引用本文： 葛向煜, 胡雁, 徐建鳴, 秦薇, 朱曉玲. 護士主導程序性鎮靜對鎮靜效果及機械通氣結局影響的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(4): 445-451. doi: 10.7507/1672-2531.20150074 復制
鎮靜治療是ICU治療的重要組成部分，對機械通氣患者而言，有效鎮靜可增強患者對呼吸機和氣管內置管的耐受性，減輕患者焦慮不安，減少應激反應。然而，大量研究證實，鎮靜過深會導致患者機械通氣時間延長，呼吸機相關肺炎發生率增加及ICU入住時間延長 [1, 2]。美國重癥醫學會（ACCM）危重癥患者鎮痛鎮靜譫妄管理臨床實踐指南（2013）指出，對成人ICU患者而言，維持鎮靜于淺度水平有利于縮短機械通氣時間和ICU入住時間，改善患者的臨床結局 [3]。近年來，國內外均有研究探索由護士主導的程序性鎮靜對于優化患者鎮靜護理，改善患者臨床結局的效果，但其結論尚不統一。本研究對國內外開展的關于由護士主導的程序性鎮靜的研究進行系統評價，了解由護士主導的程序性鎮靜對改善患者臨床結局的效果，以期為護理人員更好地開展鎮靜護理提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
比較護士主導程序性鎮靜的研究。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
入住ICU接受鎮靜治療的成人機械通氣患者。
1.1.3 干預措施
試驗組：由護士主導的程序性鎮靜，即醫生啟動鎮靜，護士根據標準化鎮靜護理流程評估患者并根據評估結果決定調整或維持鎮靜劑滴速。對照組：未采用程序性鎮靜，由醫生或者護士根據經驗調節鎮靜/鎮痛劑劑量。鑒于ICU患者在實施鎮靜之前應充分給予鎮痛治療 [4]，本系統評價對于程序性鎮靜中同時包括鎮痛護理的研究亦予以納入。
1.1.4 結局指標
① 鎮靜劑劑量；② 鎮靜深度；③ 機械通氣時間；④ ICU入住時間；⑤ 呼吸機相關肺炎發生率；⑥ 自行拔管發生率。
1.1.5 排除標準
① 無法提取數據的文獻；② 重復發表的文獻等。
1.2 文獻檢索
計算機檢索EMbase（Ovid）、the Joanna Briggs Institute EBP Database（Ovid）、Cochrane Center Register of Controlled Trials（Ovid）、MEDLINE（Ovid）、Web of Knowledge、CINAHL、CBM、CNKI、WanFang Data和VIP數據庫，查找關于護士主導程序性鎮靜對于患者臨床結局影響的研究，檢索時限均為建庫至2014年1月。同時追溯納入文獻的參考文獻。文獻檢索詞包括intensive care、critical care、mechanical ventilation、artificial respiration、artificial airway、sedat*、hypnotics and sedatives、protocol*和nursing/nurse/care；中文檢索詞包括重癥監護、危重癥、機械通氣、鎮靜、護士、護理。以MEDLINE為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 MEDLINE檢索策略
#1 (intensive care) OR (critical care) OR (mechanical ventilation) OR (artificial respiration) OR (artificial airway) #2 sedat* OR hypnotics AND sedatives #3 protocol* #4 nursing OR nurse OR care #5 #1 AND #2 AND #3 AND #4
1.3 文獻篩選、資料提取和方法學質量評價
由2位研究者按納入與排除標準獨立篩選文獻，并交叉核對：首先閱讀文題，如符合納入標準，則進一步閱讀摘要、全文，符合納入標準后納入。如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。
按照預先制定的資料提取表提取資料，提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表時間等；② 研究設計類型及質量評價的關鍵要素；③ 試驗組與對照組患者基本情況，包括納入例數、APACHE Ⅱ評分等；④ 結局指標，包括鎮靜劑劑量、機械通氣時間等。
納入研究的方法學質量由2名評價員按照Cochrane Handbook 5.1.0推薦的質量評價標準 [5]進行評價。
1.4 統計分析
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.2軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度（RR）或比值比（OR），計量資料采用均數差（MD）或標準化均數差（SMD）及其95%CI表示，檢驗水準取α=0.05。采用χ2檢驗對各研究結果進行異質性分析，當P≥ 0.10且I2≤ 50%時，采用固定效應模型進行Meta分析；反之，則采用隨機效應模型進行Meta分析。納入研究結果若存在明顯臨床異質性時，僅進行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲相關文獻3 817篇，經逐層篩選最終納入11個研究 [6-16]，其中4個 [7, 9, 10, 15]為隨機對照研究，7個 [6, 8, 11-14, 16]為歷史對照研究。共納入接受鎮靜治療的機械通氣患者2 118例，其中干預組1 037例，對照組1 081例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與質量評價
納入研究的基本特征見表 1，納入RCT的方法學質量評價結果見表 2。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入RCT的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 鎮靜劑使用情況
① 對咪達唑侖劑量的影響：3個研究 [6, 13, 16]報告了由護士主導的程序性鎮靜與非程序性鎮靜相比對咪達唑侖總劑量的影響。隨機效應模型Meta分析結果顯示，與對照組相比，程序性鎮靜組能顯著減少咪達唑侖使用劑量[MD= -163.82，95%CI（-309.81，-17.84），P=0.03]（圖 2）。2個研究 [11, 13]報告了由護士主導的程序性鎮靜對咪達唑侖每日平均用量的影響，隨機效應模型Meta 分析結果顯示，程序性鎮靜組能減少咪達唑侖每日平均用量[MD= -37.22，95%CI（-61.14，-13.29），P＜0.01]（圖 3）。② 對丙泊芬劑量的影響：3個研究 [9, 11, 16]報告了由護士主導的程序性鎮靜與非程序性鎮靜相比對丙泊芬劑量的影響，但由于各研究間使用的劑量單位均不同，故僅作描述性分析。Quenot等 [11]報道程序性鎮靜組丙泊芬每日用量低于對照組，差異有統計學意義（P=0.01）；Marjolein等 [9]報道程序性鎮靜組與對照組每日丙泊芬平均滴速差異無統計學意義；陶然等 [16]的研究提示程序性鎮靜組與對照組丙泊芬總劑量差異無統計學意義。
圖2
由護士主導的程序性鎮靜與非程序性鎮靜對咪達唑侖總劑量影響比較的Meta分析
圖3
由護士主導的程序性鎮靜與非程序性鎮靜對咪達唑侖每日平均劑量影響比較的Meta分析
2.3.2 鎮靜深度
3個研究 [7, 9, 16]報道了由護士主導的程序性鎮靜對于鎮靜深度的影響，由于各研究所采用的鎮靜評分工具及評價方法均不相同，故僅行描述性分析。Yilmaz等 [7]的研究顯示試驗組中患者鎮靜過深（Ramsay＞4）的例數多于對照組，而鎮靜過淺（Ramsay＜3）的例數少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。陶然等 [16]的研究提示試驗組Ramsay鎮靜評分低于對照組，差異有統計學意義。Marjolein等 [9]的研究發現，干預組和對照組的鎮靜評分（RASS）差異無統計學意義。
2.3.3 機械通氣時間
9個研究 [6, 7, 9, 10-15]報道了由護士主導的程序性鎮靜對機械通氣時間的影響。隨機效應模型Meta分析結果顯示，兩組差異無統計學意義[MD= -0.94，95%CI（-2.39，0.51），P=0.20]（圖 4）。
圖4
由護士主導的程序性鎮靜與非程序性鎮靜機械通氣時間比較的Meta分析
2.3.4 ICU入住時間
9個研究 [6, 7, 9-11, 12, 14-16]報道了由護士主導的程序性鎮靜對ICU入住時間的影響，隨機效應模型Meta分析結果顯示，兩組差異無統計學意義[MD= -0.67，95%CI（-2.23，0.89），P=0.40]（圖 5）。
圖5
由護士主導的程序性鎮靜與非程序性鎮靜ICU入住時間比較的Meta分析
2.3.5 呼吸機相關肺炎發生率
3個研究 [8, 11, 13]報告了由護士主導的程序性鎮靜對呼吸機相關肺炎發生率的影響。固定效應模型Meta分析結果顯示，程序性鎮靜組較對照組可降低呼吸機相關肺炎發生率[RR=0.53，95%CI（0.34，0.81），P＜0.01]（圖 6）。
圖6
由護士主導的程序性鎮靜與非程序性鎮靜呼吸機相關肺炎發生率比較的Meta分析
圖7
由護士主導的程序性鎮靜與非程序性鎮靜自行拔管發生率比較的Meta分析
2.3.6 自行拔管發生率
7個研究 [6, 8, 10-13, 16]報道了由護士主導的程序性鎮靜對自行拔管發生率的影響。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組差異無統計學意義[RR=1.27，95%CI（0.83，1.93），P=0.27]。
3 討論
程序性鎮靜，是指根據各ICU的自身特點設計的一套較為完整而復雜的鎮痛、鎮靜評估調整方案，該方案大多以流程圖的形式詳細展示，其核心內容包括兩點，一是需要利用客觀有效的鎮痛鎮靜評估工具反復“個體化”地觀察評估患者，二是根據流程調整藥物滴速，以減少藥物在體內蓄積并能維持患者于“最佳”的鎮痛、鎮靜狀態 [17, 18]。
本Meta分析納入的11個研究中試驗組所開展的程序性鎮靜均是由醫生啟動鎮靜并設定鎮靜目標，護士根據ICU的標準化鎮靜流程，對患者實施個體化鎮靜評估及滴速管理。從理論上分析護士主導程序性鎮靜有利于規范護士行為，讓護士在鎮靜護理實踐中有據可依，避免患者鎮靜不足或過度鎮靜。另外，對醫生不常留住在ICU的病房，采用程序性鎮靜，有助于幫助護士，特別是年輕護士做出臨床決策 [20]，但這些護理實踐對護士提出了較高要求，可能會使護士感到焦慮而影響其決策。
咪達唑侖和丙泊芬是ICU最常用的鎮靜劑，本系統評價提示護士主導的程序性鎮靜可減少咪達唑侖用量和丙泊芬每日平均劑量，但丙泊芬的每日平均滴速和總劑量與對照組無統計學差異。程序性鎮靜強調根據患者情況動態調整鎮靜劑劑量，避免鎮靜過深或過淺，相較于醫生，護士與患者接觸最為密切，更能做到密切觀察患者，動態調整劑量，而流程的設置有助于護士在決策時有章可循，避免操作的盲目性 [16]。然而，鎮靜劑劑量的使用和患者體重密切相關，多數研究均忽略了患者體重可能對鎮靜劑使用劑量的影響，因此，可能會降低本系統評價結果的可靠性。因此，程序性鎮靜是否會減少鎮靜劑的使用，尚需更多研究加以證實。3個研究探討了護士主導的程序性鎮靜對患者鎮靜水平的影響，但鑒于鎮靜評估工具及評價指標的不同，而未進行Meta 分析。有研究 [7]報道護士主導程序性鎮靜會使患者鎮靜加深，這可能與護患比例嚴重失衡，護士資歷不夠有關系。
呼吸機相關肺炎和自行拔管是機械通氣的常見并發癥，與鎮靜深度亦存在關系。鎮靜過深會導致CO2通氣反應降低、氣道保護能力降低、增加呼吸機相關肺炎的發生，而鎮靜不足亦會導致患者出現煩躁、焦慮，甚至表現為對治療極不配合，自行拔除氣管插管等導管。本研究發現，護士主導鎮靜流程可降低呼吸機相關肺炎的發生率，但3個相關研究均來自于發達國家，且其中2個樣本量較小，這會影響結論的可靠性。本研究結果還發現，護士主導程序性鎮靜對自行拔管發生率高低沒有影響。
本次系統評價納入的歷史對照研究較多，4項隨機對照研究未采用雙盲，這與研究內容有很大關系。而各項研究間納入標準不完全一致，各ICU之間所采用的流程及鎮靜評分工具也不盡相同，這在一定程度上會影響研究之間的同質性。另外，ICU工作環境中的護患比例是影響護士工作負荷從而影響程序性鎮靜開展的重要因素，但本次系統評價中部分研究未提及研究場所的護患比，建議今后相關研究在報告研究開展步驟時報告研究場所人員配備及常規醫療習慣。
總之，本研究結果提示醫生設定鎮靜目標，護士根據程序性鎮靜流程管理鎮靜劑滴速管理ICU機械通氣患者與傳統鎮靜相比，在機械通氣時間、ICU入住時間和自行拔管發生率上無統計學差異，但其能降低咪達唑侖使用劑量和呼吸機相關肺炎發生率，但本研究結論仍需開展更多高質量研究加以驗證。
鎮靜治療是ICU治療的重要組成部分，對機械通氣患者而言，有效鎮靜可增強患者對呼吸機和氣管內置管的耐受性，減輕患者焦慮不安，減少應激反應。然而，大量研究證實，鎮靜過深會導致患者機械通氣時間延長，呼吸機相關肺炎發生率增加及ICU入住時間延長 [1, 2]。美國重癥醫學會（ACCM）危重癥患者鎮痛鎮靜譫妄管理臨床實踐指南（2013）指出，對成人ICU患者而言，維持鎮靜于淺度水平有利于縮短機械通氣時間和ICU入住時間，改善患者的臨床結局 [3]。近年來，國內外均有研究探索由護士主導的程序性鎮靜對于優化患者鎮靜護理，改善患者臨床結局的效果，但其結論尚不統一。本研究對國內外開展的關于由護士主導的程序性鎮靜的研究進行系統評價，了解由護士主導的程序性鎮靜對改善患者臨床結局的效果，以期為護理人員更好地開展鎮靜護理提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
比較護士主導程序性鎮靜的研究。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
入住ICU接受鎮靜治療的成人機械通氣患者。
1.1.3 干預措施
試驗組：由護士主導的程序性鎮靜，即醫生啟動鎮靜，護士根據標準化鎮靜護理流程評估患者并根據評估結果決定調整或維持鎮靜劑滴速。對照組：未采用程序性鎮靜，由醫生或者護士根據經驗調節鎮靜/鎮痛劑劑量。鑒于ICU患者在實施鎮靜之前應充分給予鎮痛治療 [4]，本系統評價對于程序性鎮靜中同時包括鎮痛護理的研究亦予以納入。
1.1.4 結局指標
① 鎮靜劑劑量；② 鎮靜深度；③ 機械通氣時間；④ ICU入住時間；⑤ 呼吸機相關肺炎發生率；⑥ 自行拔管發生率。
1.1.5 排除標準
① 無法提取數據的文獻；② 重復發表的文獻等。
1.2 文獻檢索
計算機檢索EMbase（Ovid）、the Joanna Briggs Institute EBP Database（Ovid）、Cochrane Center Register of Controlled Trials（Ovid）、MEDLINE（Ovid）、Web of Knowledge、CINAHL、CBM、CNKI、WanFang Data和VIP數據庫，查找關于護士主導程序性鎮靜對于患者臨床結局影響的研究，檢索時限均為建庫至2014年1月。同時追溯納入文獻的參考文獻。文獻檢索詞包括intensive care、critical care、mechanical ventilation、artificial respiration、artificial airway、sedat*、hypnotics and sedatives、protocol*和nursing/nurse/care；中文檢索詞包括重癥監護、危重癥、機械通氣、鎮靜、護士、護理。以MEDLINE為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 MEDLINE檢索策略
#1 (intensive care) OR (critical care) OR (mechanical ventilation) OR (artificial respiration) OR (artificial airway) #2 sedat* OR hypnotics AND sedatives #3 protocol* #4 nursing OR nurse OR care #5 #1 AND #2 AND #3 AND #4
1.3 文獻篩選、資料提取和方法學質量評價
由2位研究者按納入與排除標準獨立篩選文獻，并交叉核對：首先閱讀文題，如符合納入標準，則進一步閱讀摘要、全文，符合納入標準后納入。如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。
按照預先制定的資料提取表提取資料，提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表時間等；② 研究設計類型及質量評價的關鍵要素；③ 試驗組與對照組患者基本情況，包括納入例數、APACHE Ⅱ評分等；④ 結局指標，包括鎮靜劑劑量、機械通氣時間等。
納入研究的方法學質量由2名評價員按照Cochrane Handbook 5.1.0推薦的質量評價標準 [5]進行評價。
1.4 統計分析
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.2軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度（RR）或比值比（OR），計量資料采用均數差（MD）或標準化均數差（SMD）及其95%CI表示，檢驗水準取α=0.05。采用χ2檢驗對各研究結果進行異質性分析，當P≥ 0.10且I2≤ 50%時，采用固定效應模型進行Meta分析；反之，則采用隨機效應模型進行Meta分析。納入研究結果若存在明顯臨床異質性時，僅進行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共獲相關文獻3 817篇，經逐層篩選最終納入11個研究 [6-16]，其中4個 [7, 9, 10, 15]為隨機對照研究，7個 [6, 8, 11-14, 16]為歷史對照研究。共納入接受鎮靜治療的機械通氣患者2 118例，其中干預組1 037例，對照組1 081例。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與質量評價
納入研究的基本特征見表 1，納入RCT的方法學質量評價結果見表 2。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入RCT的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 鎮靜劑使用情況
① 對咪達唑侖劑量的影響：3個研究 [6, 13, 16]報告了由護士主導的程序性鎮靜與非程序性鎮靜相比對咪達唑侖總劑量的影響。隨機效應模型Meta分析結果顯示，與對照組相比，程序性鎮靜組能顯著減少咪達唑侖使用劑量[MD= -163.82，95%CI（-309.81，-17.84），P=0.03]（圖 2）。2個研究 [11, 13]報告了由護士主導的程序性鎮靜對咪達唑侖每日平均用量的影響，隨機效應模型Meta 分析結果顯示，程序性鎮靜組能減少咪達唑侖每日平均用量[MD= -37.22，95%CI（-61.14，-13.29），P＜0.01]（圖 3）。② 對丙泊芬劑量的影響：3個研究 [9, 11, 16]報告了由護士主導的程序性鎮靜與非程序性鎮靜相比對丙泊芬劑量的影響，但由于各研究間使用的劑量單位均不同，故僅作描述性分析。Quenot等 [11]報道程序性鎮靜組丙泊芬每日用量低于對照組，差異有統計學意義（P=0.01）；Marjolein等 [9]報道程序性鎮靜組與對照組每日丙泊芬平均滴速差異無統計學意義；陶然等 [16]的研究提示程序性鎮靜組與對照組丙泊芬總劑量差異無統計學意義。
圖2
由護士主導的程序性鎮靜與非程序性鎮靜對咪達唑侖總劑量影響比較的Meta分析
圖3
由護士主導的程序性鎮靜與非程序性鎮靜對咪達唑侖每日平均劑量影響比較的Meta分析
2.3.2 鎮靜深度
3個研究 [7, 9, 16]報道了由護士主導的程序性鎮靜對于鎮靜深度的影響，由于各研究所采用的鎮靜評分工具及評價方法均不相同，故僅行描述性分析。Yilmaz等 [7]的研究顯示試驗組中患者鎮靜過深（Ramsay＞4）的例數多于對照組，而鎮靜過淺（Ramsay＜3）的例數少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。陶然等 [16]的研究提示試驗組Ramsay鎮靜評分低于對照組，差異有統計學意義。Marjolein等 [9]的研究發現，干預組和對照組的鎮靜評分（RASS）差異無統計學意義。
2.3.3 機械通氣時間
9個研究 [6, 7, 9, 10-15]報道了由護士主導的程序性鎮靜對機械通氣時間的影響。隨機效應模型Meta分析結果顯示，兩組差異無統計學意義[MD= -0.94，95%CI（-2.39，0.51），P=0.20]（圖 4）。
圖4
由護士主導的程序性鎮靜與非程序性鎮靜機械通氣時間比較的Meta分析
2.3.4 ICU入住時間
9個研究 [6, 7, 9-11, 12, 14-16]報道了由護士主導的程序性鎮靜對ICU入住時間的影響，隨機效應模型Meta分析結果顯示，兩組差異無統計學意義[MD= -0.67，95%CI（-2.23，0.89），P=0.40]（圖 5）。
圖5
由護士主導的程序性鎮靜與非程序性鎮靜ICU入住時間比較的Meta分析
2.3.5 呼吸機相關肺炎發生率
3個研究 [8, 11, 13]報告了由護士主導的程序性鎮靜對呼吸機相關肺炎發生率的影響。固定效應模型Meta分析結果顯示，程序性鎮靜組較對照組可降低呼吸機相關肺炎發生率[RR=0.53，95%CI（0.34，0.81），P＜0.01]（圖 6）。
圖6
由護士主導的程序性鎮靜與非程序性鎮靜呼吸機相關肺炎發生率比較的Meta分析
圖7
由護士主導的程序性鎮靜與非程序性鎮靜自行拔管發生率比較的Meta分析
2.3.6 自行拔管發生率
7個研究 [6, 8, 10-13, 16]報道了由護士主導的程序性鎮靜對自行拔管發生率的影響。固定效應模型Meta分析結果顯示，兩組差異無統計學意義[RR=1.27，95%CI（0.83，1.93），P=0.27]。
3 討論
程序性鎮靜，是指根據各ICU的自身特點設計的一套較為完整而復雜的鎮痛、鎮靜評估調整方案，該方案大多以流程圖的形式詳細展示，其核心內容包括兩點，一是需要利用客觀有效的鎮痛鎮靜評估工具反復“個體化”地觀察評估患者，二是根據流程調整藥物滴速，以減少藥物在體內蓄積并能維持患者于“最佳”的鎮痛、鎮靜狀態 [17, 18]。
本Meta分析納入的11個研究中試驗組所開展的程序性鎮靜均是由醫生啟動鎮靜并設定鎮靜目標，護士根據ICU的標準化鎮靜流程，對患者實施個體化鎮靜評估及滴速管理。從理論上分析護士主導程序性鎮靜有利于規范護士行為，讓護士在鎮靜護理實踐中有據可依，避免患者鎮靜不足或過度鎮靜。另外，對醫生不常留住在ICU的病房，采用程序性鎮靜，有助于幫助護士，特別是年輕護士做出臨床決策 [20]，但這些護理實踐對護士提出了較高要求，可能會使護士感到焦慮而影響其決策。
咪達唑侖和丙泊芬是ICU最常用的鎮靜劑，本系統評價提示護士主導的程序性鎮靜可減少咪達唑侖用量和丙泊芬每日平均劑量，但丙泊芬的每日平均滴速和總劑量與對照組無統計學差異。程序性鎮靜強調根據患者情況動態調整鎮靜劑劑量，避免鎮靜過深或過淺，相較于醫生，護士與患者接觸最為密切，更能做到密切觀察患者，動態調整劑量，而流程的設置有助于護士在決策時有章可循，避免操作的盲目性 [16]。然而，鎮靜劑劑量的使用和患者體重密切相關，多數研究均忽略了患者體重可能對鎮靜劑使用劑量的影響，因此，可能會降低本系統評價結果的可靠性。因此，程序性鎮靜是否會減少鎮靜劑的使用，尚需更多研究加以證實。3個研究探討了護士主導的程序性鎮靜對患者鎮靜水平的影響，但鑒于鎮靜評估工具及評價指標的不同，而未進行Meta 分析。有研究 [7]報道護士主導程序性鎮靜會使患者鎮靜加深，這可能與護患比例嚴重失衡，護士資歷不夠有關系。
呼吸機相關肺炎和自行拔管是機械通氣的常見并發癥，與鎮靜深度亦存在關系。鎮靜過深會導致CO2通氣反應降低、氣道保護能力降低、增加呼吸機相關肺炎的發生，而鎮靜不足亦會導致患者出現煩躁、焦慮，甚至表現為對治療極不配合，自行拔除氣管插管等導管。本研究發現，護士主導鎮靜流程可降低呼吸機相關肺炎的發生率，但3個相關研究均來自于發達國家，且其中2個樣本量較小，這會影響結論的可靠性。本研究結果還發現，護士主導程序性鎮靜對自行拔管發生率高低沒有影響。
本次系統評價納入的歷史對照研究較多，4項隨機對照研究未采用雙盲，這與研究內容有很大關系。而各項研究間納入標準不完全一致，各ICU之間所采用的流程及鎮靜評分工具也不盡相同，這在一定程度上會影響研究之間的同質性。另外，ICU工作環境中的護患比例是影響護士工作負荷從而影響程序性鎮靜開展的重要因素，但本次系統評價中部分研究未提及研究場所的護患比，建議今后相關研究在報告研究開展步驟時報告研究場所人員配備及常規醫療習慣。
總之，本研究結果提示醫生設定鎮靜目標，護士根據程序性鎮靜流程管理鎮靜劑滴速管理ICU機械通氣患者與傳統鎮靜相比，在機械通氣時間、ICU入住時間和自行拔管發生率上無統計學差異，但其能降低咪達唑侖使用劑量和呼吸機相關肺炎發生率，但本研究結論仍需開展更多高質量研究加以驗證。
