引用本文： 張曉霞, 張陽光, 余華琴, 劉娟, 賈怡, 劉暢. 以氣管隆突為評價標識評價盲法PICC置管效果的研究. 中國循證醫學雜志, 2015, 15(2): 130-132. doi: 10.7507/1672-2531.20150023 復制
經外周置入中心靜脈導管（PICC）能可靠地長期留置中心靜脈導管（CVC）。PICC已逐漸取代經皮穿刺置入CVC[1]。PICC是臨床科室使用最多的CVC。盡管PICC具有一定的臨床優勢，但其異位率一直高于其他血管通路裝置 [2]。其異位后果與導管尖端位置密切相關，可引發胸痛、心律失常、心包填塞、血栓、感染及胸腔積液等臨床癥狀 [3-8]。傳統的CVC尖端位置是基于骨性標識如椎體進行定位評價，其要求導管尖端位于上腔靜脈（SVC）。近年來，以氣管隆突作為CVC尖端位置的評價標識得到了一定的認可 [9, 10]。我們的前期研究發現，以氣管隆突為標識進行PICC導管尖端定位時PICC中心靜脈定位率僅為76.8% [11]。為進一步明確以氣管隆突為標識進行PICC導管尖端定位的效果，本研究擴大樣本量，現報告如下。
1 對象與方法
1.1 研究對象
納入四川大學華西醫院腫瘤中心2013年3月至2014年4月期間接受PICC置管的惡性腫瘤住院患者。
1.2 導管置入方法
導管置入遵循美國靜脈輸液護士協會推薦的流程和相關報道 [11, 12]。所有導管均采用盲法穿刺（以下簡稱盲穿）置入，置管完成后通過標準后前位胸部X線攝片（CXR）確定導管尖端位置。
1.3 導管評價標準
導管評價標準參考相關指南和研究 [9-14]制定。以氣管隆突為評價標識定義的“中心靜脈”包括SVC和卡沃-心房交接處（CAJ）兩部分。SVC和CAJ在標準后前位CXR上，界定為氣管隆突之上3 cm和氣管隆突之下4 cm的區域 [11]。導管尖端位于該區域內評價為“中心靜脈”，導管尖端位于該區域之外評價為“非中心靜脈”，即導管異位。
1.4 導管位置評價方法
由PICC置管護士、放射科主治醫師和放射科副主任醫師對導管尖端進行評價。置管護士和主治醫師同時獨立地評價所有導管尖端，并即時記錄評價結果。當意見不一致時，由兩人與副主任醫師共同評價并達成一致。
1.5 統計方法
采用SPSS 19.0軟件進行數據分析。采用頻數和百分率對研究對象的一般資料和導管尖端定位進行評價。
2 結果
2.1 納入評價患者的基本情況
見表 1。共計621例患者接受了PICC置管，預測的導管長度完全進入體內的導管有612例，可評價導管612例。
表1
納入患者的基本特征
2.2 導管尖端位置
位于中心靜脈的導管502例，位于非中心靜脈的異位導管110例（表 2）。導管異位部位包括右心房38例、頸內靜脈33例、無名靜脈24例、腋靜脈8例、鎖骨下靜脈7例。
表2
PICC置管情況
3 討論
CVC在搶救治療和血流動力學檢測方面具有重要作用，但其導管尖端的位置一直是爭議的焦點 [13, 15, 16]。雖然多數研究者認為導管尖端應位于SVC和CAJ [13, 16]，但由于二者在CXR上并不顯影，所以在CXR上準確評價導管尖端位置存在一定難度 [11, 14, 17-19]。采用氣管隆突評價導管尖端位置具有一定的優勢 [9, 10, 14, 20, 21]，其在胸片上清晰可見，可較為準確地反映心臟周圍解剖結構，并確保導管位于心臟之外 [9, 10]。但是目前在國內相關研究甚少。本研究以氣管隆突為評價標識評價盲法PICC置管效果，以期為其臨床應用提供依據。
本研究結果顯示，納入的612例導管中，導管異位共計110例，異位率18.0%，與相關報道 [11, 14, 17, 18]相比，本研究的異位率屬較低水平，這可能與研究者對影響導管異位的因素進行了嚴格的質量控制有關，如優選右上肢和貴要靜脈置管、置管過程中采取防止導管異位至頸內靜脈的措施等。
在導管異位方面，本研究發現導管異位的發生情況依次是右心房、頸內靜脈、無名靜脈、腋靜脈和鎖骨下靜脈，這與先前的研究 [11, 14, 17]類似，但在具體排名上有所不同。有研究報道頸內靜脈異位率最高 [17]，而對兒童的研究提示右心房異位率最高 [22]。這些原因可能與導管的長度和預測方法有關。
總之，本研究結果提示，以氣管隆突為標識的CVC尖端定位法可較好地預測PICC置管效果，但尚需進一步研究。
經外周置入中心靜脈導管（PICC）能可靠地長期留置中心靜脈導管（CVC）。PICC已逐漸取代經皮穿刺置入CVC[1]。PICC是臨床科室使用最多的CVC。盡管PICC具有一定的臨床優勢，但其異位率一直高于其他血管通路裝置 [2]。其異位后果與導管尖端位置密切相關，可引發胸痛、心律失常、心包填塞、血栓、感染及胸腔積液等臨床癥狀 [3-8]。傳統的CVC尖端位置是基于骨性標識如椎體進行定位評價，其要求導管尖端位于上腔靜脈（SVC）。近年來，以氣管隆突作為CVC尖端位置的評價標識得到了一定的認可 [9, 10]。我們的前期研究發現，以氣管隆突為標識進行PICC導管尖端定位時PICC中心靜脈定位率僅為76.8% [11]。為進一步明確以氣管隆突為標識進行PICC導管尖端定位的效果，本研究擴大樣本量，現報告如下。
1 對象與方法
1.1 研究對象
納入四川大學華西醫院腫瘤中心2013年3月至2014年4月期間接受PICC置管的惡性腫瘤住院患者。
1.2 導管置入方法
導管置入遵循美國靜脈輸液護士協會推薦的流程和相關報道 [11, 12]。所有導管均采用盲法穿刺（以下簡稱盲穿）置入，置管完成后通過標準后前位胸部X線攝片（CXR）確定導管尖端位置。
1.3 導管評價標準
導管評價標準參考相關指南和研究 [9-14]制定。以氣管隆突為評價標識定義的“中心靜脈”包括SVC和卡沃-心房交接處（CAJ）兩部分。SVC和CAJ在標準后前位CXR上，界定為氣管隆突之上3 cm和氣管隆突之下4 cm的區域 [11]。導管尖端位于該區域內評價為“中心靜脈”，導管尖端位于該區域之外評價為“非中心靜脈”，即導管異位。
1.4 導管位置評價方法
由PICC置管護士、放射科主治醫師和放射科副主任醫師對導管尖端進行評價。置管護士和主治醫師同時獨立地評價所有導管尖端，并即時記錄評價結果。當意見不一致時，由兩人與副主任醫師共同評價并達成一致。
1.5 統計方法
采用SPSS 19.0軟件進行數據分析。采用頻數和百分率對研究對象的一般資料和導管尖端定位進行評價。
2 結果
2.1 納入評價患者的基本情況
見表 1。共計621例患者接受了PICC置管，預測的導管長度完全進入體內的導管有612例，可評價導管612例。
表1
納入患者的基本特征
2.2 導管尖端位置
位于中心靜脈的導管502例，位于非中心靜脈的異位導管110例（表 2）。導管異位部位包括右心房38例、頸內靜脈33例、無名靜脈24例、腋靜脈8例、鎖骨下靜脈7例。
表2
PICC置管情況
3 討論
CVC在搶救治療和血流動力學檢測方面具有重要作用，但其導管尖端的位置一直是爭議的焦點 [13, 15, 16]。雖然多數研究者認為導管尖端應位于SVC和CAJ [13, 16]，但由于二者在CXR上并不顯影，所以在CXR上準確評價導管尖端位置存在一定難度 [11, 14, 17-19]。采用氣管隆突評價導管尖端位置具有一定的優勢 [9, 10, 14, 20, 21]，其在胸片上清晰可見，可較為準確地反映心臟周圍解剖結構，并確保導管位于心臟之外 [9, 10]。但是目前在國內相關研究甚少。本研究以氣管隆突為評價標識評價盲法PICC置管效果，以期為其臨床應用提供依據。
本研究結果顯示，納入的612例導管中，導管異位共計110例，異位率18.0%，與相關報道 [11, 14, 17, 18]相比，本研究的異位率屬較低水平，這可能與研究者對影響導管異位的因素進行了嚴格的質量控制有關，如優選右上肢和貴要靜脈置管、置管過程中采取防止導管異位至頸內靜脈的措施等。
在導管異位方面，本研究發現導管異位的發生情況依次是右心房、頸內靜脈、無名靜脈、腋靜脈和鎖骨下靜脈，這與先前的研究 [11, 14, 17]類似，但在具體排名上有所不同。有研究報道頸內靜脈異位率最高 [17]，而對兒童的研究提示右心房異位率最高 [22]。這些原因可能與導管的長度和預測方法有關。
總之，本研究結果提示，以氣管隆突為標識的CVC尖端定位法可較好地預測PICC置管效果，但尚需進一步研究。
