引用本文： 譚文斐, 時玥, 方波, 馬虹. 圍手術期麻醉管理方案對甲狀腺術后頭痛影響因素分析. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(5): 500-502. doi: 10.7507/1672-2531.20150084 復制
隨著超聲診斷技術的提高，外科治療手段的進展 [1]，越來越多的甲狀腺疾病患者接受手術治療。甲狀腺手術對患者體位要求較高，要求患者肩部墊高，頭后仰，充分暴露頸部術野 [2-4]。甲狀腺手術切口較小，手術時間相對較短，患者術后恢復較快，但手術后頭痛的發生率隨著手術例數的增多而不斷增加，甚至成為患者術后唯一抱怨的并發癥 [5-7]。以往文獻報道更多關注手術體位、時間等因素對術后頭痛的影響 [8]，隨著麻醉技術的不斷改進，多種麻醉方法都可以滿足甲狀腺手術的需求，但少有圍手術期麻醉管理方案對甲狀腺術后頭痛影響的臨床研究。本研究旨在采用病例-對照研究的方法分析圍手術期麻醉管理方案中影響甲狀腺術后頭痛的危險因素，以期為下一步有針對性地采取減少術后頭痛的措施提供參考。
1 對象與方法
1.1 研究對象
納入2012年10月至2013年10月期間在中國醫科大學附屬第一醫院擇期行甲狀腺手術的全麻患者。患者納入標準：美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ、Ⅱ，年齡＜65周歲，既往無長期服用非甾體類藥物史。排除標準：既往因頭痛病史就診者。
1.2 研究設計
采用病例-對照研究設計，將術后24 h、48 h兩次視覺疼痛模擬（VAS）評分均值＞4分的患者作為病例組（術后頭痛組），將VAS評分均值≤ 4分的患者作為對照組（術后無頭痛組）。病例和對照之間按年齡（±3歲）和手術時間（±15 min）進行1∶1配對。
1.3 研究方法
1.3.1 調查方法
采用自制的問卷，通過查閱患者的病歷資料調查兩組患者是否為高血壓、糖尿病、全憑靜脈麻醉、吸入麻醉維持、靜吸復合麻醉、是否應用氟比洛芬酯、是否應用托烷司瓊、是否應用地塞米松等。缺失的資料與患者聯系予以補充，全部資料采集由麻醉科經過培訓的研究生完成，以減少測量偏倚。
1.3.2 麻醉方案
所有患者麻醉誘導方法相同，均為咪達唑侖、丙泊酚、舒芬太尼、順式阿曲庫銨靜脈麻醉誘導。麻醉維持方案分為3種：全憑靜脈麻醉（丙泊酚復合瑞芬太尼）、吸入麻醉（七氟烷復合瑞芬太尼）和靜吸復合麻醉（丙泊酚、七氟烷、瑞芬太尼聯合麻醉）。麻醉期間均維持腦電雙頻指數（BIS）值在45～60之間。麻醉輔助用藥采用術中分別靜注氟比洛芬酯50 mg、托烷司瓊5 mg、地塞米松5 mg。
1.4 統計分析
采用SPSS 18.0軟件進行統計分析，單因素分析采用t檢驗、χ2檢驗；多因素分析采用條件logistic回歸模型，檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本特征
共納入134例患者，其中術后頭痛組和非頭痛組各67例。納入患者的基本特征見表 1。
表1
兩組患者的基本特征比較
2.2 單因素分析
結果見表 2。由表 2可見，兩組的性別、應用氟比洛芬酯的差異有統計學意義（P＜0.05）。
表2
甲狀腺術后頭痛影響因素的單因素分析[例（%）]
2.3 多因素分析
甲狀腺術后頭痛的潛在影響因素及賦值見表 3。logistic回歸分析結果顯示，應用氟比洛芬酯為手術后頭痛的獨立危險因素（P=0.012）（表 4）。
表3
甲狀腺術后頭痛潛在影響因素及賦值
表4
甲狀腺術后頭痛影響因素的logistic回歸分析
3 討論
本研究的logistic回歸分析結果顯示，術中應用氟比洛芬酯是甲狀腺手術術后頭痛的保護因素，術后頭痛組23.9%的患者應用氟比洛芬酯，而非頭痛組44.8%的患者應用氟比洛芬酯，氟比洛芬酯的應用可能緩解甲狀腺手術后頭痛癥狀。
隨著甲狀腺疾病發病率不斷增加，術后并發癥也受到越來越多的重視。患者焦慮的精神狀態、頸部過度伸展、頸靜脈回流障礙、手術牽拉神經反射等因素 [8-10]均可能造成術后頭痛。但圍手術期麻醉管理方案、合并其他疾病是否影響手術后頭痛未見文獻報道。為避免產生偏倚，本研究對重要混雜因素通過配對進行了控制，匹配條件為年齡和手術時間，排除因手術時間過長造成體位性頭痛的影響，減少了研究的偏倚。現有文獻報道甲狀腺癌在女性人群中高發 [11]，本研究單因素分析結果提示，女性性別比例在術后頭痛組較高，但多因素分析結果并未證實性別是術后頭痛的危險因素。
氟比洛芬是一種非選擇性的環氧化酶抑制劑，通過減少前列腺素合成、減輕術區炎性反應而起到鎮痛作用 [12-14]。而氟比洛芬酯是氟比洛芬的前體藥，將其以脂微球作為載體，使得其具有向炎癥及創傷組織聚集的靶向性，廣泛用于術后切口痛的鎮痛[15, 16]。甲狀腺手術后頭痛的機制較復雜，體位、血管、神經因素均有可能參與其中 [17, 18]，而應用非選擇性的環氧化酶抑制劑，減輕手術后炎性反應，能很好地緩解這種特殊的術后并發癥。最新研究提示，氟比洛芬酯超前鎮痛也可以改善頭頸外科術后切口的疼痛，與本研究結果相似，但給藥時機以及對術后疼痛的部位關注不同 [19]。
本研究由于臨床觀察樣本量較小，所得結論僅能夠為藥物的合理應用提供參考，氟比洛芬酯預防甲狀腺手術后頭痛的有效性還需要大樣本的隨機雙盲對照試驗進一步證實。
綜上所述，麻醉期間應用非甾體類抗炎藥物氟比洛芬酯與甲狀腺手術后頭痛緩解顯著相關，其可作為甲狀腺手術后提高麻醉質量，改善患者轉歸的一種有效方法。
隨著超聲診斷技術的提高，外科治療手段的進展 [1]，越來越多的甲狀腺疾病患者接受手術治療。甲狀腺手術對患者體位要求較高，要求患者肩部墊高，頭后仰，充分暴露頸部術野 [2-4]。甲狀腺手術切口較小，手術時間相對較短，患者術后恢復較快，但手術后頭痛的發生率隨著手術例數的增多而不斷增加，甚至成為患者術后唯一抱怨的并發癥 [5-7]。以往文獻報道更多關注手術體位、時間等因素對術后頭痛的影響 [8]，隨著麻醉技術的不斷改進，多種麻醉方法都可以滿足甲狀腺手術的需求，但少有圍手術期麻醉管理方案對甲狀腺術后頭痛影響的臨床研究。本研究旨在采用病例-對照研究的方法分析圍手術期麻醉管理方案中影響甲狀腺術后頭痛的危險因素，以期為下一步有針對性地采取減少術后頭痛的措施提供參考。
1 對象與方法
1.1 研究對象
納入2012年10月至2013年10月期間在中國醫科大學附屬第一醫院擇期行甲狀腺手術的全麻患者。患者納入標準：美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ、Ⅱ，年齡＜65周歲，既往無長期服用非甾體類藥物史。排除標準：既往因頭痛病史就診者。
1.2 研究設計
采用病例-對照研究設計，將術后24 h、48 h兩次視覺疼痛模擬（VAS）評分均值＞4分的患者作為病例組（術后頭痛組），將VAS評分均值≤ 4分的患者作為對照組（術后無頭痛組）。病例和對照之間按年齡（±3歲）和手術時間（±15 min）進行1∶1配對。
1.3 研究方法
1.3.1 調查方法
采用自制的問卷，通過查閱患者的病歷資料調查兩組患者是否為高血壓、糖尿病、全憑靜脈麻醉、吸入麻醉維持、靜吸復合麻醉、是否應用氟比洛芬酯、是否應用托烷司瓊、是否應用地塞米松等。缺失的資料與患者聯系予以補充，全部資料采集由麻醉科經過培訓的研究生完成，以減少測量偏倚。
1.3.2 麻醉方案
所有患者麻醉誘導方法相同，均為咪達唑侖、丙泊酚、舒芬太尼、順式阿曲庫銨靜脈麻醉誘導。麻醉維持方案分為3種：全憑靜脈麻醉（丙泊酚復合瑞芬太尼）、吸入麻醉（七氟烷復合瑞芬太尼）和靜吸復合麻醉（丙泊酚、七氟烷、瑞芬太尼聯合麻醉）。麻醉期間均維持腦電雙頻指數（BIS）值在45～60之間。麻醉輔助用藥采用術中分別靜注氟比洛芬酯50 mg、托烷司瓊5 mg、地塞米松5 mg。
1.4 統計分析
采用SPSS 18.0軟件進行統計分析，單因素分析采用t檢驗、χ2檢驗；多因素分析采用條件logistic回歸模型，檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 納入患者的基本特征
共納入134例患者，其中術后頭痛組和非頭痛組各67例。納入患者的基本特征見表 1。
表1
兩組患者的基本特征比較
2.2 單因素分析
結果見表 2。由表 2可見，兩組的性別、應用氟比洛芬酯的差異有統計學意義（P＜0.05）。
表2
甲狀腺術后頭痛影響因素的單因素分析[例（%）]
2.3 多因素分析
甲狀腺術后頭痛的潛在影響因素及賦值見表 3。logistic回歸分析結果顯示，應用氟比洛芬酯為手術后頭痛的獨立危險因素（P=0.012）（表 4）。
表3
甲狀腺術后頭痛潛在影響因素及賦值
表4
甲狀腺術后頭痛影響因素的logistic回歸分析
3 討論
本研究的logistic回歸分析結果顯示，術中應用氟比洛芬酯是甲狀腺手術術后頭痛的保護因素，術后頭痛組23.9%的患者應用氟比洛芬酯，而非頭痛組44.8%的患者應用氟比洛芬酯，氟比洛芬酯的應用可能緩解甲狀腺手術后頭痛癥狀。
隨著甲狀腺疾病發病率不斷增加，術后并發癥也受到越來越多的重視。患者焦慮的精神狀態、頸部過度伸展、頸靜脈回流障礙、手術牽拉神經反射等因素 [8-10]均可能造成術后頭痛。但圍手術期麻醉管理方案、合并其他疾病是否影響手術后頭痛未見文獻報道。為避免產生偏倚，本研究對重要混雜因素通過配對進行了控制，匹配條件為年齡和手術時間，排除因手術時間過長造成體位性頭痛的影響，減少了研究的偏倚。現有文獻報道甲狀腺癌在女性人群中高發 [11]，本研究單因素分析結果提示，女性性別比例在術后頭痛組較高，但多因素分析結果并未證實性別是術后頭痛的危險因素。
氟比洛芬是一種非選擇性的環氧化酶抑制劑，通過減少前列腺素合成、減輕術區炎性反應而起到鎮痛作用 [12-14]。而氟比洛芬酯是氟比洛芬的前體藥，將其以脂微球作為載體，使得其具有向炎癥及創傷組織聚集的靶向性，廣泛用于術后切口痛的鎮痛[15, 16]。甲狀腺手術后頭痛的機制較復雜，體位、血管、神經因素均有可能參與其中 [17, 18]，而應用非選擇性的環氧化酶抑制劑，減輕手術后炎性反應，能很好地緩解這種特殊的術后并發癥。最新研究提示，氟比洛芬酯超前鎮痛也可以改善頭頸外科術后切口的疼痛，與本研究結果相似，但給藥時機以及對術后疼痛的部位關注不同 [19]。
本研究由于臨床觀察樣本量較小，所得結論僅能夠為藥物的合理應用提供參考，氟比洛芬酯預防甲狀腺手術后頭痛的有效性還需要大樣本的隨機雙盲對照試驗進一步證實。
綜上所述，麻醉期間應用非甾體類抗炎藥物氟比洛芬酯與甲狀腺手術后頭痛緩解顯著相關，其可作為甲狀腺手術后提高麻醉質量，改善患者轉歸的一種有效方法。
