引用本文： 李瑋, 孫曉明. 放置鼻胃管前使用利多卡因霧化劑有效性的Meta分析. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(3): 342-345. doi: 10.7507/1672-2531.20150057 復制
鼻胃管留置已廣泛應用于臨床疾病診療中，在急診科、消化科和胃腸外科，該操作是一項常規操作。留置胃管常使患者感到不適如惡心、嘔吐、鼻腔出血等，反復插管導致患者依從性差，放置鼻胃管是患者認為最痛苦的操作之一 [1]。如何減少鼻胃管插管的不良反應，提高一次性插管成功率，是目前臨床關注的熱點 [2-7]。已有研究顯示，放置鼻胃管前不使用麻醉劑插管成功率僅有20%，疼痛控制率達到5%，不良反應發生率達到10%，而放置鼻胃管前使用麻醉劑利多卡因可有效減少患者的不適感 [2, 8, 9]，但目前結論尚不統一。因此，本研究采用Meta分析方法對國內外公開發表的有關放置鼻胃管前預防性應用利多卡霧化劑的有效性和安全性進行評價，以期為臨床實踐提供循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
接受鼻胃管置管的患者，疾病類型不限。
1.1.3 干預措施
試驗組放置鼻胃管前預防性應用利多卡霧化劑；對照組放置鼻胃管前預防性應用生理鹽水。
1.1.4 結局指標
疼痛不適程度（采用視覺模擬評分，VAS）、一次性插管成功率。
1.1.5 排除標準
無法提取數據的文獻，重復發表的文獻，摘要等。
1.2 文獻檢索
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、WanFang Data、VIP、CBM和CNKI數據庫，收集放置鼻胃管前使用利多卡因霧化劑的療效和安全性的RCT，檢索時限均為從建庫至2014年1月。中文檢索詞包括：鼻胃管、胃管、利多卡因，英文檢索詞包括：nasogastric tube、stomach tube、lidocaine。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 (nasogastric tube) OR (stomach tube) #2 lidocaine #3 #1 AND #2
1.3 文獻篩選、資料提取和方法學質量評價
由2為研究者按照納入與排除標準篩選文獻、提取資料，若遇分歧，則討論解決。采用自制的資料提取表提取資料，提取內容包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志及時間等；② 研究設計類型及方法學質量評價的要素；③ 結局指標及其他效應指標。
納入研究的方法學質量評價采用Cochrane手冊5.1.0針對RCT的偏倚風險評估工具 [10]進行評價。
1.4 統計分析
采用Cochrane 協作網提供的RevMan 5.2軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度（RR）及其95%CI為效應分析統計量，計量資料采用均數差（MD）及其95%CI為效應分析統計量。首先采用χ2檢驗分析各研究結果間是否存在統計學異質性，并結合I2定量判斷異質性的大小。當P≥ 0.1且I2≤ 50%時，可認為多個同類研究間具有同質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；當P＜0.1和/或I2＞50%時，提示各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，并采用亞組分析等方法進行處理。有統計學異質性而無臨床異質性的研究結果間的合并分析采用隨機效應模型。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選結果
初檢共得到相關文獻292篇，經過逐層篩選，最終納入6個RCT [2-7]，包括384例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征
納入研究的基本特征見表 1。納入研究的方法學質量評價結果見表 2。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 疼痛不適感
4個RCT比較了鼻胃管放置前預防性使用利多卡因霧化劑與生理鹽水的疼痛不適感 [4-7]。固定效應模型Meta分析結果顯示，與生理鹽水組相比，利多卡因霧化劑組的疼痛不適感更輕[MD= -27.35，95%CI（-30.37，-24.33）]（圖 2）。
圖2
兩組疼痛不適程度得分比較的Meta分析
2.3.2 一次性插管成功率
4個研究報道了鼻胃管放置前預防性使用利多卡因霧化劑與生理鹽水的一次性插管成功率 [2, 5-7]。固定效應模型Meta分析結果顯示，與生理鹽水組相比，利多卡因霧化劑組一次性插管成功率更高[RR=1.38，95%CI（1.21，1.57）]（圖 3）。
圖3
兩組一次性插管成功率比較的Meta分析
3 討論
放置鼻胃管是臨床常見的操作技能，可能給患者帶來鼻咽部不適、惡心、嘔吐、黏膜創傷、疼痛不適等一系列并發癥。利多卡因常被用來減少鼻胃管放置時的并發癥。雖然已有研究對鼻胃管放置前預防性使用利多卡因與生理鹽水比較的效果進行過評價 [2-7]，但由于各研究樣本量較小，其結論均不確切。本次Meta分析結果顯示，與生理鹽水相比，利多卡因可以提高一次性插管成功率，并減輕患者的疼痛不適感。
Chan等 [7]的研究表明，與生理鹽水組相比，利多卡因還可以縮短鼻胃管放置時間。由于利多卡因毒性小、安全可靠、使用效果好、成本低廉，患者容易接受，因而值得臨床廣泛推廣。Babl等 [6]的研究表明放置鼻胃管前預防性應用生理鹽水和利多卡因，兩組在不良事件發生率和生命體征方面差異均無統計學意義，但利多卡因組患者的舒張壓較高。雖然本研究結果顯示放置鼻胃管前預防性應用利多卡因更有效，但其最佳劑量、濃度、給藥方式仍不明確。Gjonaj等 [11]的研究提示，為嬰兒和兒童行支氣管鏡檢查時利多卡因的劑量為8 mg/kg時是有效且安全的，但這些結果都有待于通過進一步的研究進行驗證。
本系統評價納入研究均為RCT，隨機序列的產生方法和分配隱藏方法均正確，質量均較高，存在選擇性偏倚的風險均較低，因此Meta分析的結論均較為可靠。但是，納入RCT的報告質量參差不齊，因此今后的研究應盡可能按照CONSORT聲明的要求進行報告 [12, 13]。
總之，當前證據顯示，鼻胃管放置前預防性應用利多卡因霧化劑可以減低患者的疼痛不適感，提高一次性插管成功率。
鼻胃管留置已廣泛應用于臨床疾病診療中，在急診科、消化科和胃腸外科，該操作是一項常規操作。留置胃管常使患者感到不適如惡心、嘔吐、鼻腔出血等，反復插管導致患者依從性差，放置鼻胃管是患者認為最痛苦的操作之一 [1]。如何減少鼻胃管插管的不良反應，提高一次性插管成功率，是目前臨床關注的熱點 [2-7]。已有研究顯示，放置鼻胃管前不使用麻醉劑插管成功率僅有20%，疼痛控制率達到5%，不良反應發生率達到10%，而放置鼻胃管前使用麻醉劑利多卡因可有效減少患者的不適感 [2, 8, 9]，但目前結論尚不統一。因此，本研究采用Meta分析方法對國內外公開發表的有關放置鼻胃管前預防性應用利多卡霧化劑的有效性和安全性進行評價，以期為臨床實踐提供循證醫學證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
接受鼻胃管置管的患者，疾病類型不限。
1.1.3 干預措施
試驗組放置鼻胃管前預防性應用利多卡霧化劑；對照組放置鼻胃管前預防性應用生理鹽水。
1.1.4 結局指標
疼痛不適程度（采用視覺模擬評分，VAS）、一次性插管成功率。
1.1.5 排除標準
無法提取數據的文獻，重復發表的文獻，摘要等。
1.2 文獻檢索
計算機檢索PubMed、EMbase、The Cochrane Library、WanFang Data、VIP、CBM和CNKI數據庫，收集放置鼻胃管前使用利多卡因霧化劑的療效和安全性的RCT，檢索時限均為從建庫至2014年1月。中文檢索詞包括：鼻胃管、胃管、利多卡因，英文檢索詞包括：nasogastric tube、stomach tube、lidocaine。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 (nasogastric tube) OR (stomach tube) #2 lidocaine #3 #1 AND #2
1.3 文獻篩選、資料提取和方法學質量評價
由2為研究者按照納入與排除標準篩選文獻、提取資料，若遇分歧，則討論解決。采用自制的資料提取表提取資料，提取內容包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志及時間等；② 研究設計類型及方法學質量評價的要素；③ 結局指標及其他效應指標。
納入研究的方法學質量評價采用Cochrane手冊5.1.0針對RCT的偏倚風險評估工具 [10]進行評價。
1.4 統計分析
采用Cochrane 協作網提供的RevMan 5.2軟件進行Meta分析。計數資料采用相對危險度（RR）及其95%CI為效應分析統計量，計量資料采用均數差（MD）及其95%CI為效應分析統計量。首先采用χ2檢驗分析各研究結果間是否存在統計學異質性，并結合I2定量判斷異質性的大小。當P≥ 0.1且I2≤ 50%時，可認為多個同類研究間具有同質性，則采用固定效應模型進行Meta分析；當P＜0.1和/或I2＞50%時，提示各研究結果間存在統計學異質性，則進一步分析異質性來源，并采用亞組分析等方法進行處理。有統計學異質性而無臨床異質性的研究結果間的合并分析采用隨機效應模型。Meta分析的檢驗水準設為α=0.05。
2 結果
2.1 文獻篩選結果
初檢共得到相關文獻292篇，經過逐層篩選，最終納入6個RCT [2-7]，包括384例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征
納入研究的基本特征見表 1。納入研究的方法學質量評價結果見表 2。
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 疼痛不適感
4個RCT比較了鼻胃管放置前預防性使用利多卡因霧化劑與生理鹽水的疼痛不適感 [4-7]。固定效應模型Meta分析結果顯示，與生理鹽水組相比，利多卡因霧化劑組的疼痛不適感更輕[MD= -27.35，95%CI（-30.37，-24.33）]（圖 2）。
圖2
兩組疼痛不適程度得分比較的Meta分析
2.3.2 一次性插管成功率
4個研究報道了鼻胃管放置前預防性使用利多卡因霧化劑與生理鹽水的一次性插管成功率 [2, 5-7]。固定效應模型Meta分析結果顯示，與生理鹽水組相比，利多卡因霧化劑組一次性插管成功率更高[RR=1.38，95%CI（1.21，1.57）]（圖 3）。
圖3
兩組一次性插管成功率比較的Meta分析
3 討論
放置鼻胃管是臨床常見的操作技能，可能給患者帶來鼻咽部不適、惡心、嘔吐、黏膜創傷、疼痛不適等一系列并發癥。利多卡因常被用來減少鼻胃管放置時的并發癥。雖然已有研究對鼻胃管放置前預防性使用利多卡因與生理鹽水比較的效果進行過評價 [2-7]，但由于各研究樣本量較小，其結論均不確切。本次Meta分析結果顯示，與生理鹽水相比，利多卡因可以提高一次性插管成功率，并減輕患者的疼痛不適感。
Chan等 [7]的研究表明，與生理鹽水組相比，利多卡因還可以縮短鼻胃管放置時間。由于利多卡因毒性小、安全可靠、使用效果好、成本低廉，患者容易接受，因而值得臨床廣泛推廣。Babl等 [6]的研究表明放置鼻胃管前預防性應用生理鹽水和利多卡因，兩組在不良事件發生率和生命體征方面差異均無統計學意義，但利多卡因組患者的舒張壓較高。雖然本研究結果顯示放置鼻胃管前預防性應用利多卡因更有效，但其最佳劑量、濃度、給藥方式仍不明確。Gjonaj等 [11]的研究提示，為嬰兒和兒童行支氣管鏡檢查時利多卡因的劑量為8 mg/kg時是有效且安全的，但這些結果都有待于通過進一步的研究進行驗證。
本系統評價納入研究均為RCT，隨機序列的產生方法和分配隱藏方法均正確，質量均較高，存在選擇性偏倚的風險均較低，因此Meta分析的結論均較為可靠。但是，納入RCT的報告質量參差不齊，因此今后的研究應盡可能按照CONSORT聲明的要求進行報告 [12, 13]。
總之，當前證據顯示，鼻胃管放置前預防性應用利多卡因霧化劑可以減低患者的疼痛不適感，提高一次性插管成功率。
