引用本文： 周亮, 文平, 郭佳, 王覓也, 余淳. 國內臨床醫學研究生人文素質教育現狀的文獻分析. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(3): 358-361. doi: 10.7507/1672-2531.20150060 復制
醫學是自然科學（如生物學、化學、物理學）和人文社會科學（如社會學、倫理學、哲學）高度結合的綜合學科體系。其研究對象是作為社會化產物的人，因此，醫生不僅要了解健康與疾病的問題，還要了解患者，更要了解社會。同時，隨著生活行為方式、政治經濟狀況、社會心理和文化變遷，人們發現傳統的生物醫學模式難以適應社會的發展，新的“生物—心理—社會”醫學模式呼喚人文回歸，使人文社會科學愈發成為醫學學科領域不可或缺的基石 [1]。重視和加強人文教育已成為現代醫學教育研究的共識，國際醫學教育組織（IIME）于2002年制定的全球醫學教育最基本要求（GMER）中，將“職業價值、態度、行為和倫理”作為醫學畢業生必須達到的七大“最基本要求”之一 [2]，要求醫學生能正確認識醫師職業道德規范、倫理原則、法律責任等醫學職業的基本要素，以指導醫療實踐行為。臨床醫學研究生作為醫學教育高層次的人才培養對象和臨床實踐的參與者，應該具有高于本科生的人文素質，對其開展人文教育的重要性也不言而喻。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
納入有關臨床醫學研究生人文素質教育的文獻，其內容涉及人文素質教育的課程設計、師資、教育內容、教育形式和考核評價。排除編者按、會議報道、欄目介紹、消息報道等。
1.2 文獻檢索
以臨床醫學、研究生教育、人文素養為關鍵詞，計算機檢索CNKI數據庫（1979.1～2013.10），同時補充檢索教育部等政府官方網站和中國主要醫科大學官方網站，納入有關臨床醫學研究生人文教育的文獻、規定和方案。
1.3 研究方法
由2位研究者按照納入與排除標準獨立進行文獻篩選和提取資料，如遇分歧，討論解決或交由第三方裁定。對納入文獻，按其涉及的內容進行分類，并參考萬學紅等 [3]提出的關于醫學教育循證研究的證據分級標準對文獻進行質量分級，分級如下（論證強度依次降低）：A級，隨機對照研究；B級，調查研究；C級，個案分析；D級，專業經歷；E級，教育原則；F級，專家意見。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出中文文獻102篇，通過閱讀文題和摘要篩選，最終納入62篇文獻，其中A級1篇，B級5篇，D級12篇，E級9篇，F級35篇。文獻篩選流程及結果見圖 1。臨床醫學研究生的人文素質教育研究較少，不少學校和學者都在積極探索提高醫學生人文素質教育的途徑和方法，但主要集中在本科教育和長學制教育層面。目前專門針對臨床醫學研究生人文素質教育的研究較少，納入文獻僅62篇，A級和B級文獻僅6篇。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 定性分析結果
2.2.1 課程設計
54篇文獻設計課程設計，其中B級3篇，D級8篇，E級9篇，F級34篇。納入的F級和D級的文獻，均認為現有人文課程設計需要改進，主要問題包括課程學時過短（22篇，51.2%）、課程類別不合理（41篇，95.3%）。E級文獻均為醫學院臨床研究生培養計劃，這些培養計劃均將集中授課按排在第一學年，人文課程學時占總學時的8%～12%，顯著低于西方國家20%～25%的水平 [4, 5]。納入B級文獻通過調查指出，人文課程的設計應與實際需求符合并在內容、時間上差異化體現 [6]，但針對學生需求的調查顯示，人文課程設置合理和滿足需求的均不到50% [7]，且僅有41%的學生認為通過人文課程學習能夠形成人文精神 [8]。因此可認為，現有以課程為主的臨床醫學研究生人文素養培育模式已不適應學生和客觀環境的需求，需要在課程設置和模式結構上作出調整。
2.2.2 人文教育師資
納入文獻31篇，其中F級20篇，D級9篇，B級2篇。F級和D級文獻認為，改進人文教育師資的措施包括人文課程師資水平提升（14篇，48.3%）、拓展人文教育師資來源（20篇，68.9%）、發揮導師作用（24篇，82.8%）。納入B級的文獻在師資方面突出了對導師作用的研究。有調查顯示63.3%學生認為導師言傳身教是最有效的教育形式 [9]，71.73%的學生認為導師的作用沒有有效發揮 [7]，可認為發揮導師作用是改進人文教育師資的主要著力點。
2.2.3 人文教育內容
納入文獻41篇，其中F級26篇，D級12篇，B級2篇，A級1篇。F級和D級文獻提出，人文教育的內容應當包括價值觀與意識理念、人文知識、創新與思維能力、溝通能力。納入B級的文獻通過調查顯示，臨床醫學研究生在人文素養方面存在價值觀取向和關懷意識不足的問題 [7, 9, 10]，價值觀與意識理念、創新與思維能力方面的課程應當是需要學習的重要課程，而人文知識類的課程則是一般性課程 [6]。納入A級的文獻通過對照研究指出，對于基礎性人文知識的學習并不能顯著改進臨床醫學研究生的臨床綜合表現 [11]。綜上，價值觀與意識理念、創新與思維能力是臨床醫學研究生人文教育內容的突出方面。
2.2.4 人文教育形式
納入文獻37篇，其中F級23篇，D級12篇，B級2篇。F級和D級文獻指出人文教育的形式不應局限于課程教育，應采取多種形式開展。課程以外的主要人文教育形式有講座、主題活動、影視資料、實踐體驗、氛圍感染等。納入B級的文獻通過調查顯示，非課程形式的人文教育較之課程形式更有效 [8, 10]，學生的需求也更高 [4]。因此，以課程為依托的人文教育模式不能適應臨床醫學研究生教育特點，應當不斷拓展人文教育的形式。
2.2.5 人文教育考核評價
納入文獻15篇，其中F級12篇，D級2篇，B級1篇。F級和D級文獻指出，不能簡單以人文教學考核取代人文教育評價，應將人文課程教學考核與醫學見習、臨床實習環節的行為表現、案例實務的處理結合起來，進行綜合評價考核。納入B級文獻通過對學生的調查佐證了以上觀點 [8]。
3 討論
針對臨床醫學研究生人文素質教育的現狀，結合上述分析，我們提出以下幾個方面的建議，以最大程度上完善臨床醫學研究生人文素質教育體系，提升醫學教育效果。
3.1 優化課程設置，使之更加符合臨床醫學研究生特點
臨床醫學研究生的高階性、臨床實踐性和背景多樣性特點，決定了他們對人文教育的差異性和實踐性需求。從主要醫學院校臨床醫學研究生培養的課程設計來看，對于進入實踐階段的臨床醫學研究生的人文教育并未貫穿臨床實踐前后的系統性規劃，課程也較為籠統，且從已有研究來看其效果也不好。目前，不少大學在提高臨床醫學研究生人文素質的方法和途徑上各自進行了一些有特色的探索，如首都醫科大學實施的“多平臺、不同模塊設計方案” [12]、中山大學醫學院的“理論教學—調查研究—撰寫總結”相結合的三段式模式 [13]、臺灣中山醫學大學的問題導向式學習 [14]。此外，課程設置在模塊化和程序化的同時，不應忽略對學生個性和特長的發揮。課程設置應該能夠充分發揮學生能動性，達到每個層次和層面的學生都有人文素質的提升、師生有效互動，最終賦予臨床醫學研究生的人文教育以最廣泛的意義。
3.2 充分利用“隱性課程”，拓展人文教育形式
隱性課程是指能夠讓學生無意識地獲得各種經驗的途徑或方法，其包括教育的空間環境、教風學風營造和素質教育活動等方面 [15-17]。醫學院校和教學醫院要加強塑造校園人文環境氛圍建設，通過人文熏陶和潛移默化的方式來加強人文素質教育，拓展人文教育新載體。尤其要指導學生開展自愿參與性質的興趣小組、論壇、講座、競賽以及各類活動，建立能夠符合不同需求的、個性化的人文教育渠道。
3.3 強化導師隊伍建設，更好地發揮導師在人文教育中的作用
本研究結論顯示導師在臨床醫學研究生人文教育中并未發揮出應有的作用。究其原因，一方面多數醫學院對研究生導師考核主要停留在規章制度里面的導師職責和科研成果與臨床技能培養，卻缺乏對導師的人文素質教育責任進行硬性規定和考核，造成不少導師忽略了該方向 [18, 19]。另一方面，臨床醫學研究生往往成為導師業務工作的主要勞動力來源，關系異化為“老板—雇員”型 [20]，師生間缺乏應有的人文傳承和交流引導，最終導致研究生人文教育的缺位。對此，必須重視導師隊伍的人文素養提升，健全導師考核和責任機制，增強導師對研究生人文素質教育的關注與投入。通過導師的親身示范、人文關懷和思想行為指導潛移默化的讓學生接受有針對性的人文教育，提升其人文素養水平。
3.4 重視臨床醫學研究生作為“醫生”角色與臨床部門的融入，將臨床醫學研究生人文教育與醫院員工人文教育體系相結合
臨床醫學研究生階段的學習超過半數時間是在教學醫院的臨床實踐中完成的，從事與醫院同級別醫務人員類似工作，而由科室與導師共同對研究生進行日常管理。臨床醫學研究生的教學醫院一般都是三級醫院，三級醫院一般具有較為完善的員工人文教育體系，且國家衛生和計劃生育委員會對此也有強制性要求。雖然醫學院校對臨床醫學研究生參與醫院員工教育體系有強制性規定，但多集中在病案討論、學術活動等專業技能領域，對于人文教育的參與缺乏相關要求。因此，醫學院校應當注重與教學醫院間的銜接與溝通，將醫學院以人文理論為主的課程學習體系與教學醫院以實踐教學為核心的員工教育體系貫穿銜接起來，對臨床研究生參與醫院員工人文素質教育活動做出具體要求并作為考核內容之一建立人文教育“院—院”共同管理機制，借助醫院員工人文教育體系加強對臨床醫學研究生的人文素質教育。這種模式既有益于學生人文素質教育，對教學醫院的優良文化和服務水平也是一種促進，能夠獲得“雙贏”效果。
3.5 建立后效評價機制
首先應建立臨床研究生人文教育考核評價體系。目前醫學院校對臨床研究生學習成效的考核依然集中在臨床技能與科研能力方面。雖然醫學院校對醫德醫風方面也有要求但并未形成科學的考核評價指標，對關系溝通、法律、醫學倫理等綜合性的人文素養仍缺乏系統性的考核評價。對此，應當通過患者與科室評價、非標準答案的考試、反思以及在臨床技能考核中模擬特定場景等新形式，建立起定量和定性相結合的對臨床醫學研究生人文素養表現的考核評價體系。
其次要建立臨床醫學研究生人文教育后效長期追蹤評價機制。與自然科學的教學不同，對人文教育的效果評估需要更長期甚至在畢業后的長期追蹤調查中才能得出較為科學的評價。因此，醫學院校應當持續關注臨床醫學研究生畢業后的發展，采取跟蹤問卷調查、用人單位意見反饋、發展狀況評價等形式對人文素質教育的后效做出評判。
醫學是自然科學（如生物學、化學、物理學）和人文社會科學（如社會學、倫理學、哲學）高度結合的綜合學科體系。其研究對象是作為社會化產物的人，因此，醫生不僅要了解健康與疾病的問題，還要了解患者，更要了解社會。同時，隨著生活行為方式、政治經濟狀況、社會心理和文化變遷，人們發現傳統的生物醫學模式難以適應社會的發展，新的“生物—心理—社會”醫學模式呼喚人文回歸，使人文社會科學愈發成為醫學學科領域不可或缺的基石 [1]。重視和加強人文教育已成為現代醫學教育研究的共識，國際醫學教育組織（IIME）于2002年制定的全球醫學教育最基本要求（GMER）中，將“職業價值、態度、行為和倫理”作為醫學畢業生必須達到的七大“最基本要求”之一 [2]，要求醫學生能正確認識醫師職業道德規范、倫理原則、法律責任等醫學職業的基本要素，以指導醫療實踐行為。臨床醫學研究生作為醫學教育高層次的人才培養對象和臨床實踐的參與者，應該具有高于本科生的人文素質，對其開展人文教育的重要性也不言而喻。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
納入有關臨床醫學研究生人文素質教育的文獻，其內容涉及人文素質教育的課程設計、師資、教育內容、教育形式和考核評價。排除編者按、會議報道、欄目介紹、消息報道等。
1.2 文獻檢索
以臨床醫學、研究生教育、人文素養為關鍵詞，計算機檢索CNKI數據庫（1979.1～2013.10），同時補充檢索教育部等政府官方網站和中國主要醫科大學官方網站，納入有關臨床醫學研究生人文教育的文獻、規定和方案。
1.3 研究方法
由2位研究者按照納入與排除標準獨立進行文獻篩選和提取資料，如遇分歧，討論解決或交由第三方裁定。對納入文獻，按其涉及的內容進行分類，并參考萬學紅等 [3]提出的關于醫學教育循證研究的證據分級標準對文獻進行質量分級，分級如下（論證強度依次降低）：A級，隨機對照研究；B級，調查研究；C級，個案分析；D級，專業經歷；E級，教育原則；F級，專家意見。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出中文文獻102篇，通過閱讀文題和摘要篩選，最終納入62篇文獻，其中A級1篇，B級5篇，D級12篇，E級9篇，F級35篇。文獻篩選流程及結果見圖 1。臨床醫學研究生的人文素質教育研究較少，不少學校和學者都在積極探索提高醫學生人文素質教育的途徑和方法，但主要集中在本科教育和長學制教育層面。目前專門針對臨床醫學研究生人文素質教育的研究較少，納入文獻僅62篇，A級和B級文獻僅6篇。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 定性分析結果
2.2.1 課程設計
54篇文獻設計課程設計，其中B級3篇，D級8篇，E級9篇，F級34篇。納入的F級和D級的文獻，均認為現有人文課程設計需要改進，主要問題包括課程學時過短（22篇，51.2%）、課程類別不合理（41篇，95.3%）。E級文獻均為醫學院臨床研究生培養計劃，這些培養計劃均將集中授課按排在第一學年，人文課程學時占總學時的8%～12%，顯著低于西方國家20%～25%的水平 [4, 5]。納入B級文獻通過調查指出，人文課程的設計應與實際需求符合并在內容、時間上差異化體現 [6]，但針對學生需求的調查顯示，人文課程設置合理和滿足需求的均不到50% [7]，且僅有41%的學生認為通過人文課程學習能夠形成人文精神 [8]。因此可認為，現有以課程為主的臨床醫學研究生人文素養培育模式已不適應學生和客觀環境的需求，需要在課程設置和模式結構上作出調整。
2.2.2 人文教育師資
納入文獻31篇，其中F級20篇，D級9篇，B級2篇。F級和D級文獻認為，改進人文教育師資的措施包括人文課程師資水平提升（14篇，48.3%）、拓展人文教育師資來源（20篇，68.9%）、發揮導師作用（24篇，82.8%）。納入B級的文獻在師資方面突出了對導師作用的研究。有調查顯示63.3%學生認為導師言傳身教是最有效的教育形式 [9]，71.73%的學生認為導師的作用沒有有效發揮 [7]，可認為發揮導師作用是改進人文教育師資的主要著力點。
2.2.3 人文教育內容
納入文獻41篇，其中F級26篇，D級12篇，B級2篇，A級1篇。F級和D級文獻提出，人文教育的內容應當包括價值觀與意識理念、人文知識、創新與思維能力、溝通能力。納入B級的文獻通過調查顯示，臨床醫學研究生在人文素養方面存在價值觀取向和關懷意識不足的問題 [7, 9, 10]，價值觀與意識理念、創新與思維能力方面的課程應當是需要學習的重要課程，而人文知識類的課程則是一般性課程 [6]。納入A級的文獻通過對照研究指出，對于基礎性人文知識的學習并不能顯著改進臨床醫學研究生的臨床綜合表現 [11]。綜上，價值觀與意識理念、創新與思維能力是臨床醫學研究生人文教育內容的突出方面。
2.2.4 人文教育形式
納入文獻37篇，其中F級23篇，D級12篇，B級2篇。F級和D級文獻指出人文教育的形式不應局限于課程教育，應采取多種形式開展。課程以外的主要人文教育形式有講座、主題活動、影視資料、實踐體驗、氛圍感染等。納入B級的文獻通過調查顯示，非課程形式的人文教育較之課程形式更有效 [8, 10]，學生的需求也更高 [4]。因此，以課程為依托的人文教育模式不能適應臨床醫學研究生教育特點，應當不斷拓展人文教育的形式。
2.2.5 人文教育考核評價
納入文獻15篇，其中F級12篇，D級2篇，B級1篇。F級和D級文獻指出，不能簡單以人文教學考核取代人文教育評價，應將人文課程教學考核與醫學見習、臨床實習環節的行為表現、案例實務的處理結合起來，進行綜合評價考核。納入B級文獻通過對學生的調查佐證了以上觀點 [8]。
3 討論
針對臨床醫學研究生人文素質教育的現狀，結合上述分析，我們提出以下幾個方面的建議，以最大程度上完善臨床醫學研究生人文素質教育體系，提升醫學教育效果。
3.1 優化課程設置，使之更加符合臨床醫學研究生特點
臨床醫學研究生的高階性、臨床實踐性和背景多樣性特點，決定了他們對人文教育的差異性和實踐性需求。從主要醫學院校臨床醫學研究生培養的課程設計來看，對于進入實踐階段的臨床醫學研究生的人文教育并未貫穿臨床實踐前后的系統性規劃，課程也較為籠統，且從已有研究來看其效果也不好。目前，不少大學在提高臨床醫學研究生人文素質的方法和途徑上各自進行了一些有特色的探索，如首都醫科大學實施的“多平臺、不同模塊設計方案” [12]、中山大學醫學院的“理論教學—調查研究—撰寫總結”相結合的三段式模式 [13]、臺灣中山醫學大學的問題導向式學習 [14]。此外，課程設置在模塊化和程序化的同時，不應忽略對學生個性和特長的發揮。課程設置應該能夠充分發揮學生能動性，達到每個層次和層面的學生都有人文素質的提升、師生有效互動，最終賦予臨床醫學研究生的人文教育以最廣泛的意義。
3.2 充分利用“隱性課程”，拓展人文教育形式
隱性課程是指能夠讓學生無意識地獲得各種經驗的途徑或方法，其包括教育的空間環境、教風學風營造和素質教育活動等方面 [15-17]。醫學院校和教學醫院要加強塑造校園人文環境氛圍建設，通過人文熏陶和潛移默化的方式來加強人文素質教育，拓展人文教育新載體。尤其要指導學生開展自愿參與性質的興趣小組、論壇、講座、競賽以及各類活動，建立能夠符合不同需求的、個性化的人文教育渠道。
3.3 強化導師隊伍建設，更好地發揮導師在人文教育中的作用
本研究結論顯示導師在臨床醫學研究生人文教育中并未發揮出應有的作用。究其原因，一方面多數醫學院對研究生導師考核主要停留在規章制度里面的導師職責和科研成果與臨床技能培養，卻缺乏對導師的人文素質教育責任進行硬性規定和考核，造成不少導師忽略了該方向 [18, 19]。另一方面，臨床醫學研究生往往成為導師業務工作的主要勞動力來源，關系異化為“老板—雇員”型 [20]，師生間缺乏應有的人文傳承和交流引導，最終導致研究生人文教育的缺位。對此，必須重視導師隊伍的人文素養提升，健全導師考核和責任機制，增強導師對研究生人文素質教育的關注與投入。通過導師的親身示范、人文關懷和思想行為指導潛移默化的讓學生接受有針對性的人文教育，提升其人文素養水平。
3.4 重視臨床醫學研究生作為“醫生”角色與臨床部門的融入，將臨床醫學研究生人文教育與醫院員工人文教育體系相結合
臨床醫學研究生階段的學習超過半數時間是在教學醫院的臨床實踐中完成的，從事與醫院同級別醫務人員類似工作，而由科室與導師共同對研究生進行日常管理。臨床醫學研究生的教學醫院一般都是三級醫院，三級醫院一般具有較為完善的員工人文教育體系，且國家衛生和計劃生育委員會對此也有強制性要求。雖然醫學院校對臨床醫學研究生參與醫院員工教育體系有強制性規定，但多集中在病案討論、學術活動等專業技能領域，對于人文教育的參與缺乏相關要求。因此，醫學院校應當注重與教學醫院間的銜接與溝通，將醫學院以人文理論為主的課程學習體系與教學醫院以實踐教學為核心的員工教育體系貫穿銜接起來，對臨床研究生參與醫院員工人文素質教育活動做出具體要求并作為考核內容之一建立人文教育“院—院”共同管理機制，借助醫院員工人文教育體系加強對臨床醫學研究生的人文素質教育。這種模式既有益于學生人文素質教育，對教學醫院的優良文化和服務水平也是一種促進，能夠獲得“雙贏”效果。
3.5 建立后效評價機制
首先應建立臨床研究生人文教育考核評價體系。目前醫學院校對臨床研究生學習成效的考核依然集中在臨床技能與科研能力方面。雖然醫學院校對醫德醫風方面也有要求但并未形成科學的考核評價指標，對關系溝通、法律、醫學倫理等綜合性的人文素養仍缺乏系統性的考核評價。對此，應當通過患者與科室評價、非標準答案的考試、反思以及在臨床技能考核中模擬特定場景等新形式，建立起定量和定性相結合的對臨床醫學研究生人文素養表現的考核評價體系。
其次要建立臨床醫學研究生人文教育后效長期追蹤評價機制。與自然科學的教學不同，對人文教育的效果評估需要更長期甚至在畢業后的長期追蹤調查中才能得出較為科學的評價。因此，醫學院校應當持續關注臨床醫學研究生畢業后的發展，采取跟蹤問卷調查、用人單位意見反饋、發展狀況評價等形式對人文素質教育的后效做出評判。
