引用本文： 劉怡, 程靜, 張伶俐, 李幼平, 劉丹, 曾力楠. 全球兒童基本藥物目錄構建方法的比較研究. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(5): 514-523. doi: 10.7507/1672-2531.20150087 復制
在前期研究中，我們發現我國2012版基本藥物目錄（Essential Medicine List，EML）針對兒童適用性存在較大局限 [1]。建議我國與WHO接軌，借鑒WHO兒童基本藥物目錄（Essential Medicine List for Children，EMLc）遴選方法，開展我國兒童基本藥物遴選 [2]。本研究通過循證評價全球EMLc構建方法，探索其遴選標準、方法、流程與特征，為我國EMLc的建立提供方法學借鑒。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
文獻內容：EMLc、EMLc遴選方法及成人EML遴選方法相關文獻。文獻類型：政府指導性文件、政府工作性文件、其他公共信息，學術組織發布的指南/建議。文種限定為中、英文。
1.1.2 排除標準
無明確來源的文獻；無法提取數據的文獻；重復發表的文獻等。
1.2 檢索策略
計算機檢索ProQuest、ScienceDirect、SpringerLink、MEDLINE數據庫、WHO官方網站和67個國家衛生部與藥品監管部門網站（附件），并采用Google、百度搜索引擎補充檢索，查找兒童及成人EML遴選方法學文獻。英文檢索詞包括：EMLc、essential medicine list for children、essential medicine list、essential medicine、essential drug、essential medicine、children、essential medicine for children；中文檢索詞包括：基本藥物目錄、兒童基本藥物目錄。
表附件
各國政府和學術組織網站檢索情況
1.3 資料提取
采用Excel表軟件制定資料提取表，提取內容包括：① 遴選機構：專家及成員；② 遴選標準；③ 遴選步驟；④ 目錄更新。
1.4 統計分析
采用描述性分析方法，分析現有EMLc制定的遴選機構設置、遴選標準及方法、遴選流程，及更新周期與流程，探索制定EMLc的方法學及流程。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得相關文獻2 851篇，經過逐層篩選，最終納入14篇文獻。文獻篩選流程及結果見圖 1。納入文獻包括中文3篇、英文11篇，其中EMLc的遴選方法6篇，成人EML的遴選方法8篇。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 遴選機構
WHO [3]與印度 [4]的相關文獻提及EMLc遴選機構的設置問題。EMLc遴選委員會主要負責該國EMLc的遴選、更新及推行。WHO作為EMLc發起機構 [3]，組織兒科利益相關者組成兒童健康工作小組（Child Health Working Group，CHWG）作為EMLc遴選機構，并邀請EML委員會指定成員加入CHWG，共同制定遴選計劃。遴選小組成員分別來自WHO相關成員國的國家衛生部（包括藥品采購部門官員代表）、學術組織（國家醫療與藥物聯盟）及地區衛生機構（包括醫生及其他處方者）。遴選小組成員的專業覆蓋了藥品采購、供應及使用，以藥品使用專家為主，包括臨床醫生、臨床藥物專家/臨床藥師和兒科專家。WHO建議加入CHWG的EML委員會專家組按兩年任期輪換上任 [3]，并建議委員們的專業與性別構成均衡。CHWG成員每兩年會面一次，評估最新的藥物治療有效性、安全性、經濟性的證據，以更新EMLc（圖 2）。
圖2
WHO EMLc遴選機構成員構成
印度EMLc的遴選由印度兒科學會（India Academy of Pediatrics，IAP）發起 [4]。IAP同時邀請WHO東南亞辦事處（World Health Organization Regional Office for South-East Asia）共同參與遴選。但相關文獻未明確其EMLc遴選機構的具體職責、組織構架及工作內容。
EMLc遴選機構特點在于兒科領域專家的參與，WHO指定EMLc遴選機構負責WHO EMLc的遴選；印度雖尚無文獻具體描述其EMLc遴選機構，但IAP的發起與參與同樣強調并體現了兒科專家的重要性。
2.3 遴選標準
目前全球尚無針對EMLc的遴選標準。在成人EML的遴選標準中，印度 [4]、南非 [5] EMLc均以WHO EML [6]遴選標準/指南為藍本。各國EML遴選標準大多參考WHO EML遴選標準、根據各國國情進行增補與調整。其中，印度 [4]完全參照WHO EML遴選標準。南非 [5]與中國 [7]均認可并納入了WHO基本藥物遴選標準 [3-6]中的以下條款：① 滿足大部分人口的醫療保健需求；② 安全性：合理并足夠的臨床研究證據證明其安全性和有效性；③ 穩定性：穩定的質量，在預期條件下能保證其生物利用度、儲存與使用的穩定性；④ 成本效益：考慮總體治療成本；⑤ 可及性：保證足量供應；⑥ 同類競爭產品各方面評估，擇優遴選；⑦ 單一化合物藥品為主，復方制劑為輔。
南非EMLc [5]（Standard Treatment Guidelines and Essential Drugs List for South Africa—Paediatric Hospital Level，1998 Edition）采用南非成人基本藥物遴選標準，同時參考南非國家藥品政策（the National Drug Policy）。南非遴選標準要求 [5]在WHO EML遴選標準的基礎上增加如下內容：① 藥品須有良好的依從性；② 新藥可參與遴選，但需足夠科學可靠的證據表明其優于已上市的藥品；③ 要求當地藥品生產廠家可靠。但未納入WHO EML遴選標準 [3-6]中的“每個選定藥物必須有合適的劑型”。
中國衛生部公布的《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》 [7]及相關文獻 [8, 9]中介紹了EML遴選標準在WHO EML遴選標準基礎上增加如下標準：① 使用方便 [7-9]；② 經國家藥品監督管理部門批準正式上市 [7-9]；③ 備選藥物增加中成藥和中藥飲片 [8]；④ 不含有國家瀕危野生動植物藥材 [7-9]，結合我國中醫中藥市場的國情（表 1）。
表1
各國成人基本藥物遴選標準
由此可見，WHO EML遴選標準基本滿足大部分發展中國家基本藥物的遴選此外，WHO EML遴選標準未限定其使用范圍，南非EML遴選標準僅針對南非二、三級醫療機構，我國2012版EML遴選標準適用于基層醫療機構。
2.4 遴選流程
目前尚未檢索到EMLc遴選流程的方法學文獻。目前檢索到的EML遴選流程文獻3篇，包括WHO EML遴選流程 [3]、我國《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》 [7]和《循證評價與遴選中國東中西部鄉院基本藥物系列之二：評價標準、方法與流程研究》 [8]。
WHO《18th Expert Committee on the Selection and Use of Essential Medicines—Draft for Consultation.》 [3]中提到基本藥物的遴選流程及Essential Medicine Library見圖 3。WHO基本藥物圖書館（The WHO Essential Medicines Library，EMLib） [10]是一個網絡信息服務，可鏈接到WHO EML、疾病/適應癥信息及WHO處方集，供國家、醫院及醫療學會的EML遴選委員會使用。
圖3
WHO成人基本藥物遴選流程及Essential Medicine Library
EDM：Department of Essential Drugs and Medicines Policy（基本藥物與藥物政策部門）；BNF：British National Formulary（英國國家處方集）；MSF：Medicines Sans Frontieres（醫學無國界）；QSM：Quality and Safety of Medicines（藥物質量與安全）；MSH：Management Sciences for Health（衛生管理科學中心）；UNICEF：the United Nations Children’s Fund（聯合國兒童基金會）；WCC：WHO Collaborating Centre（WHO協作中心）；ATC：Anatomical and Therapeutic Chemical classification（解剖學和治療學化學分類）；DDD：Defined Daily Dose（限定日劑量）
南非國家EML委員會秘書處建立了國家基本藥物數據庫 [11]，作為基本藥物遴選流程的一部分，支持醫院層級的EML及EMLc的遴選。該數據庫可鏈接到697條基本藥物及相應治療指南，可為在各樣指南中提取納入不同藥物及不用劑型提供了便利。根據藥品價格及發病率，該數據庫亦可用于計算藥品的消費及成本估算。
我國衛生部《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》中提到基本藥物遴選流程 [7]見圖 4。中國循證醫學中心《循證評價與遴選中國東中西部鄉院基本藥物系列之二：評價標準、方法與流程研究》為“十一五”國家科技支撐計劃重點項目“不同類型鄉鎮衛生院科技綜合示范及相關產品開發”——“鄉鎮衛生院藥物配置與物流關鍵技術研究與產品開發”課題（編號：208BAI65B22）（以下簡稱為“鄉院系列研究”） [8]，建議的遴選具體流程如圖 5：① 確定疾病負擔及治療原則；② 確定首選治療方案；③ 檢索證據；④ 提取、分析證據；⑤ 評價證據；⑥ 提出推薦意見。
圖4
中國（部頒）基本藥物遴選流程
圖5
鄉院基本藥物遴選標準、方法和流程
2.5 目錄更新
各國EML更新情況見表 2。僅WHO與南非說明了EMLc的更新。自2007年出版第1版起 [12]，WHO每2年 [13, 14]通過基本藥物遴選與應用的專家委員會議更新1次，現行第4版 [15]。根據WHO《18th Expert Committee on the Selection and Use of Essential Medicines—Draft for Consultation》，更新程序十分嚴格，包括：① 提出更新申請；② 專家委員會評價（藥物相對效益、安全性、成本效益的科學證據）；③ 決定是否采納 [3, 16]。
表2
各國EML初版時間和更新周期
2011年印度出版第1版EMLc [4]，尚未更新。尚未檢索到其更新周期及更新程序的相關內容。1998年南非出版第1版EMLc [5]，于2006年第一次更新 [17]。南非 [5, 17]更新流程為提交更新申請，列出藥物通用名、劑型和劑量、治療類別、修訂理由，最終由國家衛生部的合理遴選小組（Rational Selection Group，RSG）遴選。尚未檢出到其固定更新周期。WHO EMLc有嚴格的更新流程，需經專家小組評審更新申請；更新內容大致為目錄結構改變與內容的增減。WHO EMLc更新次數最多，頻率最高；印度EMLc因首版發布至今才2年，暫無更新版本；南非EMLc首版發布時間最早，但更新頻率低，周期長。
3 討論
本研究系統檢索了WHO及67個國家的衛生部及相關學術機構官方網站，并進行郵件咨詢，以盡可能查全相關信息。本研究對比分析了WHO與我國衛生部及現有研究推薦的EMLc遴選機構、遴選標準、遴選流程、目錄更新等方法，未檢索到的部分以成人EML遴選方法作為參考，探索制定我國EMLc的遴選方法，使EML切合我國兒童的實際，增強可用性。納入的研究大多為政策性文獻，可信度、可行性和政策指導性較高。
WHO兒童基本藥物示范目錄為制定我國EMLc提供了原則、模式和方法 [18]。基于各國EMLc遴選方法，我們建議如下：
（1）建立獨立遴選機構，納入兒科與循證方法學專家。① 政府部門起主導作用：宏觀指導，制定原則、政策：目前3個EMLc的組織機構分別為 WHO EML 專家委員會（Expert Committees）、印度兒科協會、南非衛生部，均為高度關注兒科患者的政府部門及學術組織。在發起、遴選、建立、推廣、更新EMLc過程中，政府部門及兒科領域權威學術組織可起舉足輕重的作用。政府部門建立EMLc遴選原則和機構，確定遴選目錄及標準，牽頭、發起、組織、優選、資助相關醫學、藥學專家（特別是兒科專家）及循證方法學專家，加入兒童基本藥物遴選工作，批復、制定、頒布政策，建立并完善兒童基本藥物遴選標準、遴選方法及遴選流程，并定期監督、驗收工作進度與成效。及時解決遴選過程中的難點。② 專家小組具體負責遴選標準、方法、流程：WHO對EMLc遴選機構成員有明確的入選原則及要求，強調應包括兒科領域相關者，并建議專家小組成員應包括：醫學（包括循證醫學）、藥學、藥物經濟學、醫療保險管理、衛生管理和價格管理等方面的專家。專家小組在政府部門的政策引導下，明確分工，各盡其職，按照遴選標準納入備選藥物，采用遴選方法評價證據、按照遴選標準擇優入選，嚴格執行遴選流程，高效、嚴謹、公開、透明地開展遴選工作。③ 遴選機構明確職責、任務、長效機制：EMLc遴選機構應以兒童重大疾病防治為核心，負責建立國家兒童基本藥物制度框架，確定遴選與調整的原則、標準、范圍與程序，并負責目錄審核。機構職責規范應落實到個人的每一個工作流程，促使機構成員分工明確、任務清晰，并賦以長效性，使其成為固定機制。
（2）參考WHO EML遴選標準，增加兒童用藥標準。WHO EML的遴選標準作為現行3個EMLc的遴選標準的參考，具有較高參考價值，包括疾病治療需求、有效性、安全性、經濟性、穩定性、可及性及部分藥物的特殊適用性等。根據我國部頒《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》 [7]：國家基本藥物遴選應當按照防治必需、安全有效、價格合理、使用方便、中西藥并重、基本保障、臨床首選和基層能夠配備的原則，結合我國用藥特點，參照國際經驗，合理確定品種（劑型）和數量。EMLc遴選標準可在我國EML遴選標準基礎上增加針對兒童用藥的標準，如“不同年齡段兒童的藥物劑型可供、劑量細化、單劑量規格適用”等，使其遴選標準滿足兒童藥物特征。
（3）基于EML遴選流程，規劃EMLc遴選流程。WHO EML遴選流程為基本藥物的遴選提供了科學的、嚴謹的、可實踐的參考模板，并建立了Essential Medicine Library。WHO EML迄今發布18版 [19]，現已具備完整的遴選流程及數據庫，用于EML的完善更新。從臨床指南、臨床研究數據、合理用藥指標、安全性監測、經濟學數據到處方集及藥典，均為其目錄內容提供了可循的高質量證據；獨立的同行評審形式對遴選流程進行了嚴格的把關。未獲得EMLc遴選流程，基于參考成人EML遴選流程，我們建議建立兒童Essential Medicine Library/Database，為基本藥物的循證遴選提供基礎信息和條件 [20]，建議的EMLc遴選流程如圖 6。
（4）穩定框架，定期更新。EMLc出版后，應針對臨床需求變化和已有目錄藥物的劑量、給藥方式及其它的變化，在保持相對穩定的情況下，定期更新目錄。根據我國基本醫療衛生需求、基本醫療保障水平變化、我國疾病譜變化、藥品不良反應監測評價結果、國家兒童基本藥物應用情況監測與評估結果、已上市藥品循證醫學與藥物經濟學評價結果等其他相關情況，對目錄藥物實行刪除、更替及增加的變更。更新周期建議與成人目錄同步，以2～3年為宜。EMLc的制定和更新應采用嚴格程序，更新申請應接受利益相關評價。提出的更新申請應該在透明公正的條件下，根據藥物有效性、安全性、成本效益的科學證據，進行投票評選。
圖6
EMLc遴選流程規劃
本研究的局限性：檢索限定文種為中英文，可能導致檢索范圍受限；獲取的資料雖質量較高，但是數量較少，可能會導致一定的偏倚。
綜上所述，我們建議我國兒童基本藥物遴選參考WHO 兒童健康工作小組即WHO EMLc遴選機構的工作模式，建立我國EMLc遴選工作組，強調兒科專家與循證方法學專家的參與；建議參考WHO EML遴選標準，根據我國兒童疾病負擔、藥品可及性、醫療保險水平等國情，循證制定遴選我國EMLc的遴選標準；建議參考WHO EMLc更新程序，與成人目錄同步更新目錄。
在前期研究中，我們發現我國2012版基本藥物目錄（Essential Medicine List，EML）針對兒童適用性存在較大局限 [1]。建議我國與WHO接軌，借鑒WHO兒童基本藥物目錄（Essential Medicine List for Children，EMLc）遴選方法，開展我國兒童基本藥物遴選 [2]。本研究通過循證評價全球EMLc構建方法，探索其遴選標準、方法、流程與特征，為我國EMLc的建立提供方法學借鑒。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 納入標準
文獻內容：EMLc、EMLc遴選方法及成人EML遴選方法相關文獻。文獻類型：政府指導性文件、政府工作性文件、其他公共信息，學術組織發布的指南/建議。文種限定為中、英文。
1.1.2 排除標準
無明確來源的文獻；無法提取數據的文獻；重復發表的文獻等。
1.2 檢索策略
計算機檢索ProQuest、ScienceDirect、SpringerLink、MEDLINE數據庫、WHO官方網站和67個國家衛生部與藥品監管部門網站（附件），并采用Google、百度搜索引擎補充檢索，查找兒童及成人EML遴選方法學文獻。英文檢索詞包括：EMLc、essential medicine list for children、essential medicine list、essential medicine、essential drug、essential medicine、children、essential medicine for children；中文檢索詞包括：基本藥物目錄、兒童基本藥物目錄。
表附件
各國政府和學術組織網站檢索情況
1.3 資料提取
采用Excel表軟件制定資料提取表，提取內容包括：① 遴選機構：專家及成員；② 遴選標準；③ 遴選步驟；④ 目錄更新。
1.4 統計分析
采用描述性分析方法，分析現有EMLc制定的遴選機構設置、遴選標準及方法、遴選流程，及更新周期與流程，探索制定EMLc的方法學及流程。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得相關文獻2 851篇，經過逐層篩選，最終納入14篇文獻。文獻篩選流程及結果見圖 1。納入文獻包括中文3篇、英文11篇，其中EMLc的遴選方法6篇，成人EML的遴選方法8篇。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 遴選機構
WHO [3]與印度 [4]的相關文獻提及EMLc遴選機構的設置問題。EMLc遴選委員會主要負責該國EMLc的遴選、更新及推行。WHO作為EMLc發起機構 [3]，組織兒科利益相關者組成兒童健康工作小組（Child Health Working Group，CHWG）作為EMLc遴選機構，并邀請EML委員會指定成員加入CHWG，共同制定遴選計劃。遴選小組成員分別來自WHO相關成員國的國家衛生部（包括藥品采購部門官員代表）、學術組織（國家醫療與藥物聯盟）及地區衛生機構（包括醫生及其他處方者）。遴選小組成員的專業覆蓋了藥品采購、供應及使用，以藥品使用專家為主，包括臨床醫生、臨床藥物專家/臨床藥師和兒科專家。WHO建議加入CHWG的EML委員會專家組按兩年任期輪換上任 [3]，并建議委員們的專業與性別構成均衡。CHWG成員每兩年會面一次，評估最新的藥物治療有效性、安全性、經濟性的證據，以更新EMLc（圖 2）。
圖2
WHO EMLc遴選機構成員構成
印度EMLc的遴選由印度兒科學會（India Academy of Pediatrics，IAP）發起 [4]。IAP同時邀請WHO東南亞辦事處（World Health Organization Regional Office for South-East Asia）共同參與遴選。但相關文獻未明確其EMLc遴選機構的具體職責、組織構架及工作內容。
EMLc遴選機構特點在于兒科領域專家的參與，WHO指定EMLc遴選機構負責WHO EMLc的遴選；印度雖尚無文獻具體描述其EMLc遴選機構，但IAP的發起與參與同樣強調并體現了兒科專家的重要性。
2.3 遴選標準
目前全球尚無針對EMLc的遴選標準。在成人EML的遴選標準中，印度 [4]、南非 [5] EMLc均以WHO EML [6]遴選標準/指南為藍本。各國EML遴選標準大多參考WHO EML遴選標準、根據各國國情進行增補與調整。其中，印度 [4]完全參照WHO EML遴選標準。南非 [5]與中國 [7]均認可并納入了WHO基本藥物遴選標準 [3-6]中的以下條款：① 滿足大部分人口的醫療保健需求；② 安全性：合理并足夠的臨床研究證據證明其安全性和有效性；③ 穩定性：穩定的質量，在預期條件下能保證其生物利用度、儲存與使用的穩定性；④ 成本效益：考慮總體治療成本；⑤ 可及性：保證足量供應；⑥ 同類競爭產品各方面評估，擇優遴選；⑦ 單一化合物藥品為主，復方制劑為輔。
南非EMLc [5]（Standard Treatment Guidelines and Essential Drugs List for South Africa—Paediatric Hospital Level，1998 Edition）采用南非成人基本藥物遴選標準，同時參考南非國家藥品政策（the National Drug Policy）。南非遴選標準要求 [5]在WHO EML遴選標準的基礎上增加如下內容：① 藥品須有良好的依從性；② 新藥可參與遴選，但需足夠科學可靠的證據表明其優于已上市的藥品；③ 要求當地藥品生產廠家可靠。但未納入WHO EML遴選標準 [3-6]中的“每個選定藥物必須有合適的劑型”。
中國衛生部公布的《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》 [7]及相關文獻 [8, 9]中介紹了EML遴選標準在WHO EML遴選標準基礎上增加如下標準：① 使用方便 [7-9]；② 經國家藥品監督管理部門批準正式上市 [7-9]；③ 備選藥物增加中成藥和中藥飲片 [8]；④ 不含有國家瀕危野生動植物藥材 [7-9]，結合我國中醫中藥市場的國情（表 1）。
表1
各國成人基本藥物遴選標準
由此可見，WHO EML遴選標準基本滿足大部分發展中國家基本藥物的遴選此外，WHO EML遴選標準未限定其使用范圍，南非EML遴選標準僅針對南非二、三級醫療機構，我國2012版EML遴選標準適用于基層醫療機構。
2.4 遴選流程
目前尚未檢索到EMLc遴選流程的方法學文獻。目前檢索到的EML遴選流程文獻3篇，包括WHO EML遴選流程 [3]、我國《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》 [7]和《循證評價與遴選中國東中西部鄉院基本藥物系列之二：評價標準、方法與流程研究》 [8]。
WHO《18th Expert Committee on the Selection and Use of Essential Medicines—Draft for Consultation.》 [3]中提到基本藥物的遴選流程及Essential Medicine Library見圖 3。WHO基本藥物圖書館（The WHO Essential Medicines Library，EMLib） [10]是一個網絡信息服務，可鏈接到WHO EML、疾病/適應癥信息及WHO處方集，供國家、醫院及醫療學會的EML遴選委員會使用。
圖3
WHO成人基本藥物遴選流程及Essential Medicine Library
EDM：Department of Essential Drugs and Medicines Policy（基本藥物與藥物政策部門）；BNF：British National Formulary（英國國家處方集）；MSF：Medicines Sans Frontieres（醫學無國界）；QSM：Quality and Safety of Medicines（藥物質量與安全）；MSH：Management Sciences for Health（衛生管理科學中心）；UNICEF：the United Nations Children’s Fund（聯合國兒童基金會）；WCC：WHO Collaborating Centre（WHO協作中心）；ATC：Anatomical and Therapeutic Chemical classification（解剖學和治療學化學分類）；DDD：Defined Daily Dose（限定日劑量）
南非國家EML委員會秘書處建立了國家基本藥物數據庫 [11]，作為基本藥物遴選流程的一部分，支持醫院層級的EML及EMLc的遴選。該數據庫可鏈接到697條基本藥物及相應治療指南，可為在各樣指南中提取納入不同藥物及不用劑型提供了便利。根據藥品價格及發病率，該數據庫亦可用于計算藥品的消費及成本估算。
我國衛生部《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》中提到基本藥物遴選流程 [7]見圖 4。中國循證醫學中心《循證評價與遴選中國東中西部鄉院基本藥物系列之二：評價標準、方法與流程研究》為“十一五”國家科技支撐計劃重點項目“不同類型鄉鎮衛生院科技綜合示范及相關產品開發”——“鄉鎮衛生院藥物配置與物流關鍵技術研究與產品開發”課題（編號：208BAI65B22）（以下簡稱為“鄉院系列研究”） [8]，建議的遴選具體流程如圖 5：① 確定疾病負擔及治療原則；② 確定首選治療方案；③ 檢索證據；④ 提取、分析證據；⑤ 評價證據；⑥ 提出推薦意見。
圖4
中國（部頒）基本藥物遴選流程
圖5
鄉院基本藥物遴選標準、方法和流程
2.5 目錄更新
各國EML更新情況見表 2。僅WHO與南非說明了EMLc的更新。自2007年出版第1版起 [12]，WHO每2年 [13, 14]通過基本藥物遴選與應用的專家委員會議更新1次，現行第4版 [15]。根據WHO《18th Expert Committee on the Selection and Use of Essential Medicines—Draft for Consultation》，更新程序十分嚴格，包括：① 提出更新申請；② 專家委員會評價（藥物相對效益、安全性、成本效益的科學證據）；③ 決定是否采納 [3, 16]。
表2
各國EML初版時間和更新周期
2011年印度出版第1版EMLc [4]，尚未更新。尚未檢索到其更新周期及更新程序的相關內容。1998年南非出版第1版EMLc [5]，于2006年第一次更新 [17]。南非 [5, 17]更新流程為提交更新申請，列出藥物通用名、劑型和劑量、治療類別、修訂理由，最終由國家衛生部的合理遴選小組（Rational Selection Group，RSG）遴選。尚未檢出到其固定更新周期。WHO EMLc有嚴格的更新流程，需經專家小組評審更新申請；更新內容大致為目錄結構改變與內容的增減。WHO EMLc更新次數最多，頻率最高；印度EMLc因首版發布至今才2年，暫無更新版本；南非EMLc首版發布時間最早，但更新頻率低，周期長。
3 討論
本研究系統檢索了WHO及67個國家的衛生部及相關學術機構官方網站，并進行郵件咨詢，以盡可能查全相關信息。本研究對比分析了WHO與我國衛生部及現有研究推薦的EMLc遴選機構、遴選標準、遴選流程、目錄更新等方法，未檢索到的部分以成人EML遴選方法作為參考，探索制定我國EMLc的遴選方法，使EML切合我國兒童的實際，增強可用性。納入的研究大多為政策性文獻，可信度、可行性和政策指導性較高。
WHO兒童基本藥物示范目錄為制定我國EMLc提供了原則、模式和方法 [18]。基于各國EMLc遴選方法，我們建議如下：
（1）建立獨立遴選機構，納入兒科與循證方法學專家。① 政府部門起主導作用：宏觀指導，制定原則、政策：目前3個EMLc的組織機構分別為 WHO EML 專家委員會（Expert Committees）、印度兒科協會、南非衛生部，均為高度關注兒科患者的政府部門及學術組織。在發起、遴選、建立、推廣、更新EMLc過程中，政府部門及兒科領域權威學術組織可起舉足輕重的作用。政府部門建立EMLc遴選原則和機構，確定遴選目錄及標準，牽頭、發起、組織、優選、資助相關醫學、藥學專家（特別是兒科專家）及循證方法學專家，加入兒童基本藥物遴選工作，批復、制定、頒布政策，建立并完善兒童基本藥物遴選標準、遴選方法及遴選流程，并定期監督、驗收工作進度與成效。及時解決遴選過程中的難點。② 專家小組具體負責遴選標準、方法、流程：WHO對EMLc遴選機構成員有明確的入選原則及要求，強調應包括兒科領域相關者，并建議專家小組成員應包括：醫學（包括循證醫學）、藥學、藥物經濟學、醫療保險管理、衛生管理和價格管理等方面的專家。專家小組在政府部門的政策引導下，明確分工，各盡其職，按照遴選標準納入備選藥物，采用遴選方法評價證據、按照遴選標準擇優入選，嚴格執行遴選流程，高效、嚴謹、公開、透明地開展遴選工作。③ 遴選機構明確職責、任務、長效機制：EMLc遴選機構應以兒童重大疾病防治為核心，負責建立國家兒童基本藥物制度框架，確定遴選與調整的原則、標準、范圍與程序，并負責目錄審核。機構職責規范應落實到個人的每一個工作流程，促使機構成員分工明確、任務清晰，并賦以長效性，使其成為固定機制。
（2）參考WHO EML遴選標準，增加兒童用藥標準。WHO EML的遴選標準作為現行3個EMLc的遴選標準的參考，具有較高參考價值，包括疾病治療需求、有效性、安全性、經濟性、穩定性、可及性及部分藥物的特殊適用性等。根據我國部頒《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》 [7]：國家基本藥物遴選應當按照防治必需、安全有效、價格合理、使用方便、中西藥并重、基本保障、臨床首選和基層能夠配備的原則，結合我國用藥特點，參照國際經驗，合理確定品種（劑型）和數量。EMLc遴選標準可在我國EML遴選標準基礎上增加針對兒童用藥的標準，如“不同年齡段兒童的藥物劑型可供、劑量細化、單劑量規格適用”等，使其遴選標準滿足兒童藥物特征。
（3）基于EML遴選流程，規劃EMLc遴選流程。WHO EML遴選流程為基本藥物的遴選提供了科學的、嚴謹的、可實踐的參考模板，并建立了Essential Medicine Library。WHO EML迄今發布18版 [19]，現已具備完整的遴選流程及數據庫，用于EML的完善更新。從臨床指南、臨床研究數據、合理用藥指標、安全性監測、經濟學數據到處方集及藥典，均為其目錄內容提供了可循的高質量證據；獨立的同行評審形式對遴選流程進行了嚴格的把關。未獲得EMLc遴選流程，基于參考成人EML遴選流程，我們建議建立兒童Essential Medicine Library/Database，為基本藥物的循證遴選提供基礎信息和條件 [20]，建議的EMLc遴選流程如圖 6。
（4）穩定框架，定期更新。EMLc出版后，應針對臨床需求變化和已有目錄藥物的劑量、給藥方式及其它的變化，在保持相對穩定的情況下，定期更新目錄。根據我國基本醫療衛生需求、基本醫療保障水平變化、我國疾病譜變化、藥品不良反應監測評價結果、國家兒童基本藥物應用情況監測與評估結果、已上市藥品循證醫學與藥物經濟學評價結果等其他相關情況，對目錄藥物實行刪除、更替及增加的變更。更新周期建議與成人目錄同步，以2～3年為宜。EMLc的制定和更新應采用嚴格程序，更新申請應接受利益相關評價。提出的更新申請應該在透明公正的條件下，根據藥物有效性、安全性、成本效益的科學證據，進行投票評選。
圖6
EMLc遴選流程規劃
本研究的局限性：檢索限定文種為中英文，可能導致檢索范圍受限；獲取的資料雖質量較高，但是數量較少，可能會導致一定的偏倚。
綜上所述，我們建議我國兒童基本藥物遴選參考WHO 兒童健康工作小組即WHO EMLc遴選機構的工作模式，建立我國EMLc遴選工作組，強調兒科專家與循證方法學專家的參與；建議參考WHO EML遴選標準，根據我國兒童疾病負擔、藥品可及性、醫療保險水平等國情，循證制定遴選我國EMLc的遴選標準；建議參考WHO EMLc更新程序，與成人目錄同步更新目錄。
