引用本文： 楊柳, 唐其柱, 郭毅. 骨髓干細胞移植治療擴張性心肌病療效及安全性的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(2): 194-200. doi: 10.7507/1672-2531.20150034 復制
擴張型心肌病發病率呈逐漸增高的趨勢，其主要表現為左心室擴大或全心擴大，心室收縮功能減低，繼而出現進行性心力衰竭、左室收縮功能下降、室性及室上性心律失常、傳導系統異常、血栓栓塞及猝死，對家庭和社會造成嚴重負擔。擴張型心肌病藥物治療療效欠佳。已有研究證實骨髓干細胞移植治療缺血性心臟病有效、安全 [1-3]，但其對原發性擴張型心肌病的療效尚有爭議。本研究旨在對現有骨髓干細胞移植治療原發性擴張型心肌病的隨機對照試驗（RCT）進行系統評價和Meta分析，評價干細胞移植治療原發性擴張型心肌病的臨床療效和安全性。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
所有針對擴張型心肌病患者骨髓干細胞移植治療的RCT，無論是否采用盲法。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
① 原發性擴張型心肌病，其診斷按照1995年世界衛生組織/國際心臟病學協會的定義：心臟超聲左室舒張末期內徑（left ventricularend-diastolic diameter，LVEDD）＜75 mm，左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜50%。② 排除既往患有血液系統疾病、有腫瘤病史或其他可能影響短期存活的致死性疾病、心源性休克、藥物無法控制的致命性惡性心律失常、嚴重肝腎功能不全（血清肌酐＞177 μmol/L）、感染、碘劑或麻醉劑過敏者。
1.1.3 干預措施
試驗組采用骨髓干細胞移植加常規藥物治療，對照組采用常規藥物治療。常規藥物包括利尿劑、β-受體拮抗劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑和地高辛。
1.1.4 結局指標
① 安全性指標：病死率、惡性心律失常事件發生率。② 主要療效指標：心衰量表、LVEF、LVEDD、6 min步行距離、心肌灌注缺損面積百分比。
1.1.5 排除標準
① 摘要、綜述等；② 資料不全且聯系作者未獲回復者；③ 來自同一病例系列的研究，僅納入資料最佳的研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、CENTRAL、EMbase、Web of Knowledge、VIP、CNKI、CBM和WanFang Data數據庫，查找所有骨髓干細胞移植治療擴張性心肌病的RCT，檢索時限均為建庫至2014年3月31日。英文檢索詞包括dilated cardiomyopathy、stem cells、progenitor cells、autologous bone marrow cells、stem cell transplantation、stem cell therapy、stem cell injection、stem infusion、autologous mesenchymal stem cells、autologous bone marrow mononuclear cells。中文檢索詞包括擴張型心肌病、干細胞、祖細胞、骨髓干細胞、干細胞移植、干細胞治療、干細胞注射、干細胞灌輸自體間質干細胞、自體骨髓單個核干細胞。以PubMed和CNKI為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed和CNKI檢索策略
PubMed #1 (dilated cardiomyopathy) OR DCM #2 (stem cells) OR (progenitor cells) #3 (autologous bone marrow cells) OR ABCD #4 (stem cell transplantation) OR (stemcell therapy) OR (stem cell injection) OR (stem infusion) #5 (autologous mesenchymal stem cells) OR (autologous bone marrow mononuclear cells) #6 #1 AND #2 AND #3 AND #4 AND #5 CNKI #1 擴張型心肌病 OR DCM #2 干細胞 OR 祖細胞 #3 骨髓干細胞 OR ABCD #4 干細胞移植 OR 干細胞治療 OR 干細胞注射 OR干細胞灌輸 #5 自體間質干細胞OR自體骨髓單個核干細胞 #6 #1 AND #2 AND #3 AND #4 AND #5
1.3 文獻篩選、資料提取和納入研究的方法學質量評價
由2位研究者按照納入與排除標準篩選文獻和提取資料，若遇分歧討論解決。資料提取內容包括樣本的入選標準和樣本量、抽樣和分組的方法和過程、研究對象的基本資料、研究的條件、干預的內容、測量指標、隨訪持續時間、病例流失率和流失的原因和統計學方法等。納入研究的方法學質量采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0版針對RCT的偏倚風險評估工具 [4]進行評價。
1.4 統計分析
Meta分析采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.2.0軟件。計數資料采用相對危險度（RR）作為效應分析統計量；對連續性資料，若使用測量工具相同，則采用加權均數差（MD）為效應分析統計量；若使用不同測量工具，則采用標準化均數差（SMD）為效應分析統計量。采用χ2檢驗分析各研究結果間是否有統計學異質性，并結合I2定量判斷異質性的大小。當P≥ 0.1且I2≤ 50%時，可認為多個同類研究間具有同質性，則選用固定效應模型進行Meta分析；當P＜0.1和/或I2＞50%時，分析異質性來源，并采用亞組分析方法等進行處理。有統計學異質性而無臨床異質性的研究結果間的合并分析采用隨機效應模型，若異質性過大，則只進行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共得到168篇文獻，經過逐層篩選，最終納入10個RCT [5-14]，包括374例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征和方法學質量評價
納入研究的基本情況見表 1。納入研究發表年份為2006年至2012年。7個RCT [5, 6, 10-14]采用假手術作為空白對照，其余3個RCT [7-9]對照組采用常規藥物治療，所有RCT治療組均采用經冠狀動脈注射干細胞移植術。6個RCT [5-7, 12-14]經冠狀動脈注射自體骨髓單個核細胞，4個RCT [8-11]經冠狀動脈注射自體骨髓間充質干細胞。納入研究的方法學質量評價結果見表 2。
表1
納入研究的基本情況
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 安全性
共納入3個RCT [10-12]比較了骨髓干細胞移植術后3個月兩組惡性心律失常事件的發生率。固定效應模型Meta分析結果顯示，骨髓干細胞移植3個月后患者惡性心律失常事件發生率與常規治療相比，差異無統計學意義[RR=0.81，95%CI（0.38，1.72），P=0.58]（圖 2）。
圖2
兩組術后3個月惡性心律失常事件發生率比較的Meta分析
2.3.2 有效性
2.3.2.1 心衰量表
Seth等 [14]采用堪薩斯城心肌病患者生活質量量表（KCCQ）比較了兩組術后36個月的功能狀態得分和臨床得分，結果顯示試驗組療效優于對照組，其差異有統計學意義[MD=14.28，95%CI（5.42，23.14）；MD=14.05，95%CI（5.92，22.18）]。金波等 [7]采用明尼蘇達心衰量表比較了兩組術后3個月的明尼蘇達心衰量表得分，結果顯示試驗組療效優于對照組，其差異有統計學意義[MD= -4.04，95%CI（-8.06，-0.02）]。
2.3.1.2 術后3個月LVEF
共納入6個RCT [5, 7, 8, 10-12]。固定效應模型Meta分析結果顯示，試驗組療效明顯優于對照組，其差異有統計學意義[WMD=3.86，95%CI（2.53，5.20），P＜0.000 01]（圖 3）。
圖3
兩組術后3個月左室射血分數比較的Meta分析
2.3.2.3 術后6個月LVEF
共納入5個RCT [5, 6, 8, 9, 13]。固定效應模型Meta分析結果顯示，試驗組療效明顯優于對照組，其差異有統計學意義[WMD=5.54，95%CI（3.02，8.06），P＜0.000 1]（圖 4）。
圖4
兩組術后6個月左室射血分數比較的Meta分析
2.3.2.4 術后3個月LEVDD
共納入6個RCT [5, 7, 8, 10-12]。固定效應模型Meta分析結果顯示，試驗組和對照組術后3個月的LEVDD差異無統計學意義[WMD= -0.37，95%CI（-1.67，0.93），P=0.57]（圖 5）。
圖5
兩組術后3個月左室舒張末期內徑比較的Meta分析
2.3.2.5 術后6個月左室舒張末期內徑（LVEDD）
共納入4個RCT [5, 6, 8, 9]。固定效應模型Meta分析結果顯示，試驗組與對照組術后6個月的LEVDD差異無統計學意義[WMD= -0.70，95%CI（-2.76，1.36），P=0.51]（圖 6）。
圖6
兩組術后6個月左室舒張末期內徑比較的Meta分析
2.3.2.6 術后3個月6
min步行距離試驗共納入5個RCT [5-9]。固定效應模型Meta分析結果顯示，試驗組術后3個月6 min步行距離優于對照組，其差異有統計學意義[WMD=22.12，95%CI（7.78，36.46），P=0.003]（圖 7）。
圖7
兩組術后3個月6 min步行距離試驗比較的Meta分析
2.3.2.7 術后6個月6
min步行距離試驗共納入4個RCT [5, 6, 8, 9]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，試驗組術后6個月6 min步行距離療效優于對照組，其差異有統計學意義[WMD=102.79，95%CI（50.16，155.41），P=0.000 1]（圖 8）。
圖8
兩組術后6個月6 min步行距離試驗比較的Meta分析
2.3.2.8 3個月的心肌灌注缺損面積
3個RCT [10-12]比較了細胞移植術后3個月兩組心肌灌注缺損面積。固定效應模型Meta分析結果顯示，試驗組療效優于對照組，其差異有統計學意義[WMD= -4.00，95%CI（-15.87，-2.13），P＜0.0001]（圖 9）。
圖9
兩組術后3個月心肌灌注缺損面積比較的Meta分析
3 討論
本研究基于3個RCT進行的Meta分析結果顯示，骨髓干細胞細胞移植聯合常規藥物治療與單純常規藥物治療在3年病死率及細胞移植后3個月內惡性臨床事件發生率方面差異無統計學意義，這提示干細胞移植治療擴張性心肌病具有較好的安全性。
在療效方面，本Meta分析結果顯示試驗組移植術后3個月LVEF及6個月LVEF均優于單用常規藥物治療；試驗組移植術后3個月6 min步行距離及6個月6 min步行距離也均明顯優于單用常規藥物治療；心肌病患者生活質量量表（KCCQ）及明尼蘇達心衰量表得分表明試驗組療效優于對照組。移植術后3個月后心肌灌注缺損面積與對照組相比明顯減小，提示干細胞移植術早期即可獲得心功能改善。本Meta分析結果還發現，試驗組3個月LVEDD及6個月LVEDD方面并不優于單用常規藥物治療，其原因可能是代償期DCM進行干細胞治療可能有助于緩解心室腔擴大和室壁張力，但對于失代償期DCM不會有太大的收益，因為過大的室壁張力、低灌注和炎癥浸潤可能不利于移植細胞的存活 [15]。
本研究的局限性：① 納入的10個研究中有9個未提及具體的隨機方法、分配隱藏，提示納入研究方法學質量一般；② 僅納入已發表文獻，未納入灰色文獻等未發表研究；③ 系統評價臨床應用多為小樣本，總樣本量較小；④ 納入患者均為擴張性心肌病患者，但心功能尚未進行詳細分級，可能存在一定的臨床異質性。
綜上所述，本研究結果顯示骨髓干細胞移植聯合常規藥物治療在改善擴張型心肌病患者心功能方面優于單用常規藥物治療，且安全性較好。但受納入研究數量和質量的限制，上述結論仍需要更多高質量、大樣本的RCT予以驗證。
擴張型心肌病發病率呈逐漸增高的趨勢，其主要表現為左心室擴大或全心擴大，心室收縮功能減低，繼而出現進行性心力衰竭、左室收縮功能下降、室性及室上性心律失常、傳導系統異常、血栓栓塞及猝死，對家庭和社會造成嚴重負擔。擴張型心肌病藥物治療療效欠佳。已有研究證實骨髓干細胞移植治療缺血性心臟病有效、安全 [1-3]，但其對原發性擴張型心肌病的療效尚有爭議。本研究旨在對現有骨髓干細胞移植治療原發性擴張型心肌病的隨機對照試驗（RCT）進行系統評價和Meta分析，評價干細胞移植治療原發性擴張型心肌病的臨床療效和安全性。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
所有針對擴張型心肌病患者骨髓干細胞移植治療的RCT，無論是否采用盲法。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
① 原發性擴張型心肌病，其診斷按照1995年世界衛生組織/國際心臟病學協會的定義：心臟超聲左室舒張末期內徑（left ventricularend-diastolic diameter，LVEDD）＜75 mm，左室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜50%。② 排除既往患有血液系統疾病、有腫瘤病史或其他可能影響短期存活的致死性疾病、心源性休克、藥物無法控制的致命性惡性心律失常、嚴重肝腎功能不全（血清肌酐＞177 μmol/L）、感染、碘劑或麻醉劑過敏者。
1.1.3 干預措施
試驗組采用骨髓干細胞移植加常規藥物治療，對照組采用常規藥物治療。常規藥物包括利尿劑、β-受體拮抗劑、血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑和地高辛。
1.1.4 結局指標
① 安全性指標：病死率、惡性心律失常事件發生率。② 主要療效指標：心衰量表、LVEF、LVEDD、6 min步行距離、心肌灌注缺損面積百分比。
1.1.5 排除標準
① 摘要、綜述等；② 資料不全且聯系作者未獲回復者；③ 來自同一病例系列的研究，僅納入資料最佳的研究。
1.2 文獻檢索策略
計算機檢索PubMed、CENTRAL、EMbase、Web of Knowledge、VIP、CNKI、CBM和WanFang Data數據庫，查找所有骨髓干細胞移植治療擴張性心肌病的RCT，檢索時限均為建庫至2014年3月31日。英文檢索詞包括dilated cardiomyopathy、stem cells、progenitor cells、autologous bone marrow cells、stem cell transplantation、stem cell therapy、stem cell injection、stem infusion、autologous mesenchymal stem cells、autologous bone marrow mononuclear cells。中文檢索詞包括擴張型心肌病、干細胞、祖細胞、骨髓干細胞、干細胞移植、干細胞治療、干細胞注射、干細胞灌輸自體間質干細胞、自體骨髓單個核干細胞。以PubMed和CNKI為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed和CNKI檢索策略
PubMed #1 (dilated cardiomyopathy) OR DCM #2 (stem cells) OR (progenitor cells) #3 (autologous bone marrow cells) OR ABCD #4 (stem cell transplantation) OR (stemcell therapy) OR (stem cell injection) OR (stem infusion) #5 (autologous mesenchymal stem cells) OR (autologous bone marrow mononuclear cells) #6 #1 AND #2 AND #3 AND #4 AND #5 CNKI #1 擴張型心肌病 OR DCM #2 干細胞 OR 祖細胞 #3 骨髓干細胞 OR ABCD #4 干細胞移植 OR 干細胞治療 OR 干細胞注射 OR干細胞灌輸 #5 自體間質干細胞OR自體骨髓單個核干細胞 #6 #1 AND #2 AND #3 AND #4 AND #5
1.3 文獻篩選、資料提取和納入研究的方法學質量評價
由2位研究者按照納入與排除標準篩選文獻和提取資料，若遇分歧討論解決。資料提取內容包括樣本的入選標準和樣本量、抽樣和分組的方法和過程、研究對象的基本資料、研究的條件、干預的內容、測量指標、隨訪持續時間、病例流失率和流失的原因和統計學方法等。納入研究的方法學質量采用Cochrane系統評價員手冊5.1.0版針對RCT的偏倚風險評估工具 [4]進行評價。
1.4 統計分析
Meta分析采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.2.0軟件。計數資料采用相對危險度（RR）作為效應分析統計量；對連續性資料，若使用測量工具相同，則采用加權均數差（MD）為效應分析統計量；若使用不同測量工具，則采用標準化均數差（SMD）為效應分析統計量。采用χ2檢驗分析各研究結果間是否有統計學異質性，并結合I2定量判斷異質性的大小。當P≥ 0.1且I2≤ 50%時，可認為多個同類研究間具有同質性，則選用固定效應模型進行Meta分析；當P＜0.1和/或I2＞50%時，分析異質性來源，并采用亞組分析方法等進行處理。有統計學異質性而無臨床異質性的研究結果間的合并分析采用隨機效應模型，若異質性過大，則只進行描述性分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共得到168篇文獻，經過逐層篩選，最終納入10個RCT [5-14]，包括374例患者。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征和方法學質量評價
納入研究的基本情況見表 1。納入研究發表年份為2006年至2012年。7個RCT [5, 6, 10-14]采用假手術作為空白對照，其余3個RCT [7-9]對照組采用常規藥物治療，所有RCT治療組均采用經冠狀動脈注射干細胞移植術。6個RCT [5-7, 12-14]經冠狀動脈注射自體骨髓單個核細胞，4個RCT [8-11]經冠狀動脈注射自體骨髓間充質干細胞。納入研究的方法學質量評價結果見表 2。
表1
納入研究的基本情況
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 安全性
共納入3個RCT [10-12]比較了骨髓干細胞移植術后3個月兩組惡性心律失常事件的發生率。固定效應模型Meta分析結果顯示，骨髓干細胞移植3個月后患者惡性心律失常事件發生率與常規治療相比，差異無統計學意義[RR=0.81，95%CI（0.38，1.72），P=0.58]（圖 2）。
圖2
兩組術后3個月惡性心律失常事件發生率比較的Meta分析
2.3.2 有效性
2.3.2.1 心衰量表
Seth等 [14]采用堪薩斯城心肌病患者生活質量量表（KCCQ）比較了兩組術后36個月的功能狀態得分和臨床得分，結果顯示試驗組療效優于對照組，其差異有統計學意義[MD=14.28，95%CI（5.42，23.14）；MD=14.05，95%CI（5.92，22.18）]。金波等 [7]采用明尼蘇達心衰量表比較了兩組術后3個月的明尼蘇達心衰量表得分，結果顯示試驗組療效優于對照組，其差異有統計學意義[MD= -4.04，95%CI（-8.06，-0.02）]。
2.3.1.2 術后3個月LVEF
共納入6個RCT [5, 7, 8, 10-12]。固定效應模型Meta分析結果顯示，試驗組療效明顯優于對照組，其差異有統計學意義[WMD=3.86，95%CI（2.53，5.20），P＜0.000 01]（圖 3）。
圖3
兩組術后3個月左室射血分數比較的Meta分析
2.3.2.3 術后6個月LVEF
共納入5個RCT [5, 6, 8, 9, 13]。固定效應模型Meta分析結果顯示，試驗組療效明顯優于對照組，其差異有統計學意義[WMD=5.54，95%CI（3.02，8.06），P＜0.000 1]（圖 4）。
圖4
兩組術后6個月左室射血分數比較的Meta分析
2.3.2.4 術后3個月LEVDD
共納入6個RCT [5, 7, 8, 10-12]。固定效應模型Meta分析結果顯示，試驗組和對照組術后3個月的LEVDD差異無統計學意義[WMD= -0.37，95%CI（-1.67，0.93），P=0.57]（圖 5）。
圖5
兩組術后3個月左室舒張末期內徑比較的Meta分析
2.3.2.5 術后6個月左室舒張末期內徑（LVEDD）
共納入4個RCT [5, 6, 8, 9]。固定效應模型Meta分析結果顯示，試驗組與對照組術后6個月的LEVDD差異無統計學意義[WMD= -0.70，95%CI（-2.76，1.36），P=0.51]（圖 6）。
圖6
兩組術后6個月左室舒張末期內徑比較的Meta分析
2.3.2.6 術后3個月6
min步行距離試驗共納入5個RCT [5-9]。固定效應模型Meta分析結果顯示，試驗組術后3個月6 min步行距離優于對照組，其差異有統計學意義[WMD=22.12，95%CI（7.78，36.46），P=0.003]（圖 7）。
圖7
兩組術后3個月6 min步行距離試驗比較的Meta分析
2.3.2.7 術后6個月6
min步行距離試驗共納入4個RCT [5, 6, 8, 9]。隨機效應模型Meta分析結果顯示，試驗組術后6個月6 min步行距離療效優于對照組，其差異有統計學意義[WMD=102.79，95%CI（50.16，155.41），P=0.000 1]（圖 8）。
圖8
兩組術后6個月6 min步行距離試驗比較的Meta分析
2.3.2.8 3個月的心肌灌注缺損面積
3個RCT [10-12]比較了細胞移植術后3個月兩組心肌灌注缺損面積。固定效應模型Meta分析結果顯示，試驗組療效優于對照組，其差異有統計學意義[WMD= -4.00，95%CI（-15.87，-2.13），P＜0.0001]（圖 9）。
圖9
兩組術后3個月心肌灌注缺損面積比較的Meta分析
3 討論
本研究基于3個RCT進行的Meta分析結果顯示，骨髓干細胞細胞移植聯合常規藥物治療與單純常規藥物治療在3年病死率及細胞移植后3個月內惡性臨床事件發生率方面差異無統計學意義，這提示干細胞移植治療擴張性心肌病具有較好的安全性。
在療效方面，本Meta分析結果顯示試驗組移植術后3個月LVEF及6個月LVEF均優于單用常規藥物治療；試驗組移植術后3個月6 min步行距離及6個月6 min步行距離也均明顯優于單用常規藥物治療；心肌病患者生活質量量表（KCCQ）及明尼蘇達心衰量表得分表明試驗組療效優于對照組。移植術后3個月后心肌灌注缺損面積與對照組相比明顯減小，提示干細胞移植術早期即可獲得心功能改善。本Meta分析結果還發現，試驗組3個月LVEDD及6個月LVEDD方面并不優于單用常規藥物治療，其原因可能是代償期DCM進行干細胞治療可能有助于緩解心室腔擴大和室壁張力，但對于失代償期DCM不會有太大的收益，因為過大的室壁張力、低灌注和炎癥浸潤可能不利于移植細胞的存活 [15]。
本研究的局限性：① 納入的10個研究中有9個未提及具體的隨機方法、分配隱藏，提示納入研究方法學質量一般；② 僅納入已發表文獻，未納入灰色文獻等未發表研究；③ 系統評價臨床應用多為小樣本，總樣本量較小；④ 納入患者均為擴張性心肌病患者，但心功能尚未進行詳細分級，可能存在一定的臨床異質性。
綜上所述，本研究結果顯示骨髓干細胞移植聯合常規藥物治療在改善擴張型心肌病患者心功能方面優于單用常規藥物治療，且安全性較好。但受納入研究數量和質量的限制，上述結論仍需要更多高質量、大樣本的RCT予以驗證。
