引用本文： 劉邁蘭, 李成文, 汪厚蓮, 咼安林, 劉密, 常小榮. 電針對高脂血癥動物模型有效性和安全性的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(3): 353-357. doi: 10.7507/1672-2531.20150059 復制
高脂血癥是指體內的脂肪代謝或轉運異常，導致血液中致動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）的脂質，包括總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）、載脂蛋白A（Apo-A）和（或）脂蛋白（PLA）增高，而抗AS的脂質，包括高密度脂蛋白（HDL-C）和（或）載脂蛋白B（Apo-B）降低。隨著人口老齡化加重、生活方式的改變，我國人群血脂異常的患病率達32.41%，且近年來呈逐漸上升、低齡化趨勢 [1]。其中血清總膽固醇每增加0.6 mmol/L，冠心病發病的相對危險增加34%，人群中血清膽固醇的水平和冠心病的發病率、死亡率呈明顯正相關 [2]。血脂異常不僅是冠心病的潛在危險因素之一，而且已成為高血壓、糖尿病、腦卒中、惡性胖瘤等多種疾病轉歸結局的重要評價依據 [3]。
目前針對高脂血癥的治療，小部分高脂血癥患者可通過調整飲食和改善生活方式得到改善，而大部分則需規范服用西藥治療，包括他汀類、貝特類等藥物。大多數西藥有不同程度的副作用，比如肌痛、肌炎、橫紋肌溶解、輕度胃腸反應、鼻炎、關節炎、胸痛、失眠、肝腎損害等 [4]。針灸療法以其簡、便、效、驗的特點，已應用于高脂血癥的臨床治療，同時有研究者開展了一系列關于針灸治療高脂血癥的臨床與實驗研究 [5]；然而，有關針灸治療高脂血癥隨機對照試驗（RCT）的Meta分析結果表明，臨床研究質量偏低，針灸降脂調脂的效應尚無充足的研究證據支持 [6]。因此，本研究擬從近20年國內外開展的針灸治療高脂血癥的動物實驗入手，系統評價電針對高脂血癥動物模型的有效性和安全性，以期為針灸降脂調脂效應提供證據支持。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照動物實驗研究。
1.1.2 研究對象
以中華人民共和國衛生部（2003）《保健食品檢驗與評價技術規范》 [7]為標準進行高脂血癥病理模型造模的大鼠。在實驗過程中，試驗組接受電針干預，對照組接受西藥干預。
1.1.3 結局指標
高脂血癥模型大鼠血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）變化值。
1.1.4 排除標準
① 文獻中高脂血癥模型合并其他基礎疾病；② 重復發表的文獻；③ 檢測指標中無TC、TG、LDL-C、HDL-C血脂指標；④ 實驗分組中無藥物對照組。
1.2 檢索策略
計算機檢索CNKI（1993.01～2013.12）、WanFang Data（1993.01～2013.12）、VIP（1993.01～2013.12）、CBM（1993.01～2013.12）、PubMed（1993.01～2013.12）、EMbase（1993.01～2013.12）和The Cochrane Library（2013年12期）數據庫，同時追溯納入研究的參考文獻，查找電針治療高脂血癥相關動物實驗。中文檢索詞包括電針、針刺、高脂血癥、血脂異常、低密度脂蛋白-膽固醇、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白-膽固醇、大鼠；英文檢索詞包括electroacupuncture、acupuncture、hyperlipidemia、dyslipidemia、LDL-C、TG、TC、HDL-C、rat。以CNKI和PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 CNKI和PubMed檢索策略
CNKI
#1 電針 OR 針刺 #2 高脂血癥 OR 血脂異常 #3 大鼠 #4 #1 AND #2 AND #3 PubMed #1 electroacupuncture OR acupuncture #2 hyperlipidemia OR dyslipidemia #3 rat #4 #1 AND #2 AND #3
1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價
由2位研究者獨立按照納入與排除標準篩選文獻、提取資料，并交叉核對，如遇分歧，則由第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選首先閱讀文題和摘要，若符合納入標準則進一步閱讀全文，確定是否最終納入。資料提取內容包括第一作者、發表時間、研究設計類型和質量評價的關鍵要素、實驗動物種類、品系、試驗組與對照組納入例數、實驗模型、造模方法、研究分組、針灸處方、藥物選擇、研究結果、研究質量（隨機、盲法、空白組、模型組）及相關結局指標。
由于評價臨床RCT和觀察性研究質量的工具較多，但缺乏評價動物實驗RCT的質量工具，因此文獻的質量評估體系采用Peters等 [8]設計的動物實驗系統評價/Meta分析報告規范的標準和文獻質量評價表 [9]，綜合考慮實驗性高脂血癥的特點，在CAMARADES（Collaborative Approach to Meta Analysis and Review of Animal Data from Experimental Stroke）清單的基礎上修改而成。
1.4 統計分析
采用RevMan 5.2進行Meta分析。連續性變量采用均數差（MD）和95%CI為效應分析統計量。采用χ2檢驗分析研究結果間的異質性，當P＞0.10且I2＜50%時，采用固定效應模型進行Meta分析；當P≤ 0.10和/或I2≥ 50%時，首先分析產生異質性的原因，并采用亞組分析等方式進行處理，若仍無法消除異質性，則謹慎采用隨機效應模型進行合并分析。Meta分析的檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
根據PRISMA [10]繪制的文獻篩流程和結果圖見圖 1。由圖可知，初檢出195篇文獻，閱讀文題及摘要后，排除119篇文獻，剩余76篇文獻進一步閱讀全文，排除重復發表文獻10篇、實驗結果中無血脂指標的文獻44篇、實驗分組中無藥物對照組9篇、動物模型為高脂血癥合并其他疾病文獻4篇，以及干預措施中無電針或針刺5篇后，最終納入4個研究 [11-14]。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與方法學質量評價
納入研究的基本特征見表 1。方法學質量評價結果見表 2。所有納入研究均提及：① 論文經同行評審后發表；② 隨機分配到治療組或對照組；③ 動物模型（高血脂癥）。所有納入研究均未提及：① 盲法高脂血癥誘導；② 結果的盲法評估；③ 樣本量計算；④ 符合動物福利法規，⑤ 聲明的潛在的利益沖突。僅1個研究 [12]有溫度控制的說明，僅1個研究 [11]未提及所使用麻醉劑名稱。納入研究的方法學質量平均得分4分，偏低。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 TC
共納入4個研究 [11-14]（n=89）。固定效應模型Meta分析結果顯示，電針組與藥物組TC水平差異無統計學意義[MD=0.06，95%CI（-0.08，0.20），P=0.40]（圖 2）。
圖2
治療后電針組與藥物組TC水平比較的Meta分析
2.3.2 TG
共納入4個研究 [11-14]（n=89）。固定效應模型Meta分析結果顯示，電針組與藥物組TG水平差異無統計學意義[MD= -0.01，95%CI（-0.08，0.06），P=0.74]（圖 3）。
圖3
治療后電針組與藥物組TG水平比較的Meta分析
2.3.3 LDL-C
共納入4個研究 [11-14]（n=89）。隨機效應模型Meta分析結果顯示，電針組與藥物組LDL-C水平差異無統計學意義[MD=0.01，95%CI（-0.04，0.03），P=0.65]（圖 4）。
圖4
治療后電針組與藥物組LDL-C水平比較的Meta分析
2.3.4 HDL-C
共納入4個研究 [11-14]（n=89）。隨機效應模型Meta分析結果顯示，電針組與藥物組HDL-C水平差異無統計學意義[MD= -0.00，95%CI（-0.09，0.08），P=0.93]（圖 5）。
圖5
治療后電針組與藥物組HDL-C水平比較的Meta分析
3 討論
動物研究的Meta分析在缺血性卒中研究領域開展較多 [15]，在針灸研究領域開展動物研究的Meta分析是一次嘗試。事實上，動物研究的系統評價可以借鑒臨床研究系統評價的方法，結合動物實驗的特點進行 [16]。動物實驗是連接基礎研究與臨床研究的橋梁，是臨床前研究的重要組成部分，也是循證決策的依據之一 [16]。RATS小組（Reviewing Animal Trials Systematically Group）認為，開展動物研究系統評價/Meta分析的目的有二 [17]：一是后效評估動物實驗，回顧性比較動物模型是否使用適當；二是降低將動物實驗所獲結果引入臨床的風險。由此可見，動物研究的系統評價/Meta分析具有重要作用。
本研究的報告采用了2006年英國萊特斯大學Peters等 [18]設計的動物實驗系統評價/Meta分析的報告規范。文獻質量評價采用了CAMARADES清單，這是目前缺血性卒中動物試驗Meta分析中最常用的質量評價清單（其他動物實驗的評價標準 [9, 19]大多是在此標準基礎上修訂而成的）。我們根據實驗性高脂血癥的特點對CAMARADES清單進行了改良，作為本次Meta分析的質量評價工具。修改后的清單能更全面地反映影響高脂血癥的主要因素，使質量評價更加符合高脂血癥動物實驗的特點。
高脂血癥作為嚴重威脅人類健康的疾病，其發病率隨著人們生活水平的提高已達20%～40%，且呈逐年增長的趨勢 [20]。針灸治療高脂血癥RCT的Meta分析 [21]結果顯示，針灸豐隆穴治療高脂血癥安全、有效，我們對動物實驗的Meta分析結果與之一致。針刺對高脂血癥及其并發癥具有調節血脂、保護動脈壁及心肌、抗氧化、生長因子和調節細胞因子的含量及保護腦、肝等重要臟器的功能。可見針刺對高脂血癥及其并發癥的治療是基于多器官、多水平、多靶點、多途徑的綜合作用 [22]。
本研究存在以下局限性：① 因納入研究很少描述研究設計、樣本量計算、盲法高脂血癥誘導、結果的盲法評估、符合動物福利法規、潛在的利益沖突聲明、隨機化方法及隨機方案的隱藏，大多數僅簡單敘述隨機分組且未使用盲法，存在實施偏倚和測量偏倚的可能 [11-14]。② 實驗性高血脂癥Meta分析質量評價清單平均評分偏低，選用動物品系不同，部分實驗未能按照規定選用實驗動物，實驗造模與治療有先后之別，使用不同的西藥作為對照，實驗室溫度控制說明模糊，麻醉劑使用種類未提及等因素，均可能給Meta分析結果帶來異質性，從而會在一定程度上影響Meta分析結果的可靠性。因此，在后續研究中應更嚴格遵循動物實驗相關規范 [7]，遵照臨床流行病學和循證醫學的原理和方法，提高研究的設計和實施質量。
綜上所述，現有證據顯示，電針降低TC、TG、LDL-C、HDL-C療效與藥物無差異，但上述結論尚需開展更多高質量研究尤其是臨床研究加以證實。
高脂血癥是指體內的脂肪代謝或轉運異常，導致血液中致動脈粥樣硬化（atherosclerosis，AS）的脂質，包括總膽固醇（TC）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、甘油三酯（TG）、載脂蛋白A（Apo-A）和（或）脂蛋白（PLA）增高，而抗AS的脂質，包括高密度脂蛋白（HDL-C）和（或）載脂蛋白B（Apo-B）降低。隨著人口老齡化加重、生活方式的改變，我國人群血脂異常的患病率達32.41%，且近年來呈逐漸上升、低齡化趨勢 [1]。其中血清總膽固醇每增加0.6 mmol/L，冠心病發病的相對危險增加34%，人群中血清膽固醇的水平和冠心病的發病率、死亡率呈明顯正相關 [2]。血脂異常不僅是冠心病的潛在危險因素之一，而且已成為高血壓、糖尿病、腦卒中、惡性胖瘤等多種疾病轉歸結局的重要評價依據 [3]。
目前針對高脂血癥的治療，小部分高脂血癥患者可通過調整飲食和改善生活方式得到改善，而大部分則需規范服用西藥治療，包括他汀類、貝特類等藥物。大多數西藥有不同程度的副作用，比如肌痛、肌炎、橫紋肌溶解、輕度胃腸反應、鼻炎、關節炎、胸痛、失眠、肝腎損害等 [4]。針灸療法以其簡、便、效、驗的特點，已應用于高脂血癥的臨床治療，同時有研究者開展了一系列關于針灸治療高脂血癥的臨床與實驗研究 [5]；然而，有關針灸治療高脂血癥隨機對照試驗（RCT）的Meta分析結果表明，臨床研究質量偏低，針灸降脂調脂的效應尚無充足的研究證據支持 [6]。因此，本研究擬從近20年國內外開展的針灸治療高脂血癥的動物實驗入手，系統評價電針對高脂血癥動物模型的有效性和安全性，以期為針灸降脂調脂效應提供證據支持。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照動物實驗研究。
1.1.2 研究對象
以中華人民共和國衛生部（2003）《保健食品檢驗與評價技術規范》 [7]為標準進行高脂血癥病理模型造模的大鼠。在實驗過程中，試驗組接受電針干預，對照組接受西藥干預。
1.1.3 結局指標
高脂血癥模型大鼠血清總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）變化值。
1.1.4 排除標準
① 文獻中高脂血癥模型合并其他基礎疾病；② 重復發表的文獻；③ 檢測指標中無TC、TG、LDL-C、HDL-C血脂指標；④ 實驗分組中無藥物對照組。
1.2 檢索策略
計算機檢索CNKI（1993.01～2013.12）、WanFang Data（1993.01～2013.12）、VIP（1993.01～2013.12）、CBM（1993.01～2013.12）、PubMed（1993.01～2013.12）、EMbase（1993.01～2013.12）和The Cochrane Library（2013年12期）數據庫，同時追溯納入研究的參考文獻，查找電針治療高脂血癥相關動物實驗。中文檢索詞包括電針、針刺、高脂血癥、血脂異常、低密度脂蛋白-膽固醇、總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白-膽固醇、大鼠；英文檢索詞包括electroacupuncture、acupuncture、hyperlipidemia、dyslipidemia、LDL-C、TG、TC、HDL-C、rat。以CNKI和PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 CNKI和PubMed檢索策略
CNKI
#1 電針 OR 針刺 #2 高脂血癥 OR 血脂異常 #3 大鼠 #4 #1 AND #2 AND #3 PubMed #1 electroacupuncture OR acupuncture #2 hyperlipidemia OR dyslipidemia #3 rat #4 #1 AND #2 AND #3
1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價
由2位研究者獨立按照納入與排除標準篩選文獻、提取資料，并交叉核對，如遇分歧，則由第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選首先閱讀文題和摘要，若符合納入標準則進一步閱讀全文，確定是否最終納入。資料提取內容包括第一作者、發表時間、研究設計類型和質量評價的關鍵要素、實驗動物種類、品系、試驗組與對照組納入例數、實驗模型、造模方法、研究分組、針灸處方、藥物選擇、研究結果、研究質量（隨機、盲法、空白組、模型組）及相關結局指標。
由于評價臨床RCT和觀察性研究質量的工具較多，但缺乏評價動物實驗RCT的質量工具，因此文獻的質量評估體系采用Peters等 [8]設計的動物實驗系統評價/Meta分析報告規范的標準和文獻質量評價表 [9]，綜合考慮實驗性高脂血癥的特點，在CAMARADES（Collaborative Approach to Meta Analysis and Review of Animal Data from Experimental Stroke）清單的基礎上修改而成。
1.4 統計分析
采用RevMan 5.2進行Meta分析。連續性變量采用均數差（MD）和95%CI為效應分析統計量。采用χ2檢驗分析研究結果間的異質性，當P＞0.10且I2＜50%時，采用固定效應模型進行Meta分析；當P≤ 0.10和/或I2≥ 50%時，首先分析產生異質性的原因，并采用亞組分析等方式進行處理，若仍無法消除異質性，則謹慎采用隨機效應模型進行合并分析。Meta分析的檢驗水準為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
根據PRISMA [10]繪制的文獻篩流程和結果圖見圖 1。由圖可知，初檢出195篇文獻，閱讀文題及摘要后，排除119篇文獻，剩余76篇文獻進一步閱讀全文，排除重復發表文獻10篇、實驗結果中無血脂指標的文獻44篇、實驗分組中無藥物對照組9篇、動物模型為高脂血癥合并其他疾病文獻4篇，以及干預措施中無電針或針刺5篇后，最終納入4個研究 [11-14]。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與方法學質量評價
納入研究的基本特征見表 1。方法學質量評價結果見表 2。所有納入研究均提及：① 論文經同行評審后發表；② 隨機分配到治療組或對照組；③ 動物模型（高血脂癥）。所有納入研究均未提及：① 盲法高脂血癥誘導；② 結果的盲法評估；③ 樣本量計算；④ 符合動物福利法規，⑤ 聲明的潛在的利益沖突。僅1個研究 [12]有溫度控制的說明，僅1個研究 [11]未提及所使用麻醉劑名稱。納入研究的方法學質量平均得分4分，偏低。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 TC
共納入4個研究 [11-14]（n=89）。固定效應模型Meta分析結果顯示，電針組與藥物組TC水平差異無統計學意義[MD=0.06，95%CI（-0.08，0.20），P=0.40]（圖 2）。
圖2
治療后電針組與藥物組TC水平比較的Meta分析
2.3.2 TG
共納入4個研究 [11-14]（n=89）。固定效應模型Meta分析結果顯示，電針組與藥物組TG水平差異無統計學意義[MD= -0.01，95%CI（-0.08，0.06），P=0.74]（圖 3）。
圖3
治療后電針組與藥物組TG水平比較的Meta分析
2.3.3 LDL-C
共納入4個研究 [11-14]（n=89）。隨機效應模型Meta分析結果顯示，電針組與藥物組LDL-C水平差異無統計學意義[MD=0.01，95%CI（-0.04，0.03），P=0.65]（圖 4）。
圖4
治療后電針組與藥物組LDL-C水平比較的Meta分析
2.3.4 HDL-C
共納入4個研究 [11-14]（n=89）。隨機效應模型Meta分析結果顯示，電針組與藥物組HDL-C水平差異無統計學意義[MD= -0.00，95%CI（-0.09，0.08），P=0.93]（圖 5）。
圖5
治療后電針組與藥物組HDL-C水平比較的Meta分析
3 討論
動物研究的Meta分析在缺血性卒中研究領域開展較多 [15]，在針灸研究領域開展動物研究的Meta分析是一次嘗試。事實上，動物研究的系統評價可以借鑒臨床研究系統評價的方法，結合動物實驗的特點進行 [16]。動物實驗是連接基礎研究與臨床研究的橋梁，是臨床前研究的重要組成部分，也是循證決策的依據之一 [16]。RATS小組（Reviewing Animal Trials Systematically Group）認為，開展動物研究系統評價/Meta分析的目的有二 [17]：一是后效評估動物實驗，回顧性比較動物模型是否使用適當；二是降低將動物實驗所獲結果引入臨床的風險。由此可見，動物研究的系統評價/Meta分析具有重要作用。
本研究的報告采用了2006年英國萊特斯大學Peters等 [18]設計的動物實驗系統評價/Meta分析的報告規范。文獻質量評價采用了CAMARADES清單，這是目前缺血性卒中動物試驗Meta分析中最常用的質量評價清單（其他動物實驗的評價標準 [9, 19]大多是在此標準基礎上修訂而成的）。我們根據實驗性高脂血癥的特點對CAMARADES清單進行了改良，作為本次Meta分析的質量評價工具。修改后的清單能更全面地反映影響高脂血癥的主要因素，使質量評價更加符合高脂血癥動物實驗的特點。
高脂血癥作為嚴重威脅人類健康的疾病，其發病率隨著人們生活水平的提高已達20%～40%，且呈逐年增長的趨勢 [20]。針灸治療高脂血癥RCT的Meta分析 [21]結果顯示，針灸豐隆穴治療高脂血癥安全、有效，我們對動物實驗的Meta分析結果與之一致。針刺對高脂血癥及其并發癥具有調節血脂、保護動脈壁及心肌、抗氧化、生長因子和調節細胞因子的含量及保護腦、肝等重要臟器的功能。可見針刺對高脂血癥及其并發癥的治療是基于多器官、多水平、多靶點、多途徑的綜合作用 [22]。
本研究存在以下局限性：① 因納入研究很少描述研究設計、樣本量計算、盲法高脂血癥誘導、結果的盲法評估、符合動物福利法規、潛在的利益沖突聲明、隨機化方法及隨機方案的隱藏，大多數僅簡單敘述隨機分組且未使用盲法，存在實施偏倚和測量偏倚的可能 [11-14]。② 實驗性高血脂癥Meta分析質量評價清單平均評分偏低，選用動物品系不同，部分實驗未能按照規定選用實驗動物，實驗造模與治療有先后之別，使用不同的西藥作為對照，實驗室溫度控制說明模糊，麻醉劑使用種類未提及等因素，均可能給Meta分析結果帶來異質性，從而會在一定程度上影響Meta分析結果的可靠性。因此，在后續研究中應更嚴格遵循動物實驗相關規范 [7]，遵照臨床流行病學和循證醫學的原理和方法，提高研究的設計和實施質量。
綜上所述，現有證據顯示，電針降低TC、TG、LDL-C、HDL-C療效與藥物無差異，但上述結論尚需開展更多高質量研究尤其是臨床研究加以證實。
