引用本文： 郭江, 陳寧, 郭建, 周沐科, 何俐. 房顫對腦卒中溶栓預后影響的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(3): 320-326. doi: 10.7507/1672-2531.20150054 復制
靜脈溶栓治療已被許多大型臨床試驗證明能顯著改善急性期缺血性腦卒中患者的預后 [1]，然而臨床實踐中卒中患者溶栓的比例仍然不多。歐洲的一項大型流行病學研究表明，急性卒中患者使用溶栓治療的僅有3.3% [2]，而在中國，溶栓比例更低（2%） [3]。這種較低的溶栓比例可能是由于溶栓后出血導致不良預后的風險會增加 [4-6]，因此溶栓前對患者進行風險評估非常重要。許多因素（如年齡和糖尿病）已被證明與溶栓后出血和不良預后相關 [5-7]，然而房顫是否會導致溶栓后出血和不良預后尚存在爭議。
房顫是最常見的一種心律失常，約1%的成年人患有房顫 [8]。在卒中人群中患病率也不低，約20%的卒中患者入院心電圖監測到房顫，另有7%～8%的患者在住院期間監測到有陣發性或持續性房顫 [9]。房顫被證明是卒中的一項獨立危險因素，能使卒中發病率提高4～5倍 [10]。已有研究表明，伴有房顫的卒中患者相比不伴房顫的患者其卒中更嚴重且預后更差 [11]，然而，對于接受溶栓治療的卒中患者，房顫是否會預示不良預后尚不清楚。同時，還有一些研究對此進行了報道，但其結果并不一致 [12-20]。為此，本研究采用系統評價方法對房顫是否是卒中患者溶栓后出血及不良預后之間的危險因素進行分析，以期為臨床提供更可靠的證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隊列研究，文種限英文。
1.1.2 研究對象
急性缺血性卒中患者（發病14天以內），年齡性別不限。缺血性卒中的定義符合WHO卒中診斷標準 [21]，并有CT或MRI等影像學檢查輔助診斷。
1.1.3 暴露因素
暴露因素為房顫，比較了伴房顫的急性缺血性卒中患者與不伴房顫的卒中患者溶栓治療后的預后差異。
1.1.4 結局指標
① 溶栓后出血；② 病死率；③ 溶栓后早期改善：定義為溶栓后美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS） [22]評分為＜2分或相比溶栓前減少8分以上；④ 溶栓后晚期改善：定義為發病后3月改良Rankin評分 [23] ＜3分或＜2分。
1.1.5 排除標準
① 研究房顫和多種腦血管病之間的關系，且不能單獨計算缺血性腦卒中發病情況；② 研究的結局指標和其他研究不同，不能予以合并分析的；③ 無法提取資料的文獻、綜述等。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、The Cochrane Library（2014年第3期）和EMbase，查找伴房顫的卒中患者使用靜脈溶栓后與無房顫的患者預后比較的隊列研究，檢索時限均為從建庫至2014年3月。采用主題詞、關鍵詞進行檢索。檢索詞包括atrial fibrillation、stroke、cerebrovascular disorder、brain infarction、brain ischemi、tissue plasminogen activator、thrombolytic therapy、fibrinolytic agent等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 stroke #2 cerebrovascular disorders #3 brain infarctions #4 brain ischemia #5 #l OR #2 OR #3 OR #4 #6 tissue plasminogen activator #7 thrombolytic therapies #8 fibrinolytic therapies #9 #6 OR #7 OR #8 #10 atrial fibrillation #11 #5 AND #9 AND #10
1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價
由2位評價員按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的方法學質量。如遇分歧則討論解決或交由第三方協助裁定。
采用自制的資料提取表提取資料。提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志及時間等；② 研究設計類型及質量評價的關鍵要素；③ 房顫組與非房顫組患者的基本情況，包括納入例數、性別比例、年齡等；④ 暴露因素：房顫的檢測方法、檢測時間等；⑤ 結局指標：溶栓后出血、溶栓后早期改善、溶栓后晚期改善、溶栓后病死率。然后，采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS） [24]從研究對象的選擇、組間可比性及結局測量和評估共3個方面進行評價，質量最高時為滿分9分。
1.4 統計分析
采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析。效應指標選擇OR值和95%CI。采用χ2檢驗對納入研究進行異質性分析，P≥ 0.10為無統計學異質性，P＜0.10為有統計學異質性，同時采用I2對異質性的大小進行定量分析，I2＜25%為低度異質性，25%≤ I2＜50%為中度異質性，I2≥ 50%為高度異質性。當無異質性或異質性較低時，采用固定效應模型進行Meta分析；當異質性較大時，我們將再次檢查輸入的數據是否正確并分析導致異質性的原因，同時進行敏感性分析，如果仍然存在不能解釋的異質性，則采用隨機效應模型進行Meta分析。若有質量較差的研究導致異質性顯著，我們將其排除做敏感性分析來評價研究所得結論的穩定性。由于房顫有陣發性和慢性之分，代表了房顫不同的嚴重程度，因此如果納入文獻有對房顫區分我們也將在系統評價中使用亞組分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻481篇，經逐層篩選后，最終納入9個隊列研究 [12-20]，共6 313例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與質量評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 溶栓后出血
共9個隊列研究 [12-20]（n=6 313）報告了房顫與溶栓后出血的相關性。固定效應模型Meta分析結果顯示房顫與溶栓后出血存在顯著相關性[OR=1.51，95%CI（1.15，1.99），P=0.003]。由于Saposnik等 [19]的研究對溶栓后出血的定義與其他研究略有不同，排除該研究的敏感性分析顯示房顫和溶栓后出血仍存在相關性[OR=1.71，95%CI（1.14，2.56），P=0.009]（圖 2）。
圖2
伴房顫和不伴房顫的卒中患者發生溶栓后出血比較的Meta分析
2.3.2 溶栓后早期改善
共3個隊列研究 [12, 15, 17]（n=2 680）報告了房顫和溶栓后早期改善的相關性。固定效應模型Meta分析結果顯示，房顫與溶栓后早期改善存在顯著的反向相關性[OR=0.74，95%CI（0.60，0.90），P=0.002]（圖 3）。
圖3
伴房顫和不伴房顫的卒中患者發生溶栓后早期改善比較的Meta分析
2.3.3 溶栓后晚期改善
部分研究同時采用了兩種定義溶栓后晚期改善的方法。若以改良Rankin評分0～2分作為溶栓后晚期改善的定義，則共7個隊列研究 [12, 14, 16-20]（n=6 049）報告了房顫和溶栓后晚期改善的相關性。隨機效應模型Meta分析結果顯示，房顫與溶栓后晚期改善有顯著的反向相關性[OR=0.50，95%CI（0.39，0.64），P＜0.000 01]（圖 4）。若以改良Rankin評分 0～1分作為溶栓后晚期改善的定義，則共6個隊列研究 [12, 15, 17-20]（n=5 731）報告了房顫和溶栓后晚期改善的相關性。隨機效應模型Meta分析結果顯示，房顫仍與溶栓后晚期改善存在顯著的反向相關性[OR=0.57，95%CI（0.39，0.84），P=0.004]（圖 5）。
圖4
伴房顫和不伴房顫的卒中患者發生溶栓后晚期改善（mRS 0～2分）比較的Meta分析
圖5
伴房顫和不伴房顫的卒中患者發生溶栓后晚期改善（mRS 0～1分）比較的Meta分析
2.3.4 病死率
共5個隊列研究 [14, 15, 17-19]（n=5 069）報告了房顫與溶栓后病死率的相關性。隨機效應模型Meta分析結果顯示，房顫與溶栓后病死率有顯著相關性[OR=1.90，95%CI（1.29，2.80），P=0.001]（圖 6）。
圖6
伴房顫和不伴房顫的卒中患者發生溶栓后病死率比較的Meta分析
3 討論
我們的分析表明，相比于不伴房顫的卒中患者，伴有房顫的卒中患者溶栓后有更高的出血率和病死率，出現早期臨床改善和晚期臨床改善的可能性也更低，差異具有統計學意義。
我們采用了NOS量表來評價納入研究的質量，其中5項研究得到了7顆星，另外4項研究得到了8顆星，表明納入文獻的總體質量較佳。具體來說，大多數研究對于研究對象有恰當的選擇且有清晰的結局測量和描述，然而，部分研究組間可比性不佳。房顫組和非房顫組之間潛在的混雜因素在比較分析時未被平衡，這可能是導致研究間出現異質性的一個原因。另一方面，對于結局指標定義的不同也可能會導致研究的異質性。例如，大多數研究對溶栓后出血的定義相同，只有Saposnik等 [19]的研究例外，其定義溶栓后出血為影像學征象加上神經功能的減退，但并未指明神經功能減退具體的測量方法 [19]。排除該研究后所做敏感性分析表明，結果并無顯著改變。
房顫的類型也可能會導致不同的臨床預后。先前針對心肌梗死患者的研究表明，相比伴有初發房顫的患者，伴慢性房顫的患者其住院病死率更高 [25]。而在卒中患者中，僅有Seet等 [16]研究了不同類型的房顫對于溶栓治療臨床預后的作用，發現伴慢性房顫的卒中患者溶栓后出血的風險更高，且不良結局出現的風險隨著房顫的發作時程增多而增大。該研究給出的解釋是房顫的慢性化可能會形成更大的栓子而導致面積更大的梗死，另外慢性化也會導致對t-PA溶栓的抵抗性更高 [16]。
伴房顫的卒中患者預后不佳的可能原因有以下幾方面：首先，溶栓前機體自身建立的側枝循環有利于減少溶栓后的梗死面積 [26]，且能保護腦組織，減少低灌注的流量和強度 [27]。而房顫或動脈栓塞的卒中患者相對于大動脈血栓性的卒中患者，其阻塞處建立側枝循環的能力更差 [14]。其次，伴房顫的卒中患者更有可能形成大而陳舊的血栓 [28]，而大且陳舊的血栓對溶栓治療的反應較低 [12]。最后，溶栓后的早期血管再通被認為是卒中患者預后良好的預測指標 [29]，而房顫與溶栓后較低的早期血管再通有關，因此可能導致預后不佳 [30]。然而也有研究發現房顫或心源性卒中患者中有較高的溶栓后血管再通率 [31, 32]，而Frank等 [17]對此所做的系統評價并未發現有再通率的差異，因此伴房顫的卒中患者溶栓后是否有更佳的早期血管再通尚存在爭議。
Sung等 [18]的研究還表明，房顫對于溶栓的影響可能與卒中的嚴重程度相關。在較嚴重的卒中患者（MIHSS＞10分）中，伴有房顫的患者相對于無房顫的患者其90天的預后更好，但在輕度卒中的患者（NIHSS≤ 10）中卻并未發現差異。他們認為可能有兩種原因：① NIHSS≤ 10分的卒中患者其溶栓后30天有更好的預后，因此對于輕度卒中患者，其更快和更高比例的神經恢復可能會掩蓋房顫的作用；② 由于腔梗患者的NIHSS評分很少＞10分，而MIHSS＞10分的伴房顫的卒中患者多為心源性栓塞，故其從溶栓中收益的機會更大。另外，Saposnik等 [19]還對卒中患者按照iScore是否＞200分為兩組進行亞組分析（iScore可用于評估急性卒中患者溶栓治療的預后）：在低分組和高分組中并未發現房顫與出血或癥狀性出血有相關性，但在低分組中發現房顫和溶栓后死亡或傷殘有顯著相關性，其認為無差異性可能是由于樣本量太小。綜上我們推測，可能存在某些因素，如卒中嚴重程度或iScore，會影響房顫和溶栓預后的相關性，因此需要更多研究闡明這些影響因素以及它們如何影響房顫和溶栓預后的關系。
本研究存在以下局限性：① 結局指標定義的不同：各研究之間采取的預后指標有輕度差異，如對于死亡情況的隨訪時間和溶栓后出血的定義；② 我們不能進行多因素分析來調整可能的混雜因素。如納入的所有研究中房顫組和非房顫組之間均有混雜因素的影響，最常見的如年齡、NIHSS基線值、心源性卒中比例和華法林使用。房顫組年齡一般更大，而年齡與白質疏松有關，且年齡和白質疏松均能增加溶栓后出血的風險 [33]。有系統評價認為華法林是溶栓后出血的危險因素 [34]，而僅有Frank等 [17]在研究中排除了所有使用華法林的患者。由于這些因素都可能影響房顫和溶栓后出血及不良預后的相關性，因此需要更多研究來進一步證實我們的結論。
綜上所述，房顫可能是急性缺血性卒中患者溶栓后出血和不良預后的危險因素，但仍需更多的大樣本臨床研究予以證實。
靜脈溶栓治療已被許多大型臨床試驗證明能顯著改善急性期缺血性腦卒中患者的預后 [1]，然而臨床實踐中卒中患者溶栓的比例仍然不多。歐洲的一項大型流行病學研究表明，急性卒中患者使用溶栓治療的僅有3.3% [2]，而在中國，溶栓比例更低（2%） [3]。這種較低的溶栓比例可能是由于溶栓后出血導致不良預后的風險會增加 [4-6]，因此溶栓前對患者進行風險評估非常重要。許多因素（如年齡和糖尿病）已被證明與溶栓后出血和不良預后相關 [5-7]，然而房顫是否會導致溶栓后出血和不良預后尚存在爭議。
房顫是最常見的一種心律失常，約1%的成年人患有房顫 [8]。在卒中人群中患病率也不低，約20%的卒中患者入院心電圖監測到房顫，另有7%～8%的患者在住院期間監測到有陣發性或持續性房顫 [9]。房顫被證明是卒中的一項獨立危險因素，能使卒中發病率提高4～5倍 [10]。已有研究表明，伴有房顫的卒中患者相比不伴房顫的患者其卒中更嚴重且預后更差 [11]，然而，對于接受溶栓治療的卒中患者，房顫是否會預示不良預后尚不清楚。同時，還有一些研究對此進行了報道，但其結果并不一致 [12-20]。為此，本研究采用系統評價方法對房顫是否是卒中患者溶栓后出血及不良預后之間的危險因素進行分析，以期為臨床提供更可靠的證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隊列研究，文種限英文。
1.1.2 研究對象
急性缺血性卒中患者（發病14天以內），年齡性別不限。缺血性卒中的定義符合WHO卒中診斷標準 [21]，并有CT或MRI等影像學檢查輔助診斷。
1.1.3 暴露因素
暴露因素為房顫，比較了伴房顫的急性缺血性卒中患者與不伴房顫的卒中患者溶栓治療后的預后差異。
1.1.4 結局指標
① 溶栓后出血；② 病死率；③ 溶栓后早期改善：定義為溶栓后美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS） [22]評分為＜2分或相比溶栓前減少8分以上；④ 溶栓后晚期改善：定義為發病后3月改良Rankin評分 [23] ＜3分或＜2分。
1.1.5 排除標準
① 研究房顫和多種腦血管病之間的關系，且不能單獨計算缺血性腦卒中發病情況；② 研究的結局指標和其他研究不同，不能予以合并分析的；③ 無法提取資料的文獻、綜述等。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、The Cochrane Library（2014年第3期）和EMbase，查找伴房顫的卒中患者使用靜脈溶栓后與無房顫的患者預后比較的隊列研究，檢索時限均為從建庫至2014年3月。采用主題詞、關鍵詞進行檢索。檢索詞包括atrial fibrillation、stroke、cerebrovascular disorder、brain infarction、brain ischemi、tissue plasminogen activator、thrombolytic therapy、fibrinolytic agent等。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 stroke #2 cerebrovascular disorders #3 brain infarctions #4 brain ischemia #5 #l OR #2 OR #3 OR #4 #6 tissue plasminogen activator #7 thrombolytic therapies #8 fibrinolytic therapies #9 #6 OR #7 OR #8 #10 atrial fibrillation #11 #5 AND #9 AND #10
1.3 文獻篩選、資料提取與質量評價
由2位評價員按照納入與排除標準獨立篩選文獻、提取資料和評價納入研究的方法學質量。如遇分歧則討論解決或交由第三方協助裁定。
采用自制的資料提取表提取資料。提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志及時間等；② 研究設計類型及質量評價的關鍵要素；③ 房顫組與非房顫組患者的基本情況，包括納入例數、性別比例、年齡等；④ 暴露因素：房顫的檢測方法、檢測時間等；⑤ 結局指標：溶栓后出血、溶栓后早期改善、溶栓后晚期改善、溶栓后病死率。然后，采用紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS） [24]從研究對象的選擇、組間可比性及結局測量和評估共3個方面進行評價，質量最高時為滿分9分。
1.4 統計分析
采用RevMan 5.2軟件進行Meta分析。效應指標選擇OR值和95%CI。采用χ2檢驗對納入研究進行異質性分析，P≥ 0.10為無統計學異質性，P＜0.10為有統計學異質性，同時采用I2對異質性的大小進行定量分析，I2＜25%為低度異質性，25%≤ I2＜50%為中度異質性，I2≥ 50%為高度異質性。當無異質性或異質性較低時，采用固定效應模型進行Meta分析；當異質性較大時，我們將再次檢查輸入的數據是否正確并分析導致異質性的原因，同時進行敏感性分析，如果仍然存在不能解釋的異質性，則采用隨機效應模型進行Meta分析。若有質量較差的研究導致異質性顯著，我們將其排除做敏感性分析來評價研究所得結論的穩定性。由于房顫有陣發性和慢性之分，代表了房顫不同的嚴重程度，因此如果納入文獻有對房顫區分我們也將在系統評價中使用亞組分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢出相關文獻481篇，經逐層篩選后，最終納入9個隊列研究 [12-20]，共6 313例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與質量評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 溶栓后出血
共9個隊列研究 [12-20]（n=6 313）報告了房顫與溶栓后出血的相關性。固定效應模型Meta分析結果顯示房顫與溶栓后出血存在顯著相關性[OR=1.51，95%CI（1.15，1.99），P=0.003]。由于Saposnik等 [19]的研究對溶栓后出血的定義與其他研究略有不同，排除該研究的敏感性分析顯示房顫和溶栓后出血仍存在相關性[OR=1.71，95%CI（1.14，2.56），P=0.009]（圖 2）。
圖2
伴房顫和不伴房顫的卒中患者發生溶栓后出血比較的Meta分析
2.3.2 溶栓后早期改善
共3個隊列研究 [12, 15, 17]（n=2 680）報告了房顫和溶栓后早期改善的相關性。固定效應模型Meta分析結果顯示，房顫與溶栓后早期改善存在顯著的反向相關性[OR=0.74，95%CI（0.60，0.90），P=0.002]（圖 3）。
圖3
伴房顫和不伴房顫的卒中患者發生溶栓后早期改善比較的Meta分析
2.3.3 溶栓后晚期改善
部分研究同時采用了兩種定義溶栓后晚期改善的方法。若以改良Rankin評分0～2分作為溶栓后晚期改善的定義，則共7個隊列研究 [12, 14, 16-20]（n=6 049）報告了房顫和溶栓后晚期改善的相關性。隨機效應模型Meta分析結果顯示，房顫與溶栓后晚期改善有顯著的反向相關性[OR=0.50，95%CI（0.39，0.64），P＜0.000 01]（圖 4）。若以改良Rankin評分 0～1分作為溶栓后晚期改善的定義，則共6個隊列研究 [12, 15, 17-20]（n=5 731）報告了房顫和溶栓后晚期改善的相關性。隨機效應模型Meta分析結果顯示，房顫仍與溶栓后晚期改善存在顯著的反向相關性[OR=0.57，95%CI（0.39，0.84），P=0.004]（圖 5）。
圖4
伴房顫和不伴房顫的卒中患者發生溶栓后晚期改善（mRS 0～2分）比較的Meta分析
圖5
伴房顫和不伴房顫的卒中患者發生溶栓后晚期改善（mRS 0～1分）比較的Meta分析
2.3.4 病死率
共5個隊列研究 [14, 15, 17-19]（n=5 069）報告了房顫與溶栓后病死率的相關性。隨機效應模型Meta分析結果顯示，房顫與溶栓后病死率有顯著相關性[OR=1.90，95%CI（1.29，2.80），P=0.001]（圖 6）。
圖6
伴房顫和不伴房顫的卒中患者發生溶栓后病死率比較的Meta分析
3 討論
我們的分析表明，相比于不伴房顫的卒中患者，伴有房顫的卒中患者溶栓后有更高的出血率和病死率，出現早期臨床改善和晚期臨床改善的可能性也更低，差異具有統計學意義。
我們采用了NOS量表來評價納入研究的質量，其中5項研究得到了7顆星，另外4項研究得到了8顆星，表明納入文獻的總體質量較佳。具體來說，大多數研究對于研究對象有恰當的選擇且有清晰的結局測量和描述，然而，部分研究組間可比性不佳。房顫組和非房顫組之間潛在的混雜因素在比較分析時未被平衡，這可能是導致研究間出現異質性的一個原因。另一方面，對于結局指標定義的不同也可能會導致研究的異質性。例如，大多數研究對溶栓后出血的定義相同，只有Saposnik等 [19]的研究例外，其定義溶栓后出血為影像學征象加上神經功能的減退，但并未指明神經功能減退具體的測量方法 [19]。排除該研究后所做敏感性分析表明，結果并無顯著改變。
房顫的類型也可能會導致不同的臨床預后。先前針對心肌梗死患者的研究表明，相比伴有初發房顫的患者，伴慢性房顫的患者其住院病死率更高 [25]。而在卒中患者中，僅有Seet等 [16]研究了不同類型的房顫對于溶栓治療臨床預后的作用，發現伴慢性房顫的卒中患者溶栓后出血的風險更高，且不良結局出現的風險隨著房顫的發作時程增多而增大。該研究給出的解釋是房顫的慢性化可能會形成更大的栓子而導致面積更大的梗死，另外慢性化也會導致對t-PA溶栓的抵抗性更高 [16]。
伴房顫的卒中患者預后不佳的可能原因有以下幾方面：首先，溶栓前機體自身建立的側枝循環有利于減少溶栓后的梗死面積 [26]，且能保護腦組織，減少低灌注的流量和強度 [27]。而房顫或動脈栓塞的卒中患者相對于大動脈血栓性的卒中患者，其阻塞處建立側枝循環的能力更差 [14]。其次，伴房顫的卒中患者更有可能形成大而陳舊的血栓 [28]，而大且陳舊的血栓對溶栓治療的反應較低 [12]。最后，溶栓后的早期血管再通被認為是卒中患者預后良好的預測指標 [29]，而房顫與溶栓后較低的早期血管再通有關，因此可能導致預后不佳 [30]。然而也有研究發現房顫或心源性卒中患者中有較高的溶栓后血管再通率 [31, 32]，而Frank等 [17]對此所做的系統評價并未發現有再通率的差異，因此伴房顫的卒中患者溶栓后是否有更佳的早期血管再通尚存在爭議。
Sung等 [18]的研究還表明，房顫對于溶栓的影響可能與卒中的嚴重程度相關。在較嚴重的卒中患者（MIHSS＞10分）中，伴有房顫的患者相對于無房顫的患者其90天的預后更好，但在輕度卒中的患者（NIHSS≤ 10）中卻并未發現差異。他們認為可能有兩種原因：① NIHSS≤ 10分的卒中患者其溶栓后30天有更好的預后，因此對于輕度卒中患者，其更快和更高比例的神經恢復可能會掩蓋房顫的作用；② 由于腔梗患者的NIHSS評分很少＞10分，而MIHSS＞10分的伴房顫的卒中患者多為心源性栓塞，故其從溶栓中收益的機會更大。另外，Saposnik等 [19]還對卒中患者按照iScore是否＞200分為兩組進行亞組分析（iScore可用于評估急性卒中患者溶栓治療的預后）：在低分組和高分組中并未發現房顫與出血或癥狀性出血有相關性，但在低分組中發現房顫和溶栓后死亡或傷殘有顯著相關性，其認為無差異性可能是由于樣本量太小。綜上我們推測，可能存在某些因素，如卒中嚴重程度或iScore，會影響房顫和溶栓預后的相關性，因此需要更多研究闡明這些影響因素以及它們如何影響房顫和溶栓預后的關系。
本研究存在以下局限性：① 結局指標定義的不同：各研究之間采取的預后指標有輕度差異，如對于死亡情況的隨訪時間和溶栓后出血的定義；② 我們不能進行多因素分析來調整可能的混雜因素。如納入的所有研究中房顫組和非房顫組之間均有混雜因素的影響，最常見的如年齡、NIHSS基線值、心源性卒中比例和華法林使用。房顫組年齡一般更大，而年齡與白質疏松有關，且年齡和白質疏松均能增加溶栓后出血的風險 [33]。有系統評價認為華法林是溶栓后出血的危險因素 [34]，而僅有Frank等 [17]在研究中排除了所有使用華法林的患者。由于這些因素都可能影響房顫和溶栓后出血及不良預后的相關性，因此需要更多研究來進一步證實我們的結論。
綜上所述，房顫可能是急性缺血性卒中患者溶栓后出血和不良預后的危險因素，但仍需更多的大樣本臨床研究予以證實。
