引用本文： 聶珍紅, 楊傲, 陳芳, 蔡順祥, 劉晴, 郭毅. 植物滅螺劑“螺威”與50%氯硝柳胺乙醇銨鹽比較現場滅螺效果的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(4): 464-470. doi: 10.7507/1672-2531.20150077 復制
血吸蟲病是嚴重危害我國人民身體健康的傳染性疾病之一，是我國重要的公共衛生問題之一，加強血吸蟲病防控具有重要的意義 [1, 2]。釘螺是日本血吸蟲的唯一中間宿主，控制與消滅釘螺是我國血吸蟲病防控的重要措施。在滅螺措施中，藥物滅螺見效快，省工省時，是最常用的滅螺方法 [3]。氯硝柳胺乙醇銨鹽（WPN）是WHO唯一推薦現場應用的化學滅螺藥 [4, 5]，鑒于WPN已使用20多年，釘螺是否對其產生耐藥性已引起重視。植物滅螺藥的研發是國內外學者較為關注的課題 [6]。
4%螺威（TDS）粉劑是由湖北金海潮科技有限公司從油茶科植物的種子提取的五環三萜類物質，其主要原料茶粕為茶籽榨油后的廢料 [7]，在湖南、湖北和江西等血吸蟲病流行區存量較大且價格低廉 [8]。多個現場試驗證實該粉劑對湖北釘螺殺滅效果好，具有高效、低毒、廉價、環保和使用方便等特點 [9, 10]，但TDS和WPN滅螺效果比較的研究較少，且單個研究樣本量存在局限，所以對TDS滅螺的優缺點缺乏客觀評價。本系統評價旨在運用系統評價的方法，對當前公開發表的TDS和WPN滅螺效果比較的研究進行客觀評價，以期為TDS能否推廣應用提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
比較TDS與WPN現場滅螺效果的對照試驗。
1.1.2 研究對象
① 滅螺藥物為TDS；② 現場滅螺且以WPN為對照；③ 現場滅螺方式為浸殺或噴灑式；④ 滅螺效果評價時間為1 d、3 d、7 d或15 d；⑥ 試驗之前進行基線調查并對所使用的TDS的農藥登記證號、生產批號等進行具體說明。
1.1.3 干預措施
試驗組采用4% TDS以浸殺（2.5 g/m3、3 g/m3）或噴灑（3 g/m2、5 g/m2）法進行滅螺，對照組采用50% WPN以浸殺（2.0 g/m3）或噴灑法（2.0 g/m2）進行滅螺。
1.1.4 結局指標
1、3、7、15 d釘螺死亡率及15 d活螺密度。
1.1.5 排除標準
單純提供釘螺死亡率或活螺密度而無具體數據。
1.2 文獻檢索
計算機檢索CNKI、WanFang Data、VIP和CBM數據庫，納入比較TDS和WPN現場滅螺效果的研究，檢索時限均為建庫至2014年4月。此外，追溯納入文獻的參考文獻。中文檢索詞包括：螺威、植物滅螺劑、氯硝柳胺乙醇銨鹽、滅螺、滅釘螺。以CNKI為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 CNKI的檢索策略
#1 螺威 #2 植物滅螺劑 #3 #1 OR #2 #4 氯硝柳胺乙醇銨鹽 #5 滅螺 #6 滅釘螺 #7 #5 OR #6 #8 #3 AND #4 AND #7
1.3 文獻篩選及資料提取
由2位評價員按納入與排除標準獨立篩選文獻，并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助解決，缺乏的資料與作者聯系予以補充。按照自制的資料提取表提取資料，提取內容主要包括：試驗現場的基本資料、研究的條件、干預方式、干預內容、測量指標、測量方法、隨訪時間和統計學方法。
1.4 納入研究的方法學質量評價
采用非隨機對照試驗的方法學質量評價工具——MINORS條目 [11]對納入研究進行質量評價。該工具共包括12個條目，每一條目得分為0～2分，最高24分。0分表示未行報道，1分表示報道了但信息不充分，2分表示報道了且提供了充分的信息 [12]。
1.5 統計分析
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.2軟件進行數據處理。二分類變量采用OR及其95%CI為效應分析統計量，檢驗水準取α=0.05。采用χ2檢驗對各研究結果進行異質性檢驗，當P≥ 0.10，I2≤ 50%時，采用固定效應模型進行Meta分析；反之，則采用隨機效應模型進行Meta分析。納入研究結果若存在明顯臨床和統計學異質性時，僅采用描述性分析。
1.6 證據質量評估
基于系統評價結果，應用GRADE系統推薦分級方法評價證據質量 [13]，證據質量分級如下：① 高質量：進一步研究不可能改變效果評估結果的可信度；② 中等質量：進一步研究很可能影響效果評估結果的可信度，且可能改變評估結果；③ 低質量：進一步研究極有可能影響效果評估結果的可信度，且評估結果很可能改變；④ 極低質量：任何效果評估結果都很不確定。最后應用GRADE profiler軟件對證據等級進行編輯、分析、制圖。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得相關文獻2 000篇，經過逐層篩選最終納入來自5篇文獻的9個研究 [14-18]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征和方法學質量
納入研究的基本特征見表 1。納入的5篇文獻中，張志海等 [15]分別用TDS的兩種劑量（浸殺法：2.5 g/m3、3 g/m3，噴灑法：3 g/m2、5 g/m2）與WPN的滅螺效果進行比較；賈鐵武 [17]選擇了星子和華容兩個地區分別進行干預。有3個研究比較了兩種藥物浸殺式滅螺法的效果，6個研究比較了兩種藥物噴灑式滅螺的效果，對滅螺的具體實施過程進行了詳細描述。張志海等 [15]分別使用了兩種TDS劑量外，其余研究在浸殺式滅螺中使用的TDS和WPN的劑量分別為：2.5 g/m3、2.0 g/m3，在噴灑式滅螺法中使用的TDS和WPN的劑量均為5 g/m2。
表1
納入研究的基本特征
方法學質量評價結果見表 2。
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 浸殺滅螺法的釘螺死亡率
3個研究 [15, 18]比較了兩者采用浸殺滅螺法的1 d釘螺死亡率。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組的1 d釘螺死亡率差異無統計學意義[RR=0.96，95%CI（0.91，1.00），P=0.05]（圖 2）。3個研究 [15, 18]比較了兩者采用浸殺滅螺法的3 d釘螺死亡率。隨機效應模型Meta分析結果顯示兩組的3 d釘螺死亡率差異無統計學意義[RR=0.97，95%CI（0.92，1.03），P=0.34]（圖 3）。2個研究 [14, 18]比較了兩者采用浸殺滅螺法的7d釘螺死亡率。固定效應模型Meta分析結果顯示兩組的7 d釘螺死亡率差異有統計學意義[RR=0.96，95%CI（0.93，1.00），P=0.04]（圖 4）。
圖2
兩組浸殺滅螺法1 d釘螺死亡率比較的Meta分析
圖3
兩組浸殺滅螺法3 d釘螺死亡率比較的Meta分析
圖4
兩組浸殺滅螺法7 d釘螺死亡率比較的Meta分析
2.3.2 噴灑法施藥的釘螺死亡率
7個研究 [14-18]分別比較了兩者采用噴灑滅螺法的1 d、3 d、7 d、15 d釘螺死亡率，隨機效應模型Meta分析結果顯示，兩組的1 d、3 d、7 d、15 d釘螺死亡率差異均無統計學意義[1 d：RR=0.94，95%CI（0.88，1.01），P=0.09；3 d：RR=0.95，95%CI （0.89，1.00），P=0.07；7 d：RR=0.97，95%CI（0.92，1.01），P=0.12；15 d：RR=0.99，95%CI（0.96，1.02），P=0.38]（圖 5～8）。
圖5
兩組噴灑滅螺法1 d釘螺死亡率比較的Meta分析
圖6
兩組噴灑滅螺法3 d釘螺死亡率比較的Meta分析
圖7
兩組噴灑滅螺法7 d釘螺死亡率比較的Meta分析
圖8
兩組噴灑滅螺法15 d釘螺死亡率比較的Meta分析
2.3.3 噴灑法滅螺15
d后的活螺密度 3個研究 [16, 17]比較了兩者采用噴灑滅螺法的15 d活螺密度。隨機效應模型Meta分析結果顯示，兩組的15 d活螺密度差異無統計學意義[SMD=0.45/0.1 m2，95%CI（-0.32，1.22），P=0.25]（圖 9）。
圖9
兩組噴灑滅螺法15 d活螺密度比較的Meta分析
2.4 GRADE證據質量
本研究除浸殺法1 d、3 d釘螺死亡率及噴灑法噴灑法1 d釘螺死亡率的證據質量等級為低外，其余各指標的證據質量均為中等（表 3）。
表3
結局指標證據質量GRADE評價表
3 討論
本Meta分析中，采用浸殺滅螺法，TDS與WPN相比，滅螺效果基本相似，施藥后1 d、3 d、7 d釘螺死亡率總體均呈逐漸升高的趨勢。除WPN的7 d釘螺死亡率略高于TDS外，其余兩項指標差異均無統計學意義。而采用噴灑滅螺法，TDS與WPN相比，滅螺效果也基本相似，施藥后1 d、3 d、7 d、15 d釘螺死亡率總體也均呈逐漸升高的趨勢，15 d的活螺密度與施藥前相比均明顯下降，但兩者施藥后的釘螺死亡率和活螺密度差異均無統計學意義。
本Meta分析結果顯示，TDS與WHO唯一推薦現場應用的化學滅螺藥50%氯硝柳胺乙醇銨鹽效果相當，但由于其是從油茶科植物的種子中提取獲得，系植物源性農藥，自然降解快，生態環保，進一步推廣應用的前景較大。然而，有研究報道氯硝柳胺及其乙醇胺鹽對魚類和兩棲類具有較強的急性毒性 [19]，對植物僅見對桑樹嫩葉的灼燒和長期高濃度作用于水稻出現的輕度枯萎的報道 [20, 21]，所以在該藥推廣應用之前還應考慮其安全性。
4%螺威是一種新型的植物滅螺劑，納入的文獻還較少。本Meta分析納入研究間存在異質性的原因還待于進一步研究。此外，由于該植物滅螺劑為新型藥物，符合納入標準的文獻數量也較少，故還需要進一步開展更大規模的現場應用示范，通過規范的推廣示范不斷總結經驗，使TDS這一新型植物殺螺藥盡早在控制釘螺和血吸蟲病流行中發揮積極作用 [15]。另外，對該藥安全性的研究文獻僅檢索到1篇，未能進行Meta分析，還需要進一步對該藥的安全性進行研究，在權衡利弊的基礎上，確定該藥能否廣泛應用。
總之，本Meta分析結果提示，與WPN相比，TDS達到了天然源殺螺劑現場評價的要求，對釘螺的殺滅效果較好，且證據質量較為可信，加之其存量較大且價格低廉，值得進一步推廣。
血吸蟲病是嚴重危害我國人民身體健康的傳染性疾病之一，是我國重要的公共衛生問題之一，加強血吸蟲病防控具有重要的意義 [1, 2]。釘螺是日本血吸蟲的唯一中間宿主，控制與消滅釘螺是我國血吸蟲病防控的重要措施。在滅螺措施中，藥物滅螺見效快，省工省時，是最常用的滅螺方法 [3]。氯硝柳胺乙醇銨鹽（WPN）是WHO唯一推薦現場應用的化學滅螺藥 [4, 5]，鑒于WPN已使用20多年，釘螺是否對其產生耐藥性已引起重視。植物滅螺藥的研發是國內外學者較為關注的課題 [6]。
4%螺威（TDS）粉劑是由湖北金海潮科技有限公司從油茶科植物的種子提取的五環三萜類物質，其主要原料茶粕為茶籽榨油后的廢料 [7]，在湖南、湖北和江西等血吸蟲病流行區存量較大且價格低廉 [8]。多個現場試驗證實該粉劑對湖北釘螺殺滅效果好，具有高效、低毒、廉價、環保和使用方便等特點 [9, 10]，但TDS和WPN滅螺效果比較的研究較少，且單個研究樣本量存在局限，所以對TDS滅螺的優缺點缺乏客觀評價。本系統評價旨在運用系統評價的方法，對當前公開發表的TDS和WPN滅螺效果比較的研究進行客觀評價，以期為TDS能否推廣應用提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
比較TDS與WPN現場滅螺效果的對照試驗。
1.1.2 研究對象
① 滅螺藥物為TDS；② 現場滅螺且以WPN為對照；③ 現場滅螺方式為浸殺或噴灑式；④ 滅螺效果評價時間為1 d、3 d、7 d或15 d；⑥ 試驗之前進行基線調查并對所使用的TDS的農藥登記證號、生產批號等進行具體說明。
1.1.3 干預措施
試驗組采用4% TDS以浸殺（2.5 g/m3、3 g/m3）或噴灑（3 g/m2、5 g/m2）法進行滅螺，對照組采用50% WPN以浸殺（2.0 g/m3）或噴灑法（2.0 g/m2）進行滅螺。
1.1.4 結局指標
1、3、7、15 d釘螺死亡率及15 d活螺密度。
1.1.5 排除標準
單純提供釘螺死亡率或活螺密度而無具體數據。
1.2 文獻檢索
計算機檢索CNKI、WanFang Data、VIP和CBM數據庫，納入比較TDS和WPN現場滅螺效果的研究，檢索時限均為建庫至2014年4月。此外，追溯納入文獻的參考文獻。中文檢索詞包括：螺威、植物滅螺劑、氯硝柳胺乙醇銨鹽、滅螺、滅釘螺。以CNKI為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 CNKI的檢索策略
#1 螺威 #2 植物滅螺劑 #3 #1 OR #2 #4 氯硝柳胺乙醇銨鹽 #5 滅螺 #6 滅釘螺 #7 #5 OR #6 #8 #3 AND #4 AND #7
1.3 文獻篩選及資料提取
由2位評價員按納入與排除標準獨立篩選文獻，并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助解決，缺乏的資料與作者聯系予以補充。按照自制的資料提取表提取資料，提取內容主要包括：試驗現場的基本資料、研究的條件、干預方式、干預內容、測量指標、測量方法、隨訪時間和統計學方法。
1.4 納入研究的方法學質量評價
采用非隨機對照試驗的方法學質量評價工具——MINORS條目 [11]對納入研究進行質量評價。該工具共包括12個條目，每一條目得分為0～2分，最高24分。0分表示未行報道，1分表示報道了但信息不充分，2分表示報道了且提供了充分的信息 [12]。
1.5 統計分析
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.2軟件進行數據處理。二分類變量采用OR及其95%CI為效應分析統計量，檢驗水準取α=0.05。采用χ2檢驗對各研究結果進行異質性檢驗，當P≥ 0.10，I2≤ 50%時，采用固定效應模型進行Meta分析；反之，則采用隨機效應模型進行Meta分析。納入研究結果若存在明顯臨床和統計學異質性時，僅采用描述性分析。
1.6 證據質量評估
基于系統評價結果，應用GRADE系統推薦分級方法評價證據質量 [13]，證據質量分級如下：① 高質量：進一步研究不可能改變效果評估結果的可信度；② 中等質量：進一步研究很可能影響效果評估結果的可信度，且可能改變評估結果；③ 低質量：進一步研究極有可能影響效果評估結果的可信度，且評估結果很可能改變；④ 極低質量：任何效果評估結果都很不確定。最后應用GRADE profiler軟件對證據等級進行編輯、分析、制圖。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲得相關文獻2 000篇，經過逐層篩選最終納入來自5篇文獻的9個研究 [14-18]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征和方法學質量
納入研究的基本特征見表 1。納入的5篇文獻中，張志海等 [15]分別用TDS的兩種劑量（浸殺法：2.5 g/m3、3 g/m3，噴灑法：3 g/m2、5 g/m2）與WPN的滅螺效果進行比較；賈鐵武 [17]選擇了星子和華容兩個地區分別進行干預。有3個研究比較了兩種藥物浸殺式滅螺法的效果，6個研究比較了兩種藥物噴灑式滅螺的效果，對滅螺的具體實施過程進行了詳細描述。張志海等 [15]分別使用了兩種TDS劑量外，其余研究在浸殺式滅螺中使用的TDS和WPN的劑量分別為：2.5 g/m3、2.0 g/m3，在噴灑式滅螺法中使用的TDS和WPN的劑量均為5 g/m2。
表1
納入研究的基本特征
方法學質量評價結果見表 2。
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 浸殺滅螺法的釘螺死亡率
3個研究 [15, 18]比較了兩者采用浸殺滅螺法的1 d釘螺死亡率。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組的1 d釘螺死亡率差異無統計學意義[RR=0.96，95%CI（0.91，1.00），P=0.05]（圖 2）。3個研究 [15, 18]比較了兩者采用浸殺滅螺法的3 d釘螺死亡率。隨機效應模型Meta分析結果顯示兩組的3 d釘螺死亡率差異無統計學意義[RR=0.97，95%CI（0.92，1.03），P=0.34]（圖 3）。2個研究 [14, 18]比較了兩者采用浸殺滅螺法的7d釘螺死亡率。固定效應模型Meta分析結果顯示兩組的7 d釘螺死亡率差異有統計學意義[RR=0.96，95%CI（0.93，1.00），P=0.04]（圖 4）。
圖2
兩組浸殺滅螺法1 d釘螺死亡率比較的Meta分析
圖3
兩組浸殺滅螺法3 d釘螺死亡率比較的Meta分析
圖4
兩組浸殺滅螺法7 d釘螺死亡率比較的Meta分析
2.3.2 噴灑法施藥的釘螺死亡率
7個研究 [14-18]分別比較了兩者采用噴灑滅螺法的1 d、3 d、7 d、15 d釘螺死亡率，隨機效應模型Meta分析結果顯示，兩組的1 d、3 d、7 d、15 d釘螺死亡率差異均無統計學意義[1 d：RR=0.94，95%CI（0.88，1.01），P=0.09；3 d：RR=0.95，95%CI （0.89，1.00），P=0.07；7 d：RR=0.97，95%CI（0.92，1.01），P=0.12；15 d：RR=0.99，95%CI（0.96，1.02），P=0.38]（圖 5～8）。
圖5
兩組噴灑滅螺法1 d釘螺死亡率比較的Meta分析
圖6
兩組噴灑滅螺法3 d釘螺死亡率比較的Meta分析
圖7
兩組噴灑滅螺法7 d釘螺死亡率比較的Meta分析
圖8
兩組噴灑滅螺法15 d釘螺死亡率比較的Meta分析
2.3.3 噴灑法滅螺15
d后的活螺密度 3個研究 [16, 17]比較了兩者采用噴灑滅螺法的15 d活螺密度。隨機效應模型Meta分析結果顯示，兩組的15 d活螺密度差異無統計學意義[SMD=0.45/0.1 m2，95%CI（-0.32，1.22），P=0.25]（圖 9）。
圖9
兩組噴灑滅螺法15 d活螺密度比較的Meta分析
2.4 GRADE證據質量
本研究除浸殺法1 d、3 d釘螺死亡率及噴灑法噴灑法1 d釘螺死亡率的證據質量等級為低外，其余各指標的證據質量均為中等（表 3）。
表3
結局指標證據質量GRADE評價表
3 討論
本Meta分析中，采用浸殺滅螺法，TDS與WPN相比，滅螺效果基本相似，施藥后1 d、3 d、7 d釘螺死亡率總體均呈逐漸升高的趨勢。除WPN的7 d釘螺死亡率略高于TDS外，其余兩項指標差異均無統計學意義。而采用噴灑滅螺法，TDS與WPN相比，滅螺效果也基本相似，施藥后1 d、3 d、7 d、15 d釘螺死亡率總體也均呈逐漸升高的趨勢，15 d的活螺密度與施藥前相比均明顯下降，但兩者施藥后的釘螺死亡率和活螺密度差異均無統計學意義。
本Meta分析結果顯示，TDS與WHO唯一推薦現場應用的化學滅螺藥50%氯硝柳胺乙醇銨鹽效果相當，但由于其是從油茶科植物的種子中提取獲得，系植物源性農藥，自然降解快，生態環保，進一步推廣應用的前景較大。然而，有研究報道氯硝柳胺及其乙醇胺鹽對魚類和兩棲類具有較強的急性毒性 [19]，對植物僅見對桑樹嫩葉的灼燒和長期高濃度作用于水稻出現的輕度枯萎的報道 [20, 21]，所以在該藥推廣應用之前還應考慮其安全性。
4%螺威是一種新型的植物滅螺劑，納入的文獻還較少。本Meta分析納入研究間存在異質性的原因還待于進一步研究。此外，由于該植物滅螺劑為新型藥物，符合納入標準的文獻數量也較少，故還需要進一步開展更大規模的現場應用示范，通過規范的推廣示范不斷總結經驗，使TDS這一新型植物殺螺藥盡早在控制釘螺和血吸蟲病流行中發揮積極作用 [15]。另外，對該藥安全性的研究文獻僅檢索到1篇，未能進行Meta分析，還需要進一步對該藥的安全性進行研究，在權衡利弊的基礎上，確定該藥能否廣泛應用。
總之，本Meta分析結果提示，與WPN相比，TDS達到了天然源殺螺劑現場評價的要求，對釘螺的殺滅效果較好，且證據質量較為可信，加之其存量較大且價格低廉，值得進一步推廣。
