引用本文： 傅亮, 胡雁, 盧洪洲, 沈銀忠, 鮑美娟, 張林. 高效聯合抗反轉錄病毒治療服藥依從性管理相關指南改編. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(2): 137-143. doi: 10.7507/1672-2531.20150025 復制
高效聯合抗反轉錄病毒治療（Highly Active Antiretroviral Therapy，HAART）又稱抗病毒治療（Antiretroviral Therapy，ART），能夠有效抑制HIV病毒復制，減少艾滋病的發病率、死亡率以及降低整體的衛生保健費用 [1, 2]。服藥依從性是HAART成功與否的關鍵因素 [3]，隨著依從性的下降，HIV病毒載量升高、疾病進展 [4]、病毒耐藥 [5]和感染他人 [6]的風險隨之增高。目前，國內外已經發布了多份HAART服藥依從性管理相關的臨床實踐指南，而我國相關循證資源的報道較少 [7]。本研究旨在通過科學、規范的方法，改編現有的HAART服藥依從性管理相關指南，為構建適合我國國情的HAART服藥依從性指南提供證據支持。
1 研究方法
采用ADAPTE方法 [8, 9]對現有的HAART服藥依從性管理相關指南進行檢索、評價、內容遴選和整合。ADAPTE方法包括3個階段，9個模塊和24個步驟。3個階段分別為準備、改編和完成階段。9個模塊分別為準備框架、確定健康問題、檢索和篩選指南、評價指南、決策和選擇、起草指南初稿、外部審核、計劃未來的更新、產生最終指南。24個步驟詳述如下。
1.1 準備階段
1.1.1 成立指南改編小組
2012年9月組建《HAART服藥依從性指南》改編小組。小組成員包括復旦大學護理學院、上海市公共衛生臨床中心、中南大學護理學院等單位的循證護理實踐方法論專家、臨床護理專家（從事艾滋病臨床護理工作十余年）、臨床醫療專家（國家衛生計生委疾病預防控制專家委員會委員，國家衛生計生委艾滋病、流感、感染病質量控制專家組成員）、醫院管理者、護理管理者、護理研究者、患者等共15名：其中博士5名，碩士1名，本科6名，大專3名；教授3名，副教授1名，主管護師4名，主治醫師1名，護師2名，學生3名，志愿者1名。
1.1.2 明確指南的選題
HAART服藥管理是艾滋病護理中較為薄弱的環節，護士較少參與HAART服藥管理，應當積極承擔起這項工作 [10]。HIV感染者和AIDS患者（people living with HIV/AIDS，PLHIV）在抗病毒治療管理各條目上的需求率都高于60%，主要圍繞抗病毒治療的效果、不良反應和服藥依從性 [10, 11]。目前國內已經形成了較為成熟的艾滋病相關診療指南 [12]，內容涉及HAART治療目標、治療指征和開始時機、國內現有抗反轉錄病毒藥物、成人及青少年抗病毒治療、特殊人群抗病毒治療等。然而，現有的指南對HAART服藥依從性管理的內容涉及較少，同時服藥依從性又是HAART成功與否的關鍵因素 [3]，因此指南改編小組將指南內容確定為HAART服藥依從性管理。
1.1.3 確定指南改編是否可行
通過初步檢索，發現目前已有部分相關指南，但指南的側重點各不相同，大部分指南都會涉及HAART服藥依從性管理，因此需要對現有指南內容進行評價、遴選和整合。
1.1.4 確保指南改編所需要的資源和相關技能
指南改編小組中包括循證護理實踐方法論專家、護理研究者等接受過系統的循證實踐培訓的成員，臨床護理專家（從事艾滋病臨床護理工作十余年）、臨床醫療專家（國家衛生計生委疾病預防控制專家委員會委員，國家衛生計生委艾滋病、流感、感染病質量控制專家組成員）、醫院管理者、護理管理者、護理研究者、患者等熟悉臨床護理實踐的成員。同時，該項目受上海市第三輪公共衛生體系建設三年行動計劃（2011年～2013年）項目的資助（編號：GWⅢ-13-11）。
1.1.5 完成準備階段的任務
指南改編小組所有成員均不存在任何利益沖突。指南完成后將在上海市某艾滋病定點診療機構進行為期1年的試點應用，應用階段的理論基礎為渥太華證據轉化模式 [13]。
1.1.6 撰寫指南改編計劃書
計劃書包括改編指南所涉及的臨床問題、指南改編小組的成員、指南改編的流程、納入指南的評價工具、改編小組成員的利益沖突聲明和改編指南預計完成的時間等。計劃書中明確規定：循證指南是指以證據為基礎的指南，形成該類指南所需信息量大，周期長，但對臨床工作的指導意義重大 [14]。共識指南是指主要以一組相關專家的意見為基礎而制定的指南，形成該類指南速度較快、內容簡單、客觀性較差 [14]。
1.2 改編階段
1.2.1 確定健康問題
根據前期的質性訪談和問卷調查，結合對該問題的理論分析，確定健康問題為HAART服藥依從性管理。應用人群：HIV感染者和AIDS病人；干預措施：服藥依從性管理；指南使用者：為HIV感染者和AIDS病人提供護理服務的衛生保健人員，包括醫生、護士、技師、管理者、決策者、社會工作者等；結局指標：服藥依從性；衛生保健場所：為HIV感染者和AIDS病人提供護理服務的衛生保健機構。
1.2.2 檢索指南和其他相關內容
計算機檢索National Guideline Clearinghouse（NGC）、Registered Nurses' Association of Ontario（RNAO）、World Health Organization（WHO）、The Cochrane Library（2013年第9期）、The Joanna Briggs Institute Library、PubMed、MEDLINE、EMbase、PsycARTICLES、AIDSinfo、Association of Nurses in AIDS Care（ANAC）、Centers for Disease Control and Prevention（CDC）、British HIV Association（BHIVA）、Australasian Society for HIV Medicine（ASHM）、AIDS Education and Training Center（AETC）、European AIDS Clinical Society（EACS）、Johns Hopkins HIV Guide以及中國臨床指南文庫（China Guidelines Clearing House，CGC）、CBM、CNKI等數據庫，檢索時限截至2013年9月30日。英文檢索詞包括Acquired Immunodeficiency Syndrome/HIV，adherence/ persistence/ compliance/ dropout，Guideline/ recommendation。中文檢索詞包括艾滋病/獲得性免疫缺陷綜合征/HIV感染/AIDS，依從性/病人依從/患者拒絕治療/服從預先規定/順應性/中斷/停藥，指南/護理常規/護理指引/共識等。
1.2.3 篩選檢索到的指南
根據步驟1.2.1中涉及的健康問題，納入近5年發布的指南。
1.2.4 對檢索到的大量指南進行評價、篩選
對指南進行各方面的評價，達到對指南進行評價和刪減的目的。
1.2.5 評價指南質量
采用AGREE Ⅱ（The Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation，AGREE） [14, 15]對檢索到的指南進行評價。該系統最初于2003年由英國AGREE國際協作組織制定，2009年出版了第二版包括6個維度23個條目，內容涉及范圍和目的、利益相關人群、編寫的嚴謹性、呈現的清晰性、適用性、編寫的獨立性。每個條目都采用1～7分評價（1分：很不同意；7分：很同意），然后計算每個維度的標準化總分。最后還包括2項總體評價：評價指南的總體質量（1～7分）和我將推薦使用這份指南（推薦、修改后推薦和不推薦）。
1.2.6 評價指南更新情況
如果檢索到的指南發布時間已經超過5年，那么指南改編小組成員將對原指南中納入的證據進行重新檢索和評價。本次指南改編過程中納入的指南，其發布時間或最近更新時間都在5年內。
1.2.7 評價指南內容
邀請艾滋病護理學、臨床醫學、公共衛生學等領域的專家，要求其從安全性、有效性、可操作性和社會倫理性等方面對指南推薦意見的臨床內容進行評價。
1.2.8 評價指南一致性
邀請艾滋病護理學、臨床醫學、公共衛生學等領域的專家，要求其根據ADAPTE方法的要求對納入指南的一致性進行評價，選取符合以下要求的指南：證據檢索策略符合指南改編的主題，所選擇證據支持相對應的推薦意見，指南制定者總結解釋證據、證據解釋和推薦意見解釋之間具有一致性。
1.2.9 評價推薦意見的可接受性或可行性
評價每一個推薦意見在醫務人員和患者中的可接受程度以及應用推薦意見的靈活程度，選取符合以下要求的指南：① 指南中推薦意見針對的人群與指南的關注對象相符；② 干預措施在所要應用到的臨床環境中基本可以采用；③ 實施推薦意見所需要的專業技能在目標環境下部分具備；④ 部分推薦意見有立法、文化等差異阻礙實施。
1.2.10 匯總評價結果
列出所有評價結果以備選擇指南。
1.2.11 指南內容的遴選
根據確定的健康問題，綜合考慮所有的評價結果并從所評價的指南和推薦意見中進行選擇。納入指南的內容涉及HAART治療目標、治療指征和開始時機、現有抗反轉錄病毒藥物、成人及青少年抗病毒治療、特殊人群抗病毒治療、服藥依從性管理等，因此選取與本次指南改編主題相關的內容。如果只有一份指南給出某條推薦意見，則將該指南中的該條推薦意見和相對應的支持證據均納入本次改編的指南中。如果有多份指南給出某條相關的推薦意見，則對這些指南中的推薦意見進行綜合后再納入本次改編的指南中。此時，將上述多份指南中相對應的支持證據都納入本次改編的指南中。
1.2.12 制定指南的框架和結構
根據遴選出的指南內容進行分類，制定出指南框架和結構。
1.2.13 整合各指南的相關內容，起草指南的初稿
指南初稿內容主要涉及影響服藥依從性的阻礙因素和促進因素，評價服藥依從性的方法以及提高服藥依從性的措施三個方面。
1.3 完成階段
1.3.1 將初稿發送給指南的潛在用戶進行外部審核
采用自行設計的《HAART服藥依從性指南推薦意見可應用性調研表》對上海市某艾滋病定點診療機構艾滋病病房或門診的23名艾滋病科護士進行問卷調查，評價本次改編的指南在安全性、有效性、可操作性和社會倫理性方面的評分，明確指南的可應用性情況。邀請4位艾滋病護理學、臨床醫學、公共衛生學等領域的權威專家，并寄出指南初稿、AGREE Ⅱ和指南可應用性調研結果，采用AGREE Ⅱ [14, 15]評價指南的質量。
1.3.2 咨詢相關的認證機構
邀請上海市護理學會、上海市疾病預防控制中心、上海市護理質量控制中心等組織機構9位艾滋病護理學、臨床醫學、公共衛生學等領域的權威專家，并召開指南的現場論證會議，采用AGREE Ⅱ [14, 15]評價指南的質量。
1.3.3 咨詢原指南的發布者
未能獲得原指南發布者的有效聯系方式，因此沒有得到預期結果。
1.3.4 對原指南進行致謝
感謝納入指南在本次指南改編過程中給予的啟示。
1.3.5 計劃指南未來的更新
本次改編的指南將在臨床試點應用1年后，根據應用情況進行后續的更新。
1.3.6 正式發布新的指南
將改編的指南通過專業期刊等平臺進行發布。
2 結果
2.1 納入指南的一般情況
初納入的臨床實踐指南共25份，通過閱讀指南摘要或全文，排除15份，最終納入符合標準的臨床實踐指南10份 [12, 16-24]。納入指南分別來自美國、英國、歐洲和中國，內容涉及影響服藥依從性的因素、評價服藥依從性的方法和提高服藥依從性的措施。納入指南的一般情況見表 1。
表1
納入指南的一般情況
2.2 納入指南的質量評價
納入指南的質量評價見表 2。根據AGREE Ⅱ對納入的指南進行評價，其中10份指南 [12, 16-24]在領域3“編寫的嚴謹性”上的標準化總分從8.33%～87.50%不等。6份指南 [16, 18, 19, 21, 23, 24]明確報道了用系統的方法檢索證據，4份指南 [16, 18, 21, 24]清楚地描述了選擇證據的標準，2份指南 [18, 24]清楚地描述了證據主體的優缺點，2份指南 [16, 18]詳細地描述了形成推薦建議的方法，1份指南 [18]在形成推薦建議時考慮了健康益處、不良反應和風險，8份指南 [12, 16, 18, 19, 21-24]的推薦意見和支持證據之間有明確的聯系，3份指南 [16, 18]在發表前經過專家的外部評審，2份指南 [16, 23]提供了指南更新的步驟。
表2
納入指南的質量評價
2.3 資料分析結果
2.3.1 影響HAART服藥依從性的因素
提高服藥依從性首先需要明確影響患者服藥依從性的因素，這樣有助于醫務人員識別相關的目標患者，并制定相對應的服藥依從性干預措施。納入指南中提及的影響服藥依從性的因素有阻礙因素和促進因素兩類，具體包括患者（9份指南）、治療信念（6份指南）、日程安排（4份指南）、人際關系（4份指南）、衛生保健系統（2份指南）五個方面。患者方面主要包括健康素養水平較低、心理社會問題等；治療信念方面包括藥物不良反應、復雜的藥物方案等；日程安排方面包括忙碌、不規律的生活方式等；人際關系方面包括缺乏社會支持、歧視等；衛生保健系統方面包括醫療保險問題等。
2.3.2 評價HAART服藥依從性的方法
服藥依從性是反映HAART效果的重要評價指標。準確評價患者的服藥依從性水平能夠為HAART管理提供重要的參考依據。納入指南中評價HAART服藥依從性的方法主要可以分為間接評價法和直接評價法，具體包括患者自陳法（6份指南）、電子監測法（2份指南）、開藥記錄（2份指南）、藥片計數法（2份指南）和體液藥物濃度（2份指南）等。自陳法是臨床評價服藥依從性最簡單、經濟、有效的方法；最常用的電子監測法是電子藥盒法（Medication Event Monitoring System，MEMS?）；開藥記錄包括臨床醫囑、藥房清單等；藥片計數法要求患者攜帶藥物就診，還需要護士專人負責；檢測體液藥物濃度是一種直接評估依從性的方法，但會受藥物半衰期、患者飲食等的影響。
2.3.3 提高HAART服藥依從性的措施
提高服藥依從性是HAART服藥依從性管理的重中之重。納入指南中給出了許多不同種類、形式的干預措施，主要包括醫務人員直接提供的干預措施，患者服藥依從性自我管理工具，以及醫療系統層面的干預措施等。具體包括：提供健康教育或咨詢服務（9份指南），評估患者對開始抗病毒治療的準備情況（5份指南），讓患者共同參與決策建立相互信任的關系（4份指南），每次隨訪時評估患者的服藥依從性（3份指南），提供朋輩支持（2份指南）等。
2.4 本次指南改編形成指南的評價
2.4.1 可應用性調研
問卷調查結果表明本次改編的指南在安全性、有效性、可操作性和社會倫理性方面都具有較高的評分，可應用性較好。同時，在咨詢艾滋病護理學、臨床醫學、公共衛生學等領域的專家后，刪除部分可應用性評分較低的推薦意見。
2.4.2 書面評審
采用AGREE Ⅱ [14, 15]評價指南的質量，結果表明本次改編的指南在AGREE Ⅱ6個緯度的標準化總分分別為：① 范圍與目的：91.67%，② 利益相關人群：91.67%，③ 編寫的嚴謹性：94.79%；④ 呈現的清晰性：94.44%，⑤ 適用性：88.54%，⑥ 編寫的獨立性：98.61%。同時，4位專家都推薦使用本次改編的指南。
2.4.3 現場論證
采用AGREE Ⅱ [14, 15]評價指南的質量，結果表明本次改編的指南在AGREE Ⅱ6個緯度的標準化總分分別為：① 范圍與目的：90.12%；② 利益相關人群：93.83%；③ 編寫的嚴謹性：93.98%；④ 呈現的清晰性：91.36%，⑤ 適用性：93.06%，⑥ 編寫的獨立性：93.21%。同時，8位專家都推薦使用本次改編的指南，1位專家建議修改后推薦。
3 討論
3.1 現有的HAART服藥依從性管理相關指南質量有待進一步提高
臨床實踐指南是針對特定的臨床情境而系統制定的，幫助醫務人員和患者做出恰當醫療決策的推薦意見 [25]。因此，臨床實踐指南本身的質量至關重要。Alonso-Coello等 [26] 2010年的1項系統評價結果表明，過去20年間發布的指南質量為中等水平至低等水平，本研究的結果與之相似。在AGREE Ⅱ 6個維度中，納入指南標準化總分較低的維度有利益相關人群、編寫的嚴謹性以及適用性。利益相關人群維度中得分較低的條目是“考慮到目標人群（患者、公眾等）的觀點和選擇”，提示現有的指南對患者自身意愿的考慮較少。編寫的嚴謹性維度中得分較低的條目包括“清楚地描述了證據主體的優缺點”、“在形成推薦建議時考慮了健康益處、不良反應和風險”，提示現有的指南較多地關注納入證據在患者臨床結局方面的有效性，而對證據可能存在的風險考慮較少。適用性維度中得分較低的條目為“指南呈現了監測和/或評估的標準”，這可能會影響指南應用的持續性。建議在改編指南時應嚴格參照AGREE Ⅱ的要求，以提高形成指南的質量。
3.2 ADAPTE方法是一種可行的、科學的、規范的指南改編方法
隨著循證護理實踐在國內的發展，各領域臨床實踐指南的數量不斷增多，但大多數指南在改編過程中都缺少成熟的、恰當的方法論指導。基于循證的方法論改編臨床實踐指南是衛生保健領域的共識和趨勢：ADAPTE方法最初由ADAPTE工作組于2007年正式推出 [8]，并于2009年進行了更新 [9]。ADAPTE工作組是一個由研究者、指南改編者和指南實施者等組成的國際協作組織，旨在通過改編現有的臨床實踐指南促進指南改編和應用 [27]。ADAPTE方法最早由胡晶、詹思延等 [28]在2012年引進我國，但尚無采用該方法改編指南的實例報道。本研究嚴格按照ADAPTE方法3個階段、9個模塊和24個步驟的要求，將該方法應用于臨床實踐指南的改編過程中，最終形成了HAART服藥依從性管理指南初稿。因此，建議在現有的相關臨床實踐指南較多時，采用ADAPTE方法進行指南評價、內容遴選和整合，以提高指南改編的科學性和有效性。
3.3 研究的局限性和對今后研究的建議
本研究以ADAPTE方法為指導對現有的HAART服藥依從性管理相關指南進行了改編，但在過程中也遇到了以下問題和困惑，有待進一步探討。ADAPTE方法中步驟20要求指南發布前咨詢相關的認證機構，但我國尚未成立艾滋病護理認證委員會 [7]。因此，指南構建小組通過咨詢上海市護理學會、上海市疾病預防控制中心、上海市護理質量控制中心、上海市公共衛生臨床中心等組織機構的專家，以提高指南的可傳播性。建議加快我國艾滋病專科護士培養認證體系的探索與實踐，以更好地促進我國艾滋病護理實踐的發展。
3.4 總結
本次指南改編納入了10份HAART服藥依從性管理相關指南，內容主要涉及影響服藥依從性的阻礙因素和促進因素、評價服藥依從性的方法以及提高服藥依從性的措施三個方面，形成了較為豐富的高質量證據資源，為HAART服藥依從性指南的構建提供了可靠的證據支持。
高效聯合抗反轉錄病毒治療（Highly Active Antiretroviral Therapy，HAART）又稱抗病毒治療（Antiretroviral Therapy，ART），能夠有效抑制HIV病毒復制，減少艾滋病的發病率、死亡率以及降低整體的衛生保健費用 [1, 2]。服藥依從性是HAART成功與否的關鍵因素 [3]，隨著依從性的下降，HIV病毒載量升高、疾病進展 [4]、病毒耐藥 [5]和感染他人 [6]的風險隨之增高。目前，國內外已經發布了多份HAART服藥依從性管理相關的臨床實踐指南，而我國相關循證資源的報道較少 [7]。本研究旨在通過科學、規范的方法，改編現有的HAART服藥依從性管理相關指南，為構建適合我國國情的HAART服藥依從性指南提供證據支持。
1 研究方法
采用ADAPTE方法 [8, 9]對現有的HAART服藥依從性管理相關指南進行檢索、評價、內容遴選和整合。ADAPTE方法包括3個階段，9個模塊和24個步驟。3個階段分別為準備、改編和完成階段。9個模塊分別為準備框架、確定健康問題、檢索和篩選指南、評價指南、決策和選擇、起草指南初稿、外部審核、計劃未來的更新、產生最終指南。24個步驟詳述如下。
1.1 準備階段
1.1.1 成立指南改編小組
2012年9月組建《HAART服藥依從性指南》改編小組。小組成員包括復旦大學護理學院、上海市公共衛生臨床中心、中南大學護理學院等單位的循證護理實踐方法論專家、臨床護理專家（從事艾滋病臨床護理工作十余年）、臨床醫療專家（國家衛生計生委疾病預防控制專家委員會委員，國家衛生計生委艾滋病、流感、感染病質量控制專家組成員）、醫院管理者、護理管理者、護理研究者、患者等共15名：其中博士5名，碩士1名，本科6名，大專3名；教授3名，副教授1名，主管護師4名，主治醫師1名，護師2名，學生3名，志愿者1名。
1.1.2 明確指南的選題
HAART服藥管理是艾滋病護理中較為薄弱的環節，護士較少參與HAART服藥管理，應當積極承擔起這項工作 [10]。HIV感染者和AIDS患者（people living with HIV/AIDS，PLHIV）在抗病毒治療管理各條目上的需求率都高于60%，主要圍繞抗病毒治療的效果、不良反應和服藥依從性 [10, 11]。目前國內已經形成了較為成熟的艾滋病相關診療指南 [12]，內容涉及HAART治療目標、治療指征和開始時機、國內現有抗反轉錄病毒藥物、成人及青少年抗病毒治療、特殊人群抗病毒治療等。然而，現有的指南對HAART服藥依從性管理的內容涉及較少，同時服藥依從性又是HAART成功與否的關鍵因素 [3]，因此指南改編小組將指南內容確定為HAART服藥依從性管理。
1.1.3 確定指南改編是否可行
通過初步檢索，發現目前已有部分相關指南，但指南的側重點各不相同，大部分指南都會涉及HAART服藥依從性管理，因此需要對現有指南內容進行評價、遴選和整合。
1.1.4 確保指南改編所需要的資源和相關技能
指南改編小組中包括循證護理實踐方法論專家、護理研究者等接受過系統的循證實踐培訓的成員，臨床護理專家（從事艾滋病臨床護理工作十余年）、臨床醫療專家（國家衛生計生委疾病預防控制專家委員會委員，國家衛生計生委艾滋病、流感、感染病質量控制專家組成員）、醫院管理者、護理管理者、護理研究者、患者等熟悉臨床護理實踐的成員。同時，該項目受上海市第三輪公共衛生體系建設三年行動計劃（2011年～2013年）項目的資助（編號：GWⅢ-13-11）。
1.1.5 完成準備階段的任務
指南改編小組所有成員均不存在任何利益沖突。指南完成后將在上海市某艾滋病定點診療機構進行為期1年的試點應用，應用階段的理論基礎為渥太華證據轉化模式 [13]。
1.1.6 撰寫指南改編計劃書
計劃書包括改編指南所涉及的臨床問題、指南改編小組的成員、指南改編的流程、納入指南的評價工具、改編小組成員的利益沖突聲明和改編指南預計完成的時間等。計劃書中明確規定：循證指南是指以證據為基礎的指南，形成該類指南所需信息量大，周期長，但對臨床工作的指導意義重大 [14]。共識指南是指主要以一組相關專家的意見為基礎而制定的指南，形成該類指南速度較快、內容簡單、客觀性較差 [14]。
1.2 改編階段
1.2.1 確定健康問題
根據前期的質性訪談和問卷調查，結合對該問題的理論分析，確定健康問題為HAART服藥依從性管理。應用人群：HIV感染者和AIDS病人；干預措施：服藥依從性管理；指南使用者：為HIV感染者和AIDS病人提供護理服務的衛生保健人員，包括醫生、護士、技師、管理者、決策者、社會工作者等；結局指標：服藥依從性；衛生保健場所：為HIV感染者和AIDS病人提供護理服務的衛生保健機構。
1.2.2 檢索指南和其他相關內容
計算機檢索National Guideline Clearinghouse（NGC）、Registered Nurses' Association of Ontario（RNAO）、World Health Organization（WHO）、The Cochrane Library（2013年第9期）、The Joanna Briggs Institute Library、PubMed、MEDLINE、EMbase、PsycARTICLES、AIDSinfo、Association of Nurses in AIDS Care（ANAC）、Centers for Disease Control and Prevention（CDC）、British HIV Association（BHIVA）、Australasian Society for HIV Medicine（ASHM）、AIDS Education and Training Center（AETC）、European AIDS Clinical Society（EACS）、Johns Hopkins HIV Guide以及中國臨床指南文庫（China Guidelines Clearing House，CGC）、CBM、CNKI等數據庫，檢索時限截至2013年9月30日。英文檢索詞包括Acquired Immunodeficiency Syndrome/HIV，adherence/ persistence/ compliance/ dropout，Guideline/ recommendation。中文檢索詞包括艾滋病/獲得性免疫缺陷綜合征/HIV感染/AIDS，依從性/病人依從/患者拒絕治療/服從預先規定/順應性/中斷/停藥，指南/護理常規/護理指引/共識等。
1.2.3 篩選檢索到的指南
根據步驟1.2.1中涉及的健康問題，納入近5年發布的指南。
1.2.4 對檢索到的大量指南進行評價、篩選
對指南進行各方面的評價，達到對指南進行評價和刪減的目的。
1.2.5 評價指南質量
采用AGREE Ⅱ（The Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation，AGREE） [14, 15]對檢索到的指南進行評價。該系統最初于2003年由英國AGREE國際協作組織制定，2009年出版了第二版包括6個維度23個條目，內容涉及范圍和目的、利益相關人群、編寫的嚴謹性、呈現的清晰性、適用性、編寫的獨立性。每個條目都采用1～7分評價（1分：很不同意；7分：很同意），然后計算每個維度的標準化總分。最后還包括2項總體評價：評價指南的總體質量（1～7分）和我將推薦使用這份指南（推薦、修改后推薦和不推薦）。
1.2.6 評價指南更新情況
如果檢索到的指南發布時間已經超過5年，那么指南改編小組成員將對原指南中納入的證據進行重新檢索和評價。本次指南改編過程中納入的指南，其發布時間或最近更新時間都在5年內。
1.2.7 評價指南內容
邀請艾滋病護理學、臨床醫學、公共衛生學等領域的專家，要求其從安全性、有效性、可操作性和社會倫理性等方面對指南推薦意見的臨床內容進行評價。
1.2.8 評價指南一致性
邀請艾滋病護理學、臨床醫學、公共衛生學等領域的專家，要求其根據ADAPTE方法的要求對納入指南的一致性進行評價，選取符合以下要求的指南：證據檢索策略符合指南改編的主題，所選擇證據支持相對應的推薦意見，指南制定者總結解釋證據、證據解釋和推薦意見解釋之間具有一致性。
1.2.9 評價推薦意見的可接受性或可行性
評價每一個推薦意見在醫務人員和患者中的可接受程度以及應用推薦意見的靈活程度，選取符合以下要求的指南：① 指南中推薦意見針對的人群與指南的關注對象相符；② 干預措施在所要應用到的臨床環境中基本可以采用；③ 實施推薦意見所需要的專業技能在目標環境下部分具備；④ 部分推薦意見有立法、文化等差異阻礙實施。
1.2.10 匯總評價結果
列出所有評價結果以備選擇指南。
1.2.11 指南內容的遴選
根據確定的健康問題，綜合考慮所有的評價結果并從所評價的指南和推薦意見中進行選擇。納入指南的內容涉及HAART治療目標、治療指征和開始時機、現有抗反轉錄病毒藥物、成人及青少年抗病毒治療、特殊人群抗病毒治療、服藥依從性管理等，因此選取與本次指南改編主題相關的內容。如果只有一份指南給出某條推薦意見，則將該指南中的該條推薦意見和相對應的支持證據均納入本次改編的指南中。如果有多份指南給出某條相關的推薦意見，則對這些指南中的推薦意見進行綜合后再納入本次改編的指南中。此時，將上述多份指南中相對應的支持證據都納入本次改編的指南中。
1.2.12 制定指南的框架和結構
根據遴選出的指南內容進行分類，制定出指南框架和結構。
1.2.13 整合各指南的相關內容，起草指南的初稿
指南初稿內容主要涉及影響服藥依從性的阻礙因素和促進因素，評價服藥依從性的方法以及提高服藥依從性的措施三個方面。
1.3 完成階段
1.3.1 將初稿發送給指南的潛在用戶進行外部審核
采用自行設計的《HAART服藥依從性指南推薦意見可應用性調研表》對上海市某艾滋病定點診療機構艾滋病病房或門診的23名艾滋病科護士進行問卷調查，評價本次改編的指南在安全性、有效性、可操作性和社會倫理性方面的評分，明確指南的可應用性情況。邀請4位艾滋病護理學、臨床醫學、公共衛生學等領域的權威專家，并寄出指南初稿、AGREE Ⅱ和指南可應用性調研結果，采用AGREE Ⅱ [14, 15]評價指南的質量。
1.3.2 咨詢相關的認證機構
邀請上海市護理學會、上海市疾病預防控制中心、上海市護理質量控制中心等組織機構9位艾滋病護理學、臨床醫學、公共衛生學等領域的權威專家，并召開指南的現場論證會議，采用AGREE Ⅱ [14, 15]評價指南的質量。
1.3.3 咨詢原指南的發布者
未能獲得原指南發布者的有效聯系方式，因此沒有得到預期結果。
1.3.4 對原指南進行致謝
感謝納入指南在本次指南改編過程中給予的啟示。
1.3.5 計劃指南未來的更新
本次改編的指南將在臨床試點應用1年后，根據應用情況進行后續的更新。
1.3.6 正式發布新的指南
將改編的指南通過專業期刊等平臺進行發布。
2 結果
2.1 納入指南的一般情況
初納入的臨床實踐指南共25份，通過閱讀指南摘要或全文，排除15份，最終納入符合標準的臨床實踐指南10份 [12, 16-24]。納入指南分別來自美國、英國、歐洲和中國，內容涉及影響服藥依從性的因素、評價服藥依從性的方法和提高服藥依從性的措施。納入指南的一般情況見表 1。
表1
納入指南的一般情況
2.2 納入指南的質量評價
納入指南的質量評價見表 2。根據AGREE Ⅱ對納入的指南進行評價，其中10份指南 [12, 16-24]在領域3“編寫的嚴謹性”上的標準化總分從8.33%～87.50%不等。6份指南 [16, 18, 19, 21, 23, 24]明確報道了用系統的方法檢索證據，4份指南 [16, 18, 21, 24]清楚地描述了選擇證據的標準，2份指南 [18, 24]清楚地描述了證據主體的優缺點，2份指南 [16, 18]詳細地描述了形成推薦建議的方法，1份指南 [18]在形成推薦建議時考慮了健康益處、不良反應和風險，8份指南 [12, 16, 18, 19, 21-24]的推薦意見和支持證據之間有明確的聯系，3份指南 [16, 18]在發表前經過專家的外部評審，2份指南 [16, 23]提供了指南更新的步驟。
表2
納入指南的質量評價
2.3 資料分析結果
2.3.1 影響HAART服藥依從性的因素
提高服藥依從性首先需要明確影響患者服藥依從性的因素，這樣有助于醫務人員識別相關的目標患者，并制定相對應的服藥依從性干預措施。納入指南中提及的影響服藥依從性的因素有阻礙因素和促進因素兩類，具體包括患者（9份指南）、治療信念（6份指南）、日程安排（4份指南）、人際關系（4份指南）、衛生保健系統（2份指南）五個方面。患者方面主要包括健康素養水平較低、心理社會問題等；治療信念方面包括藥物不良反應、復雜的藥物方案等；日程安排方面包括忙碌、不規律的生活方式等；人際關系方面包括缺乏社會支持、歧視等；衛生保健系統方面包括醫療保險問題等。
2.3.2 評價HAART服藥依從性的方法
服藥依從性是反映HAART效果的重要評價指標。準確評價患者的服藥依從性水平能夠為HAART管理提供重要的參考依據。納入指南中評價HAART服藥依從性的方法主要可以分為間接評價法和直接評價法，具體包括患者自陳法（6份指南）、電子監測法（2份指南）、開藥記錄（2份指南）、藥片計數法（2份指南）和體液藥物濃度（2份指南）等。自陳法是臨床評價服藥依從性最簡單、經濟、有效的方法；最常用的電子監測法是電子藥盒法（Medication Event Monitoring System，MEMS?）；開藥記錄包括臨床醫囑、藥房清單等；藥片計數法要求患者攜帶藥物就診，還需要護士專人負責；檢測體液藥物濃度是一種直接評估依從性的方法，但會受藥物半衰期、患者飲食等的影響。
2.3.3 提高HAART服藥依從性的措施
提高服藥依從性是HAART服藥依從性管理的重中之重。納入指南中給出了許多不同種類、形式的干預措施，主要包括醫務人員直接提供的干預措施，患者服藥依從性自我管理工具，以及醫療系統層面的干預措施等。具體包括：提供健康教育或咨詢服務（9份指南），評估患者對開始抗病毒治療的準備情況（5份指南），讓患者共同參與決策建立相互信任的關系（4份指南），每次隨訪時評估患者的服藥依從性（3份指南），提供朋輩支持（2份指南）等。
2.4 本次指南改編形成指南的評價
2.4.1 可應用性調研
問卷調查結果表明本次改編的指南在安全性、有效性、可操作性和社會倫理性方面都具有較高的評分，可應用性較好。同時，在咨詢艾滋病護理學、臨床醫學、公共衛生學等領域的專家后，刪除部分可應用性評分較低的推薦意見。
2.4.2 書面評審
采用AGREE Ⅱ [14, 15]評價指南的質量，結果表明本次改編的指南在AGREE Ⅱ6個緯度的標準化總分分別為：① 范圍與目的：91.67%，② 利益相關人群：91.67%，③ 編寫的嚴謹性：94.79%；④ 呈現的清晰性：94.44%，⑤ 適用性：88.54%，⑥ 編寫的獨立性：98.61%。同時，4位專家都推薦使用本次改編的指南。
2.4.3 現場論證
采用AGREE Ⅱ [14, 15]評價指南的質量，結果表明本次改編的指南在AGREE Ⅱ6個緯度的標準化總分分別為：① 范圍與目的：90.12%；② 利益相關人群：93.83%；③ 編寫的嚴謹性：93.98%；④ 呈現的清晰性：91.36%，⑤ 適用性：93.06%，⑥ 編寫的獨立性：93.21%。同時，8位專家都推薦使用本次改編的指南，1位專家建議修改后推薦。
3 討論
3.1 現有的HAART服藥依從性管理相關指南質量有待進一步提高
臨床實踐指南是針對特定的臨床情境而系統制定的，幫助醫務人員和患者做出恰當醫療決策的推薦意見 [25]。因此，臨床實踐指南本身的質量至關重要。Alonso-Coello等 [26] 2010年的1項系統評價結果表明，過去20年間發布的指南質量為中等水平至低等水平，本研究的結果與之相似。在AGREE Ⅱ 6個維度中，納入指南標準化總分較低的維度有利益相關人群、編寫的嚴謹性以及適用性。利益相關人群維度中得分較低的條目是“考慮到目標人群（患者、公眾等）的觀點和選擇”，提示現有的指南對患者自身意愿的考慮較少。編寫的嚴謹性維度中得分較低的條目包括“清楚地描述了證據主體的優缺點”、“在形成推薦建議時考慮了健康益處、不良反應和風險”，提示現有的指南較多地關注納入證據在患者臨床結局方面的有效性，而對證據可能存在的風險考慮較少。適用性維度中得分較低的條目為“指南呈現了監測和/或評估的標準”，這可能會影響指南應用的持續性。建議在改編指南時應嚴格參照AGREE Ⅱ的要求，以提高形成指南的質量。
3.2 ADAPTE方法是一種可行的、科學的、規范的指南改編方法
隨著循證護理實踐在國內的發展，各領域臨床實踐指南的數量不斷增多，但大多數指南在改編過程中都缺少成熟的、恰當的方法論指導。基于循證的方法論改編臨床實踐指南是衛生保健領域的共識和趨勢：ADAPTE方法最初由ADAPTE工作組于2007年正式推出 [8]，并于2009年進行了更新 [9]。ADAPTE工作組是一個由研究者、指南改編者和指南實施者等組成的國際協作組織，旨在通過改編現有的臨床實踐指南促進指南改編和應用 [27]。ADAPTE方法最早由胡晶、詹思延等 [28]在2012年引進我國，但尚無采用該方法改編指南的實例報道。本研究嚴格按照ADAPTE方法3個階段、9個模塊和24個步驟的要求，將該方法應用于臨床實踐指南的改編過程中，最終形成了HAART服藥依從性管理指南初稿。因此，建議在現有的相關臨床實踐指南較多時，采用ADAPTE方法進行指南評價、內容遴選和整合，以提高指南改編的科學性和有效性。
3.3 研究的局限性和對今后研究的建議
本研究以ADAPTE方法為指導對現有的HAART服藥依從性管理相關指南進行了改編，但在過程中也遇到了以下問題和困惑，有待進一步探討。ADAPTE方法中步驟20要求指南發布前咨詢相關的認證機構，但我國尚未成立艾滋病護理認證委員會 [7]。因此，指南構建小組通過咨詢上海市護理學會、上海市疾病預防控制中心、上海市護理質量控制中心、上海市公共衛生臨床中心等組織機構的專家，以提高指南的可傳播性。建議加快我國艾滋病專科護士培養認證體系的探索與實踐，以更好地促進我國艾滋病護理實踐的發展。
3.4 總結
本次指南改編納入了10份HAART服藥依從性管理相關指南，內容主要涉及影響服藥依從性的阻礙因素和促進因素、評價服藥依從性的方法以及提高服藥依從性的措施三個方面，形成了較為豐富的高質量證據資源，為HAART服藥依從性指南的構建提供了可靠的證據支持。
