示前哨淋巴結，能判定乳腺癌病灶的轉移，具有較高的臨床價值。經皮下注射與周圍靜脈注射的顯像機制不同，經皮下注射造影劑，由于內微淋巴叢由一層無平滑肌的內皮組成，其內皮層細胞之間重疊疏松，從而形成一個微瓣膜的滲漏系統，為超聲造影劑的通過提供了一個液體攝取的通道[14]。超聲造影劑可通過組織間隙快速到達淋巴管，進一步到達周圍淋巴結，使淋巴結顯像。這樣有利于淋巴結長時間顯像觀察期增強模式，從而判斷前哨淋巴結的性質。
本研究采用Meta分析方法對超聲造影（經皮下注射）診斷乳腺癌腋窩前哨淋巴結的價值進行分析，共納入了8個研究，其質量中等。Meta分析結果顯示，經皮下注射超聲造影劑對診斷乳腺癌的腋窩前哨淋巴結具有較好的敏感度[0.89，95%CI（0.84，0.93）]和特異度[0.81，95%CI（0.72，0.87）]，SROC曲線下面積為0.96。目前，乳腺外科對于前哨淋巴結認定的金標準為同位素示蹤法及美蘭染色法，與該兩種方法相比，超聲造影具有創傷小、安全、簡便等優點，并可實時跟蹤造影劑流向，具有顯示淋巴管及淋巴結內轉移病灶的可能。
本研究的局限性：① 納入研究雖均采用病理作為金標準，但多存在“金標準”不統一的問題，因而存在判讀偏倚的可能；② 納入研究中的注射方式均為皮下注射，但皮下注射方式也不完全一致，有研究采用腫瘤周圍皮下注射，有研究采用癌腫周圍4點注射，注射方式的不同可能會對研究結果帶來一定的偏倚；③ 各納入研究超聲造影劑的注射量與濃度不同，可能會影響對結果的判斷；④ 本研究僅納入了中、英文文獻，存在文獻選擇性偏倚的可能性。
總之，采用皮下注射超聲造影劑可較好地顯像淋巴結，能較準確地判斷是否存在轉移灶，且具有方便、可重復性好、無創等特點，具有較高的臨床應用價值。
淋巴結轉移是腫瘤最常見的轉移方式，是指浸潤的腫瘤細胞穿過淋巴管壁，脫落后隨淋巴液被帶到匯流區淋巴結，并以此為中心生長出同樣腫瘤的現象。前哨淋巴結（sentinel lymphatic node，SLN）是局部淋巴結引流區域中的第一個接受原發性腫瘤皮下淋巴管引流的淋巴結[1]。乳腺癌的淋巴結轉移與患者的預后和生物學行為有密切關系，且有無淋巴轉移是決定乳腺癌手術方式的重要因素。本研究旨在采用Meta分析方法對皮下注射超聲造影劑在乳腺癌腋窩前哨淋巴結診斷中的價值進行評價，以期為其臨床應用提供證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
皮下注射超聲造影劑檢測乳腺癌腋窩前哨淋巴結的診斷性試驗。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
① 皮下注射超聲造影劑檢測乳腺癌腋窩前哨淋巴結，并術后經手術或病理活檢確診；② 能獲得真陽性值（TP）、假陽性值（FP）、假陰性值（FN）、真陰性值（TN）等原始數據。
1.1.3 診斷方法
對皮下注射超聲造影劑的乳腺癌腋窩前哨淋巴結的聲像圖進行判斷，以病理學的診斷結果為金標準。
1.1.4 結局指標
靈敏度（SEN）、特異度（SPE）、陽性似然比（+LR）、陰性似然比（-LR）、診斷比值比（DOR）、綜合受試者工作特征曲線（SROC）下面積（AUC）。
1.1.5 排除標準
① 文摘及會議論文；② 金標準不明確或未經金標準證實；③ 重復發表文獻；④ 診斷數據資料不完整或有誤的文獻。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、CNKI、CBM、WanFang Data、超星Medalink數據庫，同時輔以手工檢索會議資料并追溯納入文獻的參考文獻，收集經皮下注射超聲造影劑診斷乳腺癌前哨淋巴結的診斷性試驗，檢索時限均為從建庫至2014年7月。采用主題詞與自由詞相結合的方式進行檢索，檢索策略參考The Bayes Library of Diagnostic Study and Reviews的檢索策略制定，并根據具體數據庫進行調整，所有檢索策略通過多次預檢索后確定。英文檢索詞包括：contrast-enhanced ultrasound、breast neoplasms、lymphatic metastasis；中文檢索詞包括：超聲造影、乳腺腫瘤、淋巴轉移。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 contrast-enhanced ultrasound #2 microbubbles #3 breast neoplasms #4 breast cancer #5 lymphatic metastasis #6 sentinel lymphatic node #7 #1 OR #2 #8 #3 OR #4 #9 #5 OR #6 #10 #7 AND #8 AND #9
1.3 文獻篩選與資料提取
由兩名評價員獨立按照預先制定的納入與排除標準篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧討論解決。資料提取內容包括作者、發表時間等發表信息，研究對象來源，經皮下注射超聲造影劑的檢測方法以及TP、FP、TN、PN。
1.4 方法學質量評價
采用QUADAS（quality assessment of diagnostic accuracy studies）工具[10]評價納入研究的方法學質量。每個條目按“是”、“否”、 “不清楚”進行評價，“是”為滿足此標準，“否”為不滿足此標準，部分滿足或者從文章中無法得到足夠的信息為“不清楚”。
1.5 統計分析
采用MetaDisc 1.4軟件進行數據分析。首先判斷合并分析各研究間是否存在閾值效應所致異質性。若存在閾值效應，其結果在ROC曲線平面圖上呈現典型的“肩臂狀”分布，或者靈敏度對數與（1-特異度）的Spearman相關系數呈正相關。如存在閾值效應，則數據合并的最佳方式是擬合SROC曲線并計算曲線下面積（AUC），或應用其他統計量如Q*指數。若無閾值效應，則進一步判斷是否存在非閾值效應所致異質性，并采用固定（無異質性時）或隨機效應模型（有異質性時）計算其合并的SEN、SPE、+LR、-LR和DOR，繪制SROC曲線，并計算曲線下面積AUC和Q指數。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻326篇，最終納入8個研究[2-9]，文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征
見表 1。
表1
納入研究的基本特征
2.3 納入研究的方法學質量評價
結果見表 2。
表2
納入研究的QUADAS質量評分
2.4 Meta分析結果
ROC曲線平面圖不呈“肩臂狀”分布，靈敏度對數與（1-特異度）的Spearman相關系數=-0.238，P=0.570，提示不存在閾值效應所致異質性，但存在非閾值效應所致異質性，因此采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示：SEN合并=0.89[95%CI（0.84，0.93）]、SPE合并=0.81[95%CI（0.72，0.87）]、+LR合并=4.14[95% CI（2.20，7.79）]、-LR合并=0.15[95%CI（0.10，0.25）、DOR合并=33.23[95%CI（11.17，98.83）]、SROC曲線下面積（AUC）=0.96（圖 2、3）。
圖2
經皮下注射超聲造影劑診斷乳腺癌前哨淋巴結DOR的Meta分析
圖3
經皮下注射超聲造影劑診斷乳腺癌前哨淋巴結的SROC曲線
由于米成嶸等[3]及孫艷娟等[5]2個研究納入研究對象包括非乳腺癌患者（病理證實），因此剔除該2個研究行敏感性分析，結果顯示：剩余6個研究間無統計學異質性（P=0.93，I2=0.0%），SEN合并=0.92[95%CI（0.86，0.96）]、SPE合并=0.89[95%CI（0.80，0.95）]、+LR合并=5.71[95%CI（3.33，9.78）]、-LR合并=0.10[95%CI（0.06，0.18）]、DOR合并=78.27[95%CI（26.95，227.30）]、SROC曲線下面積（AUC）=0.96。敏感性分析結果較總體Meta分析結果未見明顯改變，提示結果的穩定性較好。
3 討論
乳腺癌的淋巴結轉移與否及轉移的數目，對于手術方式的選擇及術后治療有重大意義。為避免對乳腺癌患者行不必要的腋窩淋巴結清掃，將手術對患者患肢功能的影響降到最低，需術前明確是否有腋窩前哨淋巴結轉移[11]。有研究[12, 13]證實，根據腋窩前哨淋巴結的性質能較為準確地評估及預測乳腺癌患者腋窩淋巴結的轉移狀況，從而指導制定手術方式，以避免患者接受不必要的腋窩淋巴結清掃帶來的手術創傷及痛苦，進一步提高患者的生活質量。因此，定位并定性判斷乳腺癌腋窩前哨淋巴結有無轉移具有重要臨床價值。
常規超聲對于淋巴結良惡性的診斷雖有較大價值，但當微小的腫瘤浸潤并不引起淋巴結在聲像圖上太大的改變時，則不能判斷淋巴結的性質。此外，常規超聲也存在一定的局限性，其對淋巴結性質的判定易受淋巴結大小、淋巴結位置深度、淋巴結與周圍組織的聲阻抗差異等影響。國內外大多數研究表明，皮下注射超聲造影劑可較好地顯示前哨淋巴結，能判定乳腺癌病灶的轉移，具有較高的臨床價值。經皮下注射與周圍靜脈注射的顯像機制不同，經皮下注射造影劑，由于內微淋巴叢由一層無平滑肌的內皮組成，其內皮層細胞之間重疊疏松，從而形成一個微瓣膜的滲漏系統，為超聲造影劑的通過提供了一個液體攝取的通道[14]。超聲造影劑可通過組織間隙快速到達淋巴管，進一步到達周圍淋巴結，使淋巴結顯像。這樣有利于淋巴結長時間顯像觀察期增強模式，從而判斷前哨淋巴結的性質。
本研究采用Meta分析方法對超聲造影（經皮下注射）診斷乳腺癌腋窩前哨淋巴結的價值進行分析，共納入了8個研究，其質量中等。Meta分析結果顯示，經皮下注射超聲造影劑對診斷乳腺癌的腋窩前哨淋巴結具有較好的敏感度[0.89，95%CI（0.84，0.93）]和特異度[0.81，95%CI（0.72，0.87）]，SROC曲線下面積為0.96。目前，乳腺外科對于前哨淋巴結認定的金標準為同位素示蹤法及美蘭染色法，與該兩種方法相比，超聲造影具有創傷小、安全、簡便等優點，并可實時跟蹤造影劑流向，具有顯示淋巴管及淋巴結內轉移病灶的可能。
本研究的局限性：① 納入研究雖均采用病理作為金標準，但多存在“金標準”不統一的問題，因而存在判讀偏倚的可能；② 納入研究中的注射方式均為皮下注射，但皮下注射方式也不完全一致，有研究采用腫瘤周圍皮下注射，有研究采用癌腫周圍4點注射，注射方式的不同可能會對研究結果帶來一定的偏倚；③ 各納入研究超聲造影劑的注射量與濃度不同，可能會影響對結果的判斷；④ 本研究僅納入了中、英文文獻，存在文獻選擇性偏倚的可能性。
總之，采用皮下注射超聲造影劑可較好地顯像淋巴結，能較準確地判斷是否存在轉移灶，且具有方便、可重復性好、無創等特點，具有較高的臨床應用價值。
