引用本文： 靳英輝, 商洪才, 謝雨露, 李國翠, 遲凱麗, 李曉紅. 輕度認知功能障礙中醫調攝護理證據評價. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(3): 346-352. doi: 10.7507/1672-2531.20150058 復制
我國人口老齡化速度逐漸加快，老齡人口總數的年均增長值（3.9%）已明顯高于全球平均水平（2.5%） [1]。人口老齡化加快了輕度認知功能障礙（mild cognitive disorder，MCD）和阿爾茨海默病（Alzheimer's disease，AD）患病率的上升。MCD是一種常見的老年綜合征，其往往是老年性癡呆的前兆 [2]，具有高發生率、高致殘率、低知曉率、低就診率的特點 [3]。有研究報道每年約有6.53%的MCD患者轉變為AD，而健康老年人轉變為AD的比率每年僅為1.24% [4]。AD嚴重影響老年人的生活質量并給社會和家庭帶來沉重的經濟負擔，因此早期干預和防治意義重大。由于藥物干預長期療效并不明確且可能產生副作用，針灸治療具有創傷性，更多研究傾向于采用非藥物及非有創手段。有研究顯示，中醫調攝護理在老年人群癡呆預防中起著重要作用，其效益可以進一步拓展。由于MCD以記憶力下降為主要表現，其應歸屬于中醫學“健忘”的范疇，為“呆證”前期 [5]，對其早期干預恰恰體現了中醫“不治已病治未病”、“早期防變”的思想。本研究從循證醫學角度探討不同MCD中醫調攝護理方法的有效性和安全性，為建立體現中醫護理特色的老年MCD護理策略提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
系統評價/Meta分析、隨機對照試驗（RCT）。
1.1.2 研究對象
MCD患者，其納入標準包括：① 認知功能下降：主訴或知情者報告的認知損害，或客觀檢查有認知損害的證據（常用神經心理學檢查）；② 日常基本能力正常；③ 沒有癡呆。排除標準包括：① 嚴重腦部器質性病變所致認知障礙的患者；② 合并有嚴重心血管、肝、腎和造血系統等原發性疾病、嚴重并發癥者。納入的系統評價需排除含有非MCD人群的研究。
1.1.3 研究方案
干預組限定為中醫調攝護理。中醫調攝護理技術范圍界定依據2006 年中華中醫藥學會提出并發布的《中醫護理常規技術操作規程》（2006 版）和中醫護理技術操作實訓為依據，其包括：耳穴埋籽、拔罐、灸法（艾條灸、艾柱灸和溫針灸）、穴位按摩、刮痧、中藥泡洗、全身藥浴、濕敷法、換藥法、涂藥法、敷藥法、貼藥法、藥熨法、熏洗法、中藥離子導入法 [6, 7]。除了調攝技術外還包括中醫情志護理、運動護理及中醫飲食護理。對照組干預措施不限。
1.1.4 結局指標
① 有效性：癡呆的發生率、認知功能、自理能力、生活質量及心理社會功能改善情況。因以上指標各項均有多種成熟的評價工具，故本文不對以上指標的測評從測量方法上加以限制；② 安全性：不良反應指標因所涉及干預措施較多，每種干預措施可能導致的不良反應有較大區別，所以暫不提前設定，而是從原始文獻中提取后確定。
1.1.5 排除標準
無法提取數據的文獻，重復發表的文獻等。
1.2 文獻檢索
計算機檢索PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、EMbase、MEDLINE、Springerlink、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data數據庫，同時追溯納入文獻的參考文獻，納入中醫調攝護理對MCD的系統評價/Meta分析及RCT，檢索時限均為建庫至2014年12月。本研究屬構建MCD護理指南研究的一部分，因需對所有針對MCD患者的護理措施進行分類研究，故在文獻檢索時并不以干預措施作為檢索詞，而只合并疾病名稱與試驗設計名稱，從檢索結果中篩選中醫調攝護理文獻。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1和框2。
框 1 PubMed檢索策略
隨機對照試驗 #1 “mild cognitive impairment”[Mesh] OR “mild cognitive impairment*” OR “cognitive impairment*,mild” OR” impairment*,mild cognitive” OR “mild cognitive decline” OR “mild cognitive disorder” OR “MCI” OR “MCD” #2 random* #3 “Clinical Trial”[Publication Type] OR “Clinical Trials as Topic”[Mesh] #4 “Clinical Trial,Phase I ” [Publication Type] OR “Clinical Trial,Phase I as Topic ”[Mesh] #5 #3 NOT #4 #6 #2 OR #5 #7 #1 AND #6 系統評價與Meta分析 #1 “mild cognitive impairment” [Mesh] OR “mild cognitive impairment*” OR “cognitive impairment*,mild” OR” impairment*,mild cognitive” OR “mild cognitive decline” OR “mild cognitive disorder” OR “MCI” OR “MCD” #2 “review” [Publication Type] OR Meta-Analysis” [Publication Type] OR “Meta-Analysis as Topic” [Mesh] OR systematic review* OR meta analysis #3 #1 AND #2
1.3 文獻篩選與資料提取
由兩名研究者按納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如遇分歧，則通過討論解決或交由第三方裁決。資料提取內容包括研究對象、干預和對照措施、干預時間、隨訪持續時間、結局指標等。
1.4 納入研究的方法學質量評價
納入研究的質量評價由兩位研究者獨立完成。納入RCT的方法學質量采用Cochrane Handbook 5.1.0針對RCT的偏倚風險評估工具 [8]進行評價。納入系統評價/Meta分析的方法學質量和證據質量分別采用AMSTAR量表 [9]和GRADE系統 [10]進行評價。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
共納入9篇文獻 [11-19]，均為RCT。其中中文文獻5篇 [11-14, 18]，英文文獻4篇 [15-17, 19]，未發現只針對MCD人群的中醫調攝護理的系統評價/Meta分析。
2.2 納入研究的基本特征與質量評價
納入研究的基本特征見表 1。干預措施涉及中醫護理技術如穴位按摩 [11, 12]、耳穴貼壓 [13]、艾灸 [14]；中醫運動護理如太極拳 [15, 16]；情志護理如書法練習 [17]、氣功 [18]；中醫飲食調攝如人參 [19]。各研究隨訪時間從2～12個月不等。除太極拳研究 [15, 16]樣本量達389例外，其余研究樣本量均不足100例。各研究結果均顯示出中醫調攝護理對MCD具有良好的干預效果，如認知能力、智力狀態、生活自理能力等干預后明顯提高。僅太極拳研究明確指出中醫運動干預降低了癡呆的發生率 [15, 16]。
表1
納入研究的基本情況
納入研究的方法學質量評價結果見表 2。納入研究均未描述采用了分配隱藏的方法，部分研究采用了盲法。5個研究報告存在失訪，其中2個 [11, 12]詳細描述了失訪原因，但未對失訪數據進行處理，3個研究 [15, 16, 19]采用了ITT分析。Park等 [19]關于功能性飲食的研究僅以摘要形式發表在《Alzheimer's & Dementia》增刊上，部分試驗信息缺失，但聯系作者后未獲回復。
表2
納入研究的方法學質量評價
3 討論
3.1 MCD中醫調攝護理證據的療效
中醫調攝護理簡稱中醫護理，它的精髓體現在整體觀念、情志護理、飲食調護、養生保健等方面，同時有簡便易行、容易接受等優點 [20]。中國護理事業發展規劃綱要（2010～2015年） [21]中也明確指出應加強中醫護理在老年病、慢性病防治和養生康復中的作用，促進中醫護理的可持續發展。
臨床試驗驗證是中醫調攝護理措施現代化的必經之路。本研究發現MCD中醫調攝護理方法有穴位按摩、耳穴、艾灸、太極、氣功及書法，且以上干預措施均有較好的認知功能改善功效。
穴位按摩可提高患者的認知水平，如按摩百會穴可開發人體潛能，增加體內的真氣，調節心、腦血管系統功能，益智開慧；按摩印堂穴可改善腦血循環、活化腦細胞、增強記憶力 [11]。孫景賢 [12]指出穴位按摩作為祖國傳統醫學的瑰寶，老年人對其信任度較高，因此愿意接受并能長期堅持。穴位按摩也可改善健康狀況，如睡眠質量等 [12]。
艾灸具有溫經通絡，扶陽固脫，化瘀散結的作用，督脈與手足三陽經交匯于大椎，總督一身之陽脈，上額交巔，入絡腦，與腦關系密切。艾灸督脈穴位可以振奮陽氣，疏通經絡，健腦補髓，醒腦開竅，安神定志 [14]。《證治準繩》說“腎為耳竅之主，心為耳竅之客” [22]，說明耳與臟腑的生理功能密切相關。陳仿英 [13]的研究顯示，MCD病在腦部，與心、腎關系密切，屬本虛標實，虛實夾雜，選取心、腎、額、皮質下、神門等穴進行耳穴壓豆治療，可以起到補腎填精，活血通絡，益氣健腦增智的目的。
太極拳作為一種典型的中醫運動護理，是以陰陽太極學說和人體內外各器官系統的規律為依據所產生的一種柔和、緩慢的運動。Lam等 [15]指出，太極拳具有意識、呼吸和動作內外合一、形神兼備，動作連貫圓活、柔緩均勻、剛柔相兼的特點，特別適合于老年人。太極拳對于老年人認知功能的促進作用已有多項系統評價證實 [23]，因其納入研究中不僅包括MCD人群，故未納入本次研究。
醫學心理學研究認為，患者的痛苦、憤怒、憂思都影響著神經系統、心血管系統、消化系統和內分泌系統的變化。在治療上僅用藥物是不夠的，需要給予良好的情志護理 [24]。在情志方面，MCD多表現為情志抑郁，憂慮少歡，或見性情改變 [25]。書法練習屬于中醫情志護理的一部分，書法藝術蘊含著深刻的東方文化，其養生修性、延年防病的作用被人們所認同。書法技藝中無論運筆、用墨、結字、布白，以及凝神意靜、臂腕運動等，無不蘊涵陰陽學說的變化規律，體現了“和于陰陽”的養生大法 [26]。魯周南 [27]的研究顯示，書法藝術也能調整個人的性格和情志，練習書法能夠使人摒除緊張的情緒，使心情輕松愉，改變情志導致人體氣血紊亂的病理狀態。袁世宏等 [28]的研究顯示，書法對防治老年癡呆的養生調適作用是無可厚非的。Kwok等 [17]的研究顯示，書法練習對MCD人群認知能力具有積極效果，書法可以成為社區服務中心或養老院的常規活動。
3.2 MCD中醫調攝護理療效觀察中應注意的幾個問題
3.2.1 干預效應指標選取
終點事件是對患者影響最大、患者最為關心的、最想避免的事件 [29]，其結果判定明確，常以“率”的形式來體現，如死亡率、再梗率、卒中率等 [30]。MCD干預的最終目的是降低癡呆的發生率，故癡呆的發生率應作為終點指標加以評判。而納入研究中，僅太極拳研究 [15, 16]對結局指標按重要結局指標及次要結局指標進行了分類，其重要指標為癡呆發生率，采用DSM-IV來進行癡呆的診斷 [31]和CDR進行臨床癡呆分級[32]。其余研究均采用諸如認知功能測量量表（MMSE、MoCA）、記憶測量量表（WMS-RC、SMC）、精神心理或抑郁狀態測量量表（NPI、CSDD）、日常生活能力量表（ADL）等作為結局測量指標。現代醫學將MCD核心癥狀分為日常生活能力下降、精神行為異常、認知能力下降三部分 [33]。而上述量表測定基本上涵蓋了MCD核心癥狀的測評，而癥狀測評的結果屬于中間指標，不能完全替代終點指標。使用替代指標代替終點指標時需注意，必須有足夠的證據支持其可預測疾病結局，即其應用的前提是替代指標的改善將會相應地改善疾病終點結局 [34]。雖然MMSE是最具影響的認知功能篩查工具，在國內外被廣泛使用，但有研究指出MMSE對早期AD的特異度和敏感度較低，且有研究指出MMSSE結果與患者受教育程度關系密切，可能出現假陰性或假陽性結果 [35]。
當然，不同結局指標的設定可以理解為研究人員對同一健康問題的關注點的差異，但缺乏規范的結局指標必然導致未來證據整合上的困難，影響中醫調攝護理證據的驗證和推廣。
中醫調攝護理措施簡便易行，但個別項目也存在一定風險，如艾灸可能引起燒傷，耳穴貼壓可能引起過敏反應，拔罐可能引起皮膚水泡等。納入研究中有3篇 [13, 18, 19]描述了患者未出現不良反應，但均未在方法學部分將安全性指標獨立列出。其原因可能為中醫護理技術的研究深度還不足，對其安全性指標的界定還不夠完善系統，未來可采用如德爾菲法及文獻回顧法等構建各種中醫調攝護理措施的安全性評價指標體系。
3.2.2 隨訪時間及樣本量有限制約了療效的觀察
MCD的干預要想發揮一定的作用，產生可以測量的變化均需要較長的隨訪時間。本研究納入研究隨訪時間從2個月到12個月不等，有限的隨訪時間制約了療效的觀察和評定。大部分納入研究樣本量偏小，導致結果精確性較差，可能影響結果的可靠性 [36]。
3.3 從偏倚風險角度看MCD中醫調攝護理證據的質量
科學實施的中醫調攝護理RCT，可客觀反映其干預效果，是加快中醫護理現代化，促進中醫護理與國際接軌的重要途徑之一。本研究顯示，中醫護理中的RCT質量還有待加強，尤其是國內文獻，均未采用盲法及分配隱藏。有研究提示，在RCT質量評估中對于干預效應值的估計影響最大的是“未采用盲法” [37]。但上述中醫調攝護理措施要做對患者和試驗實施者施盲很難實現，因而可采用結局測量者盲法。
進行隨機對照試驗時必須將所有影響因素剝離，盡量減少各種偏倚或混雜因素對結果的影響，如嚴格制訂納入和排除標準，以保證受試者同質性，凡有合并癥或存在任何可能影響療效評價健康因素的受試者均須排除 [38]。在進行MCD干預時，應將卒中或其他腦血管疾病患者排除，排除此類人群的主要目的是排除混雜因素對結果的影響，卒中進展為癡呆更有可能為血管性癡呆，而血管性癡呆與老年性癡呆有著不同的診斷標準 [39]，現有研究的評價指標對于血管性癡呆的預測效果相對老年性癡呆更低。但納入文獻中，僅1個研究明確提出將卒中引起的MCD患者排除。即使未排除此類患者，也應報告試驗組與對照組卒中患者比例及疾病嚴重程度的基線可比性，以便準確評價療效。此外，排除卒中老年患者可以增加試驗的可操作性，因為部分中醫調攝護理項目對于卒中患者難度較大，如書法練習，氣功等。
3.4 建立凸顯中醫調攝護理證據的中西醫結合MCD綜合防治策略
中醫調攝護理證據對MCD患者的干預效益還有待進一步拓展。除中醫調攝護理外，其他類型的現代護理證據還有認知訓練、體育鍛煉、飲食護理、觸覺統合訓練、地中海飲食等。已有系統評價證實，認知訓練、地中海飲食對MCD具有積極效果 [40, 41]。未來也可考慮采用網狀Meta分析方法解決調攝護理多來源證據體綜合評價的難題。
中醫情志護理是中醫特色護理的一部分，情志護理即醫護人員應根據患者的情志變化、心理狀態，有針對性地解除患者憂慮，使其情緒愉悅，心態平衡，以利于治療及早日恢復健康，常用的情志護理方法有情志疏導法、情志相勝法、陶冶情志法、順應四時法、氣功調神法 [24]。獲知特定疾病患者的心理變化、喜怒哀樂可依靠現代護理研究中的定性研究。定性研究有助于護理人員從研究對象的視角詮釋他們的內心世界，找到特定患者共同的心理和疾病反應特征。Berg等 [42]探討MCD患者的心路歷程發現，其長期處于壓力和擔憂當中，十分擔心自己發展為老年癡呆癥。Roberts等 [43]和Courtney等 [44]通過定性研究的方法得出MCD患者的生活常常伴隨“憂慮和不確定感”，有些患者生活能夠繼續，但也有患者因記憶力或認知功能損害而自我否定或生活困難 [42]。故中醫護理人員在進行中醫情志護理時可借鑒定性研究的結果，為中醫情志護理提供理論依據。
中醫從養生保健到醫療康復始終貫穿著早期干預的思想，應充分發揮中醫藥未病先防、早期干預的理論與實踐方法在MCD 預防中的優勢，老年人對中醫的可接受性強，信任度高，因而調攝方法極易在社區居民中推廣普及。當前相關研究仍然不足，質量有待進一步提高，中醫調攝護理有效性、安全性還有待進一步驗證。
我國人口老齡化速度逐漸加快，老齡人口總數的年均增長值（3.9%）已明顯高于全球平均水平（2.5%） [1]。人口老齡化加快了輕度認知功能障礙（mild cognitive disorder，MCD）和阿爾茨海默病（Alzheimer's disease，AD）患病率的上升。MCD是一種常見的老年綜合征，其往往是老年性癡呆的前兆 [2]，具有高發生率、高致殘率、低知曉率、低就診率的特點 [3]。有研究報道每年約有6.53%的MCD患者轉變為AD，而健康老年人轉變為AD的比率每年僅為1.24% [4]。AD嚴重影響老年人的生活質量并給社會和家庭帶來沉重的經濟負擔，因此早期干預和防治意義重大。由于藥物干預長期療效并不明確且可能產生副作用，針灸治療具有創傷性，更多研究傾向于采用非藥物及非有創手段。有研究顯示，中醫調攝護理在老年人群癡呆預防中起著重要作用，其效益可以進一步拓展。由于MCD以記憶力下降為主要表現，其應歸屬于中醫學“健忘”的范疇，為“呆證”前期 [5]，對其早期干預恰恰體現了中醫“不治已病治未病”、“早期防變”的思想。本研究從循證醫學角度探討不同MCD中醫調攝護理方法的有效性和安全性，為建立體現中醫護理特色的老年MCD護理策略提供參考依據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
系統評價/Meta分析、隨機對照試驗（RCT）。
1.1.2 研究對象
MCD患者，其納入標準包括：① 認知功能下降：主訴或知情者報告的認知損害，或客觀檢查有認知損害的證據（常用神經心理學檢查）；② 日常基本能力正常；③ 沒有癡呆。排除標準包括：① 嚴重腦部器質性病變所致認知障礙的患者；② 合并有嚴重心血管、肝、腎和造血系統等原發性疾病、嚴重并發癥者。納入的系統評價需排除含有非MCD人群的研究。
1.1.3 研究方案
干預組限定為中醫調攝護理。中醫調攝護理技術范圍界定依據2006 年中華中醫藥學會提出并發布的《中醫護理常規技術操作規程》（2006 版）和中醫護理技術操作實訓為依據，其包括：耳穴埋籽、拔罐、灸法（艾條灸、艾柱灸和溫針灸）、穴位按摩、刮痧、中藥泡洗、全身藥浴、濕敷法、換藥法、涂藥法、敷藥法、貼藥法、藥熨法、熏洗法、中藥離子導入法 [6, 7]。除了調攝技術外還包括中醫情志護理、運動護理及中醫飲食護理。對照組干預措施不限。
1.1.4 結局指標
① 有效性：癡呆的發生率、認知功能、自理能力、生活質量及心理社會功能改善情況。因以上指標各項均有多種成熟的評價工具，故本文不對以上指標的測評從測量方法上加以限制；② 安全性：不良反應指標因所涉及干預措施較多，每種干預措施可能導致的不良反應有較大區別，所以暫不提前設定，而是從原始文獻中提取后確定。
1.1.5 排除標準
無法提取數據的文獻，重復發表的文獻等。
1.2 文獻檢索
計算機檢索PubMed、Web of Science、The Cochrane Library、EMbase、MEDLINE、Springerlink、CBM、CNKI、VIP和WanFang Data數據庫，同時追溯納入文獻的參考文獻，納入中醫調攝護理對MCD的系統評價/Meta分析及RCT，檢索時限均為建庫至2014年12月。本研究屬構建MCD護理指南研究的一部分，因需對所有針對MCD患者的護理措施進行分類研究，故在文獻檢索時并不以干預措施作為檢索詞，而只合并疾病名稱與試驗設計名稱，從檢索結果中篩選中醫調攝護理文獻。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1和框2。
框 1 PubMed檢索策略
隨機對照試驗 #1 “mild cognitive impairment”[Mesh] OR “mild cognitive impairment*” OR “cognitive impairment*,mild” OR” impairment*,mild cognitive” OR “mild cognitive decline” OR “mild cognitive disorder” OR “MCI” OR “MCD” #2 random* #3 “Clinical Trial”[Publication Type] OR “Clinical Trials as Topic”[Mesh] #4 “Clinical Trial,Phase I ” [Publication Type] OR “Clinical Trial,Phase I as Topic ”[Mesh] #5 #3 NOT #4 #6 #2 OR #5 #7 #1 AND #6 系統評價與Meta分析 #1 “mild cognitive impairment” [Mesh] OR “mild cognitive impairment*” OR “cognitive impairment*,mild” OR” impairment*,mild cognitive” OR “mild cognitive decline” OR “mild cognitive disorder” OR “MCI” OR “MCD” #2 “review” [Publication Type] OR Meta-Analysis” [Publication Type] OR “Meta-Analysis as Topic” [Mesh] OR systematic review* OR meta analysis #3 #1 AND #2
1.3 文獻篩選與資料提取
由兩名研究者按納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對。如遇分歧，則通過討論解決或交由第三方裁決。資料提取內容包括研究對象、干預和對照措施、干預時間、隨訪持續時間、結局指標等。
1.4 納入研究的方法學質量評價
納入研究的質量評價由兩位研究者獨立完成。納入RCT的方法學質量采用Cochrane Handbook 5.1.0針對RCT的偏倚風險評估工具 [8]進行評價。納入系統評價/Meta分析的方法學質量和證據質量分別采用AMSTAR量表 [9]和GRADE系統 [10]進行評價。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
共納入9篇文獻 [11-19]，均為RCT。其中中文文獻5篇 [11-14, 18]，英文文獻4篇 [15-17, 19]，未發現只針對MCD人群的中醫調攝護理的系統評價/Meta分析。
2.2 納入研究的基本特征與質量評價
納入研究的基本特征見表 1。干預措施涉及中醫護理技術如穴位按摩 [11, 12]、耳穴貼壓 [13]、艾灸 [14]；中醫運動護理如太極拳 [15, 16]；情志護理如書法練習 [17]、氣功 [18]；中醫飲食調攝如人參 [19]。各研究隨訪時間從2～12個月不等。除太極拳研究 [15, 16]樣本量達389例外，其余研究樣本量均不足100例。各研究結果均顯示出中醫調攝護理對MCD具有良好的干預效果，如認知能力、智力狀態、生活自理能力等干預后明顯提高。僅太極拳研究明確指出中醫運動干預降低了癡呆的發生率 [15, 16]。
表1
納入研究的基本情況
納入研究的方法學質量評價結果見表 2。納入研究均未描述采用了分配隱藏的方法，部分研究采用了盲法。5個研究報告存在失訪，其中2個 [11, 12]詳細描述了失訪原因，但未對失訪數據進行處理，3個研究 [15, 16, 19]采用了ITT分析。Park等 [19]關于功能性飲食的研究僅以摘要形式發表在《Alzheimer's & Dementia》增刊上，部分試驗信息缺失，但聯系作者后未獲回復。
表2
納入研究的方法學質量評價
3 討論
3.1 MCD中醫調攝護理證據的療效
中醫調攝護理簡稱中醫護理，它的精髓體現在整體觀念、情志護理、飲食調護、養生保健等方面，同時有簡便易行、容易接受等優點 [20]。中國護理事業發展規劃綱要（2010～2015年） [21]中也明確指出應加強中醫護理在老年病、慢性病防治和養生康復中的作用，促進中醫護理的可持續發展。
臨床試驗驗證是中醫調攝護理措施現代化的必經之路。本研究發現MCD中醫調攝護理方法有穴位按摩、耳穴、艾灸、太極、氣功及書法，且以上干預措施均有較好的認知功能改善功效。
穴位按摩可提高患者的認知水平，如按摩百會穴可開發人體潛能，增加體內的真氣，調節心、腦血管系統功能，益智開慧；按摩印堂穴可改善腦血循環、活化腦細胞、增強記憶力 [11]。孫景賢 [12]指出穴位按摩作為祖國傳統醫學的瑰寶，老年人對其信任度較高，因此愿意接受并能長期堅持。穴位按摩也可改善健康狀況，如睡眠質量等 [12]。
艾灸具有溫經通絡，扶陽固脫，化瘀散結的作用，督脈與手足三陽經交匯于大椎，總督一身之陽脈，上額交巔，入絡腦，與腦關系密切。艾灸督脈穴位可以振奮陽氣，疏通經絡，健腦補髓，醒腦開竅，安神定志 [14]。《證治準繩》說“腎為耳竅之主，心為耳竅之客” [22]，說明耳與臟腑的生理功能密切相關。陳仿英 [13]的研究顯示，MCD病在腦部，與心、腎關系密切，屬本虛標實，虛實夾雜，選取心、腎、額、皮質下、神門等穴進行耳穴壓豆治療，可以起到補腎填精，活血通絡，益氣健腦增智的目的。
太極拳作為一種典型的中醫運動護理，是以陰陽太極學說和人體內外各器官系統的規律為依據所產生的一種柔和、緩慢的運動。Lam等 [15]指出，太極拳具有意識、呼吸和動作內外合一、形神兼備，動作連貫圓活、柔緩均勻、剛柔相兼的特點，特別適合于老年人。太極拳對于老年人認知功能的促進作用已有多項系統評價證實 [23]，因其納入研究中不僅包括MCD人群，故未納入本次研究。
醫學心理學研究認為，患者的痛苦、憤怒、憂思都影響著神經系統、心血管系統、消化系統和內分泌系統的變化。在治療上僅用藥物是不夠的，需要給予良好的情志護理 [24]。在情志方面，MCD多表現為情志抑郁，憂慮少歡，或見性情改變 [25]。書法練習屬于中醫情志護理的一部分，書法藝術蘊含著深刻的東方文化，其養生修性、延年防病的作用被人們所認同。書法技藝中無論運筆、用墨、結字、布白，以及凝神意靜、臂腕運動等，無不蘊涵陰陽學說的變化規律，體現了“和于陰陽”的養生大法 [26]。魯周南 [27]的研究顯示，書法藝術也能調整個人的性格和情志，練習書法能夠使人摒除緊張的情緒，使心情輕松愉，改變情志導致人體氣血紊亂的病理狀態。袁世宏等 [28]的研究顯示，書法對防治老年癡呆的養生調適作用是無可厚非的。Kwok等 [17]的研究顯示，書法練習對MCD人群認知能力具有積極效果，書法可以成為社區服務中心或養老院的常規活動。
3.2 MCD中醫調攝護理療效觀察中應注意的幾個問題
3.2.1 干預效應指標選取
終點事件是對患者影響最大、患者最為關心的、最想避免的事件 [29]，其結果判定明確，常以“率”的形式來體現，如死亡率、再梗率、卒中率等 [30]。MCD干預的最終目的是降低癡呆的發生率，故癡呆的發生率應作為終點指標加以評判。而納入研究中，僅太極拳研究 [15, 16]對結局指標按重要結局指標及次要結局指標進行了分類，其重要指標為癡呆發生率，采用DSM-IV來進行癡呆的診斷 [31]和CDR進行臨床癡呆分級[32]。其余研究均采用諸如認知功能測量量表（MMSE、MoCA）、記憶測量量表（WMS-RC、SMC）、精神心理或抑郁狀態測量量表（NPI、CSDD）、日常生活能力量表（ADL）等作為結局測量指標。現代醫學將MCD核心癥狀分為日常生活能力下降、精神行為異常、認知能力下降三部分 [33]。而上述量表測定基本上涵蓋了MCD核心癥狀的測評，而癥狀測評的結果屬于中間指標，不能完全替代終點指標。使用替代指標代替終點指標時需注意，必須有足夠的證據支持其可預測疾病結局，即其應用的前提是替代指標的改善將會相應地改善疾病終點結局 [34]。雖然MMSE是最具影響的認知功能篩查工具，在國內外被廣泛使用，但有研究指出MMSE對早期AD的特異度和敏感度較低，且有研究指出MMSSE結果與患者受教育程度關系密切，可能出現假陰性或假陽性結果 [35]。
當然，不同結局指標的設定可以理解為研究人員對同一健康問題的關注點的差異，但缺乏規范的結局指標必然導致未來證據整合上的困難，影響中醫調攝護理證據的驗證和推廣。
中醫調攝護理措施簡便易行，但個別項目也存在一定風險，如艾灸可能引起燒傷，耳穴貼壓可能引起過敏反應，拔罐可能引起皮膚水泡等。納入研究中有3篇 [13, 18, 19]描述了患者未出現不良反應，但均未在方法學部分將安全性指標獨立列出。其原因可能為中醫護理技術的研究深度還不足，對其安全性指標的界定還不夠完善系統，未來可采用如德爾菲法及文獻回顧法等構建各種中醫調攝護理措施的安全性評價指標體系。
3.2.2 隨訪時間及樣本量有限制約了療效的觀察
MCD的干預要想發揮一定的作用，產生可以測量的變化均需要較長的隨訪時間。本研究納入研究隨訪時間從2個月到12個月不等，有限的隨訪時間制約了療效的觀察和評定。大部分納入研究樣本量偏小，導致結果精確性較差，可能影響結果的可靠性 [36]。
3.3 從偏倚風險角度看MCD中醫調攝護理證據的質量
科學實施的中醫調攝護理RCT，可客觀反映其干預效果，是加快中醫護理現代化，促進中醫護理與國際接軌的重要途徑之一。本研究顯示，中醫護理中的RCT質量還有待加強，尤其是國內文獻，均未采用盲法及分配隱藏。有研究提示，在RCT質量評估中對于干預效應值的估計影響最大的是“未采用盲法” [37]。但上述中醫調攝護理措施要做對患者和試驗實施者施盲很難實現，因而可采用結局測量者盲法。
進行隨機對照試驗時必須將所有影響因素剝離，盡量減少各種偏倚或混雜因素對結果的影響，如嚴格制訂納入和排除標準，以保證受試者同質性，凡有合并癥或存在任何可能影響療效評價健康因素的受試者均須排除 [38]。在進行MCD干預時，應將卒中或其他腦血管疾病患者排除，排除此類人群的主要目的是排除混雜因素對結果的影響，卒中進展為癡呆更有可能為血管性癡呆，而血管性癡呆與老年性癡呆有著不同的診斷標準 [39]，現有研究的評價指標對于血管性癡呆的預測效果相對老年性癡呆更低。但納入文獻中，僅1個研究明確提出將卒中引起的MCD患者排除。即使未排除此類患者，也應報告試驗組與對照組卒中患者比例及疾病嚴重程度的基線可比性，以便準確評價療效。此外，排除卒中老年患者可以增加試驗的可操作性，因為部分中醫調攝護理項目對于卒中患者難度較大，如書法練習，氣功等。
3.4 建立凸顯中醫調攝護理證據的中西醫結合MCD綜合防治策略
中醫調攝護理證據對MCD患者的干預效益還有待進一步拓展。除中醫調攝護理外，其他類型的現代護理證據還有認知訓練、體育鍛煉、飲食護理、觸覺統合訓練、地中海飲食等。已有系統評價證實，認知訓練、地中海飲食對MCD具有積極效果 [40, 41]。未來也可考慮采用網狀Meta分析方法解決調攝護理多來源證據體綜合評價的難題。
中醫情志護理是中醫特色護理的一部分，情志護理即醫護人員應根據患者的情志變化、心理狀態，有針對性地解除患者憂慮，使其情緒愉悅，心態平衡，以利于治療及早日恢復健康，常用的情志護理方法有情志疏導法、情志相勝法、陶冶情志法、順應四時法、氣功調神法 [24]。獲知特定疾病患者的心理變化、喜怒哀樂可依靠現代護理研究中的定性研究。定性研究有助于護理人員從研究對象的視角詮釋他們的內心世界，找到特定患者共同的心理和疾病反應特征。Berg等 [42]探討MCD患者的心路歷程發現，其長期處于壓力和擔憂當中，十分擔心自己發展為老年癡呆癥。Roberts等 [43]和Courtney等 [44]通過定性研究的方法得出MCD患者的生活常常伴隨“憂慮和不確定感”，有些患者生活能夠繼續，但也有患者因記憶力或認知功能損害而自我否定或生活困難 [42]。故中醫護理人員在進行中醫情志護理時可借鑒定性研究的結果，為中醫情志護理提供理論依據。
中醫從養生保健到醫療康復始終貫穿著早期干預的思想，應充分發揮中醫藥未病先防、早期干預的理論與實踐方法在MCD 預防中的優勢，老年人對中醫的可接受性強，信任度高，因而調攝方法極易在社區居民中推廣普及。當前相關研究仍然不足，質量有待進一步提高，中醫調攝護理有效性、安全性還有待進一步驗證。
