引用本文： 張秦, 馬海平, 李鑫, 吳建江, 王江, 鄭宏. 實時二維超聲引導下頸內靜脈穿刺置管術安全性與有效性的系統評價. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(2): 188-193. doi: 10.7507/1672-2531.20150033 復制
中心靜脈穿刺置管的目的是監測血流動力學（中心靜脈壓），為長時間輸液、完全胃腸外營養、血液透析等建立有效的靜脈通路。穿刺部位多為股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內靜脈 [1, 2]。常規的深靜脈置管操作是依靠醫務工作者的臨床經驗和患者的解剖標志，在盲法下進行 [3]，但穿刺失敗率和并發癥發生率居高不下。其中氣胸、血胸、動脈損傷、動脈血腫最為常見，嚴重者危及患者生命 [4]。
實時超聲引導穿刺技術最早在1984年被提出，后來的研究證實了其在麻醉與ICU改善了傳統穿刺技術 [5-7]。近年來，隨著醫療儀器的發展，實時二維超聲引導（RTUS）的報道不斷增加。越來越多的研究證實RTUS法行深靜脈穿刺置管術的優勢 [8, 9]。鑒于近幾年關注醫療質量，提倡微創、舒適化醫療理念，各種B超儀器在RTUS法深靜脈穿刺置管術中進行應用，其安全性及有效性還存在爭議，本研究綜合現有的相關文獻系統評價RTUS在頸內靜脈穿刺置管術的安全性及有效性，以期為其臨床應用提供最佳證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
納入行頸內靜脈穿刺置管術的患者，其種族、國籍、病程不限；排除有凝血功能障礙、穿刺部位感染者。
1.1.3 干預措施
試驗組采用二維超聲引導下頸內靜脈穿刺，對照組采用解剖標志定位下頸內靜脈穿刺。
1.1.4 結局指標
有效性指標：穿刺失敗率。安全性指標：① 動脈損傷率；② 血腫形成率；③ 氣胸發生率；④ 血胸發生率。
1.1.5 排除標準
僅有摘要而無全文；無法提取數據的研究；重復發表的研究。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Knowledge、CBM、WanFang Data和CNKI數據庫，查找關于解剖標志定位法與實時二維超聲引導下行頸內靜脈穿刺置管術比較的RCT，同時追溯納入文獻的參考文獻，檢索時限均從建庫至2014年5月1日。英文檢索詞包括ultrasonography、catheterization、internal jugular vein、randomized controlled trials；中文檢索詞包括超聲引導、頸內靜脈穿刺置管、隨機對照試驗。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 ultrasonography #2 catheterization #3 internal jugular vein #4 randomized controlled trials #5 #1 AND (#2 OR #3) AND #4
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位評價員獨立按納入與排除標準篩選文獻，并交叉核對。如遇分歧，討論解決或交由第三方裁決。按事先制定的資料提取表提取資料，提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志及時間等；② 研究設計類型及質量評價的關鍵要素；③ 試驗組與對照組患者的基本情況，包括納入例數、年齡等；④ 觀察指標：穿刺失敗率、動脈損傷率、血腫形成率、氣胸發生率、血胸發生率。
1.4 納入研究的方法學質量評價
納入研究的方法學質量采用Cochrane協作網針對RCT的偏倚風險評估工具 [10]進行評價。
1.5 統計分析
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3軟件進行數據處理。采用OR及其95%CI為效應分析統計量，Meta分析的檢驗水準取α=0.05。首先采用χ2檢驗對各研究結果進行異質性檢驗，并結合I2定量判斷異質性的大小。當P≥ 0.10且I2≤ 50%時，采用固定效應模型進行Meta分析；當P＜0.10和/或I2＞50%時，則應分析異質性來源，并采用亞組分析等進行處理，在排除明顯臨床異質性性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共得到相關文獻203篇，經過逐層篩選最終納入9個研究 [2, 8, 9, 11-17]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與質量評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 有效性
共有8個RCT [2, 9, 11, 13-17]報告了穿刺失敗率，固定效應模型Meta分析結果顯示，RTUS法穿刺失敗率較ALM法明顯降低[OR=0.08，95%CI（0.05，0.15），P＜0.000 01]（圖 2）。
圖2
兩組穿刺失敗率比較的Meta分析
2.3.2 安全性
① 動脈損傷率：共納入6個RCT [2, 11, 13, 14, 16, 17]，固定效應模型Meta分析結果顯示，RTUS法動脈損傷率較ALM法明顯降低[peto-OR=0.22，95%CI（0.14，0.37），P＜0.000 01]（圖 3）。② 血腫形成率：共納入5個RCT [2, 11, 14, 16, 17]，固定效應模型Mea分析結果顯示，RTUS法血腫形成率較ALM法明顯降低[OR=0.21，95%CI（0.08，0.51），P=0.000 6]（圖 4）。③ 氣胸發生率：共納入3個RCT [8, 13, 14]，固定效應模型Meta分析結果顯示，RTUS法氣胸發生率較ALM法明顯降低[peto-OR=0.13，95%CI（0.04，0.40），P=0.000 3]（圖 5）。④ 血胸發生率：僅納入1個RCT [13]，其結果顯示RTUS法血胸發生率較ALM法明顯降低（P＜0.001）。
圖3
兩組動脈損傷率比較的Meta分析
圖4
兩組血腫形成率比較的Meta分析
圖5
兩組氣胸發生率比較的Meta分析
3 討論
深靜脈穿刺術是臨床常見的操作技術，美國每年深靜脈置管超過500萬例。其適應癥廣泛，主要用于：① 急救時靜脈輸血、輸液者；② 因休克或大失血造成周圍循環衰竭而外周靜脈穿刺困難，需及時建立靜脈通路者；③ 因搶救或病情需要（如頭頸部或大型心胸手術）需監測血流動力學或指導液體治療、應用血管活性藥物者；④ 需采集靜脈血標本進行化驗檢查而周圍靜脈穿刺困難者；⑤ 因病情需要進行全靜脈營養或輸注高滲、有刺激性藥物者；⑤ 需行右心導管檢查術或安置心臟起搏器者 [11]。其穿刺部位常有頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈，臨床上常根據具體患者病情、置管位置舒適度及操作醫師經驗水平等來選擇。目前臨床上麻醉醫生最常選右頸內靜脈穿刺置管 [20]，主要原因有：① 右頸內靜脈解剖位置較固定，體表解剖標志較為明顯，包括胸骨上凹、鎖骨、胸鎖乳突肌以及在多數病人可以觸摸到的頸動脈搏動；② 右頸內靜脈進入上腔靜脈短而直，也便于行右心腔內的置管術，無穿破胸導管致胸導管淋巴液漏的危險；③ 成功率較高；④ 位于患者頭部，給麻醉醫生的術中用藥、中心靜脈壓（CVP）的監測和管理提供了方便。
深靜脈穿刺置管術本身是一種有創性操作，稍有不慎可能會引起嚴重并發癥威脅患者生命。傳統的解剖定位法穿刺置管術需要依靠操作者的經驗及患者的解剖位置而實施，是一種盲法操作。如果操作者經驗不足，解剖定位不準確，或者患者本身解剖存在異常就會帶來穿刺困難，并發癥增加 [12]。一些急危重癥患者，存在循環障礙、液體量不足、動脈血壓低，很難通過動脈觸診來確定深靜脈的位置，在這種情況下進行穿刺易發生誤入動脈、動脈血腫、氣胸、血胸、心臟填塞等并發癥 [13]，增加了置管失敗率，據報道傳統解剖定位失敗率和并發癥發生率分別達35%和20% [21]。實時二維超聲引導可清楚地識別動、靜脈，以及周圍結構之間的關系，實現了局部精準解剖 [18]，可減少不必要的血管及組織損傷，從而減少誤入動脈、損傷血管、氣胸、血胸等并發癥 [19]。本Meta分析結果發現，實時二維超聲引導深靜脈穿刺置管術較傳統的解剖標志定位法具有創傷小、成功率高，氣胸、血胸等并發癥發生率顯著降低等優點。已有多個研究 [14-17]發現，RTUS相對傳統方法具有明顯優勢，如無創、高效、一次性穿刺成功率高、并發癥少、可操作性高，可提高患者的舒適度，避免給患者帶來額外的傷害。因而其可在臨床廣泛開展，是實現舒適化醫療的有效手段。
本研究的局限性：① 納入多數研究均基于成人患者，因此系統評價結論可能不適用于兒童患者。② 部分納入研究未采用正確的隨機分配和隱藏方法，可能產生選擇性偏倚等。
綜上所述，當前證據顯示，超聲引導下頸內靜脈穿刺置管術具有較好的安全性與有效性。但鑒于納入研究數量和質量所限，本研究結論尚需開展更多高質量研究予以驗證。
中心靜脈穿刺置管的目的是監測血流動力學（中心靜脈壓），為長時間輸液、完全胃腸外營養、血液透析等建立有效的靜脈通路。穿刺部位多為股靜脈、鎖骨下靜脈、頸內靜脈 [1, 2]。常規的深靜脈置管操作是依靠醫務工作者的臨床經驗和患者的解剖標志，在盲法下進行 [3]，但穿刺失敗率和并發癥發生率居高不下。其中氣胸、血胸、動脈損傷、動脈血腫最為常見，嚴重者危及患者生命 [4]。
實時超聲引導穿刺技術最早在1984年被提出，后來的研究證實了其在麻醉與ICU改善了傳統穿刺技術 [5-7]。近年來，隨著醫療儀器的發展，實時二維超聲引導（RTUS）的報道不斷增加。越來越多的研究證實RTUS法行深靜脈穿刺置管術的優勢 [8, 9]。鑒于近幾年關注醫療質量，提倡微創、舒適化醫療理念，各種B超儀器在RTUS法深靜脈穿刺置管術中進行應用，其安全性及有效性還存在爭議，本研究綜合現有的相關文獻系統評價RTUS在頸內靜脈穿刺置管術的安全性及有效性，以期為其臨床應用提供最佳證據。
1 資料與方法
1.1 納入與排除標準
1.1.1 研究類型
隨機對照試驗（RCT）。文種限中、英文。
1.1.2 研究對象
納入行頸內靜脈穿刺置管術的患者，其種族、國籍、病程不限；排除有凝血功能障礙、穿刺部位感染者。
1.1.3 干預措施
試驗組采用二維超聲引導下頸內靜脈穿刺，對照組采用解剖標志定位下頸內靜脈穿刺。
1.1.4 結局指標
有效性指標：穿刺失敗率。安全性指標：① 動脈損傷率；② 血腫形成率；③ 氣胸發生率；④ 血胸發生率。
1.1.5 排除標準
僅有摘要而無全文；無法提取數據的研究；重復發表的研究。
1.2 檢索策略
計算機檢索PubMed、EMbase、Web of Knowledge、CBM、WanFang Data和CNKI數據庫，查找關于解剖標志定位法與實時二維超聲引導下行頸內靜脈穿刺置管術比較的RCT，同時追溯納入文獻的參考文獻，檢索時限均從建庫至2014年5月1日。英文檢索詞包括ultrasonography、catheterization、internal jugular vein、randomized controlled trials；中文檢索詞包括超聲引導、頸內靜脈穿刺置管、隨機對照試驗。以PubMed為例，其具體檢索策略見框1。
框 1 PubMed檢索策略
#1 ultrasonography #2 catheterization #3 internal jugular vein #4 randomized controlled trials #5 #1 AND (#2 OR #3) AND #4
1.3 文獻篩選與資料提取
由2位評價員獨立按納入與排除標準篩選文獻，并交叉核對。如遇分歧，討論解決或交由第三方裁決。按事先制定的資料提取表提取資料，提取內容主要包括：① 納入研究的基本信息，包括研究題目、第一作者、發表雜志及時間等；② 研究設計類型及質量評價的關鍵要素；③ 試驗組與對照組患者的基本情況，包括納入例數、年齡等；④ 觀察指標：穿刺失敗率、動脈損傷率、血腫形成率、氣胸發生率、血胸發生率。
1.4 納入研究的方法學質量評價
納入研究的方法學質量采用Cochrane協作網針對RCT的偏倚風險評估工具 [10]進行評價。
1.5 統計分析
采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3軟件進行數據處理。采用OR及其95%CI為效應分析統計量，Meta分析的檢驗水準取α=0.05。首先采用χ2檢驗對各研究結果進行異質性檢驗，并結合I2定量判斷異質性的大小。當P≥ 0.10且I2≤ 50%時，采用固定效應模型進行Meta分析；當P＜0.10和/或I2＞50%時，則應分析異質性來源，并采用亞組分析等進行處理，在排除明顯臨床異質性性的影響后，采用隨機效應模型進行Meta分析。
2 結果
2.1 文獻檢索結果
初檢共得到相關文獻203篇，經過逐層篩選最終納入9個研究 [2, 8, 9, 11-17]。文獻篩選流程及結果見圖 1。
圖1
文獻篩選流程及結果
2.2 納入研究的基本特征與質量評價
表1
納入研究的基本特征
表2
納入研究的方法學質量評價
2.3 Meta分析結果
2.3.1 有效性
共有8個RCT [2, 9, 11, 13-17]報告了穿刺失敗率，固定效應模型Meta分析結果顯示，RTUS法穿刺失敗率較ALM法明顯降低[OR=0.08，95%CI（0.05，0.15），P＜0.000 01]（圖 2）。
圖2
兩組穿刺失敗率比較的Meta分析
2.3.2 安全性
① 動脈損傷率：共納入6個RCT [2, 11, 13, 14, 16, 17]，固定效應模型Meta分析結果顯示，RTUS法動脈損傷率較ALM法明顯降低[peto-OR=0.22，95%CI（0.14，0.37），P＜0.000 01]（圖 3）。② 血腫形成率：共納入5個RCT [2, 11, 14, 16, 17]，固定效應模型Mea分析結果顯示，RTUS法血腫形成率較ALM法明顯降低[OR=0.21，95%CI（0.08，0.51），P=0.000 6]（圖 4）。③ 氣胸發生率：共納入3個RCT [8, 13, 14]，固定效應模型Meta分析結果顯示，RTUS法氣胸發生率較ALM法明顯降低[peto-OR=0.13，95%CI（0.04，0.40），P=0.000 3]（圖 5）。④ 血胸發生率：僅納入1個RCT [13]，其結果顯示RTUS法血胸發生率較ALM法明顯降低（P＜0.001）。
圖3
兩組動脈損傷率比較的Meta分析
圖4
兩組血腫形成率比較的Meta分析
圖5
兩組氣胸發生率比較的Meta分析
3 討論
深靜脈穿刺術是臨床常見的操作技術，美國每年深靜脈置管超過500萬例。其適應癥廣泛，主要用于：① 急救時靜脈輸血、輸液者；② 因休克或大失血造成周圍循環衰竭而外周靜脈穿刺困難，需及時建立靜脈通路者；③ 因搶救或病情需要（如頭頸部或大型心胸手術）需監測血流動力學或指導液體治療、應用血管活性藥物者；④ 需采集靜脈血標本進行化驗檢查而周圍靜脈穿刺困難者；⑤ 因病情需要進行全靜脈營養或輸注高滲、有刺激性藥物者；⑤ 需行右心導管檢查術或安置心臟起搏器者 [11]。其穿刺部位常有頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈，臨床上常根據具體患者病情、置管位置舒適度及操作醫師經驗水平等來選擇。目前臨床上麻醉醫生最常選右頸內靜脈穿刺置管 [20]，主要原因有：① 右頸內靜脈解剖位置較固定，體表解剖標志較為明顯，包括胸骨上凹、鎖骨、胸鎖乳突肌以及在多數病人可以觸摸到的頸動脈搏動；② 右頸內靜脈進入上腔靜脈短而直，也便于行右心腔內的置管術，無穿破胸導管致胸導管淋巴液漏的危險；③ 成功率較高；④ 位于患者頭部，給麻醉醫生的術中用藥、中心靜脈壓（CVP）的監測和管理提供了方便。
深靜脈穿刺置管術本身是一種有創性操作，稍有不慎可能會引起嚴重并發癥威脅患者生命。傳統的解剖定位法穿刺置管術需要依靠操作者的經驗及患者的解剖位置而實施，是一種盲法操作。如果操作者經驗不足，解剖定位不準確，或者患者本身解剖存在異常就會帶來穿刺困難，并發癥增加 [12]。一些急危重癥患者，存在循環障礙、液體量不足、動脈血壓低，很難通過動脈觸診來確定深靜脈的位置，在這種情況下進行穿刺易發生誤入動脈、動脈血腫、氣胸、血胸、心臟填塞等并發癥 [13]，增加了置管失敗率，據報道傳統解剖定位失敗率和并發癥發生率分別達35%和20% [21]。實時二維超聲引導可清楚地識別動、靜脈，以及周圍結構之間的關系，實現了局部精準解剖 [18]，可減少不必要的血管及組織損傷，從而減少誤入動脈、損傷血管、氣胸、血胸等并發癥 [19]。本Meta分析結果發現，實時二維超聲引導深靜脈穿刺置管術較傳統的解剖標志定位法具有創傷小、成功率高，氣胸、血胸等并發癥發生率顯著降低等優點。已有多個研究 [14-17]發現，RTUS相對傳統方法具有明顯優勢，如無創、高效、一次性穿刺成功率高、并發癥少、可操作性高，可提高患者的舒適度，避免給患者帶來額外的傷害。因而其可在臨床廣泛開展，是實現舒適化醫療的有效手段。
本研究的局限性：① 納入多數研究均基于成人患者，因此系統評價結論可能不適用于兒童患者。② 部分納入研究未采用正確的隨機分配和隱藏方法，可能產生選擇性偏倚等。
綜上所述，當前證據顯示，超聲引導下頸內靜脈穿刺置管術具有較好的安全性與有效性。但鑒于納入研究數量和質量所限，本研究結論尚需開展更多高質量研究予以驗證。
